ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN - Egen Se information på sista sidan om vart ansökan ska skickas Kryssa för det ansökan avser God man (enligt 11 kap 4 föräldrabalken) Förvaltare (enligt 11 kap 7 föräldrabalken) 1.Sökande (Den som vill ha god man eller förvaltare) Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovanstående) Postnummer Ort Tel bostad Tel arbete Tel mobil e-postadress 2. Jag behöver hjälp i följande omfattning. Bevaka min rätt Förvalta min egendom Sörja för min person Bevaka rätt: Företräda huvudmannen inför olika myndigheter. Hjälpa till vid ansökningar av exempelvis bidrag och insatser samt hjälpa huvudmannen att överklaga beslut. Förvalta egendom: Sköta huvudmannens ekonomi. Ta hand om inkomster och utgifter, betala räkningar, förvalta kapital, värdehandlingar, fastigheter med mera. Sörja för person: Agera intressebevakare i personliga frågor. Se till att behov kring bostad, sjukvård, social service, kontaktperson, ledsagare, fritid, sociala kontakter med mera blir tillgodosedda. Bevaka min rätt avseende viss rättshandling nämligen: Övriga upplysningar:..
4. Vilka omständigheter gör att ovan du har behov av god man och på vilket sätt visar sig problemen? 5. Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? Hur har behovet tillgodosetts tidigare? 6. Har du tidigare utfärdat fullmakt till någon? Om ja, vad gör att det inte är tillräckligt med fullmakt för att uppfylla ditt behov av hjälp?
7. Vad gör att ditt behov av hjälp inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt, t ex genom fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga (f.o.m 1 juli år 2017 gäller anhörigbehörigheten enl. 17 kap föräldrabalken) eller hjälp ifrån socialtjänsten eller andra samhällsinsatser? 8. Uppgifter om boendeform och eventuell kontaktperson inom hemtjänst eller särskilt boende. Även uppgifter om boendestöd m m (ange även telefonnummer) samt planerade förändringar i boendet. 9. Andra myndighets- och sjukvårdskontakter, t ex tjänstemän inom socialtjänsten såsom socialsekreterare, biståndsbedömare eller LSS-handläggare (ange även telefonnummer).
10. Namn adress och telefonnummer och släktrelation till närmast anhöriga. Även uppgift om annan som står dig nära. Bilagor som skall lämnas tillsammans med ansökan 1 Personbevis Kan beställas på skattemyndighetens eller beställas på skattemyndighetens hemsida www.skattemyndigheten.se 2 Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan) Utfärdas av befattningshavare inom socialtjänsten eller sjukvården. 3 Läkarintyg (socialstyrelsens blankett SoSB 76 322 2000-04) Blanketten kan hämtas på socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se Underskrifter Ort och datum Namnteckning sökanden Namnförtydligande Det är en stor fördel om befattningshavare för socialtjänsten eller sjukvården kan yttra sig om behovet av god man eller förvaltare genom undertecknande här nedan. Kryssa i det förordnande som avses. Jag tillstyrker att god man förvaltare förordnas för sökanden i ovan angiven omfattning Ort och datum Namnteckning företrädare för socialtjänsten eller sjukvården Namnförtydligande Titel eller befattning Arbetsplats Adress till arbetsplatsen Postnummer Ort Tel arbete Tel mobil e-postadress
Information om ansökan om god man/ förvaltare Ansökan om förordnande av god man/ förvaltare Får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov i föräldrabalkens mening av sådan ställföreträdare föreligger. Om man vill ansöka om god man själv bör man ta kontakt med någon inom socialtjänsten eller sjukvården för att få hjälp med att fylla i blanketten. Det är också en stor fördel om någon inom socialtjänsten eller sjukvården kan tillstyrka att godmanskap eller förvaltarskap bör anordnas. Ansökan skickas till Om ansökan avser en person som är folkbokförd i Stenungsund, Orust eller Tjörn skickas ansökan till: Uddevalla tingsrätt, Box 323, 451 18 Uddevalla. Avser ansökan en person som är folkbokförd i Lilla Edet skickas ansökan till Vänersborgs tingsrätt. Box 1070, 462 28 Vänersborg. Av 11 kap 4 föräldrabalken framgår följande Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, enligt föräldrabalken 11 kap 4, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas Av 11 kap 7 föräldrabalken framgår följande Om någon som befinner sig i en sådan situation som anges i 4 är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, får rätten besluta att anordna förvaltarskap för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är tillräckligt att godmanskap anordnas eller at den enskilde på något annat mindre ingripande sätt kan få hjälp. Bevaka rätt Att bevaka och ta tillvara huvudmannens intressen innebär till exempel att ansökan om stöd och service enligt lagen om stöd och service för funktionshindrade (LSS), ansökan om bostadsbidrag/bostadstillägg, överklaga beslut, företräda den enskilde vid uppsägning, försäljning och avyttring av bostad, bevaka rätt i dödsbo, förhandla avbetalningsplaner och liknande med fordringsägare, ansöka om skuldsanering, bevaka rätt i ärenden hos hyresnämnden. Förvalta egendom Förvalta egendom innebär att sköta huvudmannens ekonomi. Ta hand om inkomster (pension, bidrag), betala räkningar samt även förvalta kapital, värdehandlingar, fastigheter eller liknande. Det kan också vara att portionera fickpengar. Sörja för person Att sörja för huvudmannens person kan innebära att en se till att huvudmannen får en så bra vård och omsorg som möjligt. I sörja för person ingår även att som god man/förvaltare besöka sin huvudman och hålla sig à jour med hur huvudmannen mår och hur hen har det i största allmänhet.