Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 får göras av den enskilde, dennes make eller sambo eller närmaste släktingar. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov i föräldrabalkens mening av sådan ställföreträdare föreligger. Ansökan görs till Tingsrätten. Ansökan skickas till Överförmyndaren 283 80 Osby Ansökan (anhörig-ansökan) avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 Ansökan avser: God man Förvaltare Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, enligt föräldrabalken 11 kap. 4, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Om den enskilde är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, kan enligt föräldrabalken 11 kap. 7 förvaltarskap anordnas. Sökande (den som önskar god man eller förvaltare) Namn Personnummer Gatuadress Vistelseadress (om annan än ovanstående) Telefon-/mobilnummer E-postadress Person som gör denna ansökan (sökande) Namn Släktskap Gatuadress Telefon-/mobilnummer E-postadress Ja, hur? Sid 1/5
I vilken omfattning och vad behöver ovan nämnd person hjälp med och varför Förvalta egendom (Betala räkningar, placera pengar i fonder, fördela pengar till sökande) Bevaka rätt (Söka bidrag, skriva avtal, sälja hus) Sörja för person (Se till att boendet är bra, se till att beviljad hjälp från samhället fungerar) Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? Hur har behovet tillgodosetts tidigare? Sid 2/5
Har personen som ansökan gäller utfärdat en fullmakt? Ja Om hon/han har svarat på ovanstående fråga, har personen förmågan att utfärda en fullmakt? Ja Vad gör att hjälpbehovet inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt, t.ex. genom fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga eller hjälp ifrån socialtjänsten eller andra samhällsinsatser? Har personen som ansökan gäller varit i kontakt med andra myndighets- och sjukvårdspersoner? Ange personens namn och telefonnummer. Vårdcentral personen är listad på: Socialsekreterare: Biståndshandläggare: LSS-handläggare: Kontaktperson: Annan: Namn, adress, telefonnummer och släktrelation till närmast anhörig. Även uppgift om annan som står huvudmannen nära. Sid 3/5
Bilagor som SKALL lämnas tillsammans med ansökan (för att ansökan ska bli komplett) Läkarintyg Skrivs av personens (som ansökan gäller) läkare och på socialstyrelsens blankett Personbevis, för den person ansökan gäller Kan beställas hos Skatteverket på telefon 0771-567 567 Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan) Utfärdas av befattningshavare inom socialtjänsten eller sjukvården. Eventuellt förslag på god man/förvaltare Namn: Adress: Telefonnummer: Personnummer: E-postadress: Underskrift Ort och datum Underskrift (sökande) Namnförtydligande Om den person som ansökan gäller kan (ska framgå av bifogat läkarintyg) samtycka till godmanskapet eller förvaltarskapet kan det ske genom undertecknande här nedan. Jag tillstyrker att god man/förvaltare bestäms för mig i ovan angiven omfattning Ort och datum Underskrift (den ansökan gäller) Information om hur Osby och Östra Göinge kommun hanterar dina personuppgifter finns på nästa sida. Sid 4/5
Information Hur Osby och Östra Göinge kommun behandlar dina personuppgifter Vi är måna om din integritet. Vi behöver spara och behandla personuppgifter om dig för att handlägga ansökan. Syftet med personuppgiftsbehandlingen är att kunna göra en bedömning i ditt ärende. Vi har fått dina personuppgifter genom din, ditt ombuds/ställföreträdares eller anhörigs ansökan. Under hela den tid vi behandlar personuppgifterna följer vi de bestämmelser som finns i lagstiftningen kring personuppgifter samt allmänna handlingar. Den rättsliga grunden för att behandla dina personuppgifter är i det här fallet myndighetsutövning. Dina uppgifter kommer att sparas eller gallras enligt kommunens informations-/dokumenthanteringsplan. De personuppgifter vi behandlar om dig delas med de parter som behöver vara berörda för att vi ska kunna handlägga ditt ärende. Vi kan därför komma att dela dina personuppgifter med en tredje part, förutsatt att vi är skyldiga att göra så enligt lag. Däremot kommer vi aldrig att överföra dina uppgifter till ett land utanför EU, om inte undantag anges i dataskyddsförordningen. Personuppgiftsansvarig är överförmyndaren. Du har rätt att kontakta oss om du vill ha ut information om de uppgifter vi har om dig, för att begära rättelse, överföring eller för att begära att vi begränsar behandlingen, för att göra invändningar eller begära radering av dina personuppgifter. Vänd dig till överförmyndarhandläggaren om du vill göra en sådan begäran. Om du har frågor kan du kontakta oss: gdpr@ostragoinge.se eller Östra Göinge kommun, Storgatan 4, 289 41 Broby dataskydd@osby.se eller Osby kommun, 283 80 Osby Har du synpunkter på kommunens behandling av dina personuppgifter når du vårt dataskyddsombud på dataskydd@sydarkivera.se eller Sydarkivera, Box 182, 342 22 Alvesta. Är du inte nöjd med kommunens svar på din kontakt, kan du vända dig till Datainspektionen med klagomål på Osby eller Östra Göinge kommuns behandling av dina personuppgifter. Mer information om hur Östra Göinge kommun behandlar dina personuppgifter finns på www.ostragoinge.se/behandling-av-personuppgifter/ Mer information om hur Osby kommun behandlar dina personuppgifter finns på www.osby.se/gdpr Sid 5/5