Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Transkript

1 Sid 1 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser. Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden. Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*: Datum* (ÅÅMMDD): 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska. 1.1 Sökande företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.): Postnummer*: Postadress*: Telefon* (även riktnummer): Plusgiro/Bankgiro*: Hemsida: E-postadress*: Företagsform*: 1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende ansökan För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer): Fax: E-postadress*: Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

2 Sid 2 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag 1.3 Underrättelse om beslut skickas till Företagets namn*: För- och efternamn*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.) Postnummer*: Postadress*: Fax: E-postadress*: 1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 1.5 Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 2. Krav på utförare 2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 2.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Registrering Ja Nej Bilaga nr Registreringsbevis från bolagsverket Ekonomisk och finansiell ställning Gällande F-skattesedel 1 Skatteverkets blankett SKV Intyg från UC 3 eller genom annat skriftligt bevis styrka en ekonomisk ställning 1 För innevarande år 2 Högst två (2) år månader gammalt från ansökningsdagen 3 Högst en (1) månad gammalt från ansökningsdagen

3 Sid 3 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag Senaste balansräkning/årsredovisning inklusive revisionsberättelse 2.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Försäkringar Erforderlig gällande ansvarsförsäkring Övriga krav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen Följande krav accepteras och uppfylls. Accepteras och uppfylls Ja Nej Allmänhetens rätt till insyn Meddelarfrihet 3. Krav på utförandet 3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 3.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Uppdragsbeskrivning Ja Nej Bilaga nr Ifylld kravkatalog 5 (kapitel 3) Ifylld företagspresentation (utförarpresentation bilaga 2A) OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till skall hänvisas i kravkatalogen! 4 Ansvarsförsäkringen skall omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster. 5 Kravkatalogens samtliga krav- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande skall kunna godkännas.

4 Sid 4 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag 3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Bevis och handlingar gällande verksamhetsansvarig Examensbevis för relevant utbildning. Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet. Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser. 3.4 Underleverantörer En eller flera underleverantörer anlitas för att utföra vissa uppgifter: Ja Nej Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören. Avtal med underleverantör Ja Nej Bilaga nr Avtal Anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande. Ja Nej 4. Avtal för bedrivande av hemvård Avtal för bedrivande av hemvård, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen accepteras. Ja Nej OBS! Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts.

5 Sid 5 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag 5. Sanningsförsäkran av behörig företrädare Som behörig företrädare intygar jag att informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell, sanningsenlig och korrekt, varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande, de personer som, genom sitt delägarskap och anställning i företaget/föreningen har rätt att fatta beslut som rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap 2.2 i uppdragsbeskrivningen. Företagets namn*: Ort och datum*: Underskrift av behörig företrädare*: Namnförtydligande*: Befattning*:

6 Sid 1 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser. Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden. Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*: Datum* (ÅÅMMDD): 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska. 1.1 Sökande företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.): Postnummer*: Postadress*: Telefon* (även riktnummer): Plusgiro/Bankgiro*: Hemsida: E-postadress*: Företagsform*: 1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende ansökan För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer): Fax: E-postadress*: Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

7 Sid 2 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 1.3 Underrättelse om beslut skickas till Företagets namn*: För- och efternamn*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.) Postnummer*: Postadress*: Fax: E-postadress*: 1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 1.5 Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 2. Krav på utförare 2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 2.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Registrering Registreringsbevis från Bolagsverket Försäkringar Erforderlig, gällande ansvarsförsäkring 1 Ekonomisk och finansiell ställning Gällande F-skattesedel 2 Aktiekapital eller bank- eller koncerngaranti 3 1 Ansvarsförsäkringen skall omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster. 2 För innevarande år 3 På begäran skall företaget kunna redovisa till bank eller annan finansiär.

8 Sid 3 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 2.3 Övriga krav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen Följande krav accepteras och uppfylls. Accepteras och uppfylls Ja Nej Allmänhetens rätt till insyn Meddelarfrihet 3. Krav på utförandet 3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 3.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Uppdragsbeskrivning Ja Nej Bilaga nr Ifylld kravkatalog 4 (kapitel 3) Ifylld företagspresentation (utförarpresentation bilaga 2A) OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till skall hänvisas i kravkatalogen! 4 Kravkatalogens samtliga krav- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande skall kunna godkännas.

9 Sid 4 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Bevis och handlingar gällande verksamhetsansvarig Examensbevis för relevant utbildning. Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet. Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser. 3.4 Underleverantörer En eller flera underleverantörer anlitas för att utföra vissa uppgifter: Ja Nej Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören. Avtal med underleverantör Ja Nej Bilaga nr Avtal Anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande. Ja Nej 4. Avtal för bedrivande av hemvård Avtal för bedrivande av hemvård, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen accepteras. Ja Nej OBS! Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts.

