Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll

Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll Hälsa, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK) Kvartalsrapport Q1 2018 DATUM 2018-04-05 Svenska kraftnät är ett statligt affärsverk med uppgift att förvalta Sveriges stamnät för el, som omfattar ledningar för 400 kv och 220 kv med stationer och utlandsförbindelser. Vi har också systemansvaret för el. Vi utvecklar stamnätet och elmarknaden för att möta samhällets behov av en säker, miljövänlig och ekonomisk elförsörjning. Därmed har Svenska kraftnät också en viktig roll i klimatpolitiken. SVENSKA KRAFTNÄT Box 1200 172 24 Sundbyberg Sturegatan 1 ENIA Support Tel: 010-457 86 00 E-post: ENIA@svk.se www.svk.se

Innehåll Sammanfattning... 5 1 Inledning... 6 1.1 Vi kan lära av varandra... 6 2 Utfall... 7 2.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område... 7 3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser... 8 3.1 Driftsatt lågspänningskabel kapades i samband med rivning... 8 3.2 Maskiner vid arbete under 220 kv-ledning utan genomarbetad planering och riskhantering... 8 3.3 Elsäkerhetsrisk på privat elanläggning vid Svk-ledning... 9 3.4 Naturgas vid markundersökning... 9 3.5 Asbest funnet vid framtagande av rivningsplan för gammal stationsdel... 10 3.6 Utsläpp av oljeprodukter i mark... 12 3.7 Användning av fordon som inte finns med i fordonsförteckningen 13 3.8 Återkommande kvalitetsbrister i byggåtgärder i entreprenader... 14 3.9 Otydligheter och brister gällande rutiner och systematiskt arbetssätt hos leverantörer... 14 4 Nytt på HMSK-området... 16 4.1 Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem 16 4.2 Nyheter gällande Svenska kraftnäts kemikaliekrav... 17 Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete... 19

Sammanfattning Rapporten beskriver hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK) som inträffat under Q1 2018. I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. Bilaga 1 innehåller diskussionspunkter som utgångspunkt för att, individuellt eller i grupp, reflektera och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. 5

1 Inledning Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK). Målen är följande: Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO 14001 och har krav på sig att hantera avvikelser. 1.1 Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I de tekniska riktlinjerna TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. Utreda grundorsak. Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 6

2 Utfall Nedan siffror anger det totala antalet rapporterade avvikelser under Q1 2018: Antal avvikelserapporter: 142 Antal allvarliga olyckor och tillbud: 6 (1 internt färdolycksfall och 5 leverantörsrelaterade tillbud) 2.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område 6% 18% 8% 68% Arbetsmiljö Miljö Kvalitet Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserrapporter per HMSK-område. Antalet avvikelserapporter varierar mellan olika HMSK-områden. Flertalet avvikelser har rapporterats inom arbetsmiljö (68 %). Därefter följer kvalitet (18 %), egendom/säkerhet (8 %) och miljö (6 %). 23 % av avvikelserna berör elsäkerhet. 7

3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser med syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete.. 3.1 Driftsatt lågspänningskabel kapades i samband med rivning I samband med rivningsåtgärder av tidigare manöverhus i en station kapades en spänningssatt lågspänningskabel. Konsekvens: Ingen person skadades, men olyckstypen är mycket allvarlig och kunde ha lett till allvarlig kroppskada. Orsakande faktorer: Svenska kraftnät har anmält händelsen till Elsäkerhetsverket samt begärt grundorsaksanalys och kopia på anmälan till Arbetsmiljöverket av underleverantören. Elsäkerhetsverket har gjort tillsyn på plats och krävt in vidare rapport om händelsen. Utredning pågår. 3.2 Maskiner vid arbete under 220 kv-ledning utan genomarbetad planering och riskhantering I samband med åtgärder på 220 kv-ledning har underleverantören arbetat med större maskiner under, och nära ledningen, utan genomarbetad planering och riskhantering. Likaså har underleverantören använt personal utan grundläggande elsäkerhetskompetens (ESA). Konsekvens: Risk för skada på person och egendom i samband med elektriskt överslag. Orsakande faktorer: Bristande elsäkerhetsplanering och elsäkerhetsmässig kompetens hos underleverantör. Leverantören brast i sin styrning och kontroll av underleverantören. Vidtagna/planerade åtgärder: På grund av de förekommande bristerna och risken för allvarliga konsekvenser vid fortsatt arbete löstes underleverantören från sitt uppdrag. 8

3.3 Elsäkerhetsrisk på privat elanläggning vid Svkledning I samband med så kallad beröringsspänningsmätning uppmärksammades att en privat elanläggning nära en av Svenska kraftnäts 220 kv-ledningar riskerar att bli beröringsfarlig om ett jordfel uppstår. Konsekvens: Risk för person-/egendomsskada. Orsakande faktorer: Fastighetsägaren har förlagt en lågspänningsanläggning i nära anslutning till den befintliga starkströmsledningen. Svenska kraftnät förhindras att utföra säkerhetshöjande åtgärder, dvs. uppfylla 11 elsäkerhetslagen. Vidtagna/planerade åtgärder: Svenska kraftnät har under en längre tid försökt få tillgång till den privata elanläggningen för att utföra säkerhetshöjande åtgärder, men detta nekas och fördröjs av fastighetsägaren. Svenska kraftnät arbetar med att försöka övertyga fastighetsägaren om att säkerhetshöjande åtgärder måste vidtas. 3.4 Naturgas vid markundersökning Vid markundersökning i samband med provborrning började det pysa något ur marken som misstänktes vara naturgas. Sonderingen gick ner till 17 meter under markytan och när fältpersonalen började dra upp borrstålen började det pysa ur borrhålet. Maskinen stängdes av och man lät resterande borrstål vara kvar i borrhålet för att avvakta att det slutade pysa. Händelsen inträffade i ett naturområde med mycket folk i rörelse så man beslöt sig för att kontakta räddningstjänsten. Konsekvens: Risk för personskada och uppkomst av slukhål, men även obehag innan man fastställt vilken typ av gas det handlade om. Orsakande faktor: Borrledaren informerade att marken som undersöktes bestod av hård lermorän. Hård lermorän är mycket tätt och det var möjligt att fickor innehållande naturgas hade bildats. Historiskt sett har det skett torvbrytning i området och i samband med det har man funnit välbevarade bronsåldersfynd. Det är tecken på att det är en tät marktyp, vilket krävs för naturgasbildning. Alla förutsättningar för naturligt förekommande gas förelåg. Vidtagna/planerade åtgärder: Räddningstjänsten gjorde en preliminär gasmätning och fick indikering på känd gas. Innan man visste vilken gas det handlade om gjorde man bedömningen att den skulle anses som lättantändlig. Räddningstjänsten gjorde först en bedömning att inte spärra av området, något som sedan ändrades efter att de varit på plats ytterligare en gång och sett att gasuppträngning inte avtog. Räddningstjänsten medgav även att man inte hade gasmätningsutrustningen kalibrerad för metangas vid mätningen. Det beslutades att 9

