Vårdval i Östergötland

Transkript

1 Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för Primär hörselhabilitering Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer: Kontaktperson: E-postadress: Enhet som ansökan avser Namn: Besöksadress: Postnummer: Postadress: Enhetens kontaktperson: E-postadress: Försäkran att Leverantören i nuläget uppfyller kraven i regelboken och accepterar regelboken i alla dess delar (Om svar uppfylls lämnas skall leverantören bifoga en skriftlig redogörelse för när och hur kravet beräknas kunna uppfyllas). Observera att nedanstående skall-krav är en summering med utgångspunkt från regelbokens rubriker. Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av regelboken för korrekt innebörd av respektive mening. Under avsnittet Auktorisation i nedanstående blankett är vissa krav markerade med *. Dessa krav berör endast privata leverantörer.

2 Uppdrag primär hörselrehabilitering uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda primär hörselrehabilitering till patienter enligt uppdrag beskrivet i Regelboken (Kapitel 1). Skall följa kraven beträffande mål, målgrupp och omfattning (kapitel 1, punkt 1.2) Skall erbjuda minst den tillgänglighet som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.3.6) Skall följa kraven beträffande beskrivning av vårdtjänsten (kapitel 1, punkt 1.3) Skall erbjuda samverkan i enlighet med regelbokens krav (kapitel 1, punkt 1.4) Skall följa kraven beträffande specifika krav på kvalitetsarbete (kapitel 1, punkt 1.5) Skall följa kraven beträffande specifika krav på forskning (kapitel 1, punkt 1.6) Skall erbjuda en verksamhet med den kompetens som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.7) Skall redogöra för hur mätningar skall kvalitetssäkras. Beskrivning skall ges av hur säkerhetsarbetet avses utföras. Leverantören skall även redogöra för vilken utrustning som skall användas (Kapitel 1, punkt 1.3.7). Skall ha minst två anställda legitimerade audionomer. Av verksamma audionomer skall minst en av dessa ha minst två års erfarenhet. (punkt 1.7) Uppgifter som styrker detta skall bifogas ansökan. Skall ha en legitimerad audionom med kompetens att handleda audionom studerande på mottagningen (punkt 1.7) Uppgifter som styrker detta skall bifogas Bifogas ansökan Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda patientfokuserad, tillgänglig och likvärdig vård som präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt och av sjukdomsförebyggande insatser.

3 Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall informera sig om och följa gällande konventioner, lagar, andra författningar samt Landstingets egna riktlinjer och policys Skall följa kraven beträffande tillgänglighet och vårdgaranti Skall följa kraven beträffande patientsäkerhet och övrigt säkerhetsarbete Skall följa kraven beträffande samverkan Skall följa kraven beträffande språk och tolk Skall följa kraven gentemot Patientnämnden Skall följa kraven beträffande lokaler och utrustning Skall följa kraven beträffande sjukresor Skall erbjuda vård på mest effektiva omhändertagandenivå Skall följa kraven beträffande uppföljning Skall följa kraven beträffande revision Skall följa kraven beträffande utvecklings- och kvalitetsarbete Skall följa kraven beträffande informationsmöten och samråd Skall följa kraven beträffande hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial Skall följa kraven beträffande forskning och utveckling Skall följa kraven beträffande utbildning Skall följa kraven beträffande personal och ledning Skall följa kraven beträffande kollektivavtal Skall följa kraven beträffande meddelarfrihet och allmänhetens insyn Skall följa kraven beträffande miljö Skall följa kraven beträffande krisberedskap

4 Uppföljningsvillkoren accepteras (kapitel 3 i Regelboken) Ersättningsvillkoren accepteras (kap 4 i Regelboken) Kraven för IT accepteras och uppfylls (kap 5 i Regelboken) Allmänna villkor accepteras och uppfylls (kapitel 6 i Regelboken) Reglerna för auktorisation accepteras (kap 7 i Regelboken), vilket bl a innebär att Leverantören: Skall lämna en separat auktorisationsansökan för varje hörselmottagning Skall lämna kompletterande upplysningar om landstinget så begär Skall lämna fullständigt ifylld blankett för auktorisationsansökan för primär hörselrehabilitering Skall till ansökan bifoga beskrivning av hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Landstinget ställda kraven i Regelboken Skall till ansökan bifoga CV för verksamhetschef/vd och medicinskt ansvarig * Registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket) * Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket * F-skattsedel och registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket, om företaget är under bildande Bifogas ansökan * En referens som styrker leverantörens förmåga att utföra tjänsten

5 * Skall på begäran redovisa årsredovisning/bokslut (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta sådant) alternativt * Skall på i Regelboken angivet sätt visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta årsredovisning/bokslut och Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande) *För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar Avtalets innehåll accepteras (kap 8 i Regelboken) Datum: Leverantörens underskrift:..., Namnförtydligande: Titel: E-postdress: