1 (6) Utförandeintyg UPPLYSNING: Kontrollplanen (sidan 3) ska fyllas i under utförandet av avloppsanordningen. Kontrollplan och utförandeintyg samt tillhörande bilder ska sedan skickas in till samhällsbyggnadsförvaltningen senast 3 veckor efter det att anordningen färdigställts. Personuppgifter sökande Namn Bostadsadress E-postadress Person-/organisationsnummer Postnummer och ort Telefonnummer Fastighet där avloppsanordningen är placerad Fastighetsbeteckning Fastighetsadress Fastighetsägare Postnummer och ort Eventuellt övriga fastigheter som är anslutna till anläggningen Typ av avloppsanordning Dimensionering (antal hushåll) Antal personer som belastar anläggningen Slamavskiljare (modell/fabrikat/beteckning) Slamlagringsvolym/våtvolym (m 3 ) Sluten tank (modell/fabrikat/beteckning) Volym (m 3 ) Ansluten snålspolande toalett (märke/modell) Markbädd (yta i m 2 ) Infiltration (yta i m 2 ) Minireningsverk (modell/fabrikat/beteckning) Förfällning av fosfor (märke/modell) Kompaktfilter (märke/modell) Kompaktfilter (märke/modell) Efterbehandling, polersteg Fosforfälla (märke/modell och storlek i kg) Utsläpp till Övrigt
2 (6) Beslut om tillstånd/beslut om föreläggande med försiktighetsmått Datum för beslutet Diarienummer Avvikelser Ange eventuella avvikelser Ja Nej Bytesintervall för fosforfälla enligt tillstånd (ange antalet månader) Utförande Anläggningsarbetet är utfört av Entreprenör Sökande Entreprenörens namn, adress, e-postadress och telefonnummer Vi behandlar dina personuppgifter i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Du kan läsa mer på katrineholm.se/personuppgifter. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av ansvarig förvaltning/nämnd.
3 (6) Kontrollplan för enskilda avloppsanordningar checklista = kontrollpunkten ska fotodokumenteras Administrativa kontrollpunkter Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Tillståndsbeslut finns från samhällsbyggnadsförvaltningen Tillståndsbeslutet har kontrollerats för eventuella ändringar Anmälan har gjorts till samhällsbyggnadsförvaltningen vid avsteg från godkänd situationsplan Samhällsbyggnadsförvaltningen har kontaktats för besiktning minst tre dagar innan färdigställande Allmänna kontrollpunkter Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Avloppsluftning i byggnad är dragen ovan yttertak (ej vakuumventil) Kontroll har skett att dränerings-, tak- och dagvatten ej är anslutet till anordningen Anläggningen är placerad enligt gällande situationsplan (bifoga foto över hela anläggningen i relation till fast punkt, exempelvis hus) Kontrollpunkter för ledningar, slamavskiljare, sluten tank, urintank och fördelningsbrunn Slamavskiljaren uppfyller kraven enligt svensk standard och är försedd med T-rör Marken under in- och utloppsledning till slamavskiljare har packats Ledning före slamavskiljaren lutar minst 10 (1 cm/m) och har täta skarvar Ledning före urintanken lutar minst 10 (1 cm/m) och har täta skarvar Urintankens inloppsledning är böjd så att tanken fylls på från botten Spillvattenledning och urinledning är försedda med spolrör med täta lock på Slamavskiljare, sluten tank och urintank är lagda enligt tillverkarens anvisningar Nivåvippor och överfyllnadslarm till pump, sluten tank och urintank är rätt monterade samt injusterade Den slutna tanken är försedd med manlucka Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning
4 (6) Tankar och brunnar är i nödvändig utsträckning förankrade mot uppflytning enligt tillverkarens anvisningar Fördelningsbrunnen är försedd med ställbara utlopp och har justerats för jämt flöde Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Kontrollpunkter för markbädd/infiltration Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Bädden och ev. utlopp är placerat enligt situationsplan i ansökan Schaktbotten är förlagd på rätt nivå, enligt ritning (foto med mätsticka) Grundvatten och berg förekommer inte närmare än en meter under spridningslagret Markbädden är utförd med tätskikt Samtliga lager i rätt tjocklek och med rätt fraktion (kornstorlek) enligt ansökan och beslut Dränerings- och spridningsledningar är lagda med lutning enligt ansökan/naturvårdsverkets faktablad Dränerings- och spridningsledningar är försedda med luftning Dränerings- och spridningsledningar har besiktigats av sakkunnig (erfaren grävare) Spridningsrören har besiktats av samhällsbyggnadsförvaltningen i förekommande fall Markbäddssanden består av 0-8 sand och har tjocklek 80 cm såvida inte tillverkare eller leverantör av kompaktbäddar eller dyl. föreskrivit annat Infiltrationen/markbädden är försedd med kompaktfiltermoduler samt är uppbyggd enligt tillverkarens anvisningar Dräneringsledningar går till utloppsbrunn med nivåskillnad mellan in- och utlopp så att provtagning av rinnande vatten kan ske Fiberduk är lagd ovan spridningslagret Återfyllnaden är minst 40 cm eller markisolering har använts Utloppsrörets mynning (i dike eller dylikt) är fri från hinder och avslutas i makadamlager Eventuellt efterpoleringssteg är anlagt och placerat enligt ansökan
5 (6) Kontrollpunkter för minireningsverk Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Marken under in- och utloppsledning till reningsverket har packats (fotodokumenteras) Ledning före reningsverket lutar minst 10 (1 cm/m) och har täta skarvar Installation av reningsverket har skett enligt tillverkarens anvisningar Förankring har skett enligt tillverkarnas anvisningar Tydlig och lätt synlig skylt finns i verket med anvisning för slamtömning Eventuellt efterpoleringssteg är anlagt och placerat enligt ansökan Kontrollpunkter för fosforfälla och förfällning Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Fosforfällan är placerad intill väg (<10 m) för åtkomlighet vid filterbyte Fosforfällan är nedlagd och utförd/dimensionerad enligt tillverkarens anvisningar Fosforfällan har fyllts med filtermaterial Utrustning/enhet för förfällning är utförd och ansluten enligt tillverkarens anvisningar Av tillverkaren föreskriven fällningskemikalie har fyllts på eller anslutits till utrustningen Tidur/programverk för driften är inställd efter fastighetens behov och igångsatt
6 (6) Underskrift entreprenör Härmed intygas att avloppsanordningen är utförd enligt beslut och att ovanstående kontrollpunkter är utförda. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift installatör förfällningsenhet Härmed intygas att förfällningsenhet och kemikalie installerats. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift sökande Jag har tagit del av uppgifterna i kontrollplanen samt uppgifterna om PuL. Jag godkänner att mina personuppgifter i utförandeintyget behandlas för det ändamål som blanketten avser. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Kopia på utförandeintyget skickas av samhällsbyggnadsförvaltningen till Sörmland Vatten och Avfall AB. Information enligt 23 och 24 personuppgiftslagen (1998:204, PuL) De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Katrineholms kommuns administration av miljö- och hälsoskyddsärenden och av renhållningsverksamheten. Uppgifterna registreras i samhällsbyggnadsförvaltningens datasystem Castor. Personuppgiftsansvarig nämnd är bygg- och miljönämnden. Enligt 26 PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändigt undertecknad ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt att få uppgiften rättad. Personuppgifter i allmän handling hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som begär det.