Frågeblankett Miljöansvarsförsäkring Försäkringstagare Företagets namn Adress Kommun & Fastighetsbeteckning E-post Organisationsnummer Årlig omsättning Antal kollektivanställda vid arbetsstället Telefon Kontaktperson Telefax Verksamhetsadress om annan än ovan Kommun och fastighetsbeteckning 1. Verksamhet - OBS! Om verksamhet bedrivs på flera platser ska ett blankettset ifyllas per arbetsställe Typ av verksamhet Produkter som ska tillverkas Producerad mängd per år 2. Processbeskrivning Kort beskrivning av tillverkningsgången (bifoga gärna processchema)
3. Myndighetstillstånd - OBS! Gällande tillstånd eller motsvarande skall bifogas A) Verksamheten har tillstånd hos Datum Innebörd av beslut Punkt i miljöskyddsförordning Miljödomstol Länsstyrelsen B) Verksamheten är prövad på annat sätt hos miljömyndighet Datum Innebörd av beslut Punkt i miljöskyddsförordning Anmälan till länsstyrelsen Anmälan till den kommunala nämnden för miljö- och hälsoskyddsfrågor Dispens hos länsstyrelsen eller naturvårdverk C) Föreläggande: Datum för beslut Innebörd av beslut T.ex. föreläggande om att besiktning, undersökning, alternativt andra åtgärder ska vidtagas. Kontaktperson hos länsstyrelse respektive hälsoskyddsförvaltning anges Namn Myndighet Telefon 4. Kontrollprogram och miljörapport Finns kontrollprogram? Ja Nej Ange datum för beslut... Finns års- eller miljörapport? Ja Nej OBS! Kopia av rapporten ska bifogas 5. Omgivning Ange vad för typ av intressen som finns inom närmasta 200 m (bostäder, odlingsverksamhet, vattentäkt, fiskodling, industri etc). Kan även markeras på bifogad karta. 6. Bränsleförbrukning Typ av bränsle Kemiska ämnen Kemiska produkter
7. Råvaruförbrukning - Mängd och sort Råvaror Kemiska ämnen Kemiska produkter Normalt torde det räcka att redovisning sker för kemikalier där förbrukningen uppgår till minst 100 kg för året. 8. Miljöfarligt avfall - Anges om avfallet tas om hand i egen regi, t ex egen industritipp Typ av avfall Mängd Slutbehandling 9. Övrigt avfall - Anges om avfallet tas om hand i egen regi, t ex egen industritipp Typ av avfall Mängd Slutbehandling 10. Undersökningar av miljöpåverkan Har recipientundersökningar (sjöar, vattendrag, grundvatten, mark etc) utförts? Ja Nej Ange vilka, samt resultat. OBS! Kopia ska bifogas
11. Miljökonsekvensbeskrivning Har miljökonsekvensbeskrivning av verksamheten genomförts? Ja Nej Ange datum... OBS! Kopia ska bifogas 12. Utsläpp till vatten - kommunalt reningsverk, vattendrag, sjö m.m. Ange vilka av utsläpp, mängder samt på vilket sätt: 13. Utsläpp till luft Ange typ av utsläpp, samt mängd: 14. Lagring av miljöfarliga ämnen Förekommer lagring av oljor, sråvaror, produkter eller avfall inom fastigheten? Ange mängder samt på vilket sätt (endast lagrade mängder över 100 kg anges): 15. Tillbud, skador, klagomål Har klagomål eller skadeståndskrav riktats mot verksamheten under de senaste tre åren? Ange i så fall på vilket sätt: Miljöskador eller tillbud: Klagomål: Ersättningskrav, hot om åtal, skadestånd
16. Tidigare verksamhet inom fastigheten Ange om annan verksamhet som har betydelse ur miljösynpunkt tidigare förekommit inom fastigheten: 17. Övrigt 18. Försäkringsbelopp 5 Mkr 10 Mkr 15 Mkr Annat belopp... Mkr 19. Rättsskyddsförsäkring för miljöbrott Vi är även intresserade av en rättsskyddsförsäkring för miljöbrott: Ja Nej Har villkor i gällande tillstånd överskridits under de senaste fem åren? Ja Nej Om ja, i vilken utsträckning? Föreligger risk för åtal? Har åtal väckts avseende arbetsmiljöbrott under de senaste fem åren? Ja Nej Antal Bilagor:... Om miljöansvarsförsäkring tecknas utgör detta underlag för del av försäkringsavtalet. Underskrift Datum Namn Befattning