Beskrivning av problemet och vad man vill uppnå Sammanfattning och syfte med föreskriftsändringen

Transkript

1 /12 Konsekvensutredning om förslag till Statens jordbruksverks föreskrifter om förebyggande åtgärder avseende hygien m.m. för att förhindra spridning av zoonoser och andra smittämnen Beskrivning av problemet och vad man vill uppnå Sammanfattning och syfte med föreskriftsändringen Bakgrund Enligt European centre for disease prevention and control (ECDC) så beräknas minst personer dö årligen inom EU till följd av infektioner med antibiotikaresistenta bakterier. Värdshälsoorganisationen (WHO) har uttalat att antibiotikaresistens är ett av de största hoten mot folkhälsan i framtiden. Både på humansidan och på djursidan är situationen god vad det gäller anitibiotikaresistenta bakterier i Sverige. Dock ses en negativ trend. På humansidan rapporterades till exempel inhemska fall av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA). Motsvarande siffra för 2007 var 657 fall och för fall. På djursidan påvisades MRSA för första gången 2006 i Sverige och sedan dess har ett 40-tal fall rapporterats. EU: s Kommission har antagit en handlingspolicy bestående av 12 punkter för att möta hotet av antibiotikaresistens som omfattar bland annat korrekt antibiotikanvänding, övervakning av resistensförekomst och förskrivning av antibiotika samt smittskyddsförebyggande åtgärder. En åtgärd för att motverka utvecklingen av antibiotikaresistens är att använda antibiotika på ett ansvarsfullt sätt. Flera organisationer har tagit fram riktlinjer för en ansvarsfull antibiotika behandling och jordbruksverket har tidigare skickat ut ett föreskriftsförslag på remiss med innebörden att begränsa användandet av särskilt kritiska antibiotika till djur. Det allra bästa är naturligtvis om djuren inte blir sjuka alls för då minskar behovet av antibiotika. Därför har verket satsat medel för att öka användandet av smittskyddsförebyggande åtgärder. Antibiotikaresistenta bakterier kan liksom andra zoonoser spridas mellan människor, mellan djur och mellan djur och människor. Därför är smittskyddsförebyggande åtgärder viktiga även här för att begränsa smittspridning. Förslaget till nya föreskrifter ställer krav på smittskyddsförebyggande åtgärder. Vinsten av förslaget är inte momentan utan vinsten kommer på sikt genom 1. en mindre utbredning av antibiotikareseistenta bakterier på djur och 2. färre fall på människa som orsakas av smittspridning från djur. Ytterst handlar det om att i framtiden bevara möjligheten att kunna behandla bakteriella infektioner med antibiotika hos människa och djur. Kraven i förslaget som ställs på verksamhet för djurens hälso- och sjukvård ligger i linje med de krav som ställs på vårdgivare inom humansidan (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). 1 (25)

2 Vinsten är inte bara begränsad smittspridning av antibiotikaresistenta bakterier utan också av andra zoonoser som till exempel salmonella och EHEC samt av smittor som bara överförs mellan djur. Till exempel inträffade ett utbrott av EHEC i Storbritannien 2009 med smittspridning från en besättning med besöksverksamhet med 93 fall varav 17 utvecklade haemolytiskt uremiskt syndrom. Av naturliga skäl är det svårt att ange vinsten i ekonomiska termer för en vinst som ligger 5-20 år i framtiden. Idag beräknas på humansidan att vårdrelaterade infektioner kostar samhället ungefär 3 miljarder kronor. I denna siffra är då inte t.ex. kostnaderna för förlorad arbetsinkomst medräknade. Om åtgärder på djursidan kan minska kostnaderna med 1 % betyder det en vinst på 30 miljoner kronor årligen, vilket vida överstiger kostnaderna för genomförandet av åtgärderna enligt föreskriftsförslaget. Det finns också vinster för den enskilde att hygienplaner och besöksregler tillämpas genom att omfattningen av eventuella smittor begränsas och därigenom mindre kostnader för sanering. Utbrott av salmonella och MRSA har vid ett flertal tillfällen kostat stuterier och djurkliniker hundratusentals kronor. Jordbruksverket anser därför att det finns ett behov av att skärpa den nuvarande föreskriften (SJVFS 2003:71, K112) för att kunna förebygga och hantera ett flertal zoonoser, bland annat antibiotikaresistenta bakterier. Med föreskriftsförslaget tar jordbruksverket ett tydligt ansvar enligt uppdraget att verka för god folkhälsa genom att förslaget har som huvudsyfte att minska riskerna för överföring av smittämnen mellan djur och människor. Syftet med föreskriftsändringen är att: 1. Förebygga att zoonotiska smittämnen sprids mellan djur och människor genom allmänna hygienregler samt genom särskilda hygienregler för anläggningar med besöksverksamhet. 2. Förebygga spridning av smittämnen inom verksamhet för djurens hälso- och sjukvård genom särskilda bestämmelser. 3. Minska risken för smittspridning mellan djur och människor samt mellan djur genom att särskilda åtgärder ska vidtas vid påvisande av vissa smittämnen: Beskrivning av det nya förslaget. 1. Allmänna hygienregler gällande samtliga anläggningar med djur: Denna del handlar om allmänna förebyggande hygienregler som omfattar alla anläggningar utom djurhållning i enskilda hem av t ex hundar, katter och övriga sällskapsdjur samt vissa andra djur som t ex minigrisar i bostaden. Förslaget är i princip i enlighet med de regler som redan gäller i nuvarande föreskrifter men är lite omformulerade och förtydligade. Det har även gjorts en viss skärpning när det gäller handtvätt och en viss lättnad när det gäller kläder och skodon. För livsmedelsproducerande djur gäller även generella hygienkrav genom hygienförordningarna, se 3 (nuvarande 8 har utgått). 5 syftar till att djurhållaren ska vidta smittskyddsförebyggande åtgärder för att minska risken för spridning av zoonotiska agens mellan djur och människor. Kravet i 6 finns i princip redan i nuvarande föreskrift. Kravet riktas till djurhållaren som ska ge möjlighet till den som vistas i anläggningen både permanent, som t ex personal, inackorderingar och tillfälligt, t ex veterinärer, seminpersonal, rådgivare och hantverkare, att tvätta händerna. Här ställs inga krav på var tvättmöjligheten ska finnas utan olika lösningar är 2 (25)

3 möjliga. Det kan fungera med att man erbjuds komma in i bostadshuset för handtvätt eller att varmt vatten tas med i en behållare om det endast finns kallt vatten i anläggningen. 7 är oförändrad jämfört med nuvarande föreskrift. 8 innebär en viss lättnad mot nuvarande föreskrift. Det finns olika alternativ av skyddskläder och det är djurhållaren som ställer kraven på vilken nivå som behövs. Minsta krav är rena skor och rena kläder som inte använts efter rengöringen i annan djuranläggning. Djurhållaren förväntas informera t ex hantverkare, och andra personer som vistas i anläggningen om användning av skyddskläder. Personer som ingår i begreppet djurhälsopersonal kommer dessutom ha egna skyldigheter avseende skyddskläder m.m. enligt avsnittet om Hygienregler för verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård samt stuterier. I definitionen för livsmedelsproducerande djur har hästdjur undantagits. Detta för att det dels är lämpligt att kunna reglera t.ex. MRSA hos häst under den delen i förslaget som berör särskilda åtgärder när vissa smittämnen misstänks eller har påvisats hos djur. Vidare kan inte kravet på skyddskläder i denna paragraf hanteras på samma sätt som i t.ex. ett inackorderingsstall eller ridskola som i en nöt- eller grisbesättning. Jordbruksverket kommer dock att på hemsidan rekommendera djurhållare med hästar att följa samma principer så långt det är möjligt för verksamheten. 2. Allmänna hygienregler gällande anläggning med besöksverksamhet Reglerna riktar sig till anläggningar som bedriver besöksverksamhet. Syftet är att god hygien ska bli en naturlig del i umgänget med djur och således främja säker och naturlig djurkontakt även för personer som är ovana vid djurkontakt och har liten kunskap om vilka risker det kan innebära och hur man skyddar sig mot dessa risker. För att öka efterlevnaden, anser vi att det är befogat med vissa förenklingar från nuvarande regelverk, bland annat från kravet på ett skriftligt hygienprogram som nuvarande föreskrift kräver. Det är viktigare att kraven är enkla att efterleva samt tydliga. Målet är att alla som har någon form av verksamhet som bjuder in till kontakt med djur (oavsett om de tar betalt för detta eller inte) ska vara medvetna om att smittor kan överföras och hur denna risk kan minskas. Djurhållarna ska informera sina besökare om hur de kan minska risken för överföring av smitta samt erbjuda möjligheter till detta. De bestämmelser som finns idag är otydliga bl.a. när det gäller vilka verksamheter som omfattas. I förslaget utökas definitionen av anläggning med besöksverksamheter så det blir tydligare vilka verksamheter som omfattas. Ett problem med nuvarande föreskrift är att det är nästan bara de traditionella besöksverksamheterna som t.ex. djurparker, 4-H gårdar och en del älg- eller bisonhägn som omfattas av kravet för offentlig förevisning som omfattas av föreskriften. Sedan den nuvarande föreskriften trädde i kraft 2004 har mycket hänt både inom lantbruket och för övriga djurgrupper samt i samhället i stort; många traditionella lantbruk ser sig om efter extrainkomster i form av bo på lantgård, många nya djurägare utan traditionell djurbakgrund, ökat resande både för djur och människor, nya smittor både hos djur och människor, otillräcklig kunskap om grundläggande hygien och smittskydd. I gällande föreskrifter finns krav på att besöksverksamheter ska ha en plan för att förbygga spridning av zoonoser mellan djur och människa. Definitionen av vad som är en besöksverksamhet är dock otydlig och varken verksamheterna eller kontrollmyndigheten vet exakt vilka som omfattas. Även vad som ska ingå i hygienprogrammet är otydligt. Idag finns en uppsjö av olika verksamheter där besökare (betalande/gratis) inbjuds till att ta del av verksamheten och komma i kontakt med djur. Allt från traditionella djurparker till Bo på lantgård mm. Många människor har idag inga naturliga djurkontakter utan en veckas vistelse på en lantgård kan vara en unik semesterupplevelse. Riskerna för smitta djur-människa-djur ökar om inte kunskap om hur smitta kan förebyggas med enkla åtgärder som t.ex. handtvätt, skyddskläder osv. Målet är att den som har någon form av verksamhet som bjuder in till kontakt med djur ska vara medveten om att 3 (25)

4 smittor kan överföras och hur denna risk för detta kan minimeras. Jordbruksverket anser att dessa verksamheter bedriver ett oerhört viktigt arbete genom att låta människor komma i kontakt med och få möjlighet till att umgås med djur och vill värna om dessa verksamheter. Det är dock viktigt att besöksverksamheten bedrivs med minsta möjliga risk för besökarna. 9 ställer krav på anläggningar med besöksverksamheter att förutom de krav som ställs i 5-8 ska dessa dessutom ta fram besöksregler. Värt att notera är att även verksamheter som bedriver undervisning i djurhållning och djurskötsel som t.ex. naturbruksskolor omfattas av definitionen av anläggning med besöksverksamhet. För dessa verksamheter ska besöksreglerna riktas till eleverna samt till andra besökare. Tanken med att omfatta även denna typ av verksamhet är att vi anser att det är viktigt att hygienaspekten och hur man kan förebygga smittöverföring tas upp i undervisningen. Här ska alltså verksamheten ta fram lämpliga rutiner som passar verksamheten men som har samma syfte d.v.s. att minska risken för att zoonotiska smittämnen sprids mellan djur och människor. Besöksverksamheter som idag omfattas av nuvarande regelverk måste ha ett skriftligt hygienprogram som ska upprättas i samråd med en veterinär och skickas in till länsstyrelsen. En uppenbar lättnad med förslaget är att djurhållare inte behöver upprätta ett skriftligt hygienprogram längre. Vid en kontroll ska både den som är ansvarig och de av personalen som är inblandade i besöksverksamheten kunna redogöra muntligt istället för skriftligt vilka regler som finns för deras verksamhet samt visa var tvättmöjligheter och ev. skyltar eller informationsblad finns. Lättnaden är gjord med tanke på att underlätta så mycket som möjligt för olika verksamheter att följa reglerna. Det finns dock även fördelar med att ha reglerna skriftligt i de fall verksamheten är omfattande och det finns mycket personal som måste känna till reglerna. 10 Eftersom det i många verksamheter inte är självklart hur man ska tänka när man utformar sina besöksregler så är tanken att det på Jordbruksverkets hemsida (med länkar till andra hemsidor med bra information) ska finnas beskrivet hur man bör gå till väga och vad man bör tänka på vid framtagandet av besöksregler och vad som kan vara lämpligt för olika typer av verksamheter. Flera av näringens organisationer har redan mycket bra allmänna råd och rekommendationer som t ex LRF s broschyr om säkra gårdsbesök som fungerar utmärkt som ett stöd och informationsmateral och som kan skickas ut till planerade besöksgrupper (t ex skolklasser, de som bokar boende på bo på lantgård) inför besöket. 11 innebär att den som är ansvarig för besöksverksamheten är skyldig att se till att besökarna känner till reglerna. Sättet besökare kan informeras på kan variera. En ridskola skulle t ex i samband med terminstart eller vid utskick om inbetalning för nya elever skicka med en kort information om vikten av att tvätta händerna både efter besöket i stallet och innan något stoppas i munnen. I informationen bör det framgå var det finns tvättmöjligheter. I många djurparker och på 4-H gårdar finns det idag redan anslag och möjlighet till handtvätt vid de inhägnade där klappkontakt erbjuds. Ett annat sätt att informera t ex för de som tar emot skolklasser eller erbjuder bo på lantgård är att innan besöket skicka ut LRF s broschyr om säkra gårdsbesök och inleda besöken med att berätta om varför handhygien är viktigt. Verksamheter som inte följer föreskrifterna ska kunna beläggas med vite, däremot är inte djurhållaren skyldig att kontrollera att deras hygienregler efterföljs. Alla besökare ska på något sätt informeras om vad de själva kan göra för att minska riskerna för smittöverföring, därefter är det upp till varje besökare att ta ställning till denna information. Den som är ansvarig för verksamheten och personal ska vid tillsyn kunna redogöra muntligt om vilka besöksregler de har och hur de informerar besökare. 12 När det handlar om verksamheter som har besök som sker med en viss regelbundenhet ska möjligheten att tvätta händerna erbjudas i närheten till den djurgrupp som besöks. Det betyder 4 (25)

5 att det inte är OK att erbjuda handtvätt inne i boningshuset eller i en annan byggnad långt ifrån djuren. Detta för att underlätta för besökarna att verkligen tvätta händerna direkt efter djurkontakten. Vid tillfälliga besök anser vi att man kan lösa handtvätten genom mer provisoriska lösningar med vattendunkar, balja osv under förutsättning att både varmt och kallt vatten, tvål och handdesinfektion finns samt torkmöjligheter finns. 3. Hygienregler för verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård samt stuterier Inom folkhälsan har man arbetat med begreppet vårdhygien under många år. Det handlar om att identifiera områden och risker i verksamheten som kan bidra till att smitta sprids och som kan motverkas genom riktade hygienåtgärder. Det finns idag inget regelverk gällande vårdhygien inom veterinärmedicinen och det saknas möjligheter till kontroll och krav på åtgärder vid utbrott/spridning av smittsamma sjukdomar inom verksamheterna. På humansidan har man idag bättre möjligheter till kontroll av att vården bedrivs på ett säkert sätt och man arbetar hårt för att förbättra vårdhygienen. Utbrott av salmonella på isoleringsavdelning för bl.a. häst samt spridning av bakterier resistenta mot antibiotika som meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och meticillinresistenta Staphylococcus pseudointermedius (MRSP) på djursjukhus och kliniker visar att det behövs krav på åtgärder för att minska risken för att zoonoser och andra smittämnen kan spridas. Inom veterinärmedicinen har flera insatser gjorts senaste åren för att ta fram riktlinjer för hur vårdhygien kan användas som ett verktyg även på djursidan och många kliniker ff. a. på smådjurssidan arbetar redan idag enligt dessa principer. För att i föreskrifterna kunna definiera vad som är en godtagbar hygienstandard kommer Jordbruksverket att godkänna vissa framtagna riktlinjer som kan användas som ett hjälpmedel i hygienarbetet. T ex Sveriges veterinärförbunds riktlinjer för infektionskontroll inom smådjurssjukvården, SVS vårdhygien version och Distriktsveterinärernas hygienpolicy kommer att vara sådana godkända riktlinjer. På sikt kan det komma fler riktlinjer som är riktade mot speciella verksamheter. De riktlinjer som är godkända kommer finnas listade på Jordbruksverkets hemsida. Jordbruksverket förutsätter att det i och med regelverket kommer att uppstå ett stort behov av vägledning. Verksamheterna kommer att vilja veta hur just de ska lösa sina praktiska problem. Behovet av kunskap kommer också att finnas hos länsstyrelserna som är tillsynsmyndighet. De måste kunna bedöma verksamheterna. Slutsatser som man kan dra av de verksamheter som arbetat ihop ett hygienprogram är att det är ett pågående arbete som initialt kan ta flera år. Hur och när ska kontrollmyndigheten göra sina bedömningar är frågor som ska lösas genom kommande vägledning till länsstyrelserna. Det måste dessutom finnas någon typ av självkontrollsystem i hygienplanen. Jordbruksverket kommer i samverkan med flera andra myndigheter länka till informationsmaterial med tips och lathundar för hur arbetet med hygienplaner kan bedrivas. Jordbruksverket arbetar också för att hitta en lösning på problemet med bristen på tillgång till kompetens avseende vårdhygien för veterinärsidan. Det är viktigt att det finns personer med kompetens och mandat att hjälpa verksamheterna med att ta fram fungerande hygienplaner och i arbetet med god vårdhygien för olika typer av verksamheter. Även utbildningstillfällen för länsveterinärer som kommer att ha tillsynen över regelverket avseende vårdhygien planeras, varav det första tillfället kommer att vara hösten I föreskriftsförslaget kommer ansvaret för hygienarbetet att ligga på den som ansvarar för verksamheten när det gäller djursjukhus, djurkliniker, ambulerande verksamheter samt för stuterier där det bedrivs veterinär verksamhet. Vi har valt att definiera stuterier som de verksamheter som har tillstånd för seminverksamhet på häst enligt verkets föreskrifter (SJVFS 1999:113) om seminverksamhet med hästdjur. Veterinärer som är ensamföretagare samt djurhälsopersonal inom djuren hälso- och sjukvård som bedriver annan typ av verksamhet än veterinärmedicinsk vård som t ex hovslagare, djursjukskötare, sjukgymnaster, tandläkare, sjuksköterskor kommer i detta förslag inte omfattas 5 (25)

6 av kravet på en hygienplan men måste i sin verksamhet vidta lämpliga hygien- och smittskyddsåtgärder för att förhindra smittspridning mellan djur och mellan djur och människor. Detta innebär t ex handtvätt, rena skor och ren utrustning. På sikt kommer förmodligen även ett personligt ansvar för smittskydd läggas på alla som är verksamma inom djurens hälso- och sjukvård genom en ändring av behörighetsföreskrifterna (D8), vilket kommer innebära att t ex grov oaktsamhet kan bli ett ansvarärende. 14 Många veterinära verksamheter har redan tidigt påbörjat arbetet med en god och säker vård enligt principerna för god vårdhygien. Detta arbete med att ta fram fungerande vårdhygienrutiner för den egna verksamheten kan ta lång tid om det ska fungera i det dagliga arbetet. Arbetet är en ständigt pågående process och kravet på att ta fram en skriftlig hygienplan är bara en del i detta arbete. Tanken med kravet på en hygienplan är att alla verksamheter ska börja arbeta enligt samma principer och få en ökad kunskap om vad som egentligen är god och säker vård. Tanken är att de verksamheter som idag redan är igång med arbetet i princip fortsätter där de befinner sig. De ska dock uppfylla kravet på att arbetet ska vara dokumenterat enligt bilaga 1 till föreskriften. För de verksamheter som börjar från början eller som precis startat detta arbete är tanken att de under första tiden (i princip första året) börjar med steg 1 i bilagan, d.v.s. basala vårdhygien rutiner, som är de grundläggande principerna för hela arbetet. Det är en arbetsbeskrivning för hur arbetet ska bedrivas som ska gälla vid alla arbetsmoment och i alla vårdsituationer och som all personal ska följa. Här anser vi att det krävs utbildning för all personal om varför detta är viktigt och hur det rent praktiskt ska gå till i det dagliga arbetet. Ansvaret för att ta fram en fungerande hygienplan ligger på den som ansvarar för verksamheten men denne kan delegera detta arbete till lämpliga personer. Det är också viktigt att dessa personer får möjlighet att föreslå eller införa förändringar som är nödvändiga för att förbättra hygienrutinerna i verksamheten. Att ta fram bra rutiner är en sak, att få alla på en arbetsplats att arbeta efter dem är en annan. När steg 2 påbörjas anser vi att verksamheterna bör börja med att analysera och dokumentera hur verksamheten fungerar idag för de punkter som listas i bilagan och därefter väljer en åtgärdspunkt i taget att arbeta med. Att försöka ta fram en hel hygienplan på en gång är knappast möjligt i praktiken, utan detta måste ses som ett pågående långsiktigt arbete. Hur komplicerad en hygienplan är att ta fram beror naturligtvis på vilka förkunskaper som finns, på verksamhetens storlek och vilken typ av verksamhet det handlar om. Det är också viktigt att det arbete som läggs ner på hygienplanen är anpassat och rimligt i förhållande för det man vill åstadkomma. När det gäller de basala vårdhygienrutinerna så motsvarar de i princip krav som redan idag ställs på en arbetsgivare för god vårdhygienisk arbetsmiljöpraxis. Det är krav som finns i 22, bilaga 3 A i föreskrifterna (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet och innebär att den som i sitt arbete kan komma i kontakt med andra människors eller djurs kroppsvätskor eller har annan nära kontakt måste ha vissa grundläggande rutiner för att inte riskera att bli smittad i sitt arbete. Jordbruksverket har undantagit veterinär verksamhet som bedrivs av ensamföretagare från kravet på att upprätta skriftliga hygienplaner då de endast har sig själva att ansvara för till skillnad mot företag som har anställd personal och där det är viktigt att det finns tydliga rutiner nedskrivna och att all personal måste känna till dessa rutiner. Dock omfattas ensamföretagarna av kravet på att vidta lämpliga hygien- och smittskyddsåtgärder för att förhindra smittspridning enligt 16. Jämförelser kan göras med krav som ställs på god vårdhygien inom humanvården. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att den ska särskilt vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anges att vårdgivare ska ansvara för att det finns 6 (25)

7 ett ledningssystem för verksamheten. Vårdgivaren ska med stöd av ledingssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Vidare ska bland annat arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Kraven på vårdgivare på humansidan är alltså mer långtgående än vad kraven för veterinär verksamhet i föreskriftsförslaget är. I 16 avses de som bedriver veterinärverksamhet i form av ensamföretagande samt personer som räknas som djurhälsopersonal som t.ex. behöriga hovslagare, djursjukskötare, veterinärer, tandläkare, sjukgymnaster bedriver annan verksamhet där veterinärmedicinsk vård inte ingår som en del av verksamheten. T.ex. hovslagare i sin vanliga verksamhet. 4. Särskilda åtgärder när vissa smittämnen misstänks eller har påvisats hos djur. I föreskriften kommer särskilda krav att ställas på djurägare och behandlande veterinär när MRSA eller MRSP misstänks enligt vissa kriterier eller diagnosticeras om djuret uppvisar kliniska symtom. Förslaget kommer att gälla för alla andra djur än de som är livsmedelsproducerande, pälsdjur eller vattenlevande djur. I praktiken kommer detta innebära att reglerna främst kommer att gälla hästar, hundar och katter. Syftet med dessa regler är att minska risken för smittspridning både till människor och till andra djur under den tid då djuret utsöndrar mest bakterier, d.v.s. under den akuta sjukdomsfasen. I föreskriften kommer det inte att ställas krav på djurhållare med djur som endast är bärare av dessa bakterier utan det krävs kliniska symptom för att omfattas av regelverket. Eftersom både djur och människor kan vara bärare av MRSA och MRSP under långa perioder utan att visa tecken på någon smitta är det nödvändigt att i föreskriften definiera när kraven på åtgärder enligt denna börjar och slutar. Kraven gäller endast under den period som bedöms vara mest smittsam. Jordbruksverket anser att det är rimligt att en djurägare som har en allvarlig smitta på sitt djur upplyser de som kommer i kontakt med djuret samt begränsar möjligheten till vidare smittspridning. Det möjliggör för djurägaren och andra personer i kontakt med infekterade djur att vidta åtgärder för att skydda sig själva och förhindra vidare smittspridning. 17 listar vissa kriterier när det finns en anledning för den behandlande veterinären att provta djuret med avseende på MRSA. Om det enligt de uppställda kriterierna finns en epidemiologisk misstanke om en MRSA-infektion anser vi att det är viktigt att djuret verkligen provtas med frågeställningen MRSA. Det finns en omständighet som inte kan regleras på ett bra sätt nämligen när djurägaren vet att djuret tidigare konstaterats vara bärare av MRSA eller om den tidigare haft MRSA med kliniska symtom, och inte talar om det (När djuret är färdigbehandlat och kravet på informationsplikten enligt 19 inte längre gäller enligt 22). Det finns inte några tvingande regler för en djurägare att uppge denna historik. En person som själv bär på MRSA är inte heller skyldig enligt smittskyddslagen att informera om detta när de söker t ex veterinärvård för sitt djur trots att detta kan vara i högsta grad relevant. Sammantaget innebär detta att det endast är om djurägaren väljer att berätta att det finns en historik om MRSA i djurets närmiljö som kravet på provtagning kommer att uppstå. SVA rekommenderar att en djurägare med kännedom om att ett djur har (eller haft) ett konstaterat bärarskap eller tidigare haft en klinisk MRSA-infektion fortsatt informerar om detta vid alla kontakter med djurens hälso- och sjukvård då det kan påverka den behandling djuret får samt ger en möjlighet att vidta lämpliga åtgärder, t ex ta in djuret sist på dagen. Den behandlande veterinären ska anmäla till länsstyrelsen att det finns en misstanke om MRSA och bör dessutom i samband med denna provtagning samråda med länsveterinären om fortsatt hantering av fallet. Länsveterinären eller behandlande veterinär bör meddela djurägaren om att dennes djur omfattas av regelverket i föreskriften. En möjlighet är att länsstyrelserna tar fram ett informationsblad i samråd med Jordbruksverket och SVA om vad som gäller för djurägaren samt tips och råd om hur man praktiskt kan hitta olika lösningar beroende på de förutsättningar djurägaren har för att genomföra kontaktisoleringen. Veterinären kan då lämna informationen till djurägaren och i efterhand meddela länsveterinären om att det finns ett djur som omfattas av 7 (25)

8 föreskriften. Tanken med samråd är att likrikta den information som går ut till drabbade djurägare. Dock kommer varje fall av kontaktisolering att kräva att hänsyn tas till hur det ser ut i djurets närmiljö osv. Veterinären bör också i detta stadie informera djurägaren bland annat hur denne hanterar såret eller infektionen på ett smittskyddsmässigt korrekt sätt. Då MRSA konstateras eller misstänks hos djur måste veterinärer enligt smittskyddslagen meddela smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet hos de personer som är i kontakt med djuret. Vi anser att det är lämpligt att det är länsveterinären som tar denna kontakt. Vid misstanke om smittspridning mellan djur och människa har smittskyddsläkaren och kanske inte veterinären en central uppgift att informera berörda personer, både i familj, den grupp och på den ev. arbetsplats där djuret tagits hand om, avseende vad MRSA är, samt vilka konsekvenser ett eventuellt positivt odlingsutfall har och vilka åtgärder som är lämpliga att vidta för att hindra vidare smitta. I det nya förslaget till Föreskrifter om ändring i Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2002:16) om anmälningspliktiga djursjukdomar (K4) som just nu är ute på remiss kommer det finnas krav på att ett laboratorium som enligt vissa kriterier har anledning att misstänka MRSA måste meddela länsstyrelsen skyndsamt om detta. Dessutom säger samma kriterier att provet måste skickas för konfirmering vilket laboratoriet borde meddela behandlande veterinär som på så sätt får kännedom att misstanken uppstått. Även i detta fall bör veterinären eller länsstyrelsen naturligtvis meddela djurägaren om att dennes djur omfattas av regelverket i föreskriften. 18 innebär en kostnad för djurägaren men då en misstänkt MRSA-infektion kan påverka behandlingen av djuret förutsätter vi att djurägaren ställer sig positiv till provtagningen. I 19 vill vi förtydliga att en djurägare till ett djur med MRSA har ett ansvar gentemot andra personer att förhindra smittspridning. I behandlingsråden bör det tydligt poängteras att det bör vara så få personer som möjligt som kommer i nära kontakt med djuret och dessa ska informeras hur man undviker smitta. Särskilt viktigt är det att förhindra spridning på t ex djurkliniker, i en miljö där det finns både sjuka och mottagliga individer och där det ofta behandlas med antibiotika. Dessutom bör den personal som vårdar djuret ha en möjlighet att vidta åtgärder för att skydda sig själva mot smitta och förhindra vidare smittspridning (ingår i hygienplanen). En kontaktisolering enligt 20 innebär att djuret hålls på ett sätt som minimerar direkt kontakt både med andra djur och med människor (förutom den eller de som sköter djuret). SVA har tagit fram riktlinjer för hur en häst med MRSA bör hanteras och hållas. Nedanstående är ett exempel på kontaktisolering för häst. En kontaktisolering för en häst kan innebära att hästen går i en egen hage utan möjlighet att nosa på andra hästar eller står i en box där möjligheten till noskontakt begränsats fysiskt genom avstånd till andra hästar eller genom att en skiva eller liknande sätts mellan boxarna. Gemensamma utrymmen, som t ex dusch bör inte användas av en infekterad häst. Om hästen står på stall är det viktigt att begränsa möjligheten att hästar som står uppbundna i stallgången kan komma åt den isolerade hästen. Så få personer som möjligt ska hantera hästen alternativt hanteras hästen sist när andra hästar tagits om hand. Den person som hanterar hästen bör använda särskilda skyddskläder och skor vid direkt kontakt med en infekterad häst, eller byta kläder. Material som kan tvättas vid 60 grader ska användas. Händer och underarmar ska tvättas och desinfekteras både före och efter kontakt med en infekterad häst. Engångshanddukar ska användas. Plasthandskar ska användas vid all kontakt med ett infekterat sår. Händerna ska desinfekteras både innan handskar tas på och när de tagits av. Använt bandage- och sårvårdsmaterial bör läggas direkt i en soppåse för att undvika att bakterier hamnar på golv och inredning. Separata redskap, borstar och annan utrustning ska användas till den isolerade hästen så långt det är möjligt. Vi anser således att det praktiskt är möjligt att ganska enkelt ordna en kontaktisolering till häst. Däremot kan det vara svårare för hundar och katter. Finns det t ex hundgårdar eller hundstall bör motsvarande som för häst gälla som kontaktisolering och fungera på samma sätt. Likadant för en katthållare om samma möjlighet finns. Om någon sådan möjlighet saknas betraktas djurets närmiljö som en isolering, vilket kan innebära en lägenhet eller ett hus. Har man 8 (25)

9 möjlighet att begränsa djurets rörelsefrihet till en del av bostaden är detta bra. Anvisningar och råd från smittskyddsläkaren bör inhämtas ff. a. i de fall då barn eller personer med nedsatt motståndskraft finns i hushållet. Dock ska samma principer och råd när det gäller hanteringen av infekterade sår och hantering av djuret gälla oavsett hur djuret hålls. Finns det andra djur i djurets närmiljö och man inte kan separera det infekterade djuret från dessa omfattas även dessa av både informationsplikten och kontaktisoleringen. 21 är kanske mest tillämplig på stora djurslag som häst där man ofta samtransporterar eller lånar en transport. Kravet ska dock tillämpas på andra djurslag. I 22 ställs endast kravet att infektionen vid en klinisk undersökning bedöms vara avläkt och inga krav på provtagning ställs. Är det ett öppet sår innebär detta att såret ska vara helt läkt och inga tecken på infektion ska kunna ses runt detta. I vissa fall kan denna bedömning säkert vara svårare för den behandlande veterinären och denne kan då kontakta SVA för att få råd om vad som kan avses avläkt. Tiden 20 dagar är i enlighet med den tävlingspolicy för häst som Svensk Travsport och Svenska Ridsportförbundet tog fram efter ett större utbrott av MRSA på häst Det är ingen vetenskaplig tidsperiod utan tjänar som en marginal för att minska smittrisken. När det gäller information om hur en kontaktisolering bör rengöras är det lämpligt att veterinären samråder med länsstyrelsen och SVA och även med smittskyddsläkaren i vissa fall för att kunna ge djurägaren råd om hur just deras kontaktisolering bör rengöras på bästa sätt. Samrådet med Smittskyddsläkare gäller ff. a. om kontaktisoleringen har skett i ett bostadshus. 24 I det nya förslaget till Föreskrifter om ändring i Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2002:16) om anmälningspliktiga djursjukdomar (K4) som just nu är ute på remiss finns det krav på att ett laboratorium som enligt vissa kriterier har anledning att misstänka MRSP måste meddela länsstyrelsen skyndsamt om detta. Dessutom säger samma kriterier att provet måste skickas för konfirmering vilket laboratoriet borde meddela behandlande veterinär som på så sätt får kännedom att misstanken uppstått. Även i detta fall bör veterinären eller länsstyrelsen naturligtvis meddela djurägaren om att dennes djur omfattas av regelverket i föreskriften. Precis som när det gäller MRSA kan länsstyrelserna ta fram ett informationsblad i samråd med Jordbruksverket och SVA om vad som gäller för djurägaren. Veterinären kan då lämna informationen till djurägaren och i efterhand meddela länsveterinären om att det finns ett djur som omfattas av föreskriften. Veterinären bör också i detta stadie informera djurägaren bland annat hur denne hanterar såret eller infektionen på ett smittskyddsmässigt korrekt sätt för att minska risken för en spridning av bakterien till den som hanterar djuret och till miljön runt omkring djuret. 25 När det gäller MRSP är det viktigt att minska risken för en spridning ff. a. i miljöer där det vistas många mottagliga djur, som hunddagis, pensionat eller hundtrim och motsvarande för katt. Det finns möjlighet att låta hunden vistas i dessa miljöer men det kräver att djuret kan hållas separerat så smittrisken till andra djur minskas. Inte heller ska djuret ställas ut eller tävla men då vi faktiskt reglerar djur som har kliniska symtom på sin infektion förutsätter vi att djuret ändå inte är i skick att varken ställas ut eller delta i tävlingsverksamhet. 26 Även för MRSP ställs endast kravet att infektionen vid en klinisk undersökning bedöms vara avläkt och inga krav på provtagning ställs. Är det ett öppet sår innebär detta att såret ska vara helt läkt och inga tecken på infektion ska kunna ses runt detta. I vissa fall kan denna 9 (25)

10 bedömning säkert vara svårare för den behandlande veterinären och denne kan då kontakta SVA för att få råd om vad som kan avses avläkt. Bakgrund till införandet av särskilda åtgärder avseende MRSA och MRSP År 2000 listades MRSA som en allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen. Det innebär bland annat en skyldighet att ta kontakt med en läkare redan om man själv misstänker att man bär på smittan. Om en person påvisas vara bärare eller infekterad med t ex MRSA sker alltid en smittspårning och personen ges förhållningsregler som personen är skyldig att följa. Det kan innebära att personen inte kan utföra vissa arbetsmoment eller delta i vissa aktiviteter under vissa perioder om infektionen är aktiv. Dessutom flaggas det i patientens journal att personen har MRSA. Förhållningsreglerna kan således innebära kraftiga begränsningar i individens liv och även påverka personens möjligheter inom arbetslivet. Samtidigt har det internationellt och nationellt skett en ökning av antalet rapporterade MRSAfall hos djur. Sedan 2008 är MRSA och MRSP anmälningspliktiga sjukdomar hos djur i Sverige. MRSA är en kontaktsmitta och zoonos, med risk för smittspridning mellan människor och djur skedde ett utbrott av MRSA bland hästar som behandlats på samma djursjukhus, tidigare har det också förekommit utbrott av MRSA på smådjursjukhus. När det gäller en zoonos som t.ex. MRSA krävs nära samarbete mellan många myndigheter och det behövs ett förtydligande vad som gäller vid fall på djur. År 2007 presenterade Socialstyrelsen för Zoonosrådet ett utkast till ett dokument kring MRSA hos sällskapsdjur. Efter diskussioner inom Zoonosrådet har därefter, med Socialstyrelsen som sammankallade, en tvärsektoriell en arbetsgrupp tagit fram rekommendationer för handläggning av MRSA hos häst, hund och katt. Jordbruksverket har deltagit i detta arbete och har redan i detta dokument talat om vad ändringen av K112 kommer att innebära för hund, häst och katt. Syftet med åtgärderna är att förhindra att en uppförökning och spridning av MRSA sker bland djur samt att minska riskerna för överföring från djur till människor. När det gäller hundar och katter har man sett att det oftast är samma MRSA-typer som främst drabbar människa. I dagsläget är det därför mest sannolikt att det är djurägaren eller vårdpersonal inom djursjukvården själva som bär på bakterierna och har smittat djuren. Detta innebär att det också är mycket viktigt att t.ex. djurhälsopersonal och andra personer som regelbundet har djurkontakt tillämpar basala hygienrutiner för att undvika att djur blir smittade av människor som kan bära på MRSA. De fall som förekommit i Sverige på häst visar att det i första hand är en mer stordjursanpassad variant, CC398, som orsakat problem. Denna typ är vanlig i andra länder både inom lantbrukets djur och på häst och är en zoonosrisk som i första hand drabbar djurägare, djurpersonal, veterinärer, transportörer m.fl. som är i nära kontakt med smittade djur. CC398 verkar vara anpassad just till stordjur och dessa blir sällan kliniskt sjuka av MRSA med undantag för häst och juverinflammationer på ko. MRSP är i första hand hundens egen stafylokock som kraftigt begränsar möjligheterna till behandling av de djur som bär på den. Fall av MRSP har även setts hos människor men det är ännu så ovanligt att den inte fullt ut betraktas som en riktig zoonos. Beskrivning av alternativa lösningar för det man vill uppnå och vilka effekterna blir om någon reglering inte kommer till stånd Reglera eller inte, några tankar Det man vill uppnå är att stoppa smittvägar och det är samtidigt både enkelt och komplicerat. Enkelt eftersom det ofta räcker med ganska enkla åtgärder för att bryta smittkedjan och komplicerat då det kan krävas ändrade tankesätt och andra dagliga rutiner särskilt på arbetsplatser med anställd personal. Sverige är fortfarande förskonat från flera av de smittor som man i andra länder måste beakta i umgänget med djur. Än så länge är det endast enstaka fall där allvarliga smittor överförts från djur till människor, dock innebär varje enskilt fall stora 10 (25)

11 konsekvenser och lidande för den enskilde individen samt kostnader för samhället. Till exempel får inte MRSA smittad personal arbeta med alla uppgifter inom sjukvården. Tydlig information och rådgivning samt frivilliga åtaganden av olika näringsorganisationer är ett alternativ till reglering. Jordbruksverket menar dock att detta inte är nog för att säkerställa det önskade syftet. Framtagna riktlinjer kan fungera för ensamföretagare men för verksamheter med anställd personal måste tydliga rutiner vara nedskrivna och personalen måste känna till dessa rutiner. Det måste också finnas möjligheter att agera mot verksamheter som inte agerar på ett ansvarsfullt sätt. Även om förslaget till föreskrift reglerar området anser Jordbruksverket att det finns ett informations- och utbildningsbehov för att underlätta för personer att agera på ett ansvarsfullt sätt. Alternativa lösningar: Behålla befintliga föreskrifter utan ändringar och endast gå ut med information och rekommendationer. När det gäller de två första delarna om allmänna hygienregler så anser vi att nuvarande föreskrift generellt är bra men inte tillräckligt långtgående och viss mån otydlig. Dessutom omfattas inte alla verksamheter som bedriver besöksverksamhet av nuvarande föreskrift, t ex omfattas inte ridskolor, turridningsföretag, bo på lantgård. Det innebär att det idag finnas ett flertal typer av besöksverksamhet där smittrisken är lika stor som i de verksamheter som omfattas av gällande föreskrifter. Föreskriftsförslaget innebär dessutom en lättnad för de verksamheter som idag omfattas av kraven, då förfarandet på sikt blir enklare med det nya förslaget. Jordbruksverket anser att det är viktigt att det finns ett tydligt ansvar för den som håller djur att motverka spridning av eventuella smittämnen från djuren till de personer som kommer i kontakt med djuren. Särskilt viktigt är detta när det handlar om personer utan både djurvana och kunskap om vilka risker det kan innebära att umgås med djur och hur man kan skydda sig mot dessa risker. Verket vill främja kontakten mellan människor och djur på ett sådant sätt att risken för överföring av smittämnen som kan förorsaka allvarlig smitta eller sjukdom hos människa minimeras. Med detta alternativ skulle del tre och fyra i föreskriftsförslaget ändå behöva regleras och hanteras på annat sätt t.ex. genom enskilda beslut eller annan lagstiftning. När det gäller verksamheter inom djurens hälso- och sjukvård förutsätter troligen den som har ett djur som behöver vård att dessa verksamheter uppfyller kraven på god hygien och att de djur som vårdas inte blir sjuka eller smittade för att rutinerna avseende hygien brister. Idag finns inte formella krav på den som bedriver denna typ av verksamhet faktiskt har sådana rutiner som minskar risken för att smitta sprids mellan olika patienter och vårdinrättningar. Vi anser att det är nödvändigt att ställa vissa krav för att så långt som möjligt säkerställa en god vårdhygien för verksamheter inom djurens hälso- och sjukvård. Inte minst viktigt är detta i skuggan av hotet om det växande problemet med antibiotikaresistenta bakterier. På humansidan finns motsvarande krav och även mer långtgående åtgärder reglerat. När det gäller god vårdhygien på veterinärsidan pågår det idag på många ställen ett omfattande arbete med att ta fram hygienrutiner. Vissa verksamheter med smådjursjukvård har kommit mycket långt med detta arbete och behöver i princip inte göra något nytt med vårt föreskriftsförslag. Sveriges veterinärmedicinska sällskap har tagit fram riktlinjer för infektionskontroll inom smådjursjukvården och Distriktsveterinärorganisationen har arbetat med att ta fram en hygienpolicy för sin verksamhet. I Västra Götalands län har det pågått ett projekt där länsstyrelsen tillsammans med en hygiensjuksköterska från humanvården besökt olika veterinära verksamheter i länet och gjort hygienronder. Ett flertal utbildningsdagar har också 11 (25)

12 skett inom ramen för projektet. Projektet har visat på att det finns ett stort intresse för hygienfrågor men också en stor efterfrågan av mer kunskap inom området. Vi vet således att det finns ett intresse för frågan och att det efterfrågas ökad kunskap och fortbildning. Att inte reglera vårdhygien alls utan endast fortsätta informera om vikten av detta skulle säkert fungera i viss omfattning men det finns en uppenbar risk att bara är de som redan är frälsta som arbetar med att förbättra sina rutiner. Det finns också en risk att vissa verksamheter anser att de redan idag har goda rutiner men i själva verket saknar kunskapen om vad som egentligen avses med god vårdhygien. Fall av MRSA och MRSP har hanterats på olika sätt tidigare, från ingen medverkan av Jordbruksverket till att verket har initierat och bekostat smittspårning. Dock har inga formella krav ställts på drabbade djurägare när det gäller hur djuren bör hållas, dock har det i vissa fall i samråd med SVA getts rekommendationer om kontaktisolering av hästar infekterade med MRSA. Vi anser att det finns ett behov av en tydlig reglering om hur infekterade djur minst ska hanteras och ett önskemål från veterinärt håll att få information om att det finns en sådan smitta i samband med att djuret byter veterinär. Med tanke på att Sverige hittills jämfört med många andra länder har haft få fall av MRSA och MRSP på djur finns det starka skäl till att dessa smittämnen måste regleras på något sätt i framtiden. Ett alternativ till föreskriftsförslaget är att Jordbruksverket fattar beslut med stöd av provtagningslagen i varje enskilt fall med samma innehåll som förslaget. Nackdelen med detta är risken att vi när vi får kännedom om fallet kommer in för sent med åtgärderna för att förhindra smittspridning och smittan hinner spridas vidare. Ytterligare en fördel med att ha kraven hur djuren ska hanteras i föreskriftsform är att alla vet vad som gäller. Dessutom när det gäller MRSA ligger förslaget helt i linje med de krav som ställs på humansidan med stöd av smittskyddslagen. När det gäller MRSP innebär det att en patient som drabbas i princip inte alls kan behandlas med någon verksam antibiotika och det innebär vidare att en spridning av bakterien medför att fler djur inte kan få den vård de behöver. Detta är ett djurhälso-, och djurskyddsproblem i första hand men de fall hos människa av MRSP visar att bakterien har en potential att vara en zoonos. Föreskriftsförslaget för MRSA- och MRSP-infektion hos djur hanterar den period då djuret kan anses vara som mest smittsamt, d.v.s. när det har en pågående klinisk infektion och när det finns störst risk för smittspridning. Av Förordning (2009:1464) med instruktion för Statens Jordbruksverk framgår att Jordbruksverket ansvarar för att säkerställa ett gott djurhälsotillstånd hos djur, förebygga spridning av och bekämpa smittor hos djur i människans vård. Myndigheten ska verka för ett gott djurskydd samt säkra livsmedel och konsumenthänsyn. Jordbruksverket ska verka för sin del av folkhälsan och att begränsa risken för att människor smittas av djur av en allmänfarlig sjukdom som MRSA anser vi vara mycket motiverat. Här räcker det inte med endast information. En smitta som räknas som allmänfarlig på humansidan och som orsakar sjukvården stora kostnader och kan orsaka den enskilde individen onödiga, besvärliga och även livshotande komplikationer i samband med t.ex. operationer och annan behandling, bör regleras även på djursidan när den förekommer där. I dagsläget har vi få fall på djur och kan vi hantera dessa för att minska risken för vidare spridning. Det är av vikt att vi kan fortsätta att behålla detta goda läge i landet. Ett alternativ till användandet av provtagningslagen skulle kunna vara föra in dessa smittämnen, ff. a. MRSA, i zoonoslagstiftningen. Zoonoslagen gäller idag endast vid salmonella och innebär att kostnadstäckning avseende bekämpning och sanering måste finnas. Det bedöms inte finnas kostnadstäckning för att utöka zoonoslagen med MRSA och ev. MRSP. Uppgifter om vilka som berörs av regleringen Alla djurhållare, med undantag de som håller djur i enskilda hushåll omfattas av den första delen av föreskriften med krav på allmänna hygienåtgärder. 12 (25)

13 Alla anläggningar med besöksverksamhet inklusive verksamheter som bedriver utbildning i djurhållning och djurskötsel omfattas dessutom av kraven på utökade hygienåtgärder. Även här undantas de som håller djur i enskilda hushåll. Alla veterinära verksamheter (djursjukhus, djurkliniker, fältverksamma veterinärer samt den veterinära verksamheten på stuterier) omfattas av tredje delen av föreskriften med krav på att en hygienplan upprättas. Här görs dock ett undantag för ensamföretagare som istället tillsammans med djurhälsopersonal som bedriver annan form av verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård omfattas av krav på att ha smittskyddsrutiner i sin dagliga verksamhet. Den som har en häst, hund, katt, sällskapsdjur eller annat djur (utom livsmedelsproducerande-, pälsdjur eller vattenlevande djur) som diagnosticerats med en klinisk infektion orsakad av MRSA eller MRSP berörs av kraven på särskilda åtgärder i fjärde delen av föreskriften. Från 2006 till december 2011 har ett 40-tal fynd av MRSA konstaterats hos hund, katt och häst, så är det inte så många som skulle beröras per år om inte läget förändras och vi får en ökning av antalet fall. Antalet fynd av MRSP är högre men ökningen av antalet nya fynd verkar avstannat något. Det är viktigt att notera att alla fynd inte behöver innebära att djuret haft en klinisk infektion, vilket är ett kriterium för att omfattas av föreskriftsförslaget MRSA påvisat hos 18 hundar och hos 5 katter sedan MRSA påvisat hos 17 hästar sedan MRSP påvisat hos 100 hundar och 5 katter MRSA påvisat hos 1 gris MRSA meca LGA251 påvisat hos 4 mjölkkor (Källa: SVA) Uppgifter om vilka kostnadsmässiga och andra konsekvenser regleringen medför och en jämförelse av konsekvenserna för de övervägda regleringsalternativen Att beräkna exakt vilka kostnader föreskriftsförslaget beräknas medföra för djurhållare och verksamheter är inte enkelt. Föreskriften riktar sig i till alla som håller djur i Sverige. Dock berörs inte alla djurhållare av alla delar av förslaget. Beroende på vilken verksamhet det rör sig om i enskilda fall kommer kostnaderna variera. En del av verksamheterna vet vi i princip bara om att de förekommer men inte hur många de egentligen är då det handlar om verksamheter som inte behöver vara registrerade. Vi har därför valt att ge några räkneexempel på vad förslaget kan tänkas innebära avseende de olika delarna i föreskriften för några typer av verksamheter. Även de verksamheter som berörs av samma del av föreskriften ser i praktiken i många fall olika ut och har olika grundförutsättningar att uppfylla kraven i förslaget. Vi bedömer att kostnaderna förslaget innebär för de som berörs av den allmänna delen av förslaget som mycket låga då dessa krav i princip redan finns idag. När det gäller kostnaderna förslaget kan innebära för anläggningar med besöksverksamhet kommer det att variera stort för olika verksamheter då varianterna av besöksverksamheter är många och alla anläggningar har olika förutsättningar att uppfylla de krav som ställs. Dessutom omfattas ju många av verksamheterna av de nuvarande kraven och uppfyller därmed de krav det nya förslaget innebär. Tidsåtgången för att sätta sig in i vad kravet innebär samt ta fram lämpliga besöksregler kan variera stort beroende av vilken typ av verksamhet det rör sig om och på vilka förkunskaper som finns. Jordbruksverket kommer att ha information på sin hemsida om hur man tar fram lämpliga besöksregler som passar olika typer av verksamhet samt länka till befintligt informationsmaterial som näringens organisationer eller andra myndigheter tagit fram. En uppskattning av den tid som kan behövas för att ta fram besöksregler bedöms kunna uppgå till 1-2 timmar. Denna tid kan variera mellan olika typer av verksamheter och är en genomsnittlig tid. För en lantbrukare med besöksverksamhet skulle detta innebära en kostnad 13 (25)

14 på kronor. (Beräknad timkostnad: kr/timme enligt information från analysenheten Jordbruksverket). Även vissa kostnader för ev. ta fram och trycka upp skyltar eller annat informationsmaterial att dela ut till besökare kan uppkomma beroende på hur verksamheter väljer att informera sina besökare. För en del kan kravet på att det ska finnas möjlighet till handtvätt i nära anslutning till den djurgrupp som besöks vara ett annat problem där t.ex. Installation av varmvattenberedare kan eventuellt vara den största kostnaden och beräknas kosta omkring kr netto, mervärdes skatt 25 % (beredare 35 liter, rör dn15 cu 20m, diverse rördelar och klamringsmaterial, arbetstid 10 timmar). Dessutom tillkommer en kostnad för verksamhetsansvarig för den tid det tar att anmäla verksamheten till länsstyrelsen. Denna kostnad redovisas längre fram under administrativa kostnader för företagen. I de nuvarande föreskrifterna finns det krav för vissa av de verksamheter som berörs av det nya föreskriftsförslaget på att upprätta ett skriftligt hygienprogram med krav på att anlita en veterinär för att upprätta ett sådant program. Med detta förslag försvinner detta krav vilket innebär en lättnad både när det gäller administrativ och ekonomisk börda för de berörda företagen. När det gäller kravet på verksamheter inom djurens hälso- och sjukvård är det svårt att ta fram exakta siffror för den kostnad förslaget kommer att innebära då olika typer av företag som berörs. Dels beror det på vilket typ av verksamhet företaget bedriver, omfattning av verksamheten och antal anställda. Vidare startar inte alla företag från noll utan flera har redan i princip hela hygienplanen på plats eller delar av den på plats. Dessutom är det en sak att ta fram en skriftlig hygienplan och en annan att verkligen implementera den i sin verksamhet och arbeta efter den. De verksamheter som kommit längst i detta arbete har arbetat med frågorna under många år och ändå anser de inte att arbetet är slutfört. Att ändra hygienrutiner och arbeta enligt dessa är ett ständigt pågående arbete. Vi beskriver nedan den tidsåtgång som kan behövas för arbetet med att ta fram en hygienplan och har valt att kategorisera företagen utifrån antal anställda och förutsätter i våra beräkningar att dessa startar helt från början med vårdhygienarbetet. För det större företaget räknar vi med att två personer kommer att arbeta med att ta fram hygienplanen, en veterinär och en djursjukskötare och dessutom vara de som uppdaterar planen årligen. De siffor vi beräknat visar den genomsnittliga tid som vi antar behövs för att ta fram en hygienplan som kan fungera som ett arbetsdokument för verksamheten samt den tid som bör åtgå för uppdatering årligen som är minimikravet. Därutöver behöver tid läggas på fortbildning och information till både övrig personal samt till de som ansvarar för planen. Medellön kliniskt verksam veterinär: kr Kostnaden för företaget blir (36 587x12x 1,46x1,35 = kr per år delat med normal arbetstid 1,680 timmar=) 515 kr per timme (förutsätter att OH är 35 % vilket troligen är en hög siffra ) Medellön för en djursjukskötare/djursjukvårdare: kr Timkostnaden för företaget blir (20 755x12x1,46x1,35= kr per år delat med normal arbetstid 1,680 timmar=) 292 kr per timme (förutsätter att OH är 35 %, vilket troligen är en hög siffra) Beräknad tidsåtgång för att ta fram en hygienplan; Beroende på typ och storlek av verksamhet bör 1-2 personer arbeta med framtagandet av hygienplanen. Det bör vara en veterinär och om det finns i verksamheten, en djursjukskötare/djursjukvårdare. 1. Informationsinhämtning/Utbildning av de hygienansvariga 14 (25)

15 0,5-2 arbetsdagar beroende på storlek och komplexitet av verksamheten samt vilka förkunskaper vederbörande har. (4 timmar- 16 timmar) 2. Ta fram en skriftlig hygienplan för verksamheten med hjälp av de riktlinjer som finns. För en djurklinik/djursjukhus beräknas minst ca 2-4 veckors heltidsarbete x 2 personer ( timmar beräknat på 40 timmars arbetsvecka) att ta fram en hygienplan. De företag som redan idag har en fungerande skriftlig hygienplan behöver då endast komplettera denna annars behöver de inte lägga någon tid på att ta fram en ny plan. Vid beräkningarna av de kostnader förslaget innebär antas att de flesta av de större djursjukhusen/djurklinikerna som bedriver smådjursjukvård redan har motsvarande kunskap och rutiner och att dessa redan har en hygienplan alternativt kan man räkna på att 10 % av alla företag har en färdig hygienplan. Det är viktigt att beakta att framtagandet av en hel hygienplan i verkligheten kan pågå under mycket lång tid och vi räknar inte med att allt sker inom en sammanhängande tidsperiod. T.ex. så är det endast steg 1 som måste påbörjas direkt för den verksamhet som inte arbetat med detta tidigare, d.v.s. ta fram det som beskrivs under steg 1 i bilagan till föreskriften. Därefter bör verksamheten under en ganska lång tidsperiod (upp till ett år) koncentrera sig på att implementera basala vårdhygienrutiner i verksamheten fullt ut innan steg 2 påbörjas. Även när steg 2 påbörjas innebär inte det att allt ska göras samtidigt utan vi kommer att rekommendera att man tar en punkt i bilaga 1 till föreskriften i taget och arbetar med den för att därefter gå vidare till nästa. Därefter kan det ta år innan hygienplanen är färdig och fullt implementerad i verksamheten beroende på verksamhetens omfattning. 3. Genomgång av planen med samtliga anställda: minst 0,5-1 timme initialt när steg 1 finns dokumenterat, därefter kan minuter per månad behöva avsättas för att hålla personalen informerad och uppdaterad. Detta gäller även för stuterier. 4. Uppföljning och uppdatering av planen vid behov, minst 1 gånger årligen: 0,5-1 arbetsdag per person (om en veterinär och en djursjukvårdare arbetar med planen blir det totalt 8-16 arbetstimmar/år) Beräkning 1. Stuterier (en veterinär gör ensam hygienplanen) 1,5 dagars utbildning/inläsning samt 2,5 arbetsdagar avsätts för att skriva hygienplanen: 12x x515 = kr för företaget Genomgång och utbildning/inläsning av personalen: (3,5 timmar): 3,5x515 = 1803 kr för företaget. Dessutom tillkommer uppdatering av planen 1 ggr per år (4 timmar) till en kostnad av: 2060 kr/år Den totala kostnaden för företaget: kr samt 2060 kr/år för uppdatering Beräkning 2. Företag med 1-20 anställda Här beräknas 2 varianter, där det i ena fallet kommer bara en veterinär göra hygienplanen och i andra fallet en veterinär tillsammans med en djursjukskötare. Kostnad veterinär: 2 dagars utbildning samt 2 veckor avsätts för planen: 16x x515= kr för företaget Kostnad djursjukskötare: 2 dagars utbildning samt 2 veckor avsätts för planen: 16x x292 = kr för företaget Genomgång och utbildning av personalen: (3,5 timmar): 3,5x515 = 1803 kr om endast veterinär och om djursjukskötare ingår blir det i tillägg 3,5x292 = 1022 kr, vilket ger en total kostnad på 2825 kr för företaget. 15 (25)

16 Uppdatering av planen: 8x515= 4120 kr/år om endast veterinär, om djursjukskötare ingår blir det dessutom 8x292= 2336 kr/år ger en total kostnad för företaget på 6456 kr/år Den totala kostnaden för företaget blir då antingen kr samt 4120 kr/år för uppdatering i de fall endast en veterinär arbetar med hygienplanen eller kr samt 6456 kr/år för uppdatering i de fall där både en veterinär och en djursjukskötare tar fram hygienplanen. Beräkning 3. Stort företag med fler än 20 anställda: (en veterinär och en djursjukskötare gör tillsammans planen) Kostnad veterinär: 2 dagars utbildning samt 3 veckor avsätts för planen: 16x x515= kr Kostnad djursjukskötare: 2 dagars utbildning samt 3 veckor avsätts för planen: 16x x292 = kr Dessutom tillkommer genomgång och utbildning av personalen: (7 timmar): 7x515 = 3605 kr + 7x292 = 2044 kr ger en total kostnad på 5649 kr för företaget. Uppdatering av planen: 8x515= 4120 kr/år + 8x292= 2336 kr/år ger en total kostnad för företaget på kr/år Den totala kostnaden för företaget: kr samt 6456 kr/år för uppdatering För att beräkna företagens kostnader med att ta fram en hygienplan har vissa antaganden gjorts där företagets storlek fått avgöra. Dessa beräkningar förutsätter också att alla företag börjar arbeta helt från början med hygienplanen och utan några förkunskaper. Dessutom förutsätter beräkningarna att företag med samma storlek arbetar under lika lång tid med att ta fram en hygienplan. I verkligheten går det inte att förutsätta detta på ett överskådligt sätt då tider och således kostnaderna kommer att variera stort mellan olika företag oavsett storlek. Med allra största sannolikhet ligger dessa beräknade siffror högre än den verkliga kostnaden för flera enskilda företag. I verkligheten är det troligen andra faktorer som vilken typ av verksamhet som bedrivs som kan ha störst betydelse för vilken faktisk kostnad som uppstår. T.ex. är kostnaden för de företag som har få anställda men som befinner sig i beräkningsmodell 2 troligen för hög i denna beräkningsmodell. Dessutom har antal företag hämtats från uppgifter om veterinär verksamhet utifrån SCB och inom den kategorin räknas vård och besiktning av husdjur och sällskapsdjur, verksamhet som utövas av veterinärassistenter och annan stödpersonal med veterinärinriktning, klinisk patologisk diagnosverksamhet avsedd för djur samt transport av sjuka djur, till dessa räknas även tandvård som sker hos veterinär, samt besiktningsverksamhet. De kostnader som kan uppkomma för en djurhållare med ett djur som omfattas av reglerna vid MRSA- eller MRSP-infektion kommer också att variera men bedöms totalt sett vara låga. För den djurhållare som omfattas av 17 kommer provtagning att innebära en kostnad på ca 710 kronor (+ moms) för en allmän bakteriologisk undersökning. De kostnader som kan uppkomma för att kunna kontaktisolera ett djur bedöms variera från ringa till liten kostnad. Däremot tillkommer kravet på att rengöra och desinfektera utrymmet efter avslutad kontaktisolering. Om djuret måste transporteras ska även transporten rengöras efter användning. Att sanera en hästbox tar ca 1 timme och ger en kostnad på 250 kr och en hästtranport tar ca 45 minuter och ger en kostnad på 188 kr om man använder siffror från salmonellasaneringar. Även en viss grad av rengöring efter en avslutat kontaktisolering för djur i enskilt hushåll krävs men borde kunna jämföras med exemplen ovan. Även kostnader uppstår för den behandlande veterinären för den anmälan som ska göras i vissa fall till länsstyrelsen. Dessa kostnader redovisas längre fram under administrativa kostnader för företagen. 16 (25)

17 Nedan presenterar vi på exempel på siffror som visar vilka kostnader och problem avseende vissa typer av zoonoser som föreskriftsförslaget avser att förebygga kan innebära för folkhälsan och för samhället. EHEC VTEC O 157 finns hos ca 3 % av alla slaktade nötkreatur och förekommer i 9-23 % av alla besättningar enligt undersökningar Av dessa är en särskild typ, klad 8, mer allvarlig för humanhälsan. Sverige ligger även högre än många andra länder som rapporterar humanfall av EHEC med 2,46 konfirmerade fall/ innevånare. Senaste åren har antalet fall legat omkring fall/år där mer än hälften har smittas i Sverige. Smittdosen är låg (<100 bakterier) för att bli infekterad och smitta sprids både vid kontakt med infekterade djur, via livsmedel och miljö samt även mellan infekterade personer. EHEC räknas på humansidan till allmänfarlig sjukdom och är anmälningspliktig och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen (204:168) respektive smittskyddsförordningen (2004:255). Samhällskostnader för EHEC har räknats fram och finns beskrivet i betänkande av Djursmittutredningen (SOU 2010:106) och är uppdelad i direkta, indirekta samt immateriella kostnader. De immateriella kostnaderna som uppstår innebär exv. smärta (kraftiga magsmärtor vanliga), illamående, och sorg har inte ingått i utredningens analys. Direkta kostnader I de direkta kostnaderna omfattas kostnader för öppen- och slutenvård, transporter, rehabilitering och mediciner. På humansidan har man beräknat, inkluderat en skattning av ett verkligt antal (303/år) sjukdomsfall då alla inte kommer in för vård, att de direkta kostnaderna ligger på tkr årligen. Ett visst antal av patienterna (skattning 89/år) drabbas också av ett följdsyndromet hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) där de direkta kostnaderna beräknas uppgå till tkr/år. Den totala summan för de direkta kostnaderna för EHEC beräknas således uppgå till tkr/år. Indirekta kostnader Indirekta kostnader står för produktionsbortfall p.g.a. egen eller vård av sjukt barn eller förtida död. De indirekta kostnaderna för EHEC uppskattas ligga på tkr/år och de indirekta kostnaderna för följdsyndromet HUS beräknas till 1 491tkr/år. De totala kostnaderna för EHEC på humansidan beräknas uppgå till (genomsnitt) till tkr/år. Enligt djursmittutredningen ligger kostnaden per sjukdomsfall på kronor inträffade ett utbrott av EHEC i Surrey, England med 93 påvisade infekterade varav 17 utvecklade HUS (haemolytiskt uremiskt syndrom). Smittan spreds sig från en djurbesättning med stor utvecklad besöksverksamhet. Om svenska siffror för kostnader appliceras på utbrottet skulle kostnaden ha varit 93x vilket är drygt 1,5 miljoner kronor. Här är inget mörkertal medräknat för oupptäckta smittade personer. Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner (VRI) Både WHO och Europeiska smittskyddsmyndigheten bedömer att antibiotikaresistens är ett av de största hoten mot folkhälsan både i Europa och globalt. Mycket lågt räknat sker minst dödsfall inom EU per år till följd av antibiotikaresistens. Denna siffra kan jämföras med antal trafikdödade per år som ligger runt personer. Många anser dessutom att siffran för antalet dödsfall på grund av antibiotikaresistens är alldeles för låg och att det snarare handlar om upp till en kvarts miljon dödsfall per år. År 2009 uppskattades kostnaderna för resistenta 17 (25)

18 infektioner till minst 1,5 miljarder Euro och motsvarande siffra i USA uppskattades till 20 miljarder dollar. Svenska beräkningar på vad vårdrelaterade infektioner (VRI), där ofta resistenta bakterier är med som en orsak, kostar samhället uppgår till omkring 3 miljarder kronor. Detta på grund av förlängd vårdtid (snitt 4 dygn extra), dyrare antibiotika och andra läkemedel, extra operationer mm. Dock är det inte inberäknat kostnader för förlorad arbetsinkomst och annat lidande i dessa beräkningar. År 2007 var ca 700 dödsfall orsakade av VRI och 2010 hade denna siffra ökat till (Detta kan jämföras med antalet döda i trafiken som 2007 var ca 350 för att 2010 minskat till ca 250 och att man här har en nollvision). ESBL-förekomsten i Sverige ökade med 33 % från och MRSA-förekomsten ökade med 7 % där 67 % av denna ökning består av samhällsförvärvade fall. Färska siffror från SMI visar oroväckande nog att MRSA-förekomsten har börjat öka snabbare igen. År 2011 anmäldes 1884 fall av MRSA en ökning med 19 % jämfört med 2010 (ff. a. ökade antalet personer som smittades ute i samhället och antalet som smittades utomlands). En ökning sågs också bland barn mellan 0 och 6 år som smittats i Sverige. 47 % av alla som fick MRSA smittades enligt anmälningen utomlands och 52 % i Sverige (för en procent är smittland okänt). Under 2011 var 68 % av alla inhemska MRSA-fall samhällsförvärvade och 7 % förvärvade genom sjukhusvård. Antalet personer som smittats med MRSA på svenska sjukhus har mer än halverats sedan Ett enda utbrott av MRSA på i Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg i slutet av 90-talet beräknas ha kostat samhället över 30 miljoner kronor. Siffror i samma storleksordning har setts vid även andra utbrott. MRSA har tidigare varit främst ett problem kopplat till sjukhus men i dag istället en spridning i övriga samhället och äldreboenden, daghem m.m. är idag att betrakta som riskmiljöer. I länder där antibiotikaresistenta bakterier är vanliga i djurpopulationen har djurägare och andra personalgrupper som djurskötare och veterinärer börjat betraktas som en riskgrupp inom humanvården som då omfattas av krav på provtagning m.m. vid kontakt med vården och det förekommer rapporter om att djurägare och veterinärer i vissa fall även nekats vård som inte betraktas som livsnödvändig. När det gäller MRSA tyder de undersökningar som hittills gjorts i Sverige på en ännu låg förekomst hos djur. MRSA har påvisats hos ff. a. hundar, hästar och katter men 2010 påvisades MRSA även hos en gris och 2011 påvisas en ny variant av MRSA hos nötkreatur. Detta att jämföra med andra länder i Europa där upp till 52 % av grisbesättningarna är smittade. I Holland visar en studie att 88 % av 102 besättningar med gödkalvar bar på MRSA och på senare tid har det påvisats MRSA även hos mjölkkor i en ökande omfattning. Den låga förekomsten hos djur betyder att Sverige just nu har ett gyllene tillfälle att försöka begränsa spridningen av MRSA. Sedan 2006 har även humanfall rapporterats vara av den stordjursanpassade typen, CC398, som är den variant som dominerar på lantbrukets djur i andra länder. Den nyligen påvisade varianten (LGA 251) där visar på en koppling mellan humanfall och smitta hos nötkreatur. Alla studier visar på att direktkontakt med djur som bär på antibiotikaresistenta bakterier är en mycket stor riskfaktor. Siffror på % provtagningspositiva djuruppfödare och personal avseende MRSA kan jämföras med förekomst av MRSA hos övriga befolkningen som i t ex Holland anges ligga under 1 %. Tydliga siffror visar även på en mycket hög andel provtagningspositiva personer för veterinärer med stordjurspraktik (inkl. häst) och att även familjemedlemmar till djurhållare och t ex slakteripersonal (inkluderat transportörer) fram till slakt oftare bär på MRSA än normalbefolkningen. Bedömning av om regleringen överensstämmer med eller går utöver de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen 18 (25)

19 Reglerna går delvis utöver men det finns redan regler som ställer krav att hänsyn tas till folkhälsa i primärproduktionen. Den nya Animal Health Law som kommer träda i kraft om några år kommer sannolikt innebära att större krav ställs på djurhållare när det gäller ansvar för djurhälsa och smittskyddsförebyggande åtgärder. EUs djurhälsolagstiftning håller på att omarbetas från grunden. Arbetet pågår nu så det är svårt att säga hur den slutliga lagstiftningen kommer att ha ändrats jämfört med den nuvarande. Den nya lagen kommer sannolikt att lägga större krav på biosäkerhet och smittskydd på djurhållaren som handlar med djur då hälsostatus kan komma att delvis ersätta de nuvarande hälsointygen. När det gäller antibiotikaresistensproblematiken är även detta ett ämne som nu får alltmer uppmärksamhet inom EU och Kommissionen har tagit fram en Action Plan med 12 steg som syftar till att kunna hantera problemet med antibiotikaresistens. Bedömning av om särskilda hänsyn behöver tas när det gäller tidpunkten för ikraftträdande och om det finns behov av speciella informationsinsatser Hela föreskriften kommer att kräva stora informationsinsatser via näringsorganisationer, föreningar och relevanta myndigheter för att berörda ska bli medvetna om den nya lagstiftningen. En kommunikationsplan för detta arbete finns. Tidpunkten för ikraftträdande för den delen som omfattar allmänna hygienåtgärder samt sista delen om särskilda åtgärder när vissa smittämnen påvisats hos djur ska vara 4 veckor efter att föreskriften träder i kraft. Reglerna för besöksverksamheter bör kunna träda i kraft 3 månader efter att föreskriften börjar gälla. Genomförande av åtgärder till följd av lagstiftningen bör inte i de flesta fall innebära några långtgående eller kostsamma förändringar i de verksamheter som påverkas. Ikraftträdande för den delen som berör verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård bör kunna träda i kraft 6 månader efter föreskriftens ikraftträdande. Det planeras en utbildning under hösten 2012 för samtliga länsveterinärer som kommer att där Jordbruksverket tillsammans med Länsstyrelsen i Västra Götaland och SVA kommer att delta. Där kommer de delar av föreskriften som berör vårdhygien att diskuteras detaljerat med fokus på kontroll av de verksamheter som berörs av förslaget. Jordbruksverket behöver på sikt även ta fram en vägledning för länsstyrelsen. Företag Beskrivning av antalet företag som berörs, vilka branscher företagen är verksamma i samt storleken på företagen Djuranläggningar/djurhållare med Antal livsmedelsproducerande djur (statistik Nötkreatur Gris (25)

20 Får Getter 1513 Hjort (hägn) Fjäderfä 4500 Vattenbruksanläggningar: 220 Pälsdjur Kanin för köttproduktion ca 200 Biodlare Djuranläggningar/djurhållare med Antal övriga djurslag Häst Hundar hästhållare enligt 2010 års officiella uppgifter ( hästar enligt Hästhållning i Sverige 2010) (± ) hushåll med hund* (± )hundar* Katter (± )hushåll med katt* (± ) katter (*statistiska centralbyrån, december 2006, Förekomst av sällskapsdjur främst hund och katt i svenska hushåll.) Alpackor 1600 djur, +ca 300 icke rapporterade djur (Alpackaföreningens alpackaräkning dec 2011) ca 120 medlemmar (Alpackaföreningen) Zoohandel 397 (ZOORF) Försöksdjursverksamheter 28 Olika typer av besöksverksamhet 20 (25) Antal