VILLKOR SVENSKA MOTORSPORT ALLIANSEN GRUPPFÖRSÄKRING

Transkript

1 VILLKOR SVENSKA MOTORSPORT ALLIANSEN GRUPPFÖRSÄKRING Euro Accident Health & Care Insurance AB Version 2007:1

2 1 OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING VILKA ÄR FÖRSÄKRADE NÄR FÖRSÄKRINGEN GÄLLER FÖRSÄKRINGENS GILTIGHETSTID ORIKTIG UPPGIFT ÅTGÄRDER FÖR UTBETALNING TIDPUNKT FÖR UTBETALNING OCH RÄNTEBESTÄMMELSER JURIDISKT OMBUD GILTIGHET I UTLANDET FORCE MAJEURE UNDANTAG AVSEENDE KRIG, TERRORISM OCH MASSFÖRSTÖRELSE GILTIGHET BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER PRÖVNING AV BESLUT I FÖRSÄKRINGSÄRENDE FÖRSÄKRINGSGIVARE OMFATTNING ERSÄTTNING FÖR KOSTNADER Läkekostnader Behandlingskostnader för tandskador Resekostnader Merkostnader Krismoment - psykologtjänster Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader ERSÄTTNING VID INVALIDITET Ersättning vid medicinsk invaliditet Invaliditetsersättningens storlek Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Ersättning vid dödsfall...4

3 1 Olycksfallsförsäkring 1.1 Vilka är försäkrade Försäkringen gäller för förare som är medlem i SVENSKA MOTORSPORT ALLIANSEN och som erlagt premie för aktuell olycksfallsförsäkring erbjuden genom SVENSKA MOTORSPORT ALLIANSEN. 1.2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller vid olycksfallsskada för förare under deltagande i träning eller tävling, på av SVENSKA MOTORSPORT ALLIANSEN godkänd bana. 1.3 Försäkringens giltighetstid Försäkringen gäller från den dag medlemsförening eller enskild förare erlagt premie för aktuell försäkring och gäller under innevarande försäkringsperiod under förutsättning att försäkringsavtalet mellan Generali PanEurope Ltd genom Euro Accident Health & Care Insurance AB och SVENSKA MOTORSPORT ALLIANSEN är giltigt. I annat fall gäller försäkringen till försäkringsavtalets sista dag. Försäkringen förnyas årligen genom erläggande av ny premie. 1.4 Oriktig uppgift Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för bedömningen av försäkringsrisken har lämnats, kan detta medföra försäkringens ogiltighet. 1.5 Åtgärder för utbetalning Försäkringsfall som kan ge rätt till ersättning, skall snarast möjligt anmälas till Euro Accident Health & Care Insurance AB (EA). Blanketter kan rekvireras från EA. De handlingar och övriga upplysningar som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning och försäkringsgivarens ansvarighet skall anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning skall lämnas om försäkringsgivaren begär detta. En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfall är att den försäkrade: - snarast anlitar läkare. - iakttar läkarens föreskrifter. - följer försäkringsgivarens föreskrifter. Om försäkringsgivaren begär det, skall den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av försäkringsgivaren. 1.6 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och när den som begär utbetalning: - fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning. - lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning skall göras, skall utbetalning ske senast 1 månad därefter. Sker utbetalning senare, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter. 1.7 Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen. 1.8 Giltighet i utlandet Försäkring i detta gruppavtal gäller utan begränsningar vad avser utlandsvistelsens längd. Kostnader som ersätts av separat reseförsäkring eller resemoment i hemförsäkring ersätts inte av denna gruppförsäkring. Skäliga kostnader för sådan godkänd olycksfallsskada i utlandet som inte skall ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal, ersätts. 1.9 Force Majeure Försäkringsgivaren är inte ansvarig för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet Undantag avseende krig, terrorism och massförstörelse Försäkringarna gäller inte för försäkringsfall som helt eller delvis, direkt eller indirekt, orsakats av, eller är en följd av, eller som förvärrats av: Krig, fientligheter eller krigsliknande handling (oavsett om krig har förklarats eller ej). Invasion Fientlig handling av fiende av annan nationalitet än den försäkrade eller landet i vilken handlingen äger rum Inbördeskrig Upplopp Uppror Revolt Revolution Störtande av legalt instiftad regering Civilt upplopp som antar proportioner liknande revolt eller som resulterar i revolt Militärt övertagande eller tillskansad makt Explosion av vapen som används i krig Användande av kärn-, kemiska eller biologiska massförstörelsevapen hur dessa än sprids eller kombineras Mord eller angrepp som utom allt tvivel är begånget av främmande makt oavsett om krig har förklarats mot nationen eller inte. Terroristhandling Med terroristhandling avser handling genomförd av en person, eller grupp av personer med politiska, religiösa ideologiska eller liknande syften med avsikt att påverka regeringar eller att försätta allmänheten eller delar av allmänheten i fara. Terroristhandling kan inkludera men inte begränsas till det faktiska användandet av makt eller våld eller hot om sådant. Förövarna kan antingen agera individuellt eller på uppdrag av eller i samarbete med annan organisation eller regering. Med användande av kärnmassförstörelsevapen avses explosivt kärnvapen eller anordning eller avgivande, avlossande, spridande, utsläppande, läckande av klyvbar materia som sprider radioaktivitet tillräckligt för att orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor. Med användande av kemiska massförstörelsevapen avses avgivande, avlossande, spridande, utsläppande, läckande av fast, flytande eller gasformig materia som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor. Med användande av biologiska massförstörelsevapen avses avgivande, avlossande, spridande, utsläppande, läckande av sjukdomsalstrande mikroorganism och/eller biologiskt framtaget toxin, inkluderande genetiskt modifierade organismer eller toxin som är syntetiskt framtaget och som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor. Försäkringarna undantar dessutom varje åtgärd som vidtas för att kontrollera, förhindra eller kuva en eller flera av handlingarna enligt ovan. I händelse av att någon del att detta undantag är utan laga kraft eller som inte är genomförbart skall allt i övrigt förbli oförändrat.

4 1.11 Giltighet En olycksfallsskada är den kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, ofrivillig och oförutsedd händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats. Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som uppkommit genom förfrysning, värmeslag eller solsting samt boreliainfektion och TBE till följd av fästingbett. Den som gör anspråk på ersättning skall kunna styrka att ett olycksfall inträffat. Den dag sådan skada visade sig anses då vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Såsom olycksfallsskada räknas inte kroppsskada som uppkommit genom - överansträngning, sjukliga förändringar eller ensidig rörelse (förslitningsskada) - smitta genom bakterier eller virus, ej heller smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck - användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring - kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion) som har samband med militär verksamhet i vilken den försäkrade deltar. - påverkan av alkohol och droger 1.12 Behandling av personuppgifter Euro Accidents verksamhet är att administrera gruppförsäkringar åt andra försäkringsgivare. Huvudansvarig för behandling av personuppgifterna är Euro Accident som har tecknat försäkringsavtalet. Uppgifterna används för förvaltning av avtalet och för ändamål som är nödvändiga för försäkringsverksamheten; såsom premieberäkning som utföres av försäkringsgivaren, skadereglering och statistik. Uppgifterna behandlas med sekretess i enlighet med Euro Accident etiska regler Prövning av beslut i försäkringsärende Euro Accident skall i första hand kontaktas för prövning av beslut. Vid tolkning av försäkringsvillkoret kan den försäkrade hänföra ärendet till Personförsäkringsnämnden För kostnadsfri rådgivning kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå i Stockholm. Försäkringsärende kan också prövas i domstol, i första hand vid tingsrätt Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Generali PanEurope Limited. Styrelsens säte: Dublin, Irland Kontorsadress Address: Navan Business Park, Athlumney, Navan, Co. Meath, Irland Generali PanEurope Limited är registrerat i Irland (reg. nr ) och är licensierade av the Irish Financial Services Regulatory Authority (IFSRA). Generali PanEurope Limited är en del av Generali Group Omfattning Följande moment ingår i försäkringen, om inte något annat framgår av gruppavtalet eller försäkringsbeskedet: Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Krismoment - psykologtjänster Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Invaliditet: Medicinsk invaliditet Dödsfallskapital Försäkringen lämnar ersättning endast för kostnader och invaliditet till följd av olycksfallsskadan. Om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader och den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men Ersättning för kostnader Ersättning lämnas inte för kostnader i skada som är ersättningsbar enligt särskilt tecknad patientförsäkring. Vid olycksfall utanför hemorten eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring. Ersättning lämnas för skäliga kostnader till följd av olycksfallet som inte skall ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Är den försäkrade inte skriven hos allmän försäkringskassa i Sverige, lämnas ersättning för de kostnader som skulle ha ersatts om denne varit inskriven. Kostnader skall styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting Läkekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandlings och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. Vid sjukhusvård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands. Privat operation i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas längst i 3 år från skadetillfället. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom 3 år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Behandlingskostnader för tandskador Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen vid olycksfallet. Behandling och kostnader skall godkännas av bolaget i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas. Försäkringsersättning utgår ej vid tandskada till följd av tuggning eller bitning. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands. Ersättning lämnas för behandling inom 5 år från skadetillfället. Behöver behandling uppskjutas till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före fyllda 25 år. För uppskjuten behandling som företas

5 senare, men före fyllda 30 år, ersätts kostnader endast under förutsättning att försäkringsgivaren godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som ej var förutsägbar vid slutbehandlingen och beror på olycksfallsskadan. Tandskadekostnader ersätts med högst 1 prisbasbelopp Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att den försäkrade skall kunna utföra ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan fast bostad och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats skall i första hand ersättas av arbetsgivare/försäkringskassa. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil som kostnadsfritt lånats, tjänstebil, förmånsbil etc. där kostnad ej uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Försäkringsgivaren eller Euro Accidents normer. Ersättning för resekostnader lämnas i längst 3 år från skadetillfället. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom 3 år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Merkostnader Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av läkare, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler för: - normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olyckstillfället (ett par glasögon, ett armbandsur, slät vigselring och handväska) - med högst 0,5 prisbasbelopp - oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid - med högst 3 prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade Krismoment - psykologtjänster Försäkringen omfattar psykologkonsultationer för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av ersättningsbar olycksfallsskada rån, hot eller överfall mot den försäkrade makes/sambos/registrerad partners eller barns dödsfall. Försäkringen gäller för den försäkrade som privatperson (det vill säga ej i tjänsten). Försäkringen gäller inte för skador som tillfogats av make/sambo/registrerad partner, barn, förälder eller syskon. Försäkringen tillhandahåller högst 10 behandlingstillfällen per försäkrad och skada. All kristerapi sker i Sverige. Vid behov av kristerapi skall Försäkringsgivaren eller Euro Accident kontaktas och behandlingen skall godkännas i förväg. Den försäkrade ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog. För rätt till ersättning av resekostnader i samband med behandling se Resekostnader, enl. ovan. lämnas mot originalkvitto, dock högst med den enligt Sveriges Psykologförbund fastställda taxan per behandlingstillfälle. Utlandsstationerad personal ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om olycksfallsskada, som inträffar under försäkringstiden, medför behov av rehabilitering, särskilda hjälpmedel, förändringar i boendemiljö eller förändringar i andra levnadsförhållanden, ersätts skäliga kostnader för detta. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och på förhand godkänts av Euro Accident. Ersättning lämnas inte om behovet av rehabilitering uppstått genom olycksfall i arbetet eller skadlig inverkan på grund av detta. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning, som kan behövas för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Behandling syftande till att upprätthålla funktionsförmåga, som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling), räknas inte som rehabilitering. Rehabilitering ska dessutom vara tidsbegränsad. Ersättning kan lämnas för kostnaderna för vård och behandling max 10 gånger som behandlande läkare remitterat den försäkrade till (Euro Accident ska ta del av remissen innan behandlingen påbörjas) arbetsprövning, arbetsträning och omskolning hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet. Kostnad för standardhöjning ersätts dock inte. förändringar av engångskaraktär i ordinarie bostadsmiljö eller andra levnadsförhållanden. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. Med förändringar i bostadsmiljö respektive levnadsförhållanden menas åtgärder, som möjliggör ett så normalt liv som möjligt. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst 1 prisbasbelopp Ersättning vid invaliditet Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen skall objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även vanprydande ärr och förlust av inre organ Ersättning vid medicinsk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt, utbetalas invaliditetsersättning. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan inom 3 år medfört någon mätbar invaliditet.. Slutbedömningen skall dock göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. Om olycksfallsskadan medfört skador på flera kroppsdelar, så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, maximeras ersättningen till försäkringsbeloppet vid fullständig invaliditet vid uppnådd ålder. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av en branschgemensam tabell "Gradering av medicinsk invaliditet-1996", utgiven av Försäkringsförbundet. För utlandsstationerad person som omfattas av försäkringen lämnas ersättning för högst 10 behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning

6 Invaliditetsersättningens storlek Försäkringsbeloppet för invaliditet är 10 basbelopp. Om invaliditetsgraden uppgår till över 75 procent utgår ersättning med det dubbla försäkringsbeloppet med hänsyn tagen till uppnådd ålder. Försäkringsbeloppet gäller före fyllda 46 år. Om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ersättning betalas ut med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Slutreglering av skadan görs först när den medicinska är fastställd. Dessförinnan kan förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskottet skall svara mot den lägst förväntade medicinska invaliditeten. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som skall betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts. Vid dödsfall innan slutreglering skett utbetalas till dödsboet det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från skadedagen Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt försämras eller att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga efter det att slutreglering skett, har den försäkrade rätt att återkomma och få invaliditetsgraden omprövad. Omprövning medges dock inte sedan mer än 10 år förflutit från det olycksfallet inträffade. Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen eller den ökade arbetsoförmågan ska objektivt kunna fastställas. EA avgör vilka bedömningsunderlag som skall införskaffas Ersättning vid dödsfall Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskada inom 3 år från olycksfallet, utbetalas ersättning om ett basbelopp till den försäkrades dödsbo som begravningshjälp om försäkrads licens har nationell status.