Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679) Uppgifterna som du lämnar på denna blankett kommer att användas av den personuppgiftsansvarige som är Plan- och miljönämnden, Motala kommun, 591 86 Motala (tel. 0141-22 50 00). Plan- och miljönämnden behandlar personuppgifterna i enlighet med Dataskyddsförordningens artikel 6.1 e vars betydelse är att handlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning (GDPR). Personuppgifterna som lämnas används för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet samt för statistik. Uppgifter som inte omfattas av sekretessbestämmelser kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter undertecknad skriftlig ansökan, få information om vilken information som finns registrerad om dig. Plan- och miljönämnden är också skyldig att snarast rätta felaktiga, ofullständiga eller missvisande uppgifter. Mer information om hur Motala kommun behandlar dina personuppgifter kan du läsa på vår hemsida. Postadress 591 86 Motala Besöksadress Drottninggatan 2 Telefon vxl 0141-22 50 00 Webbplats motala.se/kommun e-postadress motala.kommun@motala.se
Plan- och miljönämnden Miljö- och hälsoskyddsenheten Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt 1 kap 10-11 Miljöprövningsförordning (2013:251) För behandling av ärendet kommer uppgifterna registreras i Motala kommuns dokument- och ärendehanteringssystem. För behandling av anmälan kan en avgift enligt fastställd taxa komma att debiteras Sida 1 (5) Anmälan skickas in i två exemplar till: Motala kommun, Plan- och miljönämnden, 591 86 Motala.. För frågor kontakta Miljö- och hälsoskyddsenheten tel 0141-22 50 00 vxl eller e-post miljo@motala.se Anmälan om ny planerad verksamhet med beräknat startdatum Anmälan om ändring av befintlig verksamhet Fastighetsbeteckning Besöksadress till verksamheten 1. Administrativa uppgifter Verksamhetens eller anläggningens namn Verksamhetsutövare/Företagsnamn Organisationsnummer/Personnummer Utdelningsadress Postnummer och postort Telefon till verksamheten Faxnummer till verksamheten Kontaktperson (namn och titel) Telefon eller mobiltelefon till kontaktpersonen E-postadress Fakturamottagare (namn adress och organisationsnummer, om annan än verksamhetsutövaren) Kapitel, och verksamhetskod enligt kap 2-32 Miljöprövningsförordning (2013:251) Exempel på bilagor som bör bifogas anmälan Bilaga 1: Ritning över verksamheten Bilaga 2: Situationsplan (eller karta över området) Bilaga 3: Förteckning över råvaror och kemikalier som används. Ange namn, mängd per år, användningsområde och klassificering (hälso- eller miljöfarlighet) Bilaga 4: Förteckning över farligt avfall som uppkommer. Ange avfallstyp, avfallskod, mängd per år, transportör och omhändertagare Bilaga 5: Förteckning över avfall (som inte är farligt avfall) som uppkommer. Ange avfallstyp, mängd per år, transportör och omhändertagande (deponi, förbränning m.m.) Bilaga 6:VA-ritning Bilaga 7: Bilaga 8: Bilaga 9: Bilaga 10:
2. Verksamhetsbeskrivning (Bifoga ritning över verksamheten i bilaga 1) Beskriv i korthet verksamhetens omfattning och utformning t.ex. process, produktionsmetoder, maskiner, produktionskapacitet Mer omfattande material kan bifogas. (Om anmälan gäller ändring av verksamheten, beskriv då ändringen här.) Driftförhållanden och driftstider (mån-fre, helger, sön) Transporter till verksamheten (beskriv typ och omfattning) Verkstadsyta exkl. yta för enbart montering (kvadratmeter) Övrig yta t.ex. montering och personalutrymmen (kvadratmeter) Antal anställda Energiförsörjning (uppvärmning) 3. Lokalisering (Bifoga situationsplan i bilaga 2) Beskriv den närmaste omgivningen. Ange om området klassas som industri- eller bostadsområde i gällande detaljplan Ange avstånd och riktning (väderstreck) till närmaste bostäder och annan störningskänslig verksamhet Har kontakt tagits med närboende eller andra berörda? Nej, ingen kontakt har tagits. Ja, kontakt har tagits. (Bifoga gärna redogörelse av kontakterna.) Kommentar:
4. Råvaror och kemikalier På vilket sätt hanteras och förvaras råvaror och kemiska produkter (separat rum, invallat, tät yta, under tak, påkörningsskyddat m.m.) Förteckning över råvaror och kemikalier (om tabellen är för liten bifoga förteckning som bilaga 3) Namn Mängd/år Användningsområde Klassificering (hälso- och miljöfarlighet)* * Klassificering enligt punkt 15 i säkerhetsdatabladet för kemikalien/råvaran 5. Farligt avfall Vem ansvarar för journalföringen enligt 55 i avfallsförordningen (SFS 2011:927)? På vilket sätt hanteras och förvaras det farliga avfallet (separat rum, invallat, tät yta, under tak, påkörningsskyddat m.m.)? Förteckning över farligt avfall (om tabellen är för liten bifoga förteckning som bilaga 4) Avfallstyp Avfallskod* Mängd/ år Transportör Omhändertagare * Kod enligt bilaga 4 Avfallsförordningen (2011:927)
6. Övrigt avfall (avfall som inte är farligt avfall) På vilket sätt hanteras och förvaras det övriga avfallet? Förteckning över avfall (som inte är farligt avfall) Om tabellen är för liten bifoga förteckning som bilaga 5 Avfallstyp Avfallskod* Mängd/ år Transportör Omhändertagare * Exempel på omhändertagande är deponering, förbränning, återvinning och återanvändning 7. Vatten (Bifoga ritning över spill-, process- och dagvattennäten i bilaga 6) Färskvatten Kylvatten Vatten från egen brunn Kommunalt vatten Saknas Kylvatten används i processerna Spillvatten Kylvatten används inte i processerna Egen avloppsanläggning Kopplat till kommunala spillvattennätet Saknas Dagvatten Lokalt omhändertagande på fastigheten Kopplat till kommunala dagvattennätet Annat Beskriv det avloppsvatten, förutom sanitärt vatten, som uppkommer. Ange beräknad mängd avloppsvatten per år, föroreningsinnehåll samt beskriv reningsanläggningar eller andra åtgärder för att minska utsläpp och störning
8. Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange föroreningsinnehåll, utsläppspunkter samt beskriv reningsanläggningar eller andra åtgärder för att minsta utsläpp och störning 9. Buller Beskriv möjliga bullerkällor (maskiner, fläktar m. m.) samt bullerdämpade åtgärder som vidtagits eller planeras för att minska störningen på omgivningen 10. Egenkontroll Beskriv de rutiner och den kontroll av verksamheten som behövs/utförs för att förhindra att onödiga störningar uppkommer Redogör kortfattat för mätningar, provtagningar, skötselrutiner, journalföring m.m. som utförs / kommer att utföras Ort och datum Underskrift