Tack för att ni vill delta i juvertumörprojektet! Cancer orsakas vanligtvis av en kombination av arv och miljö. Juvertumörer är den vanligaste

Transkript

1 Tack för att ni vill delta i juvertumörprojektet! Cancer orsakas vanligtvis av en kombination av arv och miljö. Juvertumörer är den vanligaste cancerformen hos tikar och har många likheter med bröstcancer hos människor. Engelsk springer spaniel, Dobermann, boxer, schäfer och Cocker spaniel är speciellt drabbade av juvertumörer och man vet inte vad detta beror på, men troligtvis är ärftliga faktorer inblandade. Vi vet idag relativt lite om de ärftliga riskfaktorerna för juvertumörer och bröstcancer hos kvinnor. Ett forskningsprojekt pågår vid Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU) och Uppsala Universitet (UU) för att undersöka den genetiska bakgrunden till juvertumörer. Målet är att hitta gener som bidrar till att juvertumörer uppstår hos hund genom att undersöka provmaterial från hundar. Vår förhoppning är att resultaten ska vara till gagn för både hundar och kvinnor med bröstcancer genom att på sikt ge bättre diagnostik och behandlingsmetoder. Vill du bidra till ökad kunskap om juvertumörer? Alla prover som lämnas är av största betydelse för forskningen! Vi behöver både blodprov från friska hundar och blodprov och tumörvävnad från hundar med juvertumör. Så här deltar du: 1. Fyll i Biobanksmedgivaravtalet. 2. Fyll i Hälsoformuläret. 3alt 1. Har tiken en tumör som ska opereras bort? Kontakta då gärna oss för mer information om hur ni kan bidra med tumörvävnad. 3alt 2. Om hunden är frisk eller redan opererats tas ett blodprov i samband med ett besök hos din vanliga veterinär. 4. Överlämna informationsbladet om provtagning till kliniken vid provtagningstillfället. Bifoga helst en kopia av hundens journal, om möjligt. 5. Posta ifyllda formulär, ev journalkopior och blodrör (märk kuvertet med Juvertumörprojektet ). Hör gärna av er om något är oklart! Tack igen! Kontaktuppgifter forskning och provinsamling Malin Melin: Forskare, Doktor inom klinisk molekylär genetik, Uppsala Universitet. Tel: , E-post: Malin.Melin@imbim.uu.se, Susanne Gustafsson: Koordinator Hundbiobanken, Sveriges Lantbruksuniversitet. Tel: E-post: Susanne.Gustafsson@slu.se, För kliniska frågor om juvertumörer kontakta: Sara Westberg: veterinär, Resident i Onkologi, Universitetsdjursjukhuset, Sveriges Lantbruksuniversitet. Tel , E-post: sara.westberg@slu.se

2 *Projekt/Project: *Kontaktperson/Contact: Biobanksmedgivaravtal / Biobank consent form Informerat samtycke Vid Sveriges lantbruksuniversitet och Uppsala universitet pågår forskning kring olika sjukdomar och egenskaper hos hund. Syftet med denna forskning är att identifiera bakomliggande gener som påverkar dessa sjukdomars och egenskapers uppkomst och utveckling, något som kan leda till säkrare diagnoser, ett förbättrat avelsarbete och att i framtiden kunna minska sjukdomsfrekvenser i drabbade raser. Genom att lämna ett blodprov eller annat vävnadsprov från din hund bidrar du till vår forskning. Deltagandet i studien är frivilligt. Genom att skriva under godkänner du lagring av ägaruppgifter, att provet och information från journaler får användas i forskningssyfte av Sveriges lantbruksuniversitet (SLU), Uppsala universitet och dess samarbetspartners samt att vi vid behov får kontakta dig för ytterligare information angående din hund. Prover med tillhörande information lagras i vår hundbiobank. För frågor till personuppgiftsansvarig, kontakta SLU på adress: registrator@slu.se Tack för din medverkan! Informed consent The Swedish University of Agricultural Science and Uppsala University is performing research on various diseases and traits in dogs. The purpose is to identify the underlying genes, which could improve diagnoses and breeding strategies and in the future to reduce disease rates in affected breeds. By submitting a blood sample or other tissue sample from your dog, you will contribute to our research. Participation in the study is voluntary. By signing this consent form you agree to storage of owner information; that the sample and information from medical records may be used by the Swedish University of Agricultural Sciences (SLU), Uppsala University and its collaboration partners; and that we, if needed, might contact you for additional information regarding your dog. Samples and information are stored in our canine biobank. For questions concerning personal information, contact the SLU at: registrator@slu.se Thank you for participation! All information om dig och din hund kommer att behandlas i enlighet med Offentlighets- och sekretesslagen. All information about You and Your dog will be treated according to the Public Access to Information and Secrecy Act. Information om hunden (fylls i av ägaren och lämnas till veterinären/provtagaren) Information about the dog (to be completed by the owner before submission to the sampler/veterinarian) * Reg. nr / Reg. No.: * Ras / Breed: * Registrerat namn / Registered name: Chipnummer el tatuering / Chip or Tattoo: Hundens tilltalsnamn / The dog s name: * Född / Date of birth: Pälsfärg / Coat colour: * Kön / Sex * Kastrerad / Neutered or spayed Hane / Male Ja / Yes Tik / Female Nej / No Övrig information (sjukdomar mm) / Additional health information (diseases etc) Datum / Date: Ägaruppgifter / Owner (Eller patientetikett/or patient label) * Förnamn / First name: * Efternamn / Surname: * Land / Country: * Gatuadress / Street: * Postnummer / Postal code * Stad / City: e-post / Bilagor / Attachments Telefon / Phone Hem / Home: Mobil / Cell phone: ** Kopia av stamtavlan / Copy of Pedigree info Ja / Yes Nej / No Kopia av journal / Copy of medical record Ja / Yes Nej / No Ort & datum / City & date Underskrift / Signature Namnförtydligande / Printed name

3 Uppgifter om Provtagningen (fylls i av veterinären/provtagaren) Sampling information (to be completed by the veterinarian/sampler) Datum för provtagning / Date of sampling: Typ av provmaterial / Type of sample: Hund ID (reg nr, chip och/el tatuering) / Dog ID (reg no, chip and/or tattoo): Provets märkning / Sample: Insamlat för projekt / Collected for project: Kontroll / Control Fall / Case Diagnoskod/diagnostic code: Provtagare / Sampler s name Övrig information om hunden / Additional information about the dog Kryptorchid / Cryptorchid Ja / Yes Nej / No Hundens vikt / Weight kg Normalt hull / Normal weight Under normalt hull / Under normal weight Över normalt hull / Overweight Övrig hälsoinformation / Additional health information Veterinäruppgifter Namn på behandlande veterinär / Name of vet: Adress / Address: e-post / Telefon / Phone: Fax / Fax: Postnummer, ort och land / Postal code, city and country: Journalnummer / Case record No: Jag försäkrar att jag i samband med provtagning har kontrollerat uppgivet ID-nummer (chip och/eller tatuering) för ovan angivna hund. / I declare that I have confirmed the identification of the dog (chip and/or tattoo) stated above. Ort / Place Datum / Date STÄMPEL / STAMP Underskrift / Signature Namnförtydligande / Printed name Skicka provet till SLU snarast möjligt efter provtagning. Undvik att sända provet en fredag (bättre att förvara provet i kyl över helgen). / Send the sample to SLU as soon as possible after sampling. Avoid sending the sample on a Friday (it is better to store the sample in the refrigerator over the weekend). Insamlingen sker inom ramen för projektet hundhälsa med godkänt etiskt tillstånd (Dnr C2/12, prof Jens Häggström, SLU). Blanketten senast ändrad The collection is in accordance to the following ethical permission (Dnr C2/12, prof Jens Häggström, SLU). Updated version November 7, 2012.

4 Hälsoformulär till djurägare 1. Registrerat namn Tilltalsnamn.. 3. Reg. nr.. 4. Ras Födelsedatum. 6. Kön ( ) Hane ( ) Tik 7. Kastrerad ( ) Ja ( ) Nej 8. Hunden används främst för: ( ) sällskap ( ) bruk ( ) utställning 9. Hundens vikt.kg 10. Hunden har idag enligt min bedömning: ( ) lagom hull ( ) under normalt hull ( ) över normalt hull 11. Livsstil: ( ) Inomhus ( ) Utomhus ( ) Med andra djur 12. Vaccineras hunden regelbundet? ( ) Ja ( ) Nej Om Ja, hur ofta? Avmaskas hunden regelbundet? ( ) Ja ( ) Nej Om Ja, hur ofta? Hunden har uppsökt veterinär för följande sjukdomar under sin livstid: ( ) Tumörsjukdom Vilken typ av tumör? ( ) Juvertumör ( ) Melanom ( ) Skelettcancer ( ) Lymfom ( ) Mastcelltumör ( ) Blodkärlstumör ( ) Histiocytärt sarkom ( ) Annan form av tumör:.. ( ) Vet ej vilken tumörform Vid vilken ålder?... Var på kroppen?... Skickades tumören på undersökning?... Var tumören godartad eller elakartad?... Har tumören spridit sig till andra organ?... Övrig information.. ( ) Ögonsjukdom (långvariga och/eller återkommande problem) Vilken och vid vilken ålder?... ( ) Öronsjukdom (långvariga och/eller återkommande problem) Vilken och vid vilken ålder?... ( ) Mun/tandproblem (långvariga och/eller återkommande problem) SLU/UU: hundbiobanken@slu.se

