Förslag Gemensamma utgångspunkter Beträffande missbruks- och beroendevården i Gävleborg

Transkript

1 Förslag Gemensamma utgångspunkter Beträffande missbruks- och beroendevården i Gävleborg Innehållsförteckning: Programförklaring: Bakgrund Utgångspunkt 1: Nationella riktlinjer Utgångspunkt 2: Barnperspektivet Utgångspunkt 3: Samverkan och samordning Utgångspunkt 4: Uppföljning och utvärdering Bilaga 1: Förteckning över Beroendecentrum i Gävleborgs län Bilaga 2: Förteckning över innehåll i samverkansavtal Bilaga 3: Förteckning över brukarorganisationer i Gävleborgs län Bilaga 4. Förteckning över lagar Bilaga 5. Förteckning över definitioner Bilaga 6. Förteckning över bedömnings- och screeningsinstrument Bilaga 7. Psykosocial behandling Bilaga 8. Barnstödsverksamheter 1

2 Programförklaring Med dessa gemensamma utgångspunkter för arbetet med riskbruk, missbruk och beroende hos vuxna över 18 år vill landstinget och länets tio kommuner förtydliga det gemensamma åtagandet, klargöra ambitionsnivån samt ge en vägledning för hur arbetet på bästa och mest effektiva sätt ska ske med hänsyn tagen till den enskilde, kunskapsläget och andra verksamhetsförutsättningar. Bakgrund SBG (Samordnad Beroendebehandling i Gävleborg) startade som projekt 2003 och syftade till att samordna och utveckla länets beroendebehandling, integrera kommunal beroendebehandling med landstingsverksamhet och privata vårdgivare i en samarbetsorganisation. I dagsläget drivs 6 integrerade beroendemottagningar i samverkan som en första länk i vårdkedjan där landstinget svarar för medicinsk personal och abstinensbehandling medan kommunerna ansvarar för psykosocialbehandling. Senaste CAN undersökningen 2011 visar att färre 15 åringar dricker alkohol jfr med för 15 år sedan. Andelen har aldrig varit så låg som år 2011 i årskurs 9 sedan mätningarna i länet startade. Det är en mycket positiv utveckling för Gävleborgs län som helhet och den följer en trend som finns nationellt och internationellt. Men det är stora skillnader mellan kommunerna och den grupp som dricker mycket är oförändrad. Andelen högkonsumenter ligger på ca 15 % för både pojkar och flickor i länet och är i stort sett oförändrad sedan Riskabla alkoholvanor har i länet 12 % självrapporterats varav 27 % är i åldern år 1. Av riskkonsumenterna vill 37 procent minska sin alkoholkonsumtion, 6 % behöver stöd för att klara detta. (Se rutin Riskbruk av alkohol ) Antalet alkoholberoende i länet bedöms vara ca där uppskattningsvis drygt 30 % är kvinnor 2 De senaste 4 åren har antalet kvinnliga alkoholberoende ökat med 50 % i riket och länet har samma ökningstrend 3. Vart femte barn i länet lever i familjer med riskkonsumtion av alkohol. När det gäller narkotikaanvändande ligger länet något under riket. Ca 3 % 4 1 Hälso- och Levnadsvaneundersökningen Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor Missbruksutredningen (Sou 2011:35) 4 Nationella folkhälsoenkäten: Hälsa på lika villkor

3 Dödligheten i alkohol- och narkotikarelaterade diagnoser är för både män och kvinnor i nivå med riket 5. Narkotikarelaterade dödsfall har ökat i länet på senare år bl.a. beroende på ökat opiatberoende och ökning av GBH-missbruk. En ökning med 50 % de sista 4-5 åren. Utgångspunkt 1: Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården Socialstyrelsens år 2007 utgivna nationella riktlinjer är en vägledning till socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblematik. Det är första gången i riktlinjesammanhang som Socialstyrelsen på detta sätt försöker förena två huvudmäns verksamheter. Ett viktigt skäl till denna vägledning är att missbruks- och beroendevården omfattar ett stort verksamhetsfält, där kunskapsnivå, traditioner och arbetssätt är mycket olika och präglas av frånvaron av en gemensam plattform. Vi ser det därför som en självklarhet att kommunernas och landstingets verksamhet har de nationella riktlinjerna som en gemensam utgångspunkt med betoning på: Upptäckt och förebyggande verksamhet. Bedömning och dokumentation. Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling. Gravida kvinnor. Samsjuklighet. Inriktning Arbeta gemensamt utifrån Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Att ha en tydlig strategi för tidig upptäckt och tidiga insatser. Se till att personal som möter målgruppen har god kompetens. Verka för att målgruppen ges inflytande och delaktighet. Verka för ökad medvetenhet om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Personer med ett identifierat missbruks- och beroendeproblem skall i första hand få sin behandling inom socialtjänsten, primärvården eller psykiatrin där personen har sin hemort. Gravida kvinnor utgör en särskild riskgrupp där det är viktigt att upptäcka och bedöma eventuellt risk- eller missbruk. Verka för att identifiera och bedöma samsjuklighet inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Konkreta konsekvenser Kommuner och landsting ska besluta vilken kompetens som behövs och verka för att gemensamma utbildningar genomförs utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks och beroendevården. Huvudmännen ska arbeta preventivt genom screening för riskbruk av alkohol. Som grund för insatser ska manualbaserade bedömnings- och screeningsinstrument samt psykosocial behandling enligt Socialstyrelsens rekommendationer användas. ( Se rutin Riskbruk av alkohol ). 5 Socialstyrelsens dödsorsaksregister. 3

4 Verksamheten skall lokalt samordnas mellan socialtjänstens personal inom missbruksverksamheten och med yrkeskompetens från primärvården och psykiatrin, och skall regleras via samarbetsavtal. Huvudmännen ska erbjuda screening för riskbruk av alkohol till blivande föräldrar. Identifieras riskbruk ska kort rådgivning initieras enligt Socialstyrelsens rekommendationer. (Se rutin Riskbruk av alkohol ). Huvudmännen ska i samverkan skapa en modell för att upptäcka, identifiera och bedöma samsjuklighet. Utgångspunkt 2: Barnperspektivet Med Barnperspektivet avses såväl barn som unga upp till 18 år. Vid misstanke om att barn far illa gäller kap 14:1 Socialtjänstlagen. Se GU Barn och ungdomar. (Se rutin Anmälningsskyldighet ). Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka med stöd av förvaltningslagen. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftning för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Samverkansskyldigheten gäller såväl enskild som offentligt bedriven sjukvård, förskola, skola och skolbarnsomsorg. Barn som växer upp i familjer med beroende eller missbruk är en särskilt utsatt och sårbar målgrupp som behöver bli uppmärksammad och få stöd. Nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (2g ) och patientsäkerhetslagen (6 kap 5 ) innebär att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta: Barns behov av råd och stöd om barnets förälder eller annan vuxen som barnet bor tillsammans med har en psykisk störning, psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, missbrukar alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller oväntat avlider. Inriktning Varje verksamhet ska arbeta i enlighet med FN:s konvention om barnets rättigheter. Barnkonventionen ska vara ledande dokument och målen i verksamhetsplaner och andra dokument ska vara kopplade till konventionens artiklar. Verka för insatser i ett tidigt skede. Insatser ska ske utifrån en helhetssyn där barnperspektivet särskilt ska beaktas. Konkreta konsekvenser Om det finns barn i familjen ska barnets behov särskilt beaktas. Landstinget och kommuner ska besluta om hur barnkonventionen ska omsättas i praktiskt arbete och hur arbetet ska följas upp. (Se GU Barn och Ungdomar). I varje kommun ska det finnas tillgång till verksamheter som enskilt eller i grupp kan ge det stöd som varje barn är i behov av. (Se bilaga 8: Stödverksamheter för barn). Utgångspunkt 3: Samverkan Samordning De formulerade utgångspunkterna förutsätter för sitt genomförande och rutinmässiga tillämpning att det på läns- och lokal nivå finns en styrning och ledning på såväl politisk- som tjänstemannanivå med representation från samtliga kommuner och landsting. (Se bilaga: Närvårdsagenda). 4

5 Socialtjänstens, Primärvårdens och Psykiatrins roll och ansvar inom beroendevården Personer med ett identifierat missbruks- och beroendeproblem ska få sin behandling inom socialtjänsten, primärvården och/eller psykiatrin. När det finns behov av gemensamma insatser ifrån både kommun och landsting ska det ske samtidigt. Detta ska formuleras i en Samordnad individuell plan (SIP). Det ska finnas tillgång till läkemedels- och psykosocial behandling. Ledningen för hälso- och sjukvården och kommunernas socialtjänst ska tillsammans planera hur vård och behandling skall organiseras. Missbruksverksamheten ska samordnas mellan socialtjänsten, primärvården och psykiatrin. Kommunernas ansvar. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de personer som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som den behöver. Detta innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Kommunerna har huvudansvaret för psykosocialt och annat stöd. (Se Bilaga 5: Missbruksutredningens definition av begreppen behandling och psykosocialt stöd). Landstingets ansvar. Landstinget har ansvar för behandlingsinsatser, läkemedels- och psykosocialbehandling. Inom landstinget finns samverkansavtal mellan psykiatri och primärvård som anger gränssnittet mellan primärvård och psykiatri. Primärvårdens ansvar. Är första linjens hälso- och sjukvård för behandling av lätta och måttliga psykiska besvär. Ansvaret avser samtliga behandlingsinsatser för denna patientgrupp. Insatser vid kris och andra mer tidsbegränsade psykosociala insatser. Psykiatrins ansvar. Svårare psykiska störningar och funktionshinder, Ansvaret avser samtliga behandlingsinsatser för denna patientgrupp. Ansvar- och arbetsfördelning mellan Primärvården och Psykiatrin beträffande patienter med psykiatrisk problematik Det är svårt att sätta en absolut gräns mellan primärvården och psykiatrin, eftersom diagnoserna i sig inte alltid säger var patienten bör behandlas. Personlighetsfaktorer, individuell sårbarhet och levnadsomständigheter kan göra att vissa patienter behöver psykiatrins resurser, medan andra mycket väl kan behandlas i primärvården trots samma diagnos. Patienten kan naturligtvis också tidvis vårdas inom psykiatrin och dessemellan i primärvården. Inriktning Samverkan på individnivå ska utgå från huvudprincipen att den som berörs samtycker och är delaktig så långt det är möjligt. Samverkan ska ske utifrån gemensam styrning och ledning på alla ledningsnivåer, inte minst på övergripande politisk och tjänstemanna nivå. Samverkan ska ske utifrån tydliga uppdrag och tydliga ansvarsgränser. Varje huvudman ska verka för att underlätta för den andre genom samverkan och samordning. Kommuner och landsting har ett gemensamt ansvar att stödja en god hälsa. Länets frivilligorganisationer ska vara delaktiga i länets utvecklingsarbete. (Se Bilaga 3: Brukarorganisationer i Gävleborgs län). 5

6 Konkreta konsekvenser Det ska finnas lokala samverkansavtal och handlingsplaner. (Se Bilaga 2: Innehåll i samverkansavtal). Verksamheters uppdrag och ansvarsgränser ska identifieras och tydliggöras. Kommuner och landsting ska i ett tidigt skede informera om förändringar i verksamheten som påverkar den andra huvudmäns verksamhet. Kommuner och landsting ska skapa gemensamma mötesplatser (Se Bilaga: Närvårdsagenda). Avtal/överenskommelser ska upprättas beträffande gemensamma verksamheter. Kompetenshöjande aktiviteter ska planeras och genomföras. Utbildning och information om varandras lagar, föreskrifter och regler ska ske regelbundet. En samordningsfunktion för missbruksfrågorna i länet är en förutsättning för ett väl förankrat implementeringsarbete och för fortsatt kompetensutveckling inom missbruksvården. Huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att öka brukarinflytandet t.ex. genom att utarbeta rutiner. Beroendecentrum Beroendecentrum ska samordna och utveckla länets beroendebehandling och är en långtgående samverkan mellan kommuner och landsting. Lokala samverkansavtal ska finnas inom varje Beroendecentrum. (Se Bilaga 2: Innehåll i samverkansavtal) Utgångspunkt 4: Uppföljning och utvärdering Inriktning För att öka kunskapen om vilka metoder och arbetssätt som är framgångsrika behövs uppföljning och utvärdering. Utveckling av nationella jämförelser och kvalitetsregister öppnar unika möjligheter att jämföra och utveckla våra verksamheter. Vi använder aktivt nationella jämförelser för att stimulera till kontinuerligt förbättringsarbete. Konkreta konsekvenser Vi analyserar årligen våra resultat i nationella jämförelser och initierar förbättringsarbete genom ökat samarbete och medverkan av FoU Välfärd och Samhällsmedicin. För att uppnå jämförbarhet måste samma mått och insamlingsrutiner användas i länet när det gäller verksamhetsstatistik, enkäter osv. Utveckla IT-stöd inom ramen för projektet e-hälsa. Det ska finnas en länsgemensam grupp för uppföljning och utvärdering. 6

7 Bilaga 1 Beroendecentrum i Gävleborgs län Beroendecentrum Bollnäs Östra stationsgatan 15, Bollnäs Beroendecentrum Gävle Kaserngatan 48, Gävle Beroendecentrum Västra Gästrikland (Sandviken Hofors, Ockelbo) Sandvikens sjukhus, Lasarettsleden 5, Sandviken Beroendecentrum Hudiksvall (Nordanstig) Kungsgatan 44, Hudiksvall Beroendecentrum Ljusdal Box 702, Ljusdal Beroendecentrum Söderhamn Närsjukvården, Ingång Söderhamn 7

8 Bilaga 2 Förteckning över innehåll i samverkansavtal 1. Samordnare alternativt en gemensam chef (kommun och landsting) på varje beroendecentrum. 2. Syfte och Mål 3. Yrkeskompetens 4. Befattningsbeskrivning 5. Dokumentation 6. Statistik 7. Uppföljning/utvärdering 8. Genomförandeplaner 9. Verksamhetsberättelser 10. Specialistfunktioner inom resp. mottagning 8

9 Bilaga 3 Brukarorganisationer i Gävleborgs län LP Gästrikland Köpmangatan 26 Sandviken Tel: Mobil: IOGT Gävleborg Norrtullsgatan 7, Söderhamn Tel: Kris Gävle Södra Stapeltorgsgatan 28 A, Gävle Tel: Länkarna Sandviken Västerled 142 A Sandviken Mobil: QvinnoQulan Gävle Södra stapeltorgsgatan13, Gävle Mobil: RFHL/Gävleborg Brunnsgatan Gävle Mobil: RIA Sandviken Köpmangatan 26 Sandviken Tel: RIA Gävle Boothsgatan1, Gävle Tel: Verdandi Gävle Vindraget 7B, Gävle Mobil:

10 Bilaga 4 Förteckning över lagar inom missbruksvården Förvaltningslagen (1986:223) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL1982:763). Socialtjänstlagen (SoL 2001:453) Sekretesslagen 1980:100 Smittskyddslagen (2004:168) Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM: 1988:870) LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1 128). LPT kan bli aktuell i samband med akut alkohol/narkotika/påverkan, då kriterierna för tvångsvård i enligt med denna lag är uppfyllda. LVU Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU; 1990:52) Reglerar tvångsomhändertagande av unga under 18 år och i vissa fall av unga under 20 år. 10

11 Bilaga 5 Förteckning över definitioner Abstinensbehandling, Med abstinensbehandling avses en lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktionerna som uppträder i anslutning till att intaget av drogen eller drogerna upphör. Beroende, Fortsatt bruk av alkohol eller narkotika trots att skador påvisats. CAN Centrum för alkohol och narkotika Gemensam klassifikation, Sjukvården klassificerar enligt ICD 10 Diagnostik och klassifikation av sjukdomar. Kapitel V, psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psyko aktiv substans. Läkemedelsassisterad behandling: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende; SOSFS 2009:27 (M) Missbruk, Alkoholkonsumtion som ger skadeverkningar samt allt narkotikabruk. Primärprevention, Förebyggande åtgärd för att förhindra uppkomst av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem. Riskbruk, Alkoholkonsumtion som riskerar att gå över i missbruk eller beroende. Samverkan, Övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte. Samordning, Koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre kvalitet och större effektivitet. Samarbete, Gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift. Samsjuklighet, Dubbeldiagnos dvs. patienter med missbruk och beroende och samtidigt psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom. Samordnad Individuell plan (SIP) Vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering. Viktigt med klientens medgivande. 11

12 Sekundärprevention, Förebyggande åtgärd för att i tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem. Förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom eller förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom. SKL, Sveriges kommuner och landsting. Psykosocialt arbete. Psykologisk och psykosocial behandling ingår i åtgärdsgruppen behandling i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ och innebär behandling i form av verbal och icke verbal kommunikation. Psykosocial behandling, För att insatser ska klassificeras som behandling ska de, enligt definition representera systematiska och teoretiskt grundade metoder för läkemedelsbehandling och psykosocial behandling inom missbruks-och beroendetillstånd. Psykosocialt stöd och annat stöd, Avser bredden av insatser som syftar till att stabilisera och vidmakthålla en persons livssituation. Socialtjänsten ska kunna erbjuda differentierade behandlingsinsatser till de som söker vård behandling. Behandlingsinsatserna ska bygga på evidens och vara individuellt anpassade. Insatsen kan vara i form av information och rådgivning men även i form av biståndsbedömd insats. 12

13 Bilaga 6 Förteckning över bedömnings- och screeningsinstrument AUDIT: (Alcohol Use Disorders Identification) Ett frågeformulär för identifiering av riskkonsumtion skadlig konsumtion och beroende av alkohol DUDIT: (Drug Use Disorders Identification Test) Ett frågeformulär för identifiering av narkotikabruk och identifiering av narkotikakonsumtion. Innefattar även läkemedel. ASI: (Addiction Severity Index) Bedömningsinstrument för hjälpbehov samt uppföljning av insatser till personer med alkohol- och narkotikaproblem. ADAD: Bedömningsinstrument för behov, problemtyngd och hjälpbehov samt uppföljning av insatser för ung-domar med alkohol- och narkotikaproblem. Drogtester: Enligt Socialstyrelsens rekommendationer CIWA: Bedömning av abstinenssymtom 13

14 Bilaga 7 Psykosocial behandling KBT/KPT kognitiva betendeterapestiska insatser är ett samlingsnamn för olika former av psykoterapier med utgångspunkt i kognitiv psykologi och inlärningspsykologi. Terapin går ut på att förändra det kognitiva perspektivet (personens tankar och känslor). 12-stegsbehandling. Tolvstegsprogram är en stor samling självhjälpprogram mot beroende och tvångsmässiga beteenden som bygger på gemensamma principer komna ur Anonyma Alkoholisters (AA) tolv steg och tolv traditioner. CRA (Community Reinforcement Approach) omfattar MI och ÅP. Innefattar kognitiva och beteendemässiga inslag och riktar sig mot klientens boende, arbete, sysselsättning och missbruk. Dynamisk terapi, Termen psykodynamisk psykoterapi är i dag snarast att betrakta som ett paraplybegrepp för en rad psykologiska behandlingsmetoder med mindre inbördes skillnader. MI, Motiverande samtal (Motivational Interwieing). En metod att i samtal hjälpa personen att klargöra sina motiv för ett visst beteende. ÅP: Återfallsprevention (manualbaserad behandling) HAP, Haschavvänjningsprogrammet ADDIS Alkohol Drog Diagnos Instrument 14

15 Bilaga 8 Barnstödsverksamheter inom kommunerna och Landstinget Gävleborg 2012 Bollnäs Gävle Hofors BiG: stödgrupper för barn 7-15 år som har föräldrar som har problem med missbruk/beroende, psykisk ohälsa, använder våld eller befinner sig i separationskonflikter. Parallell föräldragrupp samt grupper för föräldrar med missbruks/beroendeproblem. Krissamtal för barn som upplevt våld i nära relationer. (enligt Trappan modellen) Beroendecentrum: Ungdomar med egna beroendeproblem eller som har anhöriga med problem erbjuds enskilda samtal vid beroendecentrum. Grinden: Stödgrupper för barn 6-20 år som har föräldrar som har problem med missbruk/beroende, psykisk ohälsa, använder våld eller befinner sig i separationskonflikter. Parallell föräldragrupp för föräldrar med psykisk ohälsa. Grupper för föräldrar med missbruks/beroendeproblem och för separerade föräldrar. Kompassen: Öppen rådgivningsverksamhet för ungdomar år, anhörig/föräldrastöd och även föräldrar med egen alkohol/drogproblematik. Individuella samtal vid behov. Hofors har inga egna stödgrupper för barn, däremot samverkan med Sandviken för gruppverksamheter för barn och familjebehandlingsstöd. Hudiksvall Stödgrupper för barn och unga som har föräldrar som har problem med beroende/missbruk. Krissamtal för barn som upplevt våld i nära relationer. Beroendecentrum: Ungdomar med egna beroendeproblem eller som har anhöriga med problem erbjuds enskilda samtal vid beroendecentrum. Ljusdal Lyan: Stödgrupper för barn 6-12 år som har föräldrar med problem med beroende/missbruk samt föräldrar i separationskonflikt, även för barn i stress och utanförskap. 15

16 Beroendecentrum: Ungdomar och unga vuxna år med egna beroende- /missbruksproblem eller som har anhöriga som har problem med beroende/missbruk får enskilda samtal. Nordanstig Stödgrupper för barn till föräldrar som har problem med beroende/missbruk. Ockelbo Som om: Stödgrupp för barn som har föräldrar med problem med beroende/missbruk. Ovanåker BIG: stödgrupper huvudsakligen för barn och unga som har föräldrar som har problem med beroende/missbruk, men även för barn som behöver stöd av andra anledningar. Enskilt stöd och krissamtal för barn som bevittnat våld. Sandviken Myran: stödgrupper för barn som har föräldrar med problem med beroende/missbruk, psykisk ohälsa eller föräldrar i separationskonflikt Samtal enskilt eller i grupp för barn som upplevt våld. Föräldrastöd/föräldragrupper Söderhamn Stödgrupper för barn och unga 6-20 år6 som har föräldrar som har problem med beroende/missbruk, psykisk ohälsa eller befinner sig i separationskonflikt samt barn som bevittnat våld, även barn till föräldrar med annan problematik kan delta. Enskilda samtal för barn Föräldragrupper Beroendecentrum 6 Via avtal mellan kommunen och studieförbundet Bilda 16

17 17