Fortsättnin sförsäkrin

Transkript

1 Gruppförsäkrin Villkor Fortsättnin sförsäkrin Villkor

2 Gruppförsäkrin Villkor Försäkrin s ivare För gruppförsäkring i form av livförsäkring, sjukkapitalförsäkring och sjukförsäkring är Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) försäkringsgivare. För gruppförsäkring i form av olycksfallsförsäkring, barnolycksfallsförsäkring, barnförsäkring olycksfall- och sjukförsäkring, krisförsäkring och privatvårdsförsäkring är Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) försäkringsgivare. Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) och Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) kallas nedan i löpande text för enbart Skandia. Adressen till Skandia finns på häftets sista sida.

3 Innehåll 1. Gemensamma bestämmelser Gruppavtalet Försäkringsvillkor Försäkringstagare Rätt att ansöka om försäkring När försäkringen börjar att gälla Försäkringsskyddets omfattning Hälsokrav Premie Uppsägning och upphörande av försäkring på grund av dröjsmål med betalning av premie Återupplivning av försäkring Överförsäkring Överlåtelse När försäkringen upphör att gälla Fortsättningsförsäkring Vidareförsäkring Skandias seniorförsäkring Efterskydd Oriktig uppgift Åtgärder vid anspråk på ersättning Preskription Värdesäkring av gruppförsäkring Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Förändrad grad av arbetsoförmåga Juridiskt ombud Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister GSR Grupplivförsäkrin Förmånstagarförordnande för grupplivförsäkring Barnskydd Över ån sbestämmelser förtids-, sjuk- och omställnin skapital Försäkrad som var arbetsoförmögen före den 1 januari Försäkrad som blivit arbetsoförmögen under år 2002 och beviljats förtidspension under år 2002 till 50 eller 75 procent Gruppsjukförsäkrin Rätt till ersättning Återinträde i försäkringen Inskränkningar i giltigheten för särskilda sjukdomar Bedömning av arbetsoförmåga Karensförkortning Begränsning av ersättningstiden ATP-karens Rätt till indextillägg värdesäkring Sjukkapital Omfattning Utbetalning av sjukkapital När försäkringen upphör att gälla Ersättningens storlek Försäkringsbelopp Medicinsk invaliditet Åldersreduktion Inskränkning i giltigheten för särskilda sjukdomar Gruppolycksfallsförsäkrin Giltighet Omfattning Ersättning för kostnader Kristerapi psykologtjänster Ersättning för sveda och värk Ersättning vid invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Ersättning vid dödsfall Gruppolycksfallsförsäkring invaliditetstillägg Barnolycksfallsförsäkrin Försäkrade Giltighet Omfattning Ersättning för kostnader Ersättning vid invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Ersättning vid dödsfall Barnförsäkrin olycksfall och sjuk Försäkrade Giltighet Omfattning Ersättning för kostnader vid olycksfallsskada Kristerapi psykologtjänster Ersättning vid invaliditet på grund av olycksfall och sjukdom Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Ersättning vid dödsfall på grund av olycksfall Ersättning vid dödsfall på grund av sjukdom Inskränkningar i sjukförsäkringens giltighet Grupp Privatvård Var försäkringen gäller Omfattning Ansvarstid Försäkringsbelopp Självrisk Åtgärder vid försäkringsfall Inskränkningar i försäkringens giltighet Be ränsnin ar i ruppförsäkrin arnas ilti het Vid vistelse utomlands som inte berörs av begräns - ningar vid krigsförhållande och politiska oroligheter Vid krigsförhållanden i Sverige Vid deltagande i främmande krig eller i politiska oroligheter utom Sverige Vid vistelse utom Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter Prövnin av beslut i försäkrin särende...28 Information om behandlin av personupp ifter...29

4 Definitioner Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas i dessa villkor att på grund av sjukdom eller olycksfallsskada ha förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst hälften. För gruppsjukförsäkring och sjukkapitalförsäkring menas dock med arbetsoförmåga att på grund av sjukdom eller olycksfall ha fått arbetsförmågan nedsatt med minst en fjärdedel. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt 7 kap 3 lagen om allmän försäkring. För fastställande av rätt till ersättning kan Skandia kräva att den försäkrade infinner sig till undersökning hos särskilt anvisad läkare. Diagnos bestämning av sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion Frivillig gruppförsäkring gruppförsäkring som gruppmedlemmarna ansluter sig till genom egen anmälan eller genom att inte avböja försäkringen. Fullt arbetsför att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränk ningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäk ringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjukpenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoför måga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Försäkringsbesked för gruppförsäkring utfärdas försäkringsbesked som ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Försäkringsfall med tidpunkt för försäkringsfallet avses vid grupplivförsäkring; den tidpunkt då den försäkrade avlidit eller rätt till utbetalning av barnskydd inträtt vid sjukkapital; då rätt till ersättning inträtt vid gruppsjukförsäkring; sjukperiodens början vid gruppolycksfallsförsäkring; tidpunkten för olycksfallet vid barnolycksfallsförsäkring; tidpunkten för olycksfallet vid barnförsäkring; tidpunkten för olycksfallet eller den dag då fysisk eller psykisk funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdomen. vid grupprivatvårdsförsäkring; tidpunkten för olycksfallet eller den dag då fysisk eller psykisk funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdomen. Flera sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett försäkringsfall. Detta gäller dock inte om behandlingen är avslutad och den försäkrade därefter varit symptomfri i mer än tolv månader. Försäkringstid den tid försäkrad omfattas av gruppförsäkring i Skandia. Försäkringstiden avtalas för ett år i taget. Karenstid den tid sjukperiod ska pågå innan gruppmedlem får rätt till ersättning. Med ATP-karens avses tid intill dess gruppmedlem får aktivitetsersättning eller sjukersättning, såväl tidsbegränsad som icke tidsbegränsad, dock lägst en fjärdedel, enligt lagen om allmän försäkring eller sjukpension från offentlig tjänst. Make den med vilken den försäkrade är gift. I begreppet make ingår även den med vilken den försäkrade är registrerad partner. Obligatorisk gruppförsäkring gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av grupp avtalet. Olycksfallsskada Den kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse (olycksfall). Den som gör anspråk på ersättning ska kunna styrka att olycksfall inträffat. Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Skadan anses i dessa fall ha inträffat den dag den visade sig. OBS! Endast skador som uppfyller ovanstående förutsättningar är olycksfallsskador. Således är t.ex. överansträngning och förslitningsskador inte olycksfallsskador i villkorens mening. Vridvåld mot knä samt hälseneruptur beaktas dock som olycksfallsskada även om de inte drabbat den försäkrade genom en plötslig yttre händelse. Detsamma gäller för borreliainfektion och TBE som uppkommit på grund av smitta till följd av fästingbett. Med olycksfallsskada avses inte skada som uppkommit på grund av smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne, (dock ej borreliainfektion eller TBE som uppkommit på grund av smitta till följd av fästingbett), ej heller smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck. skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring. skada som uppkommit på grund av kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). För tandskador finns särskilda begränsningar. Premieperiod med premieperiod avses i dessa villkor den tid för vilken premie har betalats. Exempel: Om premie betalas månadsvis är premieperioden en månad. Om premie betalas helårsvis är premieperioden ett år. Primärvård offentlig/privat hälso- och sjukvård som utgör den första vårdnivån och som omfattar basal medicinsk utredning, behandling, röntgenundersökning och omvårdnad samt förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Termen primärvård omfattar även företagshälsovård. Prisbasbelopp prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Prisbasbeloppet för år 2007 är kr. Registrerad partner person med vilken den försäkrade har låtit registrera partnerskap enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. Sambo två personer som, enligt sambolagen (2003:376), stadigvarande bor tillsammans i ett parförhållande och har gemensamt hushåll under förutsättning att ingen av dem är gift eller registrerad partner. Sjukdom en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen av olycksfallsskada. Sjukdom anses ha inträffat då den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdomen. Sjukdomen anses ha inträffat den dag försämringen blev påvisbar. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada och inte heller olycksfallsskada. Sjukhusvård sjukvård när den ges till patient inskriven vid vårdenhet. Med sjukvård avses dock inte permission. Sjukperiod den tid gruppmedlem är arbetsoförmögen. Skandinavien med Skandinavien avses i dessa villkors kapitel 9 Danmark (exkl. Färöarna och Grönland), Norge och Sverige. Specialistvård offentlig/privat hälso- och sjukvård som utgör den andra vårdnivån och som omfattar medicinsk utredning, behandling och omvårdnad som kräver mer specialiserade insatser samt större tekniska och personella resurser än primärvården. Vården ska utföras av läkare med specialistkompetens efter remiss från primärvården. Vård med vård avses i dessa villkor medicinsk åtgärd som innefattar utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad.