5 ( ) Hals/andningsproblem (långvariga och/eller återkommande problem) ( ) Hjärn/nervproblem ( ) Kramper/epilepsi Diagnos och vid vilken ålder?... ( ) Hud/päls/kloproblem (långvariga och/eller återkommande problem) ( ) Mag/tarmproblem (återkommande diarré, kräkningar etc) ( ) Hjärt/cirkulationsproblem (hosta, trötthet, svimningar) ( ) Njur/urinvägsproblem (långvariga och/eller återkommande problem) ( ) Skelett/ledbesvär (långvariga och/eller återkommande problem med tex hälta, stelhet) ( ) Infektionsproblem (långvariga och/eller återkommande problem) ( ) Livmoderinflammation ( ) Cushings sjukdom ( ) Sköldkörtelrubbning ( ) Diabetes mellitus ( ) Addisons sjukdom ( ) Hemolytisk anemi ( ) Annan långvarig, svår eller återkommande sjukdom Vad och vid vilken ålder? Medicineras hunden? ( ) Ja ( ) Nej Om ja, med vilka preparat? Har någon nära släkting till hunden drabbats av: Tumörsjukdom: ( ) Ja ( ) Nej Om ja, vem/vilka och vilken tumörform..... Kontakta oss gärna med patologutlåtande, undersökningsresultat eller journalkopia, om möjligt. Underskrift... Namnförtydl Ort.... Datum... E mailadress Telefonnummer SLU/UU: hundbiobanken@slu.se

6 Information till kliniken om provtagning för juvertumör Ett forskningsprojekt startat vid Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU) och Uppsala Universitet (UU) för att undersöka den genetiska bakgrunden till juvertumörer närmare. Målet med studien är att identifiera gener som bidrar till att tumörerna uppstår hos hund. Vår förhoppning är att resultaten på sikt ska vara till gagn för både hundar och människor och ger kunskaper som i framtiden leder till förbättrade behandlingsmetoder. Vi behöver er hjälp! Alla blodprov som lämnas är av största betydelse för forskningen! Provtagande klinik ersätts med max 300 SEK (inkl. moms) per provtagen hund, se nästa sida för mer information om fakturering. Hundägaren ska inte själv göra några utlägg för provtagning. Kriterier för att vara med i studien Hunden skall vara en Engelsk springer spaniel, schäfer, boxer, dobermann eller cocker spaniel med känd härstamning. Om hunden inte är registrerad i SKK (eller NKK), skall båda föräldrarna vara registrerade. Hunden skall vara frisk och över 8 år eller ha drabbats av juvertumör. Hundägaren skall fylla i ett sk Biobanksmedgivaravtal. Hundägaren skall underteckna ett sk Hälsoformulär. Bifoga gärna en journalkopia. Blodprov skall tas, i 2 st EDTA-rör och serumrör (centrifugerat), minst 4 ml av varje. Provrör med EDTA-blod resp. avcentrifugerat serum märkes med hundens registreringsnummer och tilltalsnamn samt skickas till laboratoriet tillsammans med undertecknat biobanksmedgivaravtal, ifyllt hälsoformulär och journalkopior med ordinarie postgång till: Juvertumörprojektet /Susanne Gustafsson Husdjursgenetiska Laboratoriet, Sveriges Lantbruksuniversitet Box Uppsala Vid frågor kontakta: Malin Melin, Forskare, Doktor inom klinisk molekylär genetik, Uppsala Universitet. Tel: , E mail: Malin.Melin@imbim.uu.se

7 Instruktioner till kliniken för fakturering av blodprovstagning av hund till forskningen på SLU/UU Fakturan skickas till: SLU Fakturamottagning Kliniska Vetenskaper Box Uppsala Ref: 715PRA Följande uppgifter ska framgå på fakturan: Fakturan avser blodprovstagning till Juvertumörprojektet, ref nr 715PRA. Namn och ras på hunden/arna, namn på ägaren/arna, samt datum för provtagning. Beloppet som betalas ut är max 300 SEK (varav moms 25%, 50 SEK) per provtagen hund. Vid frågetecken vänligen kontakta Malin Melin (se nedan). Post-/bankgironummer Företagsnamn Adress Telefonnummer Momsregisteringsnummer, momsen ska vara specificerad på fakturan. Ingen moms om ni är statliga, tex Jordbruksverket, distriktsveterinär. Om F-skattesedel finns? Övriga krav på fakturor till UU Fakturan skall vara läsbar även efter skanning och uppfylla Skatteverkets krav på fakturor. Annan betalningstid än 30 dagar godkänns ej. Faktureringsavgift/expeditionsavgift m.m. betalas ej. OBS! Om fakturan inte uppfyller kraven kommer den att skickas tillbaka till er. STORT TACK FÖR ER MEDVERKAN!!! Malin Melin, Forskare, Doktor inom klinisk molekylär genetik, Uppsala Universitet. Tel: , E mail: Malin.Melin@imbim.uu.se