Rapport RL 2010:09. Olycka med flygplanet SE-GEE på Gryttjom flygplats, C län, den 3 juni 2009

Transkript

1 ISSN Rapport RL 2010:09 Olycka med flygplanet SE-GEE på Gryttjom flygplats, C län, den 3 juni 2009 Dnr L-07/09 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box Teknologgatan 8 C info@havkom.se Stockholm Stockholm

2 L-07/09 European Aviation Safety Agency Postfach DE Koeln, Tyskland Transportstyrelsen Luftfartsavdelningen NORRKÖPING Rapport RL 2010:09 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 3 juni 2009 på Gryttjom flygplats, C län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-GEE. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 6 december 2010 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. En översättning av rapporten till engelska bifogas. Carin Hellner Henrik Elinder

3 Innehållsförteckning Rapport RL 2010: FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Besättningen Föraren Förarens tjänstgöring Luftfartyget Allmänt Landställ Föreskrivet underhåll Service Bulletin 6/ Dokumenterat underhåll m.a.p. landställ Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Färd- och ljudregistratorer Plats för händelsen och luftfartygsvrak Plats för händelsen Luftfartygsvraket Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Allmänt Räddningsinsatsen Särskilda prov och undersökningar Undersökning av höger landställben Preparering och utförande av sprickundersökning enligt Check D Tillverkarens undersökning av landställsbenet Företagets organisation och ledning Övrigt Jämställdhetsfrågor Miljöaspekter 15 2 ANALYS Olyckan Landställshaveriet Brottet i landställsbenet Sprickinitiering Sprickkontroll Föreskrivet underhåll 16 3 UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan REKOMMENDATIONER... 17

4 4 Rapport RL 2010:09 L-07/09 Rapporten färdigställd Luftfartyg; registrering, typ Klass, luftvärdighet Ägare/innehavare Tidpunkt för händelsen Plats Typ av flygning Väder Antal ombord; besättning Passagerare Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Befälhavaren: Ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna SE-GEE, de Havilland DHC Normal, gällande luftvärdighetsbevis Skydive Airlines AB , kl i dagsljus Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Gryttjom flygplats, AC län, (pos. 6017,2N 01725,8E; ca 40 m över havet) Icke kommersiell flygning Enligt SMHI:s analys: Vind nord till nordväst 8-12 knop, byar upp till 18 knop, sikt > 10 km, moln 1 3/8 sc med bas fot, temp./daggpunkt +12/+1 C, QNH 1002 hpa Inga Betydande Inga 32 år, CPL 2165,0 tim. 40,9 tim. 61 Statens haverikommission (SHK) underrättades den 3 juni 2009 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-GEE inträffat på Gryttjom flygplats, C län, samma dag kl Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Carin Hellner, ordförande, Henrik Elinder, utredningschef och teknisk utredare, och Agne Widholm, operativ utredare. Undersökningen har följts av Transportstyrelsen genom Nicklas Svensson. Sammanfattning Föraren avsåg att starta med 21 fallskärmshoppare ombord på flygplanet. Han noterade ingenting onormalt, varken under förberedelserna för starten eller vid den inledande taxningen. Efter någon minuts taxning med låg taxningsfart knäcktes plötsligt höger landställ varvid flygplanet tippade över åt höger så att höger vinge slog i marken. Flygplanet bromsades då upp, vred sig något åt höger och stannade. Ingen ombord skadades. Den tekniska undersökningen av flygplanet har visat att höger landställ brast till följd av en utmattningsspricka. Sprickan bestod av flera mindre utmattningssprickor som vuxit samman. Sprickorna hade initierats i en yttre svetsfog och utvecklats under en längre tid utan att bli upptäckta. Flygplanstypen har tidigare varit utsatt för landställsbrott till följd av utmattningssprickor i berört område. Gällande underhållsystem föreskriver NDT

5 5 inspektion av landstället med intervaller om flygtimmar eller fem år, vilket som inträffar först. Olyckan orsakades av en utmattningsspricka i höger landställsben. Bidragande har varit brister i flygplanstypens underhållssystem med avseende på sprickkontroll. Rekommendationer EASA och Transportstyrelsen rekommenderas att, i samråd med tillverkaren, överväga behovet av att komplettera nuvarande underhållsystem med avseende på sprickbildning i landstället, (RL 2010:09 R1).