ny mätning skulle utföras, och den visade att koncentrationen av metangas/sumpgas var stor. Projektören gjorde bedömningen att lämna utrustningen på plats över natten och att man skulle återsamlas efterföljande dag tillsammans med räddningstjänst för att se om trycket lättat. Projektören tittade även på underlag från Sveriges Geologiska Undersökningar (SGU) och efter avstämning med borrledaren drogs följande slutsatser: SGU-underlaget visade ingen risk för slukhål. Den markundersökning som gjordes innan gasuppträngningen ska, efter information från borrledaren, ha visat på homogen mark snarare än mjukare sektioner med risk för håligheter. Man tittade på allt underlag rörande befintlig infrastruktur och fann ingen gasledning på platsen. Efterföljande morgon hade trycket lättat, men inte avtagit. Beslut togs att inte utföra markundersökning på plats den dagen och att avvakta med att röra maskin till dess att trycket avtagit helt. Efter händelsen flyttades borriggen och inga fler markprover kommer att genomföras i området. Risken kommer att följas upp i fortsatt entreprenad. Svenska kraftnäts projektledning sammanställer uppgifter kring händelsen från alla berörda parter för att besluta hur det ska hanteras vidare. Riskhantering vid påträffande av naturliga gasfickor måste beaktas i framtida projekteringar. Risken att träffa på naturliga gasfickor finns, men är inte stor. Det går inte heller att förutse när risk föreligger, då inga signifikanta geotekniska förutsättningar går att identifiera. 3.5 Asbest funnet vid framtagande av rivningsplan för gammal stationsdel Svenska kraftnät ska riva en gammal stationsdel och anlitade en konsult för att utföra en rivningsplan. Prover skickades in för analys. Ett av proverna visade på asbest (krysotil 1 ) i en flänspackning som används för tätning i flänskopplingarna på kylsystemen. Ytterligare ett prov på en flänspackning innehöll ingen asbest. Konsekvens: I ett inledande skede var det osäkert exakt var asbesten var lokaliserad. Ingen fick därför gå in det första rummet (entrén) där skåpet med reservdelar stod eller i rummet med kylanläggningarna, såvida man inte tog på sig skydds- 1 Några av de vanligaste formerna av asbest är vit asbest (krysotil), brun asbest (amosit) och blå asbest (krokidolit). Av dessa anses blå asbest vara farligast och vit asbest vara minst farlig. Krysotil är den vanligast förekommande formen av asbest och har stått för ca 95 % av all användning av asbest. 10

kläder som uppfyllde kraven för asbestsanering. De personer som tidigare hade utfört arbete i utrymmena var i behov av läkarundersökning med lungröntgen för att säkerställa god hälsostatus. Orsakande faktorer: Asbestförekomst i flänspackning. Det var gammal utrustning som inte hade analyserats tidigare. Vidtagna/planerade åtgärder: En varningsskylt sattes upp på dörren in till anläggningen där asbest påträffats. Konsulten tog prover på dammet för att fastställa huruvida anläggningen var i behov av sanering eller inte. Man hittade asbest i dammet i rummet med kylanläggningarna, det vill säga i den del där man påbörjat demontering. Övriga delar av byggnaden var fria från asbest. Asbest spreds vid demontering av flänspackningarna. Kylrummet med asbest måste därför saneras. Det går inte att säga vilka packningar som innehåller asbest och vilka som är fria. Samtliga måste betraktas som asbestkontaminerade eftersom det även kan finnas rester av äldre packningar kvar. Varje packning måste saneras. Därefter måste hela utrymmet finsaneras innan annan rivning får ske. Exakt arbetsbeskrivning tas fram av saneringsleverantören. Det finns ett gränsvärde för asbest i luft om 0,1 fiber/cm3 luft och det är mycket sällan den nivån uppnås när det gäller krysotil. Man har dragit följande slutsatser gällande risken att exponeras för asbest från flänspackningarna: Asbesten finns endast i närheten (inom någon meter) från de demonterade flänsarna. Risken för exponering gäller framförallt personer som arbetat med att montera och demontera flänspackningarna. Risken för exponering gäller även personer som arbetat i utrymmet och i närheten (inom 1 meter) av de numera demonterade flänspackningarna. Exponeringstiden är betydelsefull för att bedöma risk; man måste uppskatta antalet gånger man har varit exponerad, men också hur lång tid man har varit utsatt varje gång. Att enbart passera genom rummet bedöms inte vara någon risk. 11

Arbeten, såsom att montera/demontera gasflaskor, påfyllning av vätskor etc. som inte inkluderar arbete med flänspackningarna, bedöms inte vara någon risk. 3.6 Utsläpp av oljeprodukter i mark Utsläpp av oljeprodukter är återkommande. Under Q1 har det i två projekt rapporterats läckage av hydaulolja från fordon, då hydrauloljeslangar gått sönder. I ett av fallen har hydraulolja förorenat en allmän väg till följd av att läckaget pågick när fordonet framfördes på vägen. Konsekvens: Risk för skada på miljö och hälsa. Risk för att föroreningar sprids utanför verksamhetsområdet utan att upptäckas. Orsakande faktorer: Bristande rutiner och kontroll av maskiner och utrustning. Planerade och/eller vidtagna åtgärder hittills: Förorenade massor har hanterats av berörda leverantörer. Leverantörer bör generellt överse egna rutiner för löpande kontroll av maskiner och utrustning. 12

3.7 Användning av fordon som inte finns med i fordonsförteckningen I tre projekt har det framkommit att man använt fordon utanför fordonsförteckningen. I ett av projekten upptäcktes det först vid granskning av slutdokumentation. Här hade leverantören beslutat att avvika från Svenska kraftnäts krav rörande fordon utan att diskutera orsak och möjliga lösningar med Svenska kraftnäts projektledare. Leverantören menade att de uppfattat detta som accepterat eftersom Svenska kraftnät inte lämnat någon anmärkning i samband med skydds- och miljörond. Avsteg från krav får inte göras utan godkännande från Svenska kraftnät. Konsekvens: Risk för skada på mark och miljö. Förtroendet för Svenska Kraftnät hos tillsynsmyndigheter och lokala intressenter kan skadas. Orsakande faktorerer: Bristande rutiner och kontroll av fordon. Bristande information från leverantören rörande beslut att avvika från Svenska Kraftnäts krav. Missförstånd hos leverantören gällande ansvar att följa krav enligt TR13. Krav ska följas oberoende av om de följs upp i skydds- och miljöronder eller liknande. Vidtagna/planerade åtgärder: I redan avslutad entreprenad var inga direkta åtgärder möjliga. Aktuell leverantör är dock vidtalad att de inte har rätt att avvika från kraven i TR13 utan godkännande från Svenska kraftnät. Övriga händelser har hanterats med berörda leverantörer. 13

3.8 Återkommande kvalitetsbrister i byggåtgärder i entreprenader Återkommande kvalitetsavvikelser har uppmärksammats i projekt i samband med byggnation. Exempel är avvikelser gällande stolpfundament och annan gjutning, ytbehandling av stål och kvalitet på muttrar. Konsekvens: Risk för förseningar, ökade kostnader och brister i slutprodukter. Orsakande faktorer: Avvikelserna är av varierad art. Utredningar pågår i respektive avvikelse och orsakande faktorer bör klarläggas av berörda leverantörer. Vidtagna/planerade åtgärder: Åtgärder vidtas utifrån respektive avvikelse. På ett övergripande plan behöver berörda leverantörer se över sina rutiner för planering och beredning, styrning av underleverantörer och förbättrade egenkontroller. 3.9 Otydligheter och brister gällande rutiner och systematiskt arbetssätt hos leverantörer I årsrapporten 2017 lyftes problematiken med leverantörer som inte följer lagar och krav. Under Q1 har det återigen påvisats fel och brister relaterade till lagefterlevnad, tekniska riktlinjer och systematiska arbetssätt, vilket tyder på ej tillräckligt implementerade arbetssätt. Konsekvens: Ökade HMSK-risker; risk för allvarliga olyckor (person-, miljö- eller egendomsskada), vilket i sin tur kan leda till personligt lidande, miljöpåverkan, att projekt försenas eller stoppas samt skadat anseende. Orsakande faktorer: Händelserna beror sannolikt på en kombination av olika faktorer, men det kan konstateras att flera leverantörer brister i att följa lagkrav och Tekniska riktlinjer. En bidragande orsak är avsaknaden av systematiskt HMSKarbete. Man har centrala verksamhetssystem internt, men arbetssätt följer av olika anledningar inte alltid med ut i fält. Tidsbrist och prioritering, i kombination med bristande förståelse, är andra troliga orsaker. Vidtagna/planerade åtgärder: Svenska kraftnäts prekvalificeringssystem har kompletterats med att inkludera HMSK-revisioner vid behov. Alltmer systematisk HMSK-granskning i anbudsgenomgångar, på byggmöten, i kvartalsmöten och på site. 14

HMSK-revisioner av leverantörer vid behov med fokus på kvalitet. Detta ska genomföras tidigt efter etablering på plats för att säkerställa att leverantören har ett systematiskt förbättringsarbete i linje med vad som kravställts. Syftet är att minska riskerna för förseningar och ökade kostnader senare i projektet. Nya TR13-01, Krav på systematiskt arbete inom arbetsmiljö miljö elsäkerhet och kvalitet (utgåva 2016), specificerar krav inklusive kompetenskrav på leverantörers HMS-resurser, vilket bör ge effekt på sikt. Ökad erfarenhetsåterföring till kategoriansvariga inköpare avseende leverantörers prestationer inom HMSK-området. Leverantörer behöver se över egna rutiner för planering och beredning, styrning av underleverantörer och förbättrade egenkontroller. 15

4 Nytt på HMSK-området 4.1 Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem Svenska kraftnät värnar om personlig integritet. I tabellen nedan förtydligas syfte, kategorier av personuppgifter, laglig grund och lagringsperiod inom ramarna för avvikelsehantering. Syfte med behandlingen Kategorier av Laglig Lag- personuppgifter grund(er) rings- period Svenska kraftnät är den myn- Namn Fullgöra Bevaras dighet som ansvarar för att elöverföringssystemet är sä- E-postadress avtal kert, miljöanpassat och kostnadseffektivt i dag och i Leverantör framtiden. Svenska kraftnät Leverantörskate- måste kunna följa upp att gori uppdraget fullföljs. Enligt kontraktskrav i de tekniska Personnummer riktlinjerna TR13-01 ska leverantören ha en aktiv och sys- Kontaktperson tematisk avvikelsehantering för att lära från avvikelser och minska risken för att samma avvikelse inträffar igen, alternativt minska konsekvensen om avvikelsen inträffar igen. Avvikelsehantering innefattar att rapportera avvikelser, fastställa och åtgärda grundorsaker samt att utvärdera åtgärdernas effekt. Dina rättigheter som registrerad Du har rätt att: begära information om vilka personuppgifter vi behandlar om dig och begära en kopia av dessa (registerutdrag): 16

få felaktiga personuppgifter korrigerade och i vissa fall be oss att radera dina personuppgifter: invända mot att vissa personuppgifter om dig behandlas samt begära att behandlingen av dina personuppgifter begränsas, och få de personuppgifter som du lämnat till Svenska kraftnät överförda till en annan personuppgiftsansvarig (rätt till dataportabilitet). Se kontaktinformation nedan för åberopande av dina rättigheter. Notera att en begränsning eller radering av dina personuppgifter kan innebära att Svenska kraftnät inte kommer att kunna tillhandahålla de tjänster som beskrivs här. Klagomål Om du är missnöjd med hur vi behandlar dina personuppgifter kan du göra en anmälan till Integritetsskyddsmyndigheten som är tillsynsmyndighet. Frågor Om du har frågor kring hur vi behandlar dina personuppgifter ber vi dig höra av dig till nedanstående. Kontaktinformation Svenska kraftnät, Box 1200, 172 24 Sundbyberg Tel: 010-475 80 00 E-mail: registrator@svk.se Dataskyddsombud: Johanna Molander Du hittar mer information om hur Svenska kraftnät hanterar personuppgifter på svk.se >> 4.2 Nyheter gällande Svenska kraftnäts kemikaliekrav Aktörsportalen på svk.se har uppdaterats gällande kemikaliekraven. Syftet är att förtydliga och förenkla befintliga rutiner och att öka fokus på substitution av de farligaste ämnena. En nyhet är att kemikalier som är klassade som särskilt farliga, C-klassade, kommer att granskas ytterligare med avseende på de produktvalsanalyser och riskbedömningar som gjorts. Ansvarig projektledare eller underhållsingenjör kommer att ta upp frågan till diskussion innan användning. Det innebär att alla produktvalsanalyser och riskbedömningar kommer att granskas för C-klassade kemikalier, tidigare har det varit stickprov. Mallarna för produktvalsanalys och riskbedömning har 17

uppdaterats. Giltiga mallar återfinns på svk.se eller i kemikaliehanteringssystemet Chemsoft. En annan nyhet är att ansökningen om granskning har förenklats. Numera behöver man inte skicka in dokumenten för produktvalsanalys och riskbedömning vid granskningsansökan. Det räcker med att de finns dokumenterade på anvisad lagringsplats och kan visas på begäran. 18

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4. Kan jag dra någon lärdom av det här? 5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer? 19