Vårdprogram för Helicobacter pylori hos barn

Transkript

1 Svenska föreningen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition (SPGHN) Vårdprogram för Helicobacter pylori hos barn Detta vårdprogram är utarbetat på uppdrag av Svenska Barnläkarföreningens sektion för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition (ofta förkortat SPGHN) Det bygger på riktlinjerna från ESPGHAN och NASPHAN publicerade i JPGN 2011 (1) som modifierade till svenska förhållanden vid SPGHNs Workshop på Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge Thomas Casswall och Henrik Arnell, Vårdprogrammet publiceras på BLFs hemsida med adress: (wwwgastroblfnet) under länken vårdprogram Synpunkter och idéer när det gäller weblayout skickar du till webmaster Mats Eriksson mats@matsecom 1(13)

2 Innehåll' Sammanfattat4! Epidemiologi4! Utredning4! Vilkabörtestas?4! Vilkabörintetestas?4! Anamnes5! Blodprover5! Invasivatest(somförutsätterbiopsitagning)5! Endoskopi6! Biopsier6! Behandling7! Vilkabörbehandlas?7! Behandlingsregimer7! Terapisvikt8! Uppföljning9! Reinfektionochutvidgadscreening9! Forskningellerkliniskutvärdering10! Behandlingsalgoritm11! Referenser12!! 2(13)

3 Närvarande!vid!Workshop!Astrid!Lindgrens!barnsjukhus,!Karolinska! Namn Thomas Casswall, huvudansvarig, Svensk representant i ESPGHAN:s arbetsgrupp om Helicobacter pylori hos barn Henrik Arnell, ordf SPGHN, medarrangör Bengt Korlén Bernadetta Majerczyk Björn Fischler Carola Kullberg-Lindh Cinthia Linné Gubeli Elham Dadfar Enno Schulze Eva Beijer Fredrik Lindgren Fredrik Quarles van Ufford Gandom Kharrazi Gun Persson Irina Talanova Jan Ejderhamn Karl Kappinen Lars Browaldh Lars Ekstav Lena Grahnquist Malin Ågren Maria van der Pals Alia Mikael Natalia Mouratidou Peter Grimheden Petter Malmborg Petter Åberg Pia Karlsland Åkeson Rikard Arkel Safia Ahmed Isse Susanna Barrling Suzanne Nilsson Timo Käppi Ulrika Fagerberg Urban Tirén Sjukhus/arbetsort Falun Eskilstuna Göteborg Eskilstuna Trollhättan Uppsala/Falun Helsingborg Stockholm Västerås Stockholm (Sachsska) Örebro Västerås Malmö Hudiksvall Södertälje Norrköping Lund Trollhättan Hudiksvall Lasarett Angered Göteborg Västerås Östersund 3(13)

4 Sammanfattat! ProvtagningförattpåvisaförekomstavHelicobacterpylori(hädanefterHp)haroftaingåttsomen diagnostikvidutredningavbarnmedfunktionellabuksmärtorrekommenderasinte orsakeruteslutits,meneventuellbehandlingbörskeförstefterbekräftandegastroskopi duodenalcancer VidbehandlingmotHpbörhänsyntastilldetaktuellaresistenslägetochnoggrannkliniskuppföljning Epidemiologi! KolonisationmedHelicobacterpyloriskersannoliktunderdefemförstalevnadsårenmenvissa studiertyderpåenövergåendeinfektion/kolonisationhossmåbarnienstudiefrånsödra Stockholmfrån2001varendastdrygt2%avbarnentillsvenskföddaföräldrarkoloniseradeHögre frekvenssågshosbarntillföräldrarföddautomlandstrettioprocentavbarntillmödrarfrån Östeuropa,SydamerikaochAsienvarkoloniseradeochöver60%avbarntillmödrarfrån MellanösternochAfrika(2) familjestorlekochinstitutionsboendehphosbarnärbetydligtvanligaredåmodernärkoloniserad Utredning' Vilka'bör'testas?' Denprimäramålsättningenmedutredningavgastrointestinalasymtomärattsökaorsakentill behandlingmothpinledsalarmsymtom(sk redflags )hosbarnärdåligtutvärderadeochsymtom sjukdomarblodiavföringen,anemi,tillväxtsvårigheterochviktförlusthosbarnmedkroniska buksmärtorärdockindikativavarningssignalerförinflammatorisktarmsjukdomsnarareän uteslutits Vilka'bör'inte'testas?' barnavseendeförekomstavhpförnärvarandesaknastillräckligabevisförettkausaltsamband 4(13)

5 periodontalasjukdomar,födoämnesallergi,plötsligspädbarnsdöd,idiopatisktrombocytopenpurpura ochkortvuxenhet Anamnes' Taennoggrannsmärtanamnesenligtlokalarutinerförbarnmedåterkommandebuksmärtor EfterfrågafödelselandförbådaföräldrarnaBostadsstorlek?Hurmångafinnsdetihushållet?Antal syskon?harpatientendelatsängmednågonförälderellersyskon?finnsdetandraifamiljensom institutionsboende? Blodprover' Icke:invasiva'test' studierärintepålitligikliniskpraxisochskalldärförinteanvändassägeringetomaktuell Hpiurinochsalivärintetillräckligtpålitligaförkliniskpraxis 13 C+ureabreathtest(UBT):EttpålitligttestförattpåvisaförekomstavHpMycketbra sensitivitetochspecificitethosbarn>6år,mensämrespecificitethosbarn<6år(7),delsdå evureasproducerandebakterierimunnengerfalskförhöjdureasaktivitetombarnetinte sväljerordentligt(8),delspgalägredistributionsvolymochannorlundaco 2 produktionshastighetidennaåldersgrupp,vilketkanbehövajusterasför(9) 14 C+ureabreathtest:Braochbilligtmendåradioaktivaisotoperinteböranvändastillbarnär metodeninteutprovadfördennagrupp Avföringstest(HpSA;stoolantigentest):EttpålitligttestförattpåvisaförekomstavHpDet verkarsomomtestenävenfungerarbrahosyngrebarndockhardeflestapediatriska valideringsstudierinkluderatendastenstakahp@positivaspäd@ochsmåbarnvarförkunskap omtestenskänslighetärbegränsadidennaåldersgruppförbarn<2årvarkänsligheten endast55%ienstudie(10)endasttestbaseradepåmonoklonalaantikropparärlikvärdigt tillförlitligamedubttillgängligasnabbtestbörfninteanvändas! PCR+tester:Användsfnendastförforskning Invasiva'test'(som'förutsätter'biopsitagning)' Rapidureatest(texRUT,CLO@testochPylori@Tek):SnabbtestförHpsomutnyttjardess ureasaktivitet,dvsbakteriensförmågaattkonverteraureatillammoniakochkoldioxid Sensitivitet75@100% Odling:BörövervägasvidmisstankeomsymtomgivandeHp@infektionochsärskiltvid reinfektionellerterapisviktskatasinförbehandlingvidlokalklaritromycinresistens>20% Odlinghar100%specificitetmensämresensitivitetPositivodlingärtillräckligtsomenda testförattverifieraaktuellhp@infektion FluorescenceInSituHybridization(FISH):EttalternativtillodlingKanpåvisaförekomstav antibiotikaresistens Histopatologi:Utöverstandardhematoxylin@ocheosinfärgning(Htx)därevatrofioch metaplasikanbedömas(ovanligthosbarn),begärsspecialfärgning(giemsa@eller silverfärgning)ocheventuelltävenimmunhistokemiförhpsomframföralltanvändsvid 5(13)

6 PCR+tester:Användsfnenbartförforskningsstudier olikaresultatkankompletteringmedubtelleravföringstest(hpsa)utförasiefterhand OBS!Väntaminst2veckorefteravslutadprotonpumpshämmandebehandlingochminst4veckor Endoskopi' cmfrånpylorus)ochcorpusdåhpkanförekommafläckvis,ochresistensmönsterkanvariera(se bakterieriantrum,vidhögrephkandetvaralättareatthittademicorpusslemhinnanvid gastroskopiavbarnkanocksåbiopsierfrånproximaladuodenum(bulbusduodeni)ochesofagus övervägasfördifferentialdiagnostik,ienlighetmedlokalakliniskarutiner Rencorpusgastritärovanligthosbarnmedanpangastritärvanligaremedenmeruttaladgastriti hosnästan85%avdekoloniseradebarnenhistopatologiskaskillnadertycksfinnasmellanbarnoch eosinofilagranulocyter(12)ventrikelsårärinteetttypisktfyndvidhphosbarnutanböriställetinge misstankeomannangenes(13)ieneuropeiskundersökningavbarnmedmagsårssjukdomvar endast27%associeradetillhp(14) DeninitialadiagnostikenavHpbaserassåledespåantingenpositivhistopatologiochsnabbtesteller påenpositivodlingvidblödandemagsårärdettillräckligtmedettpositivtinvasivttestföratt fårmanettlägrepositivtprediktivtvärdeavtesterna,varförtvåolikapositivatestrekommenderas fördiagnosochföratträttfärdigakostnaderochbiverkningaravbehandlingen Biopsier' PAD+remissen:Frågaefter:Typavslemhinna?Kroniskinflammation?Aktivitet(akut SvenskFörening förcytologi; Sydneyklassifikationen(15) Odlingmedresistensbestämning:Stammarmedolikaresistensmönsterkanföreligga samtidigtiventrikelnvarförbiopsieralltidtasfrånbådeantrumochcorpusenbiopsifrån varderalokalisationkansedanläggasisammaodlingsmediumobserveraattspeciellt odlingsmedium(hönsbuljong)behövsförhpochattmikrobiologisktlabmåstehabiopsierna omgåendeiavvaktanpåattbiopsiernakanlämnasläggsdepåisodlingrekommenderas biopsitasförodling,läggaspåisochsedanskickasförodlingförstvidpositivsnabbtestse alltidtillattodlingsmediumfinnsinnanendoskopinpåbörjas 6(13)

7 Behandling! Vilka'bör'behandlas?' duodenum) OmHppåvisasmedinvasivatestifrånvaroavmagsårkanbehandlingövervägas,ävenomevidens försådanbehandlingsaknas duodenalcancer,kaneradikeringsbehandlingövervägasdetärdockinteberättigatmeden populationsbaserad testaochbehandla (16) TillbarnmedHpochbehandlingsrefraktärjärnbristanemikanbehandlingövervägas gastroskopi,vilketalltsåinterekommenderastillbarn Behandlingsregimer' rekommenderas Bestämningavklaritromycinresistensrekommenderasföreinitialklaritromycinbaserad stammarnaresistensmönsterärfnkändaenbarthosvuxnapatienterisverige Eneuropeiskgenomgångavolikabarnbehandlingarpåvisadegenerelltdåligaeradikeringsresultat (17)ochklartundermålsättningenom>90%eradikering(14)Resistensmotframförallt klaritromycinärettökandeproblemävenmeddennyaresekvensbehandlingsstrategin(senedan)är resultatenklartsämrevidklaritromycinresistens(18)såledesbehövsheltnyabehandlingar,ochen alltförliberalbehandlingutandjupareeftertankeledertillökaderesistensproblem(19) FörstahandsbehandlingtillbarnföreradikeringavHp+infektion* A) Trippelbehandling(7+14dagar)! mg/kg/dochmetronidazol20mg/kg/d,fördelatpå2doser(=oam) mg/kg/d,fördelatpå2doser(=oac) Vismutsalter**(vismutsubsalicylat/ subcitrat)8mg/kg/d+amoxicillin50 mg/kg/dochmetronidazol20mg/kg/d,fördelatpå2doser B) Sekvensterapi(10dagar;sämreresultatvidklaritromycinresistens) metronidazol20mg/kg/dunder5dagar,fördelatpå2doser *Maximaladygnsdoser:amoxicillin2g,metronidazol1g,klaritromycin1g, protonpumpshämmare40mg,vismutsalter480mg **Förskrivningavvismutsalterendastpålicens,vidterapisvikt Observera! Vidklaritromycinresistensäreradikeringesfrekvensenmycketlågmedklaritromycinbaserade behandlingarvidtidigareterapisviktskallalltidresistensbestämningföregånybehandlingvidkänd 7(13)

8 resistensrekommenderas7 dagarsbehandlingövervägaskostnad,följsamhetochbiverkningarkanävenstyravalav behandlingslängd FörslagfrånESPGHAN:sarbetsgrupppåbehandlingdoseriolikaviktklasser Vikt(kg) O=omeprazol(mg) A=amoxicillin(mg) C=klaritromycin(mg) M=metronidazol(mg) > Valavbehandlingsregimvidkäntresistensmönster(=förstahandsbehandling) Resistensmönster Behandlingsregim Behandlingslängd CS+MS OAC 7dagar CS+MR OAC 7dagar CR+MS OAM 7dagar CR+MR OAM 14dagar S=känslig,R=resistent Valavbehandlingsregimvidokäntresistensmönster Lokalresistensavklaritromycin Behandlingsregim Behandlingslängd <20% OAC 7dagar 20% OAM 10dagar Okänd OAM 14dagar ResistenslägethosbarniSverigeärokändDetvarierarsannoliktberoendepålokala förskrivningsmönsteravantibiotikaochvilkaochhurstoraolikaetniskagruppersomboriområdet %,CRMRhos06%,ochtetracyklinresistenshos03%Resistensmotamoxicillinförekominte(20) Mankanantaenklaritromycinresistens<20%pådeflestahålliSverigeBarnstudieravseende resistenssituationenisverigebehövsdock Terapisvikt' Efterhörordentligtomföljsamhetenavbehandlingen ESPGHANochNASPGHANrekommenderarföljandeolikaalternativ: Nygastroskopiförbiopsiertillodlingmedresistensbestämning,inkluderandealternativa antibiotika,omdettaintetidigareutförts FISH(fluorescenceinsituhybridization)påtidigareparaffinbäddadebiopsierförpåvisande avklaritromycinresistens,omdettaintetidigareutförts Modifieradbehandlinggenomtilläggavettantibiotikum,byteavantibiotika,tilläggav vismutellerökaddosoch/ellerbehandlingslängd GeOACellerOAM(beroendepåvilkenregimsomgavsförst)imaximaldosunder2veckor, 8(13)

9 ViddubbelresistensförCochMövervägaOAMi2veckor(21) Quadrupelbehandlingmedtilläggavvismut,texOAMBi2veckorVismutsubcitrattex licenspreparatde!nol(idiscare4pharma),8mg/kg/d,fördelatpå2doser(max480mg/d), astma,ochavseendepåverkanpåbenuppbyggnadhosbarn(22) Doseringavvismutiolikaviktklasser Vikt Dosering(mg) Antaltabletter(De+Nol )à120mg > TrippelbehandlingmedPPI+levofloxacin(Tavanic )ochamoxicillinerfarenhetav kinolonresistensbörbeaktas,varfördettaalternativejbörväljastillbarnsomtidigarefått barnpådennaindikationsaknas,varfördettapreparatfninteskaanvändas biverkningaravgrundbehandlingenochdärigenomförbättraföljsamhetenbehandlingmed texsaccharomycesboulardii(precosa )harvisadgynnsameffektienmetaanalys(23) DiskuteragärnamedkollegormederfarenhetavräddningsbehandlingavHphosbarn Uppföljning! behandlingominfektionendåäreradikeradbehöverpatientenintekommatillbaka,ochfortsatt handläggningskerenligtlokalarutinerombarnetfortfarandeärinfekterat(posubtellerhpsa)och harsymtomrekommenderasattåterbesökochnygastroskopimedbiopsiförodlingdetkandåröra sigomdåligcompliance,alternativtprimärellersekundärresistens(somuppstårunderpågående behandling)varieranderesistensmönsterkanävenföreliggaiventrikelnhossammaindivid behöverintebehandlassymtomenökarintetrotstilltagandeinflammationenligtenstudieaven litengruppavobehandladebarnsomföljdesunder2år(26) recidivlokalariktlinjerfåravgörahuruvidadessabarnskallkontrollskoperas Reinfektion!och!utvidgad!screening! DettaberörsinteirekommendationernaVissastudierharvisatpåenlågriskförreinfektioni västvärldenmedenreinfektionsfrekvensomenstakaprocentperpersonochår(24)riskenför reinfektionärsannoliktstörreförsmåbarndockvisarenannanstudieattävenäldrebarnlöperrisk förreinfektionochattandrasmittadesmåsyskon<5årskulleutgöraenrisk(25)behandlingav reinfekteradebarn<5årrekommenderastillsvidareintereinfektionbehöverintealltidberopå 9(13)

10 behandlingbakteriernaärnedpressademeninteeradikerade,varvidensenaretestdåskulleblivit FamiljemedlemmarbehöverintescreenasförattletasmittkällaOmbuksmärtornaåterkommeriett senareskedeberordetnästanaldrigpåreinfektion Forskning!eller!klinisk!utvärdering! Taalltidredapåomnågrastudierpågårochföljdågällandeanvisningar 10(13)

11 Behandlingsalgoritm!(1) FöreslagenbehandlingsalgoritmförattbehandlaHelicobacterpylorihosbarnNumreringenangeri vilkenordningalgoritmenskallläsas PPI=protonpumpshämmare,AMO=amoxicillin,CLA=klaritromycin,MET=metronidazol,FISH= Fluorescenceinsituhybridization *Iområdenellerpopulationermedenprimärklaritromycinresistens>20%ellermedokänt antibiotikaresistensmönsterrekommenderasodlingmedresistensbestämning,varefterbehandling sedanbörväljasefterresistensmönstret #Omodlingmedresistensmönsterinteutförtselleromodlingenmisslyckatsbörantibiotikavalet väljasutifrånbarnetsetniskabakgrund(27) 11(13)

12 Referenser! 1 KoletzkoS,JonesNL,GoodmanKJ,GoldB,RowlandM,CadranelS,etalEvidence@ basedguidelinesfromespghanandnaspghanforhelicobacterpyloriinfectionin childrenjpediatrgastroenterolnutr2011aug;53(2):230@43 2 TindbergY,BengtssonC,GranathF,BlennowM,NyrenO,GranstromMHelicobacter pyloriinfectioninswedishschoolchildren:lackofevidenceofchild@to@child transmissionoutsidethefamilygastroenterology2001aug;121(2):310@6 3 KiviM,TindbergYHelicobacterpylorioccurrenceandtransmission:afamilyaffair? ScandJInfectDis2006;38(6@7):407@17 4 WeyermannM,RothenbacherD,BrennerHAcquisitionofHelicobacterpylori infectioninearlychildhood:independentcontributionsofinfectedmothers,fathers, andsiblingsamjgastroenterol2009jan;104(1):182@9 5 El@ChammasK,MajeskieA,SimpsonP,SoodM,MirandaARedFlagsinChildrenwith ChronicAbdominalPainandCrohn'sDisease@ASingleCenterExperienceJPediatr 2012Oct12 6 QuXH,HuangXL,XiongP,ZhuCY,HuangYL,LuLG,etalDoesHelicobacterpylori infectionplayaroleinirondeficiencyanemia?ameta@analysisworldjgastroenterol 2010Feb21;16(7):886@96 7 MachadoRS,PatricioFR,KawakamiE13C@ureabreathtesttodiagnoseHelicobacter pyloriinfectioninchildrenagedupto6yearshelicobacter2004feb;9(1):39@45 8 ImrieC,RowlandM,BourkeB,DrummBLimitationstocarbon13@labeledureabreath testingforhelicobacterpyloriininfantsjpediatr2001nov;139(5):734@7 9 KleinPD,MalatyHM,CzinnSJ,EmmonsSC,MartinRF,GrahamDYNormalizingresults of13c@ureabreathtestingforco2productionratesinchildrenjpediatr GastroenterolNutr1999Sep;29(3):297@ RitchieB,BrewsterD,TranCD,McNeilY,ZacharakisB,DavidsonGP,etalLackof diagnosticaccuracyofthemonoclonalstoolantigentestfordetectionofhelicobacter pyloriinfectioninyoungaustralianaboriginalchildrenpediatrinfectdisj2009 Apr;28(4):287@9 11 CarvalhoMA,MachadoNC,OrtolanEV,RodriguesMAUppergastrointestinal histopathologicalfindingsinchildrenandadolescentswithnonulcerdyspepsiawith HelicobacterpyloriinfectionJPediatrGastroenterolNutr2012Nov;55(5):523@9 12 WhitneyAE,GuarnerJ,HutwagnerL,GoldBDHelicobacterpylorigastritisinchildren andadults:comparativehistopathologicstudyanndiagnpathol2000oct;4(5):279@ HidakaN,NakayamaY,HoriuchiA,KatoS,SanoKEndoscopicidentificationof HelicobacterpylorigastritisinchildrenDigEndosc2010Apr;22(2):90@4 14 KalachN,BontemsP,KoletzkoS,Mourad@BaarsP,ShcherbakovP,Celinska@CedroD,et alfrequencyandriskfactorsofgastricandduodenalulcersorerosionsinchildren:a prospective1@montheuropeanmulticenterstudyeurjgastroenterolhepatol2010 Oct;22(10):1174@81 15 DixonMF,GentaRM,YardleyJH,CorreaPClassificationandgradingofgastritisThe updatedsydneysysteminternationalworkshoponthehistopathologyofgastritis, Houston1994AmJSurgPathol1996Oct;20(10):1161@81 16 BourkeB,CeponisP,ChibaN,CzinnS,FerraroR,FischbachL,etalCanadian HelicobacterStudyGroupConsensusConference:Updateontheapproachto Helicobacterpyloriinfectioninchildrenandadolescents@@anevidence@based evaluationcanjgastroenterol2005jul;19(7):399@408 12(13)

13 17 OderdaG,ShcherbakovP,BontemsP,UrruzunoP,RomanoC,GottrandF,etal ResultsfromthepediatricEuropeanregisterfortreatmentofHelicobacterpylori 18 HelicobacterpylorieradicationinchildrenAlimentPharmacolTher GrahamDY,FischbachLHelicobacterpyloritreatmentintheeraofincreasing 20 AntimicrobialsusceptibilityofHelicobacterpyloristrainsinarandomadultSwedish basedtherapyforhelicobacterpylorieradicationinchildrenalimentpharmacolther 2012Mar8 23 MalfertheinerP,MegraudF,O'MorainCA,AthertonJ,AxonAT,BazzoliF,etal 24 FindeisenA,etalReinfectionrateinchildrenaftersuccessfulHelicobacterpylori 25 HalitimF,VincentP,MichaudL,KalachN,GuimberD,BomanF,etalHighrateof HelicobacterpylorireinfectioninchildrenandadolescentsHelicobacter EM,etalNaturaloutcomeofHelicobacterpyloriinfectioninasymptomaticchildren:a 27 KoletzkoS,RichyF,BontemsP,CroneJ,KalachN,MonteiroML,etalProspective multicentrestudyonantibioticresistanceofhelicobacterpyloristrainsobtainedfrom 13(13)