6 6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Vid tiden för olyckan förekom fallskärmshoppningsverksamhet på Gryttjom flygplats. Föraren, som var engagerad i denna verksamhet, avsåg att starta med 21 fallskärmshoppare ombord i flygplanet för att göra en normal fällning av dessa i närheten av fältet. Efter det att föraren gjort sedvanliga kontroller före start togs hopparna ombord och föraren påbörjade taxningen av flygplanet i riktning mot bantröskeln för start från bana 36. Han noterade ingenting onormalt, varken under förberedelserna för starten eller vid den inledande taxningen. Efter någon minuts taxning med låg taxningsfart knäcktes plötsligt höger landställ varvid flygplanet tippade över åt höger så att höger vinge slog i marken. Flygplanet bromsades då upp, vred sig något åt höger och stannade. Föraren beordrade nödevakuering och de ombordvarande spände loss sig och lämnade snabbt flygplanet via den ordinarie uthoppningsdörren. Ungefär samtidigt stängde föraren av motorerna, huvudbränslekranar och huvudströmbrytare samt lämnade själv flygplanet. Utanför flygplanet kontrollerade föraren att samtliga hade lämnat flygplanet och befann sig i säkerhet. Olyckan inträffade i position 6017,2N 01725,8E; ca 40 m över havsnivån, den 3 juni 2009 kl , i dagsljus. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador Totalt Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Inga.

7 7 1.5 Besättningen Föraren Föraren, var vid tillfället 32 år och hade gällande CPL. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 4,0 40,9 2165,0 Aktuell typ 4,0 13,9 1050,0 Antal landningar aktuell klass senaste 90 dagarna: 45 Inflygning på klass gjordes Senaste OPC (Operational Proficiency Check) genomfördes på DHC Förarens tjänstgöring Föraren hade vid olyckstillfället varit vaken 11,5 timmar och under dessa flugit i 4 timmar. Dessförinnan hade han haft 8,5 timmars god sömn. 1.6 Luftfartyget Allmänt Luftfartyget Tillverkare dehavilland Typ DHC Serienummer 364 Tillverkningsår 1973 Flygmassa Max tillåten start/landningsmassa 5675 kg, aktuell 5430 kg Tyngdpunktsläge Inom tillåtna gränser Total gångtid 28104,2 timmar Totalt antal cykler Gångtid efter senaste periodiska tillsyn 69,6 timmar Bränsle som tankats före händelsen JET A1 Motorer Motorfabrikat Pratt & Whitney Motormodell PT6A-27 Antal motorer 2 Motor Nr1 Nr2 S/N PCE-G0340 PCE-G0341 Total gångtid, timmar 764,8 776,4 Gångtid efter översyn 764,8 776,4 Propellrar Propellerfabrikat Hartzell Gångtid efter översyn 73,1 73,1 Flygplanstypen är ett tvåmotorigt propellerflygplan utan tryckkabin med plats för upp till 22 personer eller drygt 2000 kg last. Typen används för olika typer av flygtransporter, såväl civilt som militärt. Totalt har 844 flygplan av typen tillverkats varav ca 590 st. fortfarande är i drift. Det aktuella flygplanet är utrustat med en stor jalusidörr vilken kan öppnas under flygning.

8 8 Bild 1. de Havilland DHC (Twin Otter), SE-GEE Luftfartyget hade ett gällande luftvärdighetsbevis med granskningsbevis (ARC Airworthiness Review Certificate) Landställ Flygplanstypen har ett fast landställ. Huvudstället består av två landställsben vilka båda är ledat monterade i flygplansstrukturens nedre del. Respektive landställsben är tillverkade av två stålrör som svetsats samman. På det ena landställsröret har ett ovalt hål tagits upp på den plats där det andra röret svetsats fast. (Se skiss nedan.) Som yttre korrosionsskydd är rörkonstruktionen belagd med en aluminiumbeläggning (aluminum coating) och en skyddsfärg. Fjädringsfunktionen uppnås med hjälp av distansklossar, tillverkade i ett gummiliknande material, som är placerade mellan respektive landställsben och flygplansstrukturen och vilka komprimeras vid fjädring. Bild 2. Vänster landställsben Landställsbenen är inneslutna i aerodynamiskt utformade täckplåtar (fairings).

9 Föreskrivet underhåll I flygplanstillverkarens underhållshandbok föreskrivs att fairings ska demonteras och hela landställskonstruktionen inspekteras visuellt med avseende på bl.a. sprickor, enligt tillverkarens instruktion PSM Part 3 (se nedanstående skiss), med intervaller om 2400 flygtimmar. Bild 3. Inspektionspunkter enligt PSM Part 3 I samband med ordinarie periodiska tillsyner på hela flygplanet ingår vidare visuell inspektion och smörjning av berörda delar på landstället, dock utan krav på att fairings ska demonteras Service Bulletin 6/380 Efter ett antal inträffade fall med landställsbrott, till följd av utmattningssprickor i en svetsfog, införde flygplanstillverkaren, den 28 april 1978, en modifiering, Mod. No. 6/1660, innebärande ett förbättrat inre korrosionsskydd i landställsbenet. Den 20 december samma år, publicerade tillverkaren vidare en obligatorisk Service Bulletin (SB) N0 6/380. I denna SB informeras om att sprickor kan uppstå till följd av korrosion i en inre ficka som finns i anslutning till det ovala hålet på det ena av de sammansvetsade landställsrören. De berörda svetsfogar samt området i dess närhet ska därför sprickundersökas. Inledningsvis ska detta ske enligt två alternativa program; Schedule 1 eller Schedule 2. Därefter ska undersökningen ske i form av en återkommande sprickkontroll, benämnd Check D. Schedule 1 : Visuell inspektion på landställets utsida. Inspektionen ska utföras återkommande med intervaller om 600 flygtimmar eller tre månader, vilket som inträffar först, fram till en första s.k. Check D. Om någonting onormalt konstateras ska färgskiktet tas bort och ytorna spricksökas med penetrantmetoden, vilken är en typ av oförstörande provning (NDT).

10 10 Om sprickor konstateras ska kompletterande spricksökning utföras med röntgenmetoden, vilken är en annan typ av oförstörande provning. Om sådana sprickor är kortare än 3 (76 mm) och inte går in i grundmaterialet tillåts flygplanet att operera under högst 1200 flygtimmar eller 6 månader, vilket som inträffar först, innan landstället måste repareras. Schedule 2 : Visuell inspektion på landställets utsida och insida. Inspektionen ska utföras återkommande med intervaller om 2400 flygtimmar eller 12 månader, vilket som inträffar först, fram till en första s.k. Check D. Om någonting onormalt konstateras ska berört område spricksökas med röntgenmetoden. Om sprickor konstateras vid en sådan undersökning gäller samma operativa begränsningar som för Schedule 1. Check D Vid Check D ska landstället demonteras från flygplanet och såväl färg som aluminiumbeläggning avlägsnas från angivna ytor på landställets utsida. Ytorna ska därefter spricksökas med magnetpulvermetoden, vilken är ytterligare en typ av oförstörande provning. Efter det att Check D utförts en första gång ska denna kontroll utföras återkommande med intervaller om flygtimmar eller fem år, vilket som inträffar först. Bild 4. Kritiskt område enligt SB No 6/ Dokumenterat underhåll m.a.p. landställ Enligt flygplanets tekniska dokumentation utfördes på det aktuella landstället den första Check D den 17 december Därefter har Check D utförts med föreskrivna intervaller. Vid det andra inspektionstillfället, år 1995, hittades sprickor i vissa av landställets svetsfogar enligt nedanstående skiss vilka då svetsreparerades. Vid den metallurgiska undersökning av landställsbenet som redovisas i har det inte varit möjligt att med säkerhet urskilja den exakta sträckningen dessa svetsreparationer i förhållande till det kritiska området enligt SB 6/380 där även originalsvetsar förekommer.

11 11 Bild 5. Skiss på tidigare sprickor och reparationer Senaste Check D före olyckan utfördes den 14 november 2005 vid flygplanets totala gångtid tim. Vid samma tillfälle utfördes inspektion enligt PSM Part Meteorologisk information,enligt SMHI:s analys: Vind nord till nordväst 8-12 knop, byar upp till 18 knop, sikt > 10 km, moln 1 3/8 sc med bas fot, temp./daggpunkt +12/+1 C, QNH 1002 hpa. 1.8 Navigationshjälpmedel Inte aktuellt. 1.9 Radiokommunikationer Inte aktuellt Flygfältsdata Flygplatsen ägs och sköts av Stockholms falskärmsklubb och består av ett ca 900 m långt och 30 m brett grässtråk i banriktningarna 180/360. Strax väster om stråket går en taxibana som leder till flygplatsens klubbstuga och parkeringsplats. Taxibanan och grässtråket var vid tillfället bevuxna med kortklippt gräs och hade inga onormala ojämnheter Färd- och ljudregistratorer Fanns inte. Erfordras inte Plats för händelsen och luftfartygsvrak Plats för händelsen Olyckan inträffade på taxibanan ca 50 meter från bantröskeln.

12 Luftfartygsvraket Flygplanet blev stående på taxibanan där den första tekniska undersökningen och demonteringen av höger landställ utfördes Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen Brand Brand uppstod inte Överlevnadsaspekter Allmänt Föraren var fastspänd med säkerhetsbälte av fyrpunktstyp. Kabinen saknade passagerarsäten och de 21 fallskärmshopparna befann sig under taxningen sittande på huk på durken, fastkrokade i flygplanets inredning med snabbkopplingar. Dörröppningens jalusidörr var stängd. Vid olyckan var taxningsfarten låg och retardationen, när landstället knäcktes, blev måttlig. Fallskärmshopparna kunde själva hålla fast sig i kabinen och inga personskador uppstod Räddningsinsatsen Inte aktuellt Särskilda prov och undersökningar Undersökning av höger landställben Landställsbenet har på SHK:s uppdrag genomgått en metallurgisk undersökning med avseende på brottorsak. Resultatet av undersökningen har redovisats i rapport, EXOVA TEK Bild 6. Höger landställsben Undersökningen har visat att brottet är ett s.k. utmattningsbrott som i startområdet följer kanten på en svets. Vid startområdet, som ligger på rörets utsida har fyra utmattningssprickor växt nästan rakt in mot rörets centrum. Från dessa sprickor har brottet sedan växt i omkretsled till drygt halva omkretsen. Avståndet från startpunkterna till det ovala hål som nämns i SB

13 6/380 är mm. Hela brottet ligger i det längre röret och har ingen förbindelse med hålkanten. De fyra sprickytorna har inte gemensamt plan utan varje sprickplan ligger en aning vinklat relativt de andra. Liknande utseende brukar indikera att vridpåkänningar förekommit i de laster som orsakat sprickinitieringen och tillväxten. Resten av utmattningsbrottytan är planare vilket sannolikt beror på att rena böjpåkänningar då tagit över. Brottet följer inledningsvis ytterkanten på svetsen och ligger hela tiden i rörets grundmaterial. Runt hela brottytan har röret samma godstjocklek, ca. 9,6 mm. Invändigt är landställsbenet täckt med ett svart tjärliknande korrosionsskydd. 13 Utmattningsspricka Restbrott Bild 7. Brottytan sedd in mot flygplanskroppen. Pilarna i ovanstående bild visar utmattningsbrottets startpunkter och tillväxt. Gränsen mellan utmattning och restbrott har markerats med röda streckade linjer. I initieringsområdet, där sprickan är missfärgad av korrosion, finns flera hundra rastlinjer. På resterande del fram till restbrottet består utmattningsytan av kortare områden av utmattning varvat med områden där sprickan momentant hoppat flera millimeter. Innan sprickan börjat växa instabilt med momentana hopp har den på ytterytan varit ca 75 mm lång. Utmattningssprickans totala ålder är svårbedömd men sannolikt mer än ett år med aktuell typen av flygverksamhet. Inget tecken tyder på att korrosion förekommit i initieringsområdet. Den missfärgning av korrosion som konstaterats har bildats på sprickornas brottytor.

14 14 Bild 8. Rastlinjer på brottytan nära startpunkten. Sprickans lokala tillväxtriktning har markerats Preparering och utförande av sprickundersökning enligt Check D Preparering av landstället vid Check D utförs av underhållsinstansen medan själva borttagningen av färg- och aluminiumbeläggning normalt utförs av en extern leverantör. Tillverkarens instruktion för detta arbete specificerar vilka metoder som kan användas för borttagandet men inte hur det ska kontrolleras att all aluminiumbeläggning är borttagen. I det aktuella fallet har det inte gått att få fram om detta moment utfördes av underhållsinstansen eller av en extern leverantör. Själva sprickundersökningen utförs därefter av en godkänd specialverkstad. Vid den metallurgiska undersökningen konstaterades att aluminiumbeläggningen inte var helt borttaget i det område som skulle spricksökas. Den kvarvarande beläggningen hade en tjocklek på 0,10-0,15 mm. En aluminiumbeläggning med sådan tjocklek kan innebära att sprickindikeringar med magnetpulvermetoden blir diffusare och sprickor svårare att upptäcka Tillverkarens undersökning av landställsbenet Landställsbenet har även genomgått en metallurgisk undersökning hos flygplanstillverkaren. Resultatet av denna undersökning har redovisats i rapport VEN: V6-CAW Resultatet av undersökningen överrensstämmer väl med resultatet av undersökningen som redovisas Enligt rapporten har utmattningssprickan initierats utefter kanten av en svetsfog. Korrosion i själva brottytan har gjort det svårt att fastställa exakt var sprickan startat. I rapporten påpekas att aluminiumbeläggning (aluminum coating) finns kvar på den yta som spricksökts enligt Check D. Man anser det vara troligt att den aktuella utmattningssprickan redan hade uppstått vid den senaste spricksök-

15 ningen enligt Check D och skulle ha upptäckts vid detta tillfälle om prepareringen av metallytan före spricksökningen skett korrekt. Tillverkaren känner inte till något tidigare fall med aktuell typ av yttre sprickinitiering i landställsbenet Företagets organisation och ledning Inte aktuellt 1.18 Övrigt Jämställdhetsfrågor Den aktuella händelsen har också undersökts utifrån ett jämställdhetsperspektiv, dvs. mot bakgrund av frågan om det finns omständigheter som tyder på att den aktuella händelsen eller dess effekter orsakats eller påverkats av att berörda kvinnor och män inte har samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter i olika avseenden. Några sådana omständigheter har dock inte hittats Miljöaspekter Olyckan förorsakade inga negativa miljöeffekter. 2 ANALYS 2.1 Olyckan Landställsbrottet inträffade när flygplanet rullade med låg fart på marken. Om händelsen i stället hade inträffat något senare, under själva startförloppet när farten var hög, hade sannolikt allvarliga personskador uppstått. Efter olyckan agerade föraren korrekt i det att han snabbt evakuerade passagerarna och vidtog åtgärder för att förhindra brand. 2.2 Landställshaveriet Brottet i landställsbenet Som framgår av den tekniska undersökningen av landställsbenet hade flera utmattningssprickor initierats i kanten på en yttre svetsfog. Landstället utsätts regelbundet för höga och oscillerande laster och utmattningssprickorna har successivt vuxit samman till en gemensam spricka som penetrerat hela godstjockleken. Sprickans lokalisering, innanför landställets fairing, har medfört att spricktillväxten kunnat pågå under lång tid utan att bli upptäckt. Landställsbrottet inträffade i samband med taxning före start med nästan full startvikt på en ojämn gräsyta. Allt tyder på att landstället då utsattes för så höga belastningar att, det av utmattningssprickan försvagade, landställsröret inte längre förmådde bära de laster som uppstod varvid ett momentant överbelastningsbrott inträffade.

16 Sprickinitiering Berört område på landställsbenet är utsatt för höga statiska och dynamiska laster, inkluderande både böjmoment och torsionskrafter, vilket medför en risk för att utmattningssprickor ska uppstå i känsliga områden. Initieringen av de aktuella utmattningssprickorna skedde i det område som enligt SB 6/380 är kritiskt för utmattning. Det aktuella brottet har dock inte startat från något invändigt korrosionsangrepp vid svetsfogen, vilket varit fallet tidigare. Sprickinitieringen har i stället skett längs en svetsfog på landställsrörets utsida, någonting som tillverkaren inte varit med om tidigare. SHK har i undersökningen inte kunnat finna någon säker förklaring till varför utmattningssprickorna initierats just på detta landställ. Av landställets tekniska dokumentation framgår dock att svetsreparationer gjorts på sprickor i svetsfogar som ligger direkt i anslutning till den svetsfog där sprickorna initierades. Dessa svetsreparationer har delvis kommit att överlappa de ursprungliga svetsarna i det kritiska området. Metallurgiska defekter har då sannolikt uppstått i området i form av t.ex. inre spänningar, lokal härdning eller mikroskopiska föroreningar i materialet. Det är väl känt att sådana defekter gynnar initiering av utmattningssprickor Sprickkontroll Det har konstaterats att aluminiumbeläggningen vid den senaste sprickkontrollen enligt Check D inte var helt borttagen på den kritiska metallytan. Eftersom kvarvarande aluminiumbeläggning gör sprickindikeringen diffusare kan detta ha inneburit att någon då eventuellt befintlig spricka inte blivit upptäckt. Denna sprickundersökning gjordes emellertid ca tre och ett halvt år och drygt 1150 flygtimmar före olyckstillfället, vilket motsvarar närmare 3000 landningar. Det är därför fullt möjligt att den aktuella sprickan uppstått efter denna undersökning Föreskrivet underhåll Risken för sprickbildning i det aktuella området är väl känd. I detta fall har initieringen sannolikt skett i fogen av en svetsreparation på landställsrörets utsida vilket är ovanligt. Svetsreparationer av yttre sprickor i detta område är tillåtet vilket innebär en ökad risk för att liknande typ av utmattningssprickor ska uppstå, förutom risken för sprickor med invändig initiering. Även om en korrekt utförd spricksökning av landstället enligt Check D i detta fall eventuellt hade avslöjat den aktuella sprickan talar mycket för att gällande underhållsystem, med avseende på kvalificerad sprickkontroll, inte är tillräckligt. Enligt SHK:s uppfattning ger nuvarande inspektionsintervall om fem år eller flygtimmar gott om tid för utmattningssprickor att initieras, både från rörets insida och utsida, och hinna växa till kritisk längd innan de upptäcks. Med tanke på att risken för att utmattningssprickor ska uppstå dessutom till största delen beror på antalet belastningscykler anser SHK vidare att det är olyckligt att periodiciteten för inspektionerna är baserad på kalendertid och

17 flygtimmar och inte antalet landningar (cykler). Utfallet av belastningscykler torde variera i hög grad beroende på operatörers olika användning av flygplanen. Även okulärbesiktningen enligt PSM 1-6-7, som ska utföras av landställsbenen med borttagna fairings och med gångtidsintervallet 2400 flygtimmar, förefaller vara otillräcklig i detta avseende. Denna inspektion fokuserar för övrigt inte speciellt på det kritiska området för sprickbildning enligt ovan. Det finns därför skäl för tillsynsmyndigheten att, i samråd med tillverkaren, överväga behovet av att komplettera nuvarande underhållsystem med avseende på sprickbildning i landstället UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Föraren hade behörighet att utföra flygningen. b) Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Flygplanet opererades inom tillåtna gränser. d) Hållfastheten i höger landställ var kraftigt nedsatt till följd av flera utmattningssprickor som vuxit samman. e) Sprickorna hade initierats i en yttre svetsfog och utvecklats under en längre tid utan att bli upptäckta. f) Flygplanstypen har tidigare varit utsatt för landställsbrott till följd av utmattningssprickor i berört område. g) Gällande underhållsystem föreskriver NDT inspektion av landstället med intervaller om flygtimmar eller fem år, vilket som inträffar först. h) Vid prepareringen av landstället före den senast utförda spricksökningen enligt Check D avlägsnades inte all aluminiumbeläggning på de ytor som skulle undersökas. 3.2 Orsaker till olyckan Olyckan orsakades av en utmattningsspricka i höger landställsben. Bidragande har varit brister i flygplanstypens underhållssystem med avseende på sprickkontroll. 4 REKOMMENDATIONER EASA och Transportstyrelsen rekommenderas att, i samråd med tillverkaren, överväga behovet av att komplettera nuvarande underhållsystem med avseende på sprickbildning i landstället, (RL 2010:09 R1).