Personuppgifterna i redovisningen behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Information du lämnar lagras och bearbetas i register inom miljökontoret. Du har rätt att begära information, utdrag, rättelser eller komma med invändningar. För mer information om hantering av personuppgifter, se www.sodertalje.se/gdpr Administrativa uppgifter Fastighetsbeteckning för samtliga anslutna fastigheter (ange stamfastighet understruken): Fastighetsbeteckning för den fastighet där avloppsanläggningen ligger: Anläggningen togs/tas i bruk (datum): Förnamn (sökande/kontaktperson): Efternamn (sökande/kontakperson): Personnummer (sökande/kontaktperson): Fastighetsadress: Postnummer: Postort: E-post: Telefon: Entreprenör för avloppsanläggningen (företagsnamn och namn på ansvarig person): Gatuadress till entreprenör: Postnummer: Postort: E-post: Telefon: Beslut från kommunens miljönämnd finns: Datum, paragrafnummer, diarienummer: Spillvattenflöde och belastning på avloppsanläggningen Övergripande dimensionering av avloppsanläggningen som ansökan/anmälan avser Planerat antal anslutna hushåll/familjer totalt: (st) Planerat antal anslutna personer totalt: (st) Fabrikat WC och spolvolym: WC: Köks-/diskbänksavlopp: Avlopp bad/duschutrymmen: Tvättutrymmen/tvättmaskiner: Annat än konventionellt spillvatten, dräneringsvatten, dagvatten, takvatten, spillvatten från fordonstvätt, hantverk, industri eller dylikt Typ/utsläppskälla:, ansluten till/renas i: Placering av avloppsanläggningen Enligt plankarta i ansökan Servitutsavtal skrivet
Spillvattenledning till avloppsanläggningen KVALITETSREDOVISNING VID ANLÄGGANDE Spillvattenledningens status Nyanlagd Befintlig Täthetskontrollerad Avloppsstam luftad över tak Hus ej byggt ännu Slamavskiljare FINNS SAKNAS Fabrikat och modellbeteckning P-märkt Om ja, godkänd för: Våtvolym: m³ BDT¹ WC+BDT för personekvivalenter / st hushåll Antal kammare: T-rör eller dyl. till utlopp Slamavskiljaren är förankrad mot flytkrater vid högt grundvatten 1 Bad-, disk-, tvättvatten. 2 Gäller icke typgodkända avskiljare. 3 Främst avses äldre slamavskiljare där T-rör eller liknande monteras för att hindra slamflykt av flytslam. Pumpanläggning FINNS SAKNAS Pumpgrop Överfyllnadslarm eller dylikt Våtvolym: m³ Sluten tank, urintank och dylikt FINNS SAKNAS Anslutet avlopp till tanken/tankarna: WC WC+BDT Separerad urin Annat Fabrikat och typbeteckning på tank/tankar Sluten tank: Sluten tank Volym: m³ Särskild bräddning finns Urintank/tankar: Larm/överfyllnadsskydd för sluten tank Förankring CE-märkt Typ: Urintank/tankar Volym: + Larm/överfyllnadsskydd för urintank Förankring CE-märkt Typ:
1 Skydd mot flytkrafter vid högt grundvatten/mycket markvatten. Fördelningsbrunn/fördelning till infiltration/markbädd FINNS SAKNAS Justerbart avlopp Utlopp är justerat för jämn fördelning mellan använda spridningsledningar i markbädd, infiltration eller dylikt Vid pumpning: pumpvolym, flöde och tryck inställt/anpassat till använda spridningsledningar i markbädd, infiltration eller dylikt Infiltrationsanläggning FINNS SAKNAS Typ Vanlig infiltration Förstärkt med extra grus/sand Upplyft Annat: Spridningsledningar, fabrikat och modell: Om ej prefabricerade spridningsledningar, beskriv borrhål, mm: Luftningsrör till spridningsledningar Spridningsledningar Antal: st Längd per ledning: m Lutning, uppmätt: Spridningsledningarnas nivå i förhållande till ursprunglig markyta: Infiltrationsbäddens/bäddarnas totala yta: + - m Ev. uppmätt plushöjd: m m² (avser spridningslagrets undre yta) Spridningslager Singel, fraktion: Makadam, fraktion: Tvättat material Täckning av spridningslager Geotextil under spridningsledningar Geotextil Annat: Djup från ursprunglig markyta till Eventuell förstärkningslager Högsta grundvattenyta, ca: m Påträffat i berg, ca: m Tjocklek: cm : Särskild dränering utförd för infiltrationen Djup från ursprunglig markyta, ca: m Nivåskillnad mot spridningsledningar: m Markbädd FINNS SAKNAS Typ Vanlig markbädd Tät markbädd Annat: Spridningsledningar, fabrikat och modell: Om ej prefabricerade spridningsledningar, beskriv borrhål, mm: Luftningsrör till spridningsledningar Spridningsledningar Antal: st Längd per ledning: m Lutning, uppmätt:
Spridningsledningarnas nivå i förhållande till ursprunglig markyta: Infiltrationsbäddens/bäddarnas totala yta: + - m Ev. uppmätt plushöjd: m m2 (avser spridningslagrets undre yta) Markbäddssand Lagertjocklek: mm Fraktion, markbäddssand Markbäddssand 0-8 mm Annat: Siktanalys för markbäddssand genomförd Uppsamlingsledning Styva dräneringsrör Annat: Luftningsrör till uppsamlingsledning Inspektionsbrunn på utloppsledning Provtagning möjlig på fallande vatten Minireningsverk FINNS SAKNAS Fabrikat, modell Dimensionerat för: BDT WC+BDT För personekvivalenter, st hushåll Installerat enligt fabrikantens anvisningar Driftsatt och funktionskontrollerat enligt fabrikantens anvisningar Leverans av fällningskemikalie säkrad/avtalad Dosering av fällningskemikalie testad och fungerar Serviceavtal tecknat Förankrad till skydd mot flytkrater vid högt grundvatten Provtagning möjlig på fallande, renat vatten Utlopp/polersteg (polersteg i form av infiltrationsbädd, etc) beskrivning Recipient (dike, sjö, etc dit spillvattnet avleds) Fosforkälla/särskild fällningsfunktion FINNS SAKNAS Fabrikat, modell Dimensionerat för: BDT WC+BDT För personekvivalenter, st hushåll Installerat enligt fabrikantens anvisningar Driftsatt och funktionskontrollerat enligt fabrikantens anvisningar Leverans av fällningskemikalie säkrad/avtalad Dosering av fällningskemikalie testad och fungerar Filtermassa (s.k. sorbent) påfylld Tank/fosforkälla förankrad till skydd mot sättningar Serviceavtal tecknat Typ av uppsamling Säck/kassett Lös/fri massa som ska slamsugas Provtagning möjlig på fallande, renat vatten
Övriga upplysningar KVALITETSREDOVISNING VID ANLÄGGANDE Underskrift Entreprenör Ort: Datum: Namnteckning Namnförtydligande: Fastighetsägare (innehavare av avloppstillstånd) Ort: Datum: Namnteckning Namnförtydligande: Fotodokumentation bifogas (Ange diarienummer och fastighetsbeteckning i anslutning till fotona) Blanketten skickas till: Miljökontoret Eller via e-post till: miljokontoret@sodertalje.se Telefonnummer Kontaktcenter: 08-523 010 00 Mer information finns på www.sodertalje.se