10 Sid 5 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 5. Sanningsförsäkran av behörig företrädare Som behörig företrädare intygar jag att informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell, sanningsenlig och korrekt, varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande, de personer som, genom sitt delägarskap och anställning i företaget/föreningen har rätt att fatta beslut som rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap 2.2 i uppdragsbeskrivningen. Företagets namn*: Ort och datum*: Underskrift av behörig företrädare*: Namnförtydligande*: Befattning*:

11 Sid 1 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Presentation av utförare till den enskilde via webb och tryckt papper Informationen som ni fyller i på denna blankett kommer föras över till ett kontaktblad för den enskilde samt publiceras på Essunga kommuns hemsida. Tänk på att skriva kortfattat och med lätt svenska. Företag Företagets namn: Utdelningsadress (gata, box e. d.): Postnummer: Postadress: Telefon: (även riktnummer): Telefontid: Hemsida: E-postadress*: Verksamhetsansvarig För- och efternamn: Utdelningsadress (gata, box): Postnummer: Postadress: Telefon (även riktnummer): Mobiltelefon: Telefontid: E-postadress: Kontaktperson 1 som den enskilde kontaktar för frågor, synpunkter och klagomål mm. Kan vara samma person som Verksamhetsansvarig För- och efternamn: Utdelningsadress (gata, box): Postnummer: Postadress: Telefon (även riktnummer): Mobiltelefon: Telefontid: E-postadress: Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

12 Sid 2 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Kontaktperson 2 som den enskilde kontaktar för frågor, synpunkter och klagomål mm. Kan vara samma person som Verksamhetsansvarig För- och efternamn: Utdelningsadress (gata, box): Postnummer: Postadress: Telefon (även riktnummer): Mobiltelefon: Bemannad telefon : E-postadress: Verksamhetsbeskrivning Beskriv i korthet företaget, kvalitetsmål mm: Delaktighet och inflytande Beskriv hur ni arbetar för att erbjuda den enskilde delaktighet och inflytande Bemötande Arbetar ni på något specifikt sätt i kontakt med den enskilde och/eller anhöriga Trygghet Beskriv hur ni arbetar för att erbjuda den enskilde kontinuitet och trygghet

13 Sid 3 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Kvalitet Beskriv hur ni arbetar med frågor som rör kvalité och verksamhetsuppföljning Dokumentation Beskriv rutiner för dokumentation Synpunktshantering Beskriv vart den enskilde kan vända sig och hur ni handlägger inkomna synpunkter Tilläggstjänster Ange vilka tilläggstjänster som ni eventuellt tillhandahåller Övriga upplysningar

14 Sid 4 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Personal och kompetens Antal anställda: Personalens utbildning och erfarenhet: Särskild kompetens: Särskilda språkkunskaper: Geografiskt etableringsområde samt hemvårdsinsatser Biståndsbedömda hemvårdsinsatser i form av serviceinsatser och/eller personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser utförs av oss mellan kl under årets alla dagar i följande områden: Område 1 hela kommunen Område 2 norr Område 3 söder Service Personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter Service och personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter

15 Område 1 - Hela kommunen Område 2 - Norr Område 3 - Söder Copyright Essunga kommun

16 Område 2 - Norr Område 3 - Söder Copyright Essunga kommun

17 Sid 1 av 2 Bilaga 3 B Ansökan om förändring Ansökan om förändring av kapacitetstak, geografiskt område eller uppdragets omfattning Information förändring av kapacitetstak Om utförare vill höja eller sänka sitt kapacitetstak kan detta ske genom anmälan till kommunen på denna blankett. Vid utökning av kapaciteten träder det nya kapacitetstaket i kraft vid det första månadsskiftet 30 dagar efter anmälan. Vid minskning av kapaciteten träder det nya kapacitetstaket i kraft vid första månadsskiftet 60 dagar efter anmälan. Exempel: Anmälan om utökning av kapacitetstak som inkommer till kommunen den 15 maj träder i kraft den 1 juli. Information förändring av geografiskt etableringsområde Utförare kan under avtalstiden ändra sina geografiska etableringsområden genom att anmäla detta till kommunen på denna blankett. Vid utökning av de geografiska områdena träder förändringen i kraft vid första månadsskiftet 30 dagar efter anmälan. Vid minskning av de geografiska områdena träder förändringen i kraft vid första månadsskiftet efter anmälan. Exempel: Anmälan om utökning av kapacitetstak som inkommer till kommunen den 15 maj träder i kraft den 1 juli. OBS! Av kommunen godkänd anmälan om förändring, ses blanketten som en skriftlig ändring av avtalet Avtalet för bedrivande av hemvård i de delar där kapacitetstak, geografiskt etableringsområde eller uppdragets omfattning regleras. 1. Uppgifter om företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box): Postnummer*: Postadress*: Telefon*: (även riktnummer): Hemsida: E-postadress*: Uppgifter märkta med* är ett krav för att ansökan om förändring skall kunna behandlas Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

18 Sid 2 av 2 Bilaga 3 B Ansökan om förändring 2. Förändringen avser Kapacitetstak Sänkning Höjning Från totalt (timmar per månad) Till totalt (timmar per månad) Geografiskt etableringsområde Utökning till Minskning till Område 1 hela kommunen Område 2 norr Område 3 söder Ansökan avser Service Personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter Service och personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter 3. Underskrift Vi försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga, samt förbinder oss att så snart någon förändring av ovanstående uppgifter inträffar, skriftligen meddela detta. Ort och datum: Ort och datum: Underskrift (behörig företrädare): Underskrift (verksamhetsansvarig): Namnförtydligande: Namnförtydligande: Ifylles av kommunen Bekräftelse Ansökan om förändringen är godkänd och träder ikraft för: Ansökan om förändringen är ej fullständig Nytt kapacitetstak den Nytt geografiskt etableringsområde den... Ort och datum: Underskrift: Namnförtydligande:

19 Sid 1 av 1 Bilaga 3 C Val eller byte av utförare Val eller byte av utförare Du som kommer att få eller har biståndsbedömd hemvård kan välja utförare. Val av utförare Du som kommer att få hemvård kan välja utförare. Byte av utförare Du som har hemvård kan byta till annan utförare. Jag kommer att få hemvård och VÄLJER nedanstående utförare Jag vill BYTA utförare av hemvård till nedanstående utförare Jag väljer/byter till... som min utförare För- och efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postadress: Telefon: Datum: Underskrift: Blanketten skickas till: Essunga kommun Biståndsenheten Nossebro Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

20 Sid 1 av 1 Bilaga 3 D Anmälan månadsunderlag för ersättning Skickas till: Essunga kommun Biståndsenheten Nossebro Månadsunderlag för ersättning Namn leverantör För- och efternamn (den enskilde) Namn biståndshandläggare Månad Namn kontaktperson Personnummer Telefonnummer Datum Utförd tid service Utförd tid personlig omvårdnad Eventuell kommentar Enskildes signatur Underskrift Ort och datum Leverantörens namnteckning Jag medger samtidigt att mina personuppgifter får registreras för Namnförtydligande diarium, handläggning och arkivering.

21 Sid 1 av 1 Bilaga 4 Faxmeddelande förändrat behov av insatser OBS EJ AKUTA ÄRENDEN Faxmeddelande om förändrat behov av insatser enligt SoL eller HSL Till biståndsenheten, faxnummer Till hemvården, faxnummer Till kommunrehab, faxnummer Brukarens namn:... Personnummer:... Beskrivning av förändrat behov Utförare... Uppgiftslämnare... Datum... Medgivande från brukare JA Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

22 Sid 1 av 1 Bilaga 5 Faxmeddelande bekräftelse av mottagen HSL-beställning Faxbekräftelse av mottagen HSL-beställning Till hemsjukvård, faxnummer Till kommunrehab, faxnummer Brukarens namn:... Personnummer:... Datum för verkställighet (ÅÅMMDD)... Tidpunkt för verkställighet:... Utförare... Underskrift... Namnförtydligande... Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

23 Sid 1 av 1 Bilaga 6 Faxmeddelande bekräftelse av mottaget beslut enligt SoL Faxbekräftelse av mottaget beslut enligt SoL Till biståndsenheten, faxnummer Brukarens namn:... Personnummer:... Datum för verkställighet (ÅÅMMDD)... Utförare... Underskrift... Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

24 Sid 1 av 1 Bilaga 7 Information mellan dag-, kvälls- och nattpersonal OBS EJ AKUT INFORMATION Informationsblankett mellan dag-, kvälls- och nattpersonal Enhet... Datum... Namn (brukare): Personnummer: Adress: Information från dagpersonal: Uppgiftslämnare: Rapporterad klockan: Information från kvällspersonal: Uppgiftslämnare: Rapporterad klockan: Information från nattpersonal: Uppgiftslämnare: Rapporterad klockan: Medgivande från brukare JA Händelsen skall föras in i brukarens utföraranteckning. