Peritonealdialys. Ökad stabilitet för kroppen

Transkript

1 Peritonealdialys Ökad stabilitet för kroppen

2 bicavera, med fysiologisk buffert bicavera, med fysiologisk buffert, strävar efter att A Korrigera metabolisk acidos A Förebygga bikarbonatförluster A Lindra obehag vid inflöde A Bevara peritoneum Bättre korrigering av metabolisk acidos Tillfredsställande korrigering av metabolisk acidos är viktigt och ett av huvudmålen med dialysbehandling. Bikarbonat, som ingår i kroppens eget naturliga buffertsystem är naturligtvis den idealiska bufferten i PDlösning. En randomiserad, prospektiv, kontrollerad, öppen multicenter-studie (6 månaders behandlingsperiod, jämförande 34 mmol/l bikarbonat-; med 35 mmol/l laktatbuffrad standardlösning hos 123 patienter) visade att den nya lösningen är mer effektiv än den konventionella laktatbuffrade lösningen vid korrigering av metabolisk acidos (bild sidan 3). 1 Decrease of myocardial contractility Marsiglia JC et al., Cardiovasc Res 1973;7: Renal osteodystrophy Lefebvre A et al., Kidney Int 1989;36: Metabolisk acidos i samband med Growth retardation Kuizon BD et al., J Bone Miner Res 1999;14:168-9 Malnutrition Stein A et al., Kidney Int 1997;52: Mortality Lowrie EG et al., Am J Kidney Dis 199;15: A Hos patienter med metabolisk acidos stiger bikarbonatkoncentrationen i serum signifikant med bicavera men inte med laktat.

3 Bättre korrigering av metabolisk acidos Ökning av bikarbonat i serum med bicavera 2,5 2, 1,5 Skillnader i arteriellt HCO 3 (mmol/l) från vecka 1,,5 -, veckor -1, -1,5 34 mmol/l bicavera 35 mmol/l laktat * p <,5 vs start vecka Metabolisk acidos är problematiskt, framför allt hos barn Ren bikarbonat är obligatoriskt vid hyperlaktatemi I en prospektiv, cross over studie behandlades 28 barn (ålder,5 15,7 år) i randomiserad ordning i två 12- veckors studieperioder med bicavera eller konventionell 35 mmol/l laktatbuffrad PD-lösning. 2 Eftersom laktat metaboliseras i levern drabbas patienter med ESRD och nedsatt leverfunktion (t ex levercirros, hjärtsvikt, nyfödda) av hyperlaktatemi när de behandlas med lösningar som innehåller laktat. A Vid användning av laktatlösning minskade bikarbonat i serum, medan en jämn ökning observerades med bicavera. A I dessa fall behöver patienter, framför allt barn med ESRD som inte kan metabolisera laktat, rena bikarbonatlösningar.

4 Förebygger förlust av bikarbonat Ren bikarbonatlösning förebygger förluster av endogent bikarbonat Vid användning av laktatbuffrade lösningar vid peritonealdialys förloras endogent bikarbonat på grund av diffusion över peritoneum samtidigt som laktat absorberas. När mixade lösningar med laktat/bikarbonat används får man beroende på bikarbonatkoncentrationen ingen absorption av bikarbonat från dialysvätskan utan en endogen bikarbonatförlust till bukhålan. 3 Det blir alltså laktatet i den mixade lösningen som fungerar som buffert och motvikt till metabolisk acidos. A Ren bikarbonatbuffrad PD-lösning förebygger inte enbart förluster av endogent bikarbonat utan tillåter också upptag av bikarbonat från lösningen, vilket är nödvändigt för att kompensera metabolisk acidos. Inga förluster av endogent bikarbonat med ren bikarbonatbuffrad PD-lösning Buffertflöde (mmol/dag) Metabolisk syrabildning Upptag av laktat Upptag/förlust av bikarbonat Kroppens basbalans Upptag av bikarbonat från dialysat -1 Inget laktatupptag Laktat PD-lösning Laktat/bikarbonat PD-lösning Bikarbonat PD-lösning

5 Minskar obehag vid inflöde Fysiologiskt ph och låga halter av GDP Den sammantagna bilden av lokala effekter (inflödessmärta, förstoppning och diarré) minskar statistiskt signifikant vid behandling med ren bikarbonatlösning medan den kvarstår oförändrad med konventionell PDlösning. 1 A Tack vare att bicavera har låga halter av GDP och ett fysiologiskt ph, elimineras två huvudorsaker till inflödessmärta. 4,5 Lokala effekter, t ex inflödessmärta, förstoppning och diarré, minskar med bicavera,8,7,6 Konventionell PD-lösning * p <,5 ** p <,1 vs start Skattning av symtom,5,4,3,2 * bicavera **,1 Start Vecka 12 Vecka 24

6 Bevarar peritoneum bicavera förebygger bildning av GDP När konventionell PD-lösning med glukos värmesteriliseras bildas GDP (Glucose Degradation Products). Sterilisering av glukos vid lågt ph är ett sätt att minska bildningen av GDP. Bilden nedan visar hur bildningen av 3-DG (3-deoxyglukoson) 6 är beroende av ph Deoxyglukoson (µmol/l) bicavera ph 2, ph A Sterilisering av glukos vid lågt ph (ph 2,8) minskar mängden 3-DG och andra framträdande GDP i bicavera lösningar (se bild). 7 Låga halter av GDP i bicavera 35 Koncentration (µmol/l) Deoxyglukoson Acetaldehyd Formaldehyd Metylglyoxal 5 Laktat 35 mmol/l Laktat 35 mmol/l bicavera bicavera ph 5,5; 1,5% ph 5,5; 4,25% 1,5% 4,25%

7 bicavera minskar bildning av AGE Det är GDP och inte glukos som spelar den dominerande rollen för bildningen av AGE (Advanced Glycation End products) framför allt 3-DG. 8,9,1 Ansamling av AGE i peritoneum associeras med ökad permeabilitet i peritonealmembranet och minskad ultrafiltration. 11,12 Humant serumalbumin (HSA) exponerades för olika kommersiella PD-lösningar och en kontrollösning, varefter bildningen av en AGE, CML (N (Carboxymetyl)lysin), uppmättes. A Bildning av AGE beror mer på halten av GDP än höga glukoskoncentrationer. 13 In vitro är bildningen av AGE med bicavera lika låg som med sterilfiltrerad kontrollösning CML (enheter/mg HSA) 1,,8,6,4 Konventionell PD-lösning ph 7,4; 4,25% glukos Sterilfiltrerad PD-lösning ph 7,4; 4,25% glukos (kontroll) bicavera ph 7,4; 4,25% glukos, Exponering (dygn)

8 Bevarar peritonealmembranet Förbättrad biokompatibilitet in vivo med bicavera I en randomiserad, prospektiv, cross over APD-studie på barn jämfördes bicavera med konventionell laktatbuffrad PD-lösning. CA125, markör för mesotelceller, ökade signifikant i urtappat dialysat från patienter som behandlats 12 veckor med bicavera jämfört med tidigare behandling med laktatbuffrad PD-lösning. 2 Dessutom visade denna studie signifikant lägre nivåer av AGE i serum med bicavera jämfört med standard PD-lösning och därmed ges bevis för att GDP i de konventionella PD-lösningarna medverkar till systemisk bildning av AGE hos PD-patienter. 14 A bicavera lösningen med större biokompatibilitet Detta kan tolkas som en återhämtning från en hämmad tillväxt och skadad livsduglighet av mesotelceller till följd av exponeringen av ren bikarbonatbuffrad PD-lösning. CA125 i urtappat dialysat ökade signifikant med bicavera p <,1; medel ± SD CA125 i urtappat dialysat (enheter/ml) Laktat PD-lösning bicavera Patienterna bytte från laktat PD-lösning till bicavera

9 Bättre bevarat immunförsvar i peritoneum Leukocyternas aktivering är ett viktigt steg i immunförsvaret. PD-lösningars effekt på leukocyternas beteende hos råttor studerades med intravital mikroskopering. Leukocyternas förmåga till rullning (I), adhesion (II) och migration genom endotelet (III) bedömdes efter att peritoneum exponerats med kontrollösning, bicavera och en konventionell laktatbuffrad PD-lösning. Som svar på exponering av lipopolysackarid (LPS) uppkom leukocytrullning (I) i peritoneum med bicavera men upphörde med konventionell PD-lösning. Leukocyternas adhesion(ii) var aktiv efter exponering med bicavera, men kraftigt undertryckt med konventionell PD-lösning. Exponering med bicavera bevarade antalet migrerande leukocyter genom endotelet (III) till ca 5 % medan antalet migrerande leukocyter var signifikant lägre med konventionell PD-lösning (se bild nedan). Immunförsvarets steg vid aktivering av leukocyter Cirkulerade leukocyt Rullning (I) Adhesion (II) Migration genom endotelet (III) Slutsatsen blir att bicavera bevarade en signifikant högre nivå av immunförsvaret medan konventionell PD-lösning totalt utplånade leukocytaktiveringen. 15 Dessutom visade Montenegro et al. i en prospektiv kontrollerad studie, att bicavera sänkte peritonitfrekvensen hos CAPD-patienter jämfört med konventionell PD-lösning. 16 Selektin/kolhydrat ligand Integrin-receptor-komplex Inflammation A bicavera bidrar till ett bättre bevarat immunförsvar i peritoneum Leukocyternas migration genom endotelet 1 * Konventionell PD-lösning bicavera p <,5 vs konventionell PD-lösning LPS = lipopolysackarid Antal leukocyter 5 min 1 min 3 min 6 min 9 min 12 min 15 min Kontroll Kontroll + LPS + LPS + LPS + LPS + LPS lösning lösning

10 Detaljerna gör skillnaden Enkel hantering med flödesväljare och PIN-teknologi Detta har påtagligt förenklat hanteringen för patienten och avsevärt förbättrat säkerheten vid påsbyten. Patienten styr alla stegen i flödesproceduren med hjälp av flödesväljaren. Den automatiska förslutningen av systemet med PIN skyddar patienten mot kontaminering. PD-lösning med fysiologiskt ph Den nya bicavera -lösningen levereras i en dubbelkammarpåse, avdelad med en -formad svetsfog. Glukoslösningen i den ena kammaren har ett mycket lågt ph-värde (ca 2,8) för att minska bildningen av GDP under ångsteriliseringen. Den andra kammaren innehåller buffert och har ett ph på ca 8,. Genom att blanda de två lösningarna erhåller patienten en vätska med fysiologiskt ph nästan fri från GDP. Den unika -formade svetsfogen garanterar också att lösningen inte kan instilleras oblandad. Biofine det innovativa materialet för PD bicavera levereras i ett PD-system som är tillverkat av Biofine, ett material som utvecklats av Fresenius Medical Care. Biofine är ett PVC-fritt material bestående av polyolefiner och följaktligen fri från mjukgörare, såsom DEHP. Biofine har visat sig vara en utmärkt barriär mot vattenånga och garanterar därmed lösningens innehåll under hela lagringsperioden. Ett speciellt gastätt SiOx-lager säkerställer den rena bikarbonatbuffertens stabilitet. Efter produktion och förslutning i ytterförpackning ångsteriliseras hela systemet i 121 C. Detta garanterar att alla delar i ytterförpackningen är sterila. A bicavera tillför nya förbättringar till det redan beprövade och framgångsrika stay safe systemet. Varje detalj har noggrant studerats och optimerats för att ge maximala fördelar i form av säkerhet, biokompatibilitet och användarvänlighet. 1

11 Referenser 1 Feriani M, Kirchgessner J, La Greca G, Passlick-Deetjen J and the Bicarbonate CAPD Cooperative Group. Randomized long-term evaluation of bicarbonate-buffered CAPD solution. Kidney Int. 1998;54: Haas S, Schmitt CP, Arbeiter K, Bonzel KE, Fischbach M, John U, Pieper AK, Schaub TP, Passlick-Deetjen J, Mehls O, Schaefer F. Improved acidosis correction and recovery of mesothelial cell mass with neutral-ph bicarbonate dialysis solution among children undergoing automated peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 23;14(1): Feriani M. Bicarbonate-buffered CAPD solutions: From clinical trials to clinical practice. Perit Dial Int. 1997;17(Suppl)2:S Bunchman TE, Ballal SH: Treatment of inflow pain by ph adjustment of dialysate in peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 1991;11: Henderson IS, Couper IA, Lumsden A. Potentially irritant glucose metabolites in unused CAPD fluid. In: Maher JF, Winchester JF, editors. Frontiers in Peritoneal Dialysis. New York: Field, Rich and Associates, Inc., 1986: Zimmeck T, Tauer A, Fuenfrocken M, Pischetsrieder M. How to reduce 3-deoxyglucosone and acetaldehyde in peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int. 22;22(3): Tauer A, Schmitt R, Knerr T, Schaub TP, Lage C, Passlick-Deetjen J, Pischetsrieder M. Formation of the glucose degradation product 3- deoxyglucosone and other carbonyl-compounds in single- or doublechamber peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int. 2;2(1): Niwa H, Takeda A, Wakai M, Miyata T, Yasuda Y, Mitsuma T, Kurokawa K, Sobue G. Accelerated formation of N epsilon-(carboxymethyl) lysine, an advanced glycation end product, by glyoxal and 3-deoxyglucosone in cultured rat sensory neurons. Biochem Biophys Res Commun. 1998;248: Lamb EJ, Cattell WR, Dawnay AB. In vitro formation of advanced glycation end products in peritoneal dialysis fluid. Kidney Int. 1995;47: Schalkwijk CG, Posthuma N, ten Brink HJ, ter Wee PM, Teerlink T. Induction of 1,2-dicarbonyl compounds, intermediates in the formation of advanced glycation end-products, during heat-sterilization of glucose-based peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int. 1999;19(4): Nakayama M, Kawaguchi Y, Yamada K, Hasegawa T, Takazoe K, Katoh N, Hayakawa H, Osaka N, Yamamoto H, Ogawa A, Kubo H, Shigematsu T, Sakai O, Horiuchi S. Immunohistochemical detection of advanced glycosylation end products in the peritoneum and its possible pathophysiological role in CAPD. Kidney Int. 1997;51: Honda K, Nitta K, Horita S, Yumura W, Nihei H, Nagai R, Ikeda K, Horiuchi S. Accumulation of advanced glycation end products in the peritoneal vasculature of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients with low ultra-filtration. Nephrol Dial Transplant. 1999;14: Tauer A, Knerr T, Niwa T, Schaub TS, Lage C, Passlick-Deetjen J, Pischetsrieder M. In vitro formation of NÂ-(Carboxymethyl)lysine and imidazolones under conditions similar to continuous ambulatory peritoneal dialysis. Biochem Biophys Res Commun. 21;28(5): Schmitt CP, Heyl DV, Haas S, Mehls O, Schaefer F, Mid European Pediatric PD Study Group (MEPPS). Reduced advanced glycation endproduct (AGE) levels in children on automated peritoneal dialysis (PD) with PD-fluids containing less glucose degradation products (GDPs). J Am Soc Nephrol. 23;14:5A. 15 Mortier S, De Vriese AS, McLoughlin RM, Topley N, Schaub TP, Passlick-Deetjen J, Lameire NH. Effects of conventional and new peritoneal dialysis fluids on leukocyte recruitment in the rat peritoneal membrane. J Am Soc Nephrol. 23;14(5): Montenegro J, Saracho R, Martinez I, Muñoz R, Ocharan J, Valladares E, Arostegui I. Important reduction in peritonitis rate using the new double-chamber bicarbonate solution on CAPD. Perit Dial Int. 24;24(Suppl2):S59. 11

12 Information bicavera 1,5 % glucose, peritonealdialysvätska bicavera 2,3 % glucose, peritonealdialysvätska bicavera 4,25 % glucose, peritonealdialysvätska bicavera 1,5 %/2,3 %/4,25 % glucose tillhandahålls i dubbelkammarpåse. En kammare innehåller den alkaliska bikarbonatlösningen, den andra kammaren innehåller den sura glukosbaserade elektolytlösningen. Genom att öppna svetsfogen mellan kamrarna blandas de två lösningarna och den bruksfärdiga lösningen erhålls. Sammansättning 1 liter av den bruksfärdiga lösningen innehåller: Aktiva substanser i g/l bicavera 1,5 % Glukos bicavera 2,3 % Glukos bicavera 4,25 % Glukos Natriumklorid 5,786 5,786 5,786 Natriumvätekarbonat 2,94 2,94 2,94 Kalciumkloriddihydrat,2573,2573,2573 Magnesiumkloridhexahydrat,117,117,117 Glukos, vattenfri 16,5 25, 46,75 = som glukosmonohydrat 15, 22,73 42,5 Aktiva substanser i mmol/l bicavera 1,5 % Glukos bicavera 2,3 % Glukos bicavera 4,25 % Glukos Na + 134, 134, 134, Ca 2+ 1,75 1,75 1,75 Mg 2+,5,5,5 Cl 14,5 14,5 14,5 HCO 3 34, 34, 34, Glukos 83,25 126,1 235,9 Teoretisk osmolaritet (mosm/l) Hjälpämnen: Saltsyra, natriumhydroxid, koldioxid, vatten för injektionsvätskor. Indikationer: Alla typer av (okompenserad) kronisk njursvikt som behandlas med peritonealdialys. Kontraindikationer: Specifikt för lösningen: bicavera 1,5 % glucose: Allvarlig hypokalemi, allvarlig hyperkalcemi. bicavera 2,3 % glucose, bicavera 4,25 % glucose: Allvarlig hyperkalemi, allvarlig hyperkalcemi, hypovolemi, arteriell hypotension. För peritonealdialys generellt: Nyligen genomgången bukkirurgi eller bukskada, tidigare anamnes på bukoperationer med sammanväxningar, allvarliga bukbrännskador, perforerad tarm, utbredda inflammationer i buken (dermatit), inflammatoriska tarmsjukdomar (Chrohn s sjukdom, ulcerös colit, divertikulit), peritonit, interna eller externa bukfistlar; umbikalt, inguinalt eller annat bukbråck, tumörer i buken, ileus, lungsjukdomar (i synnerhet lunginflammation), sepsis, extrem hyperlipidemi, sällsynta fall av uremi som inte kan kontrolleras med peritonealdialys, kakexi och allvarlig viktminskning, i synnerhet då tillräckligt proteinintag inte kan garanteras samt hos patienter som fysiskt eller psykiskt inte är kapabla att utföra peritonealdialys enligt läkares föreskrift. Biverkningar: Specifikt för lösningen: Rubbningar i elektrolytbalansen, t ex hypokalemi, hyperkalcemi i kombination med ett ökat kalciumupptag, exempelvis genom samtidigt intag av fosfatbindare som innehåller kalcium; rubbningar i vätskebalansen. Snabb viktminskning, hypotoni och/eller takykardi som kan vara tecken på dehydrering; ödem hypertension och tungandning kan eventuellt vara tecken på övervätskning. Stigande blodsockernivåer, hyperlipidemi; ökad kroppsvikt. För peritonealdialys generellt: Peritonit, indikerat med grumligt dialysat, buksmärtor, feber, känsla av obehag kan uppstå eller, i mycket sällsynta fall, generell blodförgiftning (sepsis); Infektion vid kateterutgången eller tunnelinfektion indikeras av rodnad, svullnad, ömhet, sårsekret eller sårskorpor; Störningar i in- och utflödet av dialysatet, diarré eller förstoppning, dyspné på grund av tryck mot diafragman; bråck; svälld buk och fyllnadskänsla; smärta i skuldrorna. Varningar och försiktighet: Lösningen får inte användas om den är grumlig eller om förpackningen är skadad. Endast för engångsbruk. Oanvänd blandad lösning ska kasseras. Får ej användas innan lösningarna har blandats. Bruksfärdig lösning måste användas inom 24 timmar. Förvaras ej under 4 C. Datum: December 26 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Bad Homburg, Germany / S ( PUR 9.8) Copyright 28 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Tyskland: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Bad Homburg v. d. H. Telefon: +49 () Fax: +49 () Huvudkontor: Else-Kröner-Straße Bad Homburg v. d. H. Sverige: Fresenius Medical Care Sverige AB Djupdalsvägen 24 S Sollentuna Telefon: +46 () Fax: +46 () sverige@fmc-ag.com