5 Gruppförsäkrin Villkor Gemensamma bestämmelser 1.1 Gruppavtalet Till grund för gruppförsäkringen ligger ett avtal gruppavtal mellan Skandia och företrädare för de försäkringsberättigade. Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att en enskild gruppförsäkring ska kunna föreligga. Gruppavtalet innehåller bestämmelser om ikraftträdande, omfattning, giltighetstid, automatisk förlängning och uppsägning av gruppavtalet. Uppsägning som skett av gruppföreträdaren eller Skandia gäller gentemot samtliga försäkrade. I de fall gruppavtalet har annan förfallodag än den 31 december varje år träder förändringar av villkoren i kraft först vid gruppavtalets förfallotidpunkt. 1.2 Försäkrin svillkor Dessa villkor gäller från och med den 1 januari För gruppförsäkring gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet, gruppavtalet, försäkringsavtalslag (2005:104) och övrig svensk lag. Bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. Försäkringsavtalet löper på ett år. Försäkringsavtalet kan upphöra i förtid och ändras under försäkringstiden i fall som anges i försäkringsavtalslagen. Om inte försäkringsavtalet och inte heller gruppavtalet sägs upp av någon av parterna förlängs försäkringsavtalet, på de villkor som Skandia anger, med ett år i taget. Skandia har således rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. Om en ändring av villkoren sker tillämpas den från och med närmast följande årsförfallodag. Skandia ska meddela om ändringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut. Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. Detsamma gäller om gruppföreträdaren eller försäkrings tagaren grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag. Domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol. 1.3 Försäkrin sta are Försäkringstagare Vid frivillig gruppförsäkring gruppmedlem som enligt försäkringsavtalslagen anses ha ingått avtal om gruppersonförsäkring med Skandia. Vid obligatorisk gruppförsäkring den som anses ha ingått gruppavtal med Skandia. Vid tillämpning av försäkringsavtalslagen 14 kap. Förfogande över försäkringen, bl. a. beträffande förordnande av förmånstagare, och 15 kap. Förhållandet till borgenärerna samt i fråga om rätten till försäkringsersättning i övrigt anses varje försäkrad som försäkringstagare om försäkringen gäller på hans liv eller hälsa till förmån för honom själv eller hans rättsinnehavare. Försäkrad Försäkrad är den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Gruppmedlem Den som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet. Medförsäkrad Gruppmedlems make eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad enligt gruppavtalet. 1.4 Rätt att ansöka om försäkrin Följande personer har rätt att ansöka om försäkring. Anställd tillsvidare eller tidsbegränsat anställd med en avtalad sammanhängande anställningstid om minst 6 månader. Med nu nämnd tidsbegränsat anställd jämställs provanställd som inte erhållit eller lämnat besked att provanställningen inte ska övergå i tillsvidareanställning. Medlem i förbund eller förening. Sammanslutningen ska ha en naturlig och varaktig koppling gruppmedlemmarna emellan och bildats för annat syfte än att ansöka om gruppförsäkring. Make eller sambo till person som enligt ovan i denna punkt har rätt att ansöka om försäkring. Ansökan om försäkring kan göras om gruppmedlem tecknat minst en av försäkringarna som erbjuds i gruppavtalet. Gruppmedlem kan teckna liv-, sjuk-, olycksfall- och barnförsäkring, grupprivatvårdsförsäkring samt sjukkapital. Därutöver har gruppmedlem rätt att teckna senior- och fortsättningsförsäkring. Medförsäkrad kan teckna liv- och olycksfallsförsäkring, grupprivatvårdsförsäkring samt sjukkapital. Därutöver har medförsäkrad rätt att teckna senior- och fortsättningsförsäkring. 5

6 Barn som omfattas av barnförsäkringen kan teckna vidareförsäkring. Gruppavtalet anger vilka försäkringar som erbjuds de anställda/medlemmar/medförsäkrade. Detta innebär att samtliga ovan nämnda försäkringar inte alltid kan tecknas. Ansökan om försäkring, utökning av befintlig försäkring eller ansökan om ytterligare försäkringsmoment kan inte göras efter det att Skandia eller den andre gruppavtalsparten har sagt upp avtalet till upphörande. Detta gäller inte när försäkringsskydd följer av nyanställning. 1.5 När försäkrin en börjar älla Om inget annat anges i gruppavtalet och under förutsättning att kraven för anslutning till försäkringen är uppfyllda, t.ex. att fullständiga ansökningshandlingar inkommit till Skandia och försäkring kan beviljas enligt Skandias riskprövningsregler, gäller frivillig gruppförsäkring från och med den tidpunkt ansökan om anslutning till försäkringen görs till Skandia. Sker anslutning till försäkringen genom att inte avböja försäkringen, anses anslutning ske när tiden för avböjande går ut. Om inget annat anges i gruppavtalet gäller obligatorisk grupp försäkring från och med tidpunkten efter den då gruppavtalet ingicks eller, om någon inträder i gruppen senare, från och med dagen efter inträdet. Höjning av försäkringsbelopp Ska försäkringsbeloppet enligt gruppavtalet höjas eller försäkringsskyddet av annan anledning utökas gäller höjningen/utökningen från och med den tidpunkt ansökan om ändring görs till Skandia, om inget annat anges i gruppavtalet och under förutsättning att kraven för höjningen/utökningen är uppfyllda, t.ex. att fullständiga ansökningshandlingar inkommit till Skandia och försäkring kan beviljas enligt Skandias riskprövningsregler. Om begärda handlingar inte inkommer till Skandia kan det medföra att den sökta försäkringen inte kan beviljas och att sökt höjning/utökning av försäkringsskyddet inte kan ske. 1.6 Försäkrin sskyddets omfattnin Försäkringsvillkoren beskriver försäkringar som kan ingå i gruppavtalet. Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoren framgår av försäkringsbesked eller gruppavtal. Den försäkrade ska för Skandia omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av försäkringsbesked eller motsvarande handling. 1.7 Hälsokrav I de fall hälsoprövning krävs för anslutning till försäkring eller utökning/höjning av försäkringsskyddet framgår detta av ansökningshandlingar eller gruppavtal. För att försäkring eller utökning av försäkring ska beviljas krävs att den sökande är fullt arbetsför. Dessutom krävs att den sökande uppfyller Skandias speciella krav beträffande hälsotillstånd. Vid tecknande eller utökning av olycksfallsförsäkring respektive barnförsäkring krävs dock ingen hälsoprövning av gruppmedlem eller medförsäkrad Skandia har rätt att fordra in de uppgifter och handlingar som behövs för bedömning av arbetsförmågan och hälsotillståndet. 1.8 Premie Premien beräknas för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning, till exempel ålder och kön, och den vid årets början gällande premietariffen. Premien ska betalas senast på förfallodagen. Förfallodagen för första premieperioden är tidigast 14 dagar från den dag då Skandia skickade ett krav på premien. Förfallodagen för senare premieperiod, som är längre än en månad, är tidigast en månad från den dag då Skandia skickade ett krav på premien. 1.9 Uppsä nin och upphörande av försäkrin på rund av dröjsmål med betalnin av premie Betalas inte premien i rätt tid och är inte dröjsmålet av ringa betydelse får Skandia säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt dessa villkor. Uppsägningen får verkan fjorton dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid. Har premie för frivillig gruppförsäkring inte kunnat betalas inom fjorton dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes på grund av att gruppmedlemmen har blivit svårt sjuk, har berövats friheten, inte har fått ut pension eller lön från sin huvudsakliga anställning eller därför att något liknande hinder har inträffat, får uppsägningen verkan först en vecka efter det att hindret har fallit bort, dock senast tre månader efter fjortondagarsfristens utgång. Även medförsäkrads försäkring förblir i sådant fall i kraft under motsvarande tid. Om ett dröjsmål med premien för frivillig gruppförsäkring beror på försummelse av någon som på grund av gruppavtalet förmedlar premien får uppsägningen verkan för gruppmedlem och medförsäkrad först en vecka efter det att gruppmedlem själv har fått kännedom om dröjsmålet Återupplivnin av försäkrin Har en uppsägning av frivillig gruppförsäkring på grund av dröjsmål med annan premie än den första premien fått verkan återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning om det utestående premiebeloppet betalas inom tre månader från utgången av den frist om fjorton dagar som anges ovan. Återupplivas försäkringen ansvarar Skandia för försäkringen från och med dagen efter den då premiebeloppet betalades. Återupplivning kan inte ske endast för den medförsäkrade. Ovanstående regler gäller även för obligatorisk gruppförsäkring. Återupplivning kan dock endast ske för hela gruppen. Vid premiehöjning eller ändring av dessa försäkringsvillkor under tid då försäkring varit obetald och återupplivning sedan sker ska, på anmodan av Skandia, den högre premien er läggas och ändrade villkor gälla Överförsäkrin Med överförsäkring i Skandia menas att den försäkrades ersättning från sjukförsäkring i Skandia har större omfattning än vad som i Skandia, vid var tid, kan tecknas som en ny sjukförsäkring. 6

7 Syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning för en del av det bortfall av arbetsinkomsten som följer av en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. För att ersättningsnivån från sjukförsäkringen inte ska bli för hög gäller regler om överförsäkring. Dessa överförsäkringsregler är utformade i förhållande till de teckningsregler som gäller för tecknande av sjukförsäkring i Skandia. En sådan sjukförsäkring kan, vid tidpunkten för tillkomsten av dessa villkor, vanligtvis tecknas till en sammanlagd ersättnings- och förmånsnivå motsvarande ca 90 procent av arbetsinkomsten. Teckningsreglerna för sjukförsäkring kan dock ändras av Skandia. Sker en sådan ändring medför det att överförsäkringsreglerna anpassas i motsvarande mån. För att undvika överförsäkring åligger det försäkringstagaren och den försäkrade att vid var tid kontrollera den ersättningsnivå som är möjlig att teckna i en sjukförsäkring i Skandia. Dessutom åligger det försäkringstagaren och den försäkrade att omgående underrätta Skandia om förändring av arbetsinkomst och andra ersättningar samt om ändring i arbetsförhållandena. Om Skandia konstaterar att överförsäkring föreligger har Skandia rätt att begränsa sjukförsäkringens omfattning till vad som i Skandia kan tecknas som en ny sjukförsäkring. Om en ny sjukförsäkring överhuvudtaget inte skulle kunna tecknas, kan det innebära att sjukförsäkringen helt upphör att gälla. Ett medgivande för Skandia att inhämta upplysningar från myndighet och liknande inrättningar t.ex. Försäkringskassan, Skatteverket, kreditupplysningsföretag och arbetsgivare ska på begäran lämnas till Skandia för att Skandia ska kunna bedöma sin ansvarighet Överlåtelse Gruppförsäkring får inte överlåtas När försäkrin en upphör att älla Gruppförsäkring gäller längst till dess gruppmedlemmen uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Sjukkapitalet upphör när ersättning utbetalats från sjukkapitalförsäkringen, dock alltid senast vid utgången av den månad den försäkrade fyller 60 år. Gruppförsäkring upphör dessförinnan att gälla bl.a. när gruppavtalet upphör att gälla, vid utgången av den månad gruppmedlemmen inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras, enligt en uppsägning av gruppmedlem, enligt en uppsägning av Skandia eller då premie inte betalas i rätt tid och försäkringen har upphört enligt punkten 1.9. En uppsägning av gruppförsäkring ska skriftligen meddelas Skandia. När en person inte längre ska vara försäkrad Gruppmedlem ska snarast anmäla till gruppföreträdaren eller Skandia om försäkrad eller medförsäkrad inte längre kan omfattas av gruppförsäkringen, om försäkrad eller medförsäkrad på grund av ålder inte längre omfattas av sjukkapitalförsäkringen samt om försäkrat barn uppnått i gruppavtalet angiven slutålder. Återbetalning av premie Återbetalning av premie som har inbetalts för tid efter försäkringstidens utgång görs för högst ett år bakåt i tiden räknat från den dag Skandia har mottagit begäran om återbetalning. Motsvarande regler för återbetalning gäller om premie har inbetalts för tid efter det att försäkringen har upphört att gälla av annan orsak. Premier som inte sammanlagt uppgår till minst 50 kr återbetalas inte. Medförsäkrad Upphör gruppmedlemmens försäkring upphör också medförsäkrads försäkring att gälla. Medförsäkrads försäkring upphör dessutom att gälla dessförinnan vid utgången av den månad då gruppmedlemmen avlider, eller då äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller sambo förhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Barn Barnförsäkring olycksfall och sjuk gäller längst till utgången av det kalenderår under vilket barnet fyller 25 år, respektive 20 år för Barnolycksfallsförsäkring. Upphör gruppmedlems gruppförsäkring dessförinnan, upphör också barnets försäkring att gälla. När försäkrat barn uppnår slutåldern i Barnförsäkring olycksfall och sjuk har barnet rätt att teckna vidareförsäkring enligt punkt Övrigt Giltighetstiden för försäkringarna kan inte förlängas efter uppnådd slutålder genom att premie betalas för tid efter det försäkringen upphört Fortsättnin sförsäkrin Om gruppavtalet upphör, den försäkrade väljer att inte längre vara försäkrad i samband med att gruppavtalet ändras för höjning av försäkringsbeloppet, Skandias ansvar upphör på grund av att Skandia har sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång eller gruppmedlemmen lämnar kretsen av försäkringsberättigade har den försäkrade rätt att hos Skandia eller annat försäkringsbolag Skandia anvisar få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller dock inte i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få samma skydd av slag som tidigare samt inte heller om den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än sex månader. Barn Upphör gruppmedlems gruppförsäkring att gälla enligt ovan och försäkrat barn, i Barnförsäkring olycksfall och sjuk är under 25 år, respektive under 20 år i Barnolycksfallsförsäkring, kan barnet teckna fortsättningsförsäkring med samma omfattning som Barnförsäkring olycksfall och sjuk. Fortsättningsförsäkringen gäller längst till utgången av det 7

8 kalenderår under vilket den försäkrade fyller 25 år. När försäkrat barn uppnår slutåldern i Barnförsäkring olycksfall och sjuk har barnet rätt att teckna vidareförsäkring enligt punkt Medförsäkrad Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna fortsättningsförsäkring om gruppmedlemmen avlider eller äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Hälsokrav Hälsoprövning krävs inte. Fortsättningsförsäkring får avse de försäkringsprodukter och högst de försäkringsbelopp som senast gällde för den försäkrade i tidigare gruppavtal. Önskar den försäkrade utöka sitt försäkringsskydd gäller hälsoprövningsreglerna i punkt 1.7. Grupprivatvårdsförsäkring en kan dock inte utökas i fortsättningsförsäkringen. Längsta tid som fortsättningsförsäkring kan avse Fortsättningsförsäkring som avser liv- och olycksfallsförsäkring kan tecknas att gälla längst till utgången av det kalenderår då den försäkrade fyller 65 år. För sjukförsäkringen gäller dock att försäkringen upphör att gälla vid utgången av den månad den försäkrade fyller 65 år. Sjukkapitalet upphör när ersättning utbetalats från sjukkapitalförsäkringen dock senast vid utgången av den månad den försäkrade fyller 60 år. Ansökan Ansökan om minst en försäkring i fortsättningsförsäkringen ska göras inom tre månader från den dag föregående gruppförsäkring upphörde att gälla eller gruppavtalet ändrades. Har försäkring tecknats inom de tre månaderna kan ytterligare försäkring därefter tecknas eller utökas. Försäkringsomfattning Fortsättningsförsäkringen kan delvis ha annan utformning än gruppförsäkringen. Särskilda försäkringsvillkor tillämpas. Övrigt Premien för fortsättningsförsäkring bestäms efter den försäkrades egen ålder och beräknas enligt särskild tariff Vidareförsäkrin Försäkrad som uppnått slutålder för Barnförsäkring olycksfall och sjuk har rätt att inom tre månader från försäkringstidens slut och utan hälsoprövning teckna en vidareförsäkring. Vidareförsäkring i Skandia får endast tecknas av person som under de sex senaste månaderna omfattats av Barnförsäkring olycksfall och sjuk i Skandia. Försäkringen innehåller en livförsäkring och en olycksfallsförsäkring. Särskilda försäkringsvillkor tillämpas Skandias seniorförsäkrin Vid gruppmedlemmens ålderspensionering eller uppnådd slutålder för gruppavtalet har gruppmedlem och medförsäkrad rätt att i samband med utträde ur gruppavtalet teckna Skandias seniorförsäkring. Seniorförsäkring i Skandia får endast tecknas av person som under de sex senaste månaderna varit försäkrad i gruppförsäkring i Skandia. Person som endast varit försäkrad i grupprivatvårdsförsäkringen har inte rätt att teckna seniorförsäkring. Vid utträde ur grupprivatvårdsförsäkringen, se Rätt att teckna seniorförsäkring med livförsäkring föreligger endast om den försäkrade i gruppavtalet tecknat livförsäkring. Rätt att teckna seniorförsäkring med olycksfallsförsäkring föreligger om den försäkrade omfattats av minst en försäkring i det tidigare gruppavtalet. Rätten att teckna seniorförsäkring gäller under tre månader från utträdet ur gruppavtalet. Olycksfallsförsäkring kan tecknas senare om livförsäkring tecknats under de tre månaderna. För seniorförsäkringen gäller särskilda villkor Skandia Privatvård Vid gruppmedlemmens ålderspensionering eller uppnådd slutålder för grupprivatförsäkring har gruppmedlem och medförsäkrad rätt att i samband med utträde ur grupprivatvårdsförsäkringen teckna Skandia Privatvård. Skandia Privatvård får tecknas av person som under de 12 senaste månaderna varit försäkrad i Grupprivatvårdsförsäkringen. Den försäkrade har rätt att utan hälsoprövning ansöka om försäkringen Privatvård enligt normala försäkringsvillkor men med särskild premietariff. Rätt att teckna Skandia Privatvård gäller under tre månader från det att försäkringen upphört Efterskydd Om en gruppmedlem utträder ur gruppen av någon annan anledning än att gruppmedlemmen uppnår en viss ålder, upphör Skandias ansvar mot gruppmedlem och medförsäkrad tre månader efter utträdet (efterskydd). Om en make är medförsäkrad och äktenskapet upplöses, upphör ansvaret mot medförsäkrad tre månader efter äktenskapets upplösning. Ansvaret mot medförsäkrad sambo upphör tre månader efter det att samboförhållandet har upphört. Efterskyddets innebörd Grupplivförsäkring: Om den försäkrade avlider under efterskyddstiden men före gruppavtalets slutålder, utbetalas det dödsfallskapital som skulle ha gällt enligt den tidigare gällande grupplivförsäkringen. Barnskydd i grupplivförsäkringen: Barnskyddet i grupplivförsäkringen gäller under efterskyddstiden under förutsättning att barnet inte fyllt 18 år. Sjukkapitalförsäkring: Om förutsättningarna för utbetalning av sjukkapital uppfylls under efterskyddstiden utbetalas sjukkapital enligt den tidigare gällande sjukkapitalförsäkringen. Sjukförsäkring: Om den försäkrade är arbetsoförmögen vid utträdet eller blir arbetsoförmögen under efterskyddstiden 8

9 men före gruppavtalets slutålder, utbetalas ersättning enligt den tidigare gällande gruppsjukförsäkringen. Olycksfallsförsäkring: För olycksfall som inträffat före utträdet eller under efterskyddstiden men före gruppavtalets slutålder utbetalas ersättning enligt den tidigare gällande gruppolycksfallsförsäkringen. Barnförsäkring olycksfall och sjuk samt Barnolycksfallsförsäkring: Barnförsäkringen samt Barnolycksfallsförsäkringen gäller under efterskyddstiden under förutsättning att barnet inte uppnått slutåldern. Grupprivatvårdsförsäkring: Grupprivatvårdsförsäkring gäller under efterskyddstiden under förutsättning att den försäkrade inte uppnått slutåldern. Slutåldern uppnås: Om den försäkrade under efterskyddstiden uppnår eller uppnått gruppavtalets slutålder, gäller efterskyddet enligt ovan med följande begränsningar: livförsäkringens dödsfallskapital begränsas till 0,5 prisbasbelopp, efterskyddet för sjukförsäkring upphör, efterskyddet för grupprivatvårdsförsäkring upphör och efterskyddet för olycksfallsförsäkring begränsas till den omfattning som gäller för seniorförsäkringen. När efterskydd inte gäller: Efterskydd gäller inte i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag som tidigare och efterskydd gäller inte heller när den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än sex månader. Efterskydd gäller dessutom inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen, eller om försäkringstagaren själv valt att säga upp försäkringen men fortfarande tillhör den försäkringsberättigade gruppen. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till annan gruppförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring gäller inte efterskyddet längre Orikti upp ift I försäkringsavtalslagen regleras konsekvenserna av att försäkringstagaren och/eller den försäkrade lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig. Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för bedömningen av försäkringsrisken har lämnats kan det medföra att Skandia säger upp försäkring för upphörande eller ändring och att Skandia blir fritt från ansvar för in träffade försäkringsfall. Om Skandia är fritt från ansvar har Skandia rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie för tid fram till den tidpunkt försäkring upphör att gälla eller ändras återbetalas inte Åt ärder vid anspråk på ersättnin Skriftlig anmälan ska alltid göras till Skandia så snart detta är möjligt. För utbetalning ska de handlingar och övriga upplysningar som Skandia anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet anskaffas och insändas utan kostnad för Skandia. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till Skandia kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Skandia kan föreskriva att den försäkrade inställer sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan särskild undersökning och för denna nödvändiga resor bekostas av Skandia. Medgivande för Skandia att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Skandia begär det. Inhämtar Skandia efter sådant medgivande upplysningar börjar månadsfristen enligt punkten 1.22 att löpa först när Skandia har erhållit begärda upplysningar. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade snarast efter försäkringsfallet anlitar behörig läkare, under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn, iakttar läkarens föreskrifter och följer Skandias anvisningar. Blanketter för skadeanmälan kan rekvireras från Skandia Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning måste väcka talan mot Skandia inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till Skandia inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att Skandia har förklarat att det har tagit slutlig ställning till anspråket Värdesäkrin av ruppförsäkrin Försäkringsbelopp som uttrycks i prisbasbelopp uppräknas årligen i förhållande till prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Värdesäkringen upphör när den försäkrade fyller 65 år Tidpunkt för utbetalnin och räntebestämmelser Utbetalning av ersättning ska ske senast en månad efter det att rätt till utbetalning uppkommit och den som gör anspråk på ersättningen har fullgjort vad som åligger honom enligt punkten 1.19 ovan. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalning dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Skandia dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Skandia inte för förlust som kan uppkomma om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Oavsett om dröjsmål föreligger betalar Skandia ränta på dödsfallskapital och sjukkapital som förfallit till betalning men som därefter kvarstår i Skandias förvaltning mer än en månad. Detta gäller dock inte för ersättning på grund av dödsfall i olycksfallsförsäkring och barnskydd. Förräntning sker med 9

10 den räntesats som Skandia vid varje tidpunkt tillämpar för sådana fall. Sådan ränta avräknas i förekommande fall från dröjsmålsräntan. Ränta betalas inte om den sammanlagda räntan för försäkringsersättning enligt dessa villkor skulle understiga 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år utbetalning sker. Övrigt Om utbetalning inte kan ske inom tid som anges i första stycket på grund av myndighets åtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller annan liknande händelse, sker utbetalning senast en månad efter det att hindret upphört Förändrad rad av arbetsoförmå a Försäkrad som på grund av arbetsoförmåga uppbär sjukersättning från Skandia ska utan dröjsmål underrätta Skandia om arbetsoförmågan upphör eller om graden av arbetsoförmåga minskar. Vilande aktivitetsersättning eller sjukersättning Om aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande ersättning helt eller delvis vilandeförklaras anses arbetsoförmågan ha upphört eller minskat i motsvarande grad. Återkrav Skandia har rätt att återkräva för mycket utbetald sjukersättning för tid efter det att arbetsoförmågan upphörde eller minskade. Skandia har även rätt att på motsvarande sätt kräva in för lite betald premie Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte Re istrerin av anmälda skador i emensamt skadeanmälnin sre ister GSR Skandia har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. 2. Grupplivförsäkrin Grupplivförsäkring omfattar dödsfallskapital med barnskydd. Dödsfallskapitalet utbetalas om den försäkrade avlider under försäkringstiden. Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbesked och gruppavtal. För varje försäkrad gäller vid varje tidpunkt ett bestämt försäkringsbelopp det försäkringsbelopp för grupplivförsäkring som beviljats av Skandia. Dödsfallskapitalet utgörs av försäkringsbeloppet för grupplivförsäkring efter eventuell åldersreduktion enligt gruppavtalet. Försäkringsbeloppet reduceras med högst 50 procent. Reduktion sker inte om den försäkrade har arvsberättigade barn under 17 år vid försäkringsfallet. Exempel på de vanligaste åldersreduktionerna. Av försäkringsbesked och gruppavtal framgår vad som gäller för försäkringen. Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procentenheter per år fr.o.m. 55 år t.o.m. 64 år Ålder vid Försäkringsbelopp dödsfallet efter åldersreduktion % % % % % % % % % % % Försäkringsbeloppet reduceras med 10 procentenheter per år fr.o.m. 60 år t.o.m. 64 år Ålder vid Försäkringsbelopp dödsfallet efter åldersreduktion % 60 90% 61 80% 62 70% 63 60% 64 50% 2.1 Förmånsta arförordnande för rupplivförsäkrin Förmånstagare till dödsfallskapitalet är, om inte den försäkrade skriftligen anmält annat förordnande till Skandia, i nedan angiven ordning för: Gruppmedlems försäkring a) make eller registrerad partner. Om varken make eller registrerad partner finns, sambo. Sambo omfattas dock av förmånstagarförordnandet endast om han eller hon är medförsäkrad i grupplivförsäkringen b) gruppmedlemmens arvingar Medförsäkrads försäkring a) gruppmedlemmen, om denne är den medförsäkrades make, registrerade partner eller sambo b) den medförsäkrades arvingar Avvikande förmånstagarförordnande Om den försäkrade gruppen har ett förmånstagarförordnande som avviker från förordnandet ovan, framgår detta av gruppavtalet och försäkringsbesked. Särskilt upprättat förmånstagarförordnande Försäkringstagaren kan skriva ett eget förmånstagarförordnande. Förordnandet ska skrivas på särskild blankett och återsändas till Skandia. Blanketten rekvireras från Skandia. Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom testamente. Giltighet vid byte av grupp Ett av försäkringstagaren särskilt upprättat förmånstagarförordnande förfaller vid byte av grupptillhörighet som sker på grund av ett initiativ eller en åtgärd från denne eller från grupp- 10

11 medlemmen i det fall försäkrad inte är gruppmedlem. Dessutom förfaller det särskilda förordnandet vid övergång till fortsättningsförsäkring och seniorförsäkring. För det fall byte av grupptillhörighet sker till följd av ett initiativ eller en åtgärd från arbetsgivaren beroende exempelvis på organisatoriska skäl består dock det särskilt upprättade förordnandet. Äktenskapsskillnad Förordnande till förmån för make alternativt registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad alternativt ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol, om det inte av omständigheterna framgår att den försäkrade varit av annan mening. Förordnande till sambo Vill gruppmedlem att sambo som inte är medförsäkrad ska vara förmånstagare, måste detta anmälas i ett särskilt förmånstagarförordnande till Skandia. Avstående Om en förmånstagare avlidit eller helt eller delvis avstår från sin rätt inträder den eller de enligt förordnandet därnäst berättigade i den avståendes ställe. Ett avstående måste ske innan dödsfallskapital utbetalats till förmånstagare. Fördelning till arvingar Vid förordnande till arvingar fördelas försäkringsbeloppet enligt arvsrättens regler. 2.2 Barnskydd Försäkringen ingår som en del av gruppmedlems eller medförsäkrads grupplivförsäkring. Försäkringen gäller för barns dödsfall och längst till utgången av den månad barnet fyller 18 år. Upphör grupplivförsäkringen dessförinnan, upphör också barnskyddet. Försäkrade Försäkrade är arvsberättigade barn till gruppmedlem och/eller medförsäkrad som tecknat grupplivförsäkring. Dödsfall Vid dödsfall jämställs med arvsberättigat barn, dödfött barn, som avlidit efter utgången av 28:e havandeskapsveckan. Adoption Utländskt barn, som gruppmedlemmen avser att adoptera, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att medgivande enligt 6 kap 12 socialtjänstlagen (1980:620) föreligger. Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter ett år från det barnet kom till Sverige. Undantag Ett barn omfattas inte av försäkringen, om det vid den tidpunkt då grupplivförsäkringen börjar att gälla har fyllt 16 år eller vårdbidrag för barnet har beviljats enligt lagen om allmän försäkring eller barnet är intaget för vård vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Detsamma gäller om barnet vårdas utanför sjukhus/vårdinrättning men genom dess försorg. Inte heller omfattas, i det fall grupplivförsäkringen var i kraft den 1 januari 1988, ett barn för vilket vårdbidrag då hade beviljats eller som då vårdades på inrättning enligt ovan. Försäkringsbelopp Försäkringsbeloppet vid dödsfall är ett prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år då rätt till utbetalning inträder. Utbetalning Avlider barnet under försäkringstiden och före 18 års ålder, betalas försäkringsbeloppet ut till barnets dödsbo eller, i fall som avses under Dödsfall respektive Adoption, till gruppmedlem och/eller medförsäkrad som tecknat grupplivförsäkring. 3. Över ån sbestämmelser förtids-, sjuk- och omställnin skapital Fr.o.m. den 1 januari 2002 upphörde möjligheten att teckna grupplivförsäkring med förtidskapital enkelt eller dubbelt, sjukkapital eller omställningskapital. Den som per den 31 december 2002 omfattades av förtids-, sjuk- eller omställningskapital och inte var premiebefriad omfattas fr.o.m. den 1 januari 2003 av en ny sjukkapitalförsäkring, se kapitel 5. Inskränkningen i kapitel 5.8 tillämpas inte. För den som före den 1 januari 2003 omfattades av någon av dessa försäkringar och insjuknat före detta datum gäller de särskilda övergångsbestämmelser som finns i detta kapitel. 3.1 Försäkrad som var arbetsoförmö en före den 1 januari 2002 Försäkrad vars sjukperiod påbörjats före den 1 januari 2002 och där arbetsoförmågan, som måste uppgå till minst en fjärde del, består utan avbrott erhåller ersättning enligt de avtalsvillkor som gällde fram till den 1 januari Försäkrad som blivit arbetsoförmö en under år 2002 och beviljats förtidspension under år 2002 till 50 eller 75 procent Har den försäkrade blivit arbetsoförmögen under 2002 och erhållit utbetalning av förtids-, sjuk- eller omställningskapital till 50 procent eller 75 procent kan ytterligare ersättning komma att betalas ut från sjukkapitalet fr.o.m. den 1 januari Om arbetsförmågan försämras efter den senast beviljade förtidspensionen och den försämrade arbetsförmågan varat i 36 månader räknat från den 1 januari 2003, före fyllda 60 år, betalas ytterligare ersättning. Försäkringsbeloppet för sjukkapitalet reduceras i förhållande till den grad av förtidspension som legat till grund för den tidigare utbetalningen av förtids-, sjuk- eller omställningskapital. 11

12 4. Gruppsjukförsäkrin Gruppsjukförsäkring kan endast tecknas av gruppmedlem. 4.1 Rätt till ersättnin Om den försäkrade under försäkringstiden drabbas av arbetsoförmåga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller olycksfallsskada betalas ersättning ut efter avtalad karenstid. En förutsättning för rätt till sjukersättning är att sjukperioden påbörjas under försäkringstiden i Skandia. Karenstid Karenstiden är beroende av de sjukförmåner enligt kollektivavtal eller motsvarande som den försäkrade omfattas av. Karenstiden är alltid minst 90 dagar. I de fall sjukersättning från kollektivavtal eller motsvarande utbetalas för längre tid än 90 dagar blir karenstiden längre. Ersättning Försäkringen omfattar ersättning för en sammanhängande period av arbetsoförmåga om totalt 36 månader eller totalt 36 månaders utbetald ersättning under en femårsperiod. Ersättningstidens begränsning gäller oavsett graden av arbetsoförmåga, dock till minst en fjärdedel. Utbetald ersättning före den 1 januari 2002 beaktas inte. Har den försäkrade varit fullt arbetsför under tolv månader mellan två sjukperioder, med undantag för kortare sjukperioder än två veckor, påbörjas efter avtalad karenstid en ny ersättningsperiod om ytterligare 36 månader enligt ovan. Ersättning utbetalas dock längst till den i gruppavtalet angivna slutåldern. När maximal ersättning utbetalats upphör gruppsjukförsäkringen att gälla. Den försäkrades rätt till återinträde i försäkringen regleras nedan. En förutsättning för utbetalning av ersättning är att den försäkrade betalar premie under såväl försäkringstiden som ersättningstiden. Ersättningen är proportionell mot graden av arbetsoförmåga. Ersättningen utbetalas månadsvis i efterskott. En månad jämställs med 30 dagar vid beräkning av ersättning. 4.2 Återinträde i försäkrin en För återinträde i försäkringen sedan maximal ersättning ut betalats krävs att den sökande är och har varit fullt arbetsför under en sammanhängande period av tolv månader, med undantag för kortare sjukperioder än två veckor, räknat från den tidpunkt då senaste sjukperiod upphörde. Inom tre månader från utgången av denna tolvmånadersperiod har den sökande rätt att återinträda i försäkringen under förutsättning att arbetsförmågan består. Den sökande måste själv ansöka om återinträde. Rätt till återinträde kvarstår i de fall då rätt till fortsättningsförsäkring föreligger. Vid premiehöjning eller ändring av dessa försäkringsvillkor under tid då försäkring inte varit gällande och återinträde sedan sker ska, på anmodan av Skandia, den högre premien erläggas och ändrade villkor gälla. 4.3 Inskränknin ar i ilti heten för särskilda sjukdomar Inskränkningen omfattar gruppsjukförsäkring som tecknas den 1 januari 2002 eller vid en senare tidpunkt. Det innebär att en försäkrad som omfattas av gruppsjukförsäkring tecknad i Skandia före den 1 januari 2002 inte omfattas av denna inskränkning så länge den försäkrade tillhör samma gruppavtal. Vid återinträde enligt 4.2 gäller inte inskränkningen. Sjukperiod som påbörjas under de första 18 månaderna Denna inskränkning blir tillämplig i de fall sjukdomen/diagnosen leder till arbetsoförmåga inom 18 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft. Ersättning utbetalas inte vid arbetsoförmåga som har framkallats av nedan angivna sjukdomar eller sjukdomar/symtom som har ett medicinskt samband med dessa. Påbörjas en sjukperiod inom 18 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft utbetalas ingen ersättning, även om sjukperioden varar längre än de första 18 månaderna. Följande sjukdomar/diagnoser ersätts inte depressiva tillstånd utbrändhet ålders- eller förslitningsrelaterade smärttillstånd i rygg, leder och muskler fibromyalgi Rätt till ersättning vid återinsjuknande efter de första 18 månaderna Har den försäkrade inom 18 månader räknat från den tidpunkt försäkringen trädde i kraft varit arbetsoförmögen till följd av någon av ovanstående sjukdomar, krävs för att ersättning ska kunna utbetalas, en sammanhängande period av tolv månader, som påbörjas 18 månader från försäkringens ikraftträdande, där den försäkrade inte på nytt blir arbetsoförmögen till följd av sjukdom som har ett medicinskt samband med den tidigare diagnosen. Begränsningen avser senare inträffade sjukperioder som har ett medicinskt samband med den tidigare diagnosen. 4.4 Bedömnin av arbetsoförmå a När den försäkrades arbetsoförmåga ska bedömas gäller följande: Under de två första åren av en sjukperiod eller av den sammanlagda tiden av upprepade sjukperioder med mer än två veckors varaktighet och med kortare mellantider än ett år görs bedömningen med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots sjukdomen eller olycksfallsskadan utföra sitt vanliga arbete. Efter de två första åren görs bedömningen också med hänsyn till den försäkrades förmåga att utföra annat arbete än sitt vanliga förvärvsarbete. Det är den tid per vecka den försäkrade kan arbeta som avgör graden av arbetsförmåga. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade snarast anlitar behörig läkare, under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn, 12

13 iakttar läkarens föreskrifter och följer Skandias anvisningar. För fastställande av rätt till ersättning kan Skandia kräva att den försäkrade infinner sig till undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Skandia. 4.5 Karensförkortnin Blir den försäkrade inom tolv månader från en sjukperiods slut åter arbetsoförmögen med minst en fjärdedel, förkortas karenstiden för den nya sjukperioden om denna varar längre tid än två veckor med den sammanlagda tiden av de sjukperioder som pågått mer än två veckor och helt eller delvis ligger inom de senaste tolv månaderna. Försäkrad kan endast tillgodoräkna sig tid för karensförkortning för sådana sjukperioder som uppkommit under tid då den försäkrade omfattats av gruppsjukförsäkring i Skandia och som inte ersatts enligt kollektivavtal eller motsvarande. 4.6 Be ränsnin av ersättnin stiden Har den försäkrade under de senaste två åren innan gruppsjukförsäkringen började gälla varit arbetsoförmögen med minst en fjärdedel mer än 30 dagar i följd och på nytt blir arbetsoförmögen på grund av samma sjukdom eller olycksfall inom två år från den dag gruppsjukförsäkringen började gälla begränsas ersättningstiden. Ersättningstiden begränsas på följande sätt: Ersättning lämnas längst under så lång tid som förflutit från arbetsoförmåga före anslutningen till försäkringen till den tidpunkt den försäkrade på nytt blev arbetsoförmögen med minst en fjärdedel på grund av samma sjukdom eller olycksfall. Det ska således fastställas hur många dagar friskperioden varat mellan de två perioderna av arbetsoförmåga. Om det finns flera tidigare perioder som gör begränsning aktuell, räknas tiden från det att den sista av dem upphörde. Friskperiodens antal dagar är den längsta tid som den försäkrade kan få ersättning på grund av sjukdomen eller olycksfallet. Även om arbetsoförmågan efter det att sjukförsäkringen började gälla endast delvis beror på den tidigare sjukdomen eller olycksfallet tillämpas begränsningen. Avbryts sjukperioden gäller följande: Om den försäkrade blir arbetsförmögen efter kortare tid än den längsta möjliga ersättningstiden, kan resterande ersättningsdagar utnyttjas vid en senare sjukperiod. Om en friskperiod varar längre än två år gäller inte de ovanstående begränsningarna vid senare arbetsoförmåga som sjukdomen eller olycksfallet orsakar. Har försäkringen ändrats från ATP-karens, gäller dock följande: Har utbetalningen upphört på grund av reglerna ovan och skulle den försäkrade därefter ha blivit berättigad till ersättning enligt det gruppavtal som gällde före ändringen, ska utbetalningen återupptas med det belopp som gällde enligt det tidigare gruppavtalet. Med tidigare sjukdom jämställs tidigare inträffat olycksfall. 4.7 ATP-karens Vid försäkring med ATP-karens utbetalas högst så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av aktivitetsersättning eller sjukersättning, såväl tidsbegränsad som icke tidsbegränsad, dock lägst en fjärdedel, enligt lagen om allmän försäkring eller av sjukpension från offentlig tjänst. Rätt till ersättning inträder den dag den försäkrade enligt Försäkringskassans beslut har rätt till aktivitetsersättning eller sjukersättning, såväl tidsbegränsad som icke tidsbegränsad, oavsett beslutsdatum. 4.8 Rätt till indextillä värdesäkrin När en sjukperiod pågått sammanhängande i tolv månader, höjs ersättningen för den fortsatta sjukperioden genom indextillägg om prisbasbeloppet stigit. Indextillägget motsvarar den procentuella ökningen av prisbasbeloppet sedan ersättningsbeloppet senast fastställdes. Ökning av prisbasbeloppet utöver tio procent beaktas inte. 5. Sjukkapital 5.1 Omfattnin Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbesked och gruppavtal. 5.2 Utbetalnin av sjukkapital Om försäkrad under försäkringstiden drabbas av arbetsoförmåga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller olycksfallsskada under en sammanhängande period om 36 månader eller totalt 36 månader under en femårsperiod före fyllda 60 år föreligger rätt till sjukkapital enligt förutsättningarna nedan. En förutsättning för rätt till sjukkapitalersättning är att sjukperioden påbörjas under försäkringstiden i Skandia. Period av arbetsoförmåga räknas tidigast fr.o.m. den 1 januari Efter utbetalning enligt denna punkt kan den försäkrade inte på nytt erhålla rätt till sjukkapital. Utbetalning av sjukkapital sker endast vid ett tillfälle oavsett om den försäkrades tillstånd försämrats eller om en ny skada har inträffat. Övergångsregler för försäkrad född 1946 Vid period av arbetsoförmåga gäller för försäkrad född 1946 period av arbetsoförmåga, enligt ovanstående regler, räknas fr.o.m den 1 januari När försäkrin en upphör att älla Försäkringen upphör att gälla när utbetalning från sjukkapital gjorts, dock alltid senast vid utgången av den månad den försäkrade fyller 60 år. Premiefri tid Efter utgången av det år gruppmedlem fyller 56 år erlägges ingen premie för gruppmedlem och eventuell medförsäkrad avseende sjukkapital, fram till dess gruppmedlem uppnår slutåldern 60 år. Försäkringsskyddet kvarstår under denna tid under förutsättning att försäkringen inte har upphört att gälla 13

14 på grund av uppsägning av den försäkrade, gruppföreträdaren och/eller Skandia och/eller på grund av att försäkrad inte längre uppfyller försäkringsvillkorens krav för att kunna vara med i gruppen. 5.4 Ersättnin ens storlek Ersättningens storlek bestäms av tecknat försäkringsbelopp, den försäkrades ålder samt fastställd grad av medicinsk invaliditet. 5.5 Försäkrin sbelopp Försäkringsbeloppets storlek framgår av försäkringsbeskedet. 5.6 Medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas att sjukdom eller olycksfall medfört en bestående nedsättning av kroppsfunktionen. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättningen som fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Vid bedömning av den medicinska invaliditeten beaktas endast den medicinska invaliditet som har orsakat arbetsoförmågan under de 36 månaderna. Som medicinsk invaliditet räknas inte vanprydande ärr, sjukdomar som inte påverkat arbetsförmågan eller handikapp/invaliditet som förelegat före de 36 månaderna. Om den definitiva medicinska invaliditeten inte går att fastställa när rätt till ersättning inträtt bedöms den lägsta förväntade medicinska invaliditeten. Bedömning av den medicinska invaliditetsgraden görs när rätt till sjukkapital inträtt. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av de branschgemensamma tabellerna Gradering av medicinsk invaliditet 1996 samt Medicinsk invaliditet sjukdomar 1997, utgivna av Försäkringsförbundet. Om olycksfallet eller sjukdomen som föranlett sjukperioden medfört medicinsk invaliditet understigande 4% eller inte medfört någon mätbar medicinsk invaliditet anses den medicinska invaliditetsgraden för sjukkapitalförsäkringen uppgå till 4%. 5.7 Åldersreduktion I tabellen nedan framgår hur många procent av försäkringsbeloppet som ligger till grund för beräkning av ersättning med hänsyn till åldersreduktion. Reduktionsfaktorn bestäms av den försäkrades ålder vid början av den period av arbetsoförmåga som berättigar till sjukkapital. Om den försäkrade fyllt 30 år reduceras försäkringsbeloppet med 2 procentenheter för varje år åldern överstiger 29 år t.o.m 49 år. Vid 50 år reduceras försäkringsbeloppet med 3 procentenheter för varje år åldern överstiger 49 år t.o.m 57 år. Uppnådd Försäkringsbelopp ålder efter reduktion % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Avlider den försäkrade sedan rätt till invaliditetsersättning uppkommit men innan slutlig utbetalning skett, fastställs invaliditetsgraden till den invaliditetsgrad som förelåg när rätt till sjukkapitalersättning inträdde. Slutlig utbetalning sker då till den försäkrades dödsbo. 5.8 Inskränknin i ilti heten för särskilda sjukdomar Inskränkning för särskilda sjukdomar enligt kapitel 4.3 gäller för sjukkapital som tecknas den 1 januari 2003 eller vid en senare tidpunkt. 6. Gruppolycksfallsförsäkrin 6.1 Gilti het Denna försäkring gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på heltid eller fritid. Försäkringsomfattning och giltighetstid framgår av försäkringsbesked och gruppavtal. För vistelse utanför Norden som varat mer än tolv månader, se kapitel Heltid Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid (heltid). Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbete ska anmälan dock också alltid göras till Försäkringskassan och om trygg hetsförsäkring vid arbetsskada finns, även till AFA Trygghets försäkring. Om skadan anmäls som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Skandia. För att bestämma vad som är arbete, tid för resa till eller från arbetet används de definitioner som försäkringskassan och AFA tillämpar. 14

15 6.1.2 Fritid Försäkringen gäller under fritiden, d.v.s. tid som inte är arbetstid och inte är tid för resor till och från arbetet. 6.2 Omfattnin Försäkringen omfattar de av följande moment som angivits i försäkringsbeskedet och gruppavtalet: Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Psykologtjänster Sveda- och värkersättning Invaliditet: Medicinsk invaliditet, Ekonomisk invaliditet Dödsfallskapital Om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid tidpunkten för olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader, sveda och värk samt den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. En besvärsfri åldersförändring utgör normalt inte ett kroppsfel. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. 6.3 Ersättnin för kostnader Ersättning lämnas för skäliga kostnader till följd av olycksfallet om rätt till ersättning inte föreligger enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Ersättning lämnas inte för kostnader i skada som är ersättningsbar enligt patientförsäkringen eller trafikförsäkring. Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring. För försäkrad som inte har rätt till ersättning från allmän försäkringskassa i Sverige ersätts endast kostnad som i motsvarande situation skulle ha ersatts om den försäkrade haft sådan rätt och fullt ut utnyttjat den. Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting Läkekostnader Ersättning lämnas för skäliga kostnader för vård och behandling som är nödvändig för skadans läkning och som lämnats eller föreskrivits av behörig läkare. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos sjukgymnast eller annan behandling under förutsättning att behandlingen sker efter remiss eller motsvarande handling utfärdad av läkare. Finns remiss, eller motsvarande handling, till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas längst i tre år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom tre år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Behandlingskostnader för tandskador Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Behandling och kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Ersättning lämnas för behandling inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Behöver behandling uppskjutas till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före fyllda 25 år. För uppskjuten behandling som företas senare men före fyllda 30 år, ersätts kostnader endast under förutsättning att Skandia godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som inte var förutsägbar vid tidpunkten för slutbehandling om försämringen beror på olycksfallsskadan. Behandling på grund av oförutsedd försämring ska, för att ge rätt till ersättning, ske inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Försäkringen ersätter inte tandskada till följd av tuggning eller bitning. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att den försäkrade ska kunna utföra ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning/ arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga mer kostnader för resor mellan fast bostad och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivare/ Försäkringskassa. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil som kostnadsfritt lånats, tjänstebil, förmånsbil etc. där kostnad inte uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling avser endast att kompensera driftskostnad (bensin, olja, däckslitage). Ersättningens storlek beräknas enligt Skandias normer. Ersättning för resekostnader lämnas längst i tre år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet 15

16 men slutreglering inte kunnat ske inom tre år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Merkostnader Om kroppsskadan som uppstår på grund av olycksfallet är av sådan art att den kräver läkarbehandling, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler dels för följande personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet: normalt burna kläder, hjälm, ett par glasögon, ett armbandsur och två ringar. Med normalt burna kläder avses inte klädsel och/eller annan utrustning som är särskilt anpassad för utövande av speciell idrottslig verksamhet som t.ex. tävlings-/träningsdräkt för utförsåkning, tävlings-/träningsdräkt, skor/stövlar och handskar för motorsport. Ersättning kan lämnas med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp. dels för oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid med högst tre prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om olycksfallsskada medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader härför. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och på förhand godkänts av Skandia. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Behandling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering. Ersättning kan lämnas för kostnaderna för arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Vid om skolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppkommer på grund av kompetensnivåhöjande utbildning hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet. Har försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen. Kostnad för standardhöjning ersätts inte. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst två prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabilitering påbörjades. 6.4 Kristerapi psykolo tjänster Försäkringen omfattar psykologkonsultationer samt resekostnader i samband med sådan behandling, för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av ersättningsbar olycksfallsskada, rån, hot eller överfall eller makes/sambos/registrerad partners dödsfall eller försäkrads barns dödsfall. Försäkringen gäller för den försäkrade som privatperson (det vill säga inte i tjänsten). Försäkringen gäller inte för skador som tillfogats av make/sambo/registrerad partner, barn, förälder eller syskon. Försäkringen tillhandahåller högst tio behandlingstillfällen per försäkrad och skada. Vid behov av kristerapi ska den försäkrade kontakta Kriscentrum (telefon ). Kriscentrum har ett nätverk av psykologer runt om i landet och kontaktar vid behov en psykolog i det geografiska närområdet. All kristerapi sker i Sverige, dock med undantag för utlandsstationerad personal. För utlandsstationerad person som omfattas av försäkringen lämnas ersättning för högst tio behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, dock högst med den ersättning som tillämpas av Kriscentrum i Sverige. Utlandsstationerad personal ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte. 6.5 Ersättnin för sveda och värk Ersättning för sveda och värk lämnas om olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst 25 procent i 31 dagar eller mer under skadans normala akuta behandlings- och läkningstid. Om skadan varit svår kan ersättning lämnas oberoende av 31- dagars regeln. Ersättningen beräknas enligt de av Skandia fastställda normerna för beräkning av ersättning för sveda och värk som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättningen betalas ut när den akuta sjukdomstiden upphört. En månad jämställs med 30 dagar vid beräkning av ersättning. Ersättning lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till sveda- och värkersättning från annat håll enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. Ersättning lämnas inte för sveda och värk i skada som är ersättningsbar enligt patientförsäkring eller trafikförsäkring. Får den försäkrade reducerad sveda- och värkersättning från annan försäkring på grund av vårdslöshet eller grov vårdslöshet, lämnar denna gruppolycksfallsförsäkring inte ersättning för mellanskillnaden. 6.6 Ersättnin vid invaliditet Med invaliditet avses en för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent. Nedsättningen ska vara orsakad av en olycksfallsskada och kunna fastställas objektivt. Vid bedömning av invaliditetsgraden skiljer man mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktions- 16

17 nedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Olycksfallsskadan ska inom tre år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört mätbar medicinsk invaliditet. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ, vanprydande ärr och annan vanprydnad som inte nedsätter den fysiska eller psykiska funktionsförmågan. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när yrkesinriktad rehabilitering inte längre är möjlig. Olycksfallsskadan ska inom fem år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört bestående nedsättning av arbetsförmågan Ersättning vid medicinsk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat under tid då försäkringen var i kraft. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas inom tre år från tidpunkten för olycksfallet. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Försäkringsbeloppet vid fullständig (100 procent) medicinsk invaliditet är det belopp som avtalats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning betalas ut i förhållande till dels invaliditetsgraden, dels åldern vid tidpunkten för olycksfallet. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ålder vid Försäkringsbelopp olycksfallet efter åldersreduktion ,00 % 46 97,50 % 47 95,00 % 48 92,50 % 49 90,00 % 50 87,50 % 51 85,00 % 52 82,50 % 53 80,00 % 54 77,50 % 55 75,00 % 56 72,50 % 57 70,00 % 58 67,50 % 59 65,00 % 60 62,50 % 61 60,00 % 62 57,50 % 63 55,00 % 64 52,50 % 65 50,00 % Vid högre ålder fortsätter reduktionen med 2,5 procentenheter per år enligt ovan. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av en branschgemensam tabell Gradering av medicinsk invaliditet 1996, utgiven av Försäkringsförbundet. Bedömning av vanprydande ärr och annan vanprydnad sker med ledning av en tabell framtagen av Skandia. Gradering av vanprydnaden bestäms av Skandia. Ersättning kan lämnas med högst 15 procent av invaliditetskapitalet. För heltidsförsäkring kan gälla att om invaliditetsgraden på grund av olycksfallsskada är minst 50 procent fördubblas ersättningen. Om så är fallet framgår det av försäkringsbesked och gruppavtal. Vid bestämning av invaliditetsgrad över eller under 50 procent bortses från medicinsk invaliditet till följd av vanprydande ärr Ersättning vid ekonomisk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast två år från tidpunkten för olycksfallet. Den definitiva ekonomiska invaliditeten ska fastställas inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till yrkesinriktad rehabilitering. Med full arbetsförmåga 100 procent avses att den försäkrade kan fullgöra en heltidstjänst. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallets del i arbetsoförmågan som ska graderas och att försäkringen endast ersätter denna del. Om den försäkrade har drabbats av flera skador vid olika tillfällen måste en av dessa skador, som omfattas av gruppförsäkringen, ensam medföra bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga. Olycksfallsskadan ska, innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och inom tre år från tidpunkten för olycksfallet, ha medfört medicinsk invaliditet. Invaliditetsersättningen utgör så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av bestående arbetsoförmåga. Vid halv bestående arbetsoförmåga lämnar försäkringen ersätt ning med 50 procent av försäkringsbeloppet, vid tre fjärdedels bestående arbetsoförmåga med 75 procent av försäkrings beloppet och vid hel bestående arbetsoförmåga lämnar försäkringen ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet med fem procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ålder vid Försäkringsbelopp olycksfallet efter åldersreduktion % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 64 5 % 65 0 % 17

18 Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet uppbar tidsbegränsad partiell sjukersättning, partiell sjukersättning, partiell aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet uppbar tidsbegränsad hel sjukersättning, hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Inträder den bestående arbetsoförmågan från och med fyllda 60 år eller senare, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Härvid bortses från invaliditet till följd av vanprydande ärr. Motsvarande gäller också om den försäkrade före 60 års ålder varit bestående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år blivit bestående helt arbetsoförmögen. Vid olycksfallsskada som medför ekonomisk invaliditet ut betalas ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden om det leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Försäkringsbeloppet som gäller vid medicinsk invaliditet kan fördubblas vid ekonomisk invaliditet. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbesked och gruppavtal. 6.7 Värdesäkrin och utbetalnin av invaliditetsersättnin Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Skandia betalar ut ersättningen. Slutreglering av skadan görs först när den medicinska eller i förekommande fall den ekonomiska invaliditeten är fastställd. Dessförinnan kan förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskottet ska svara mot den lägst förväntade medicinska invaliditetsgraden. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts. Vid dödsfall innan slutreglering skett utbetalas till dödsboet det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. 6.8 Ersättnin vid dödsfall Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskada inom tre år från tidpunkten för olycksfallet, utbetalas ett prisbasbelopp till den försäkrades dödsbo. Bouppteckningsintyg utfärdas inte. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år då utbetalning sker. 6.9 Gruppolycksfallsförsäkrin invaliditetstillä Om invaliditetstillägg ingår i gruppavtalet, kan den tecknas av person som är ansluten antingen till gruppolycksfallsförsäkring heltid eller till gruppolycksfallsförsäkring fritid. Tillägget gäller under såväl arbetstid som fritid (heltid) Invaliditetstillägg medicinsk och ekonomisk invaliditet Försäkringen ger rätt till invaliditetsersättning vid olycksfall som uppfyller förutsättningarna för olycksfallsskada enligt bestämmelserna för gruppolycksfallsförsäkring. Försäkringsbeloppet för invaliditet är det belopp som av talats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbesked och gruppavtal. Försäkringsbeloppet gäller före fyllda 46 år. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter och vid ekonomisk invaliditet med fem procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ersättning betalas ut med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden. Om invaliditetsgraden är minst 50 procent, fördubblas ersättningen. Vid bestämning av invaliditetsgrad över eller under 50 procent bortses från medicinsk invaliditet till följd av vanprydande ärr. Vid olycksfallsskada som medför ekonomisk invaliditet utbetalas istället ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden om det leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. I övrigt gäller samma bestämmelser för ersättning vid invaliditet som för gruppolycksfallsförsäkringen Invaliditetstillägg medicinsk invaliditet Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid (heltid). Försäkringen ger rätt till ersättning vid medicinsk invaliditet på grund av ett olycksfall som uppfyller förutsättningarna för olycksfallsskada enligt bestämmelserna för gruppolycksfallsförsäkring. Försäkringsbeloppet för invaliditet är det belopp som avtalats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbesked och gruppavtal. Försäkringsbeloppet gäller före fyllda 46 år. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ersättning betalas ut med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden, dock med högst tio prisbasbelopp. 7. Barnolycksfallsförsäkrin 7.1 Försäkrade Barnolycksfallsförsäkring kan endast tecknas av gruppmedlem. Gruppmedlems samtliga arvsberättigade barn är försäkrade om inte annat framgår av försäkringsbeskedet eller gruppavtalet. Gruppmedlems makes/registrerade partners/sambos barn är försäkrat under förutsättning att gruppmedlems make/registrerade partner/sambo är folkbokförd på samma adress som gruppmedlemmen. Utländskt barn, som gruppmedlemmen avser att adoptera, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att medgivande enligt 6 kap 12 socialtjänstlagen (1980:620) föreligger. Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter ett år från det barnet kom till Sverige. 7.2 Gilti het Denna försäkring gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen gäller dygnet runt. Har 18

19 skadan inträffat i eller på väg till/från arbete ska anmälan dock också alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även till AFA Trygghetsförsäkring. Försäkringen gäller längst till och med utgången av det kalenderår varunder barnet fyller 20 år. Upphör gruppmedlems gruppförsäkring dessförinnan, upphör också barnets försäkring att gälla. För vistelse utanför Norden som varat mer än tolv månader, se kapitel Omfattnin Försäkringen omfattar de av följande moment som angivits i försäkringsbeskedet eller gruppavtalet: Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Invaliditet: Medicinsk invaliditet, Ekonomisk invaliditet Dödsfallskapital. Om barnets hälsotillstånd försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid tidpunkten för olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader och den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. 7.4 Ersättnin för kostnader Ersättning lämnas för skäliga kostnader till följd av olycksfallet om rätt till ersättning inte föreligger enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Ersättning lämnas inte för kostnader i skada som är ersättningsbar enligt patientförsäkring eller trafikförsäkring. Vid olycksfall utanför hemorten eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkringen. För försäkrad som inte har rätt till ersättning från allmän försäkringskassa i Sverige ersätts endast kostnad som i motsvarande situation skulle ha ersatts om den försäkrade haft sådan rätt och fullt ut utnyttjat den. Kostnader ska styrkas med originalkvitton eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting Läkekostnader Ersättning lämnas för skäliga kostnader för vård och behandling som är nödvändig för skadans läkning och som lämnats eller föreskrivits av behörig läkare. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos sjukgymnast eller annan behandling under förutsättning att behandlingen sker efter remiss eller motsvarande handling utfärdad av läkare. Finns remiss eller motsvarande till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas längst i tre år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom tre år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Behandlingskostnader för tandskador Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Behandling och kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtats. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Ersättning lämnas för behandling inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Behöver behandling uppskjutas till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före fyllda 25 år. För uppskjuten behandling som företas senare men före fyllda 30 år, ersätts kostnader endast under förutsättning att Skandia godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som ej var förutsägbar vid tidpunkten för slutbehandling och beror på olycksfallsskadan. Behandling på grund av oförutsedd försämring ska, för att ge rätt till ersättning, ske inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Försäkringen ersätter inte tandskada till följd av tuggning eller bitning. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att barnet ska kunna utföra ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan fast bostad och arbetsplatsen eller skolan. För skolbarn till och med grundskolenivå gäller kommunens lagenliga ansvar att ombesörja transport mellan fast bostad och skola. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivare/ Försäkringskassa. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil som kostnadsfritt lånats, tjänstebil, förmånsbil etc. 19

20 där kostnad ej uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling avser endast att kompensera driftskostnad (bensin, olja, däckslitage). Ersättningens storlek beräknas enligt Skandias normer. Ersättning för resekostnader lämnas längst i tre år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom tre år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Merkostnader Om kroppsskadan som uppstår på grund av olycksfallet är av sådan art att den kräver läkarbehandling, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler dels för följande personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet: normalt burna kläder, hjälm, ett par glasögon, ett armbandsur och två ringar. Med normalt burna kläder avses inte klädsel och/eller annan utrustning som är särskilt anpassad för utövande av speciell idrottslig verksamhet som t.ex. tävlings-/träningsdräkt för utförsåkning, tävlings-/träningsdräkt, skor/stövlar och handskar för motorsport. Ersättning kan lämnas med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp. dels för oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid med högst tre prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader härför. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den aktuella behandlingstiden och på förhand godkänts av Skandia. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att barnet ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Behandling av grundsjukdom är inte rehabilitering. Behandling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering. Ersättning kan lämnas för kostnaderna för arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppkommer p.g.a. kompetensnivåhöjande utbildning hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet. Har försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen. Kostnad för standardhöjning ersätts inte. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst två prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabilitering påbörjades. 7.5 Ersättnin vid invaliditet Med invaliditet avses en för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent. Nedsättningen ska vara orsakad av en olycksfallsskada och kunna fastställas objektivt. En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat under tid då försäkringen var i kraft. Vid bedömning av invaliditetsgraden skiljer man mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Olycksfallsskadan ska inom tre år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört mät bar medicinsk invaliditet. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ, vanprydande ärr och annan vanprydnad som inte nedsätter den fysiska eller psykiska funktionsförmågan. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av arbetsförmågan till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när yrkesinriktad rehabilitering inte längre är möjlig. Olycksfallsskadan ska inom tre år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört mätbar medicinsk invaliditet. När försäkringen upphört att gälla på grund av att försäkrat barn har uppnått slutålder i försäkringen: Försämring av funktionsförmågan eller nedsättning av arbetsförmågan som uppkommit inom fem år efter det att försäkringen senast var i kraft kan berättiga till invaliditets ersättning om försämringen orsakats av olycksfall som inträffat under tid då försäkringen var i kraft. En förutsättning är att samma olycksfall tidigare anmälts till försäkringen och då varit föremål för invaliditetsbedömning. När försäkringen upphört att gälla av annan anledning än att försäkrat barn har uppnått slutålder i försäkringen: Försämring av funktionsförmågan eller nedsättning av arbetsförmågan som uppkommit efter det att försäkringen senast var i kraft berättigar inte till invaliditetsersättning Ersättning vid medicinsk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av kroppsfunktionen och tillståndet är stationärt utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas inom tre år från tidpunkten för olycksfallet. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Försäkringsbeloppet vid fullständig (100 procent) medicinsk invaliditet är det belopp som avtalats i gruppavtalet och framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning betalas ut i förhållande till invaliditetsgraden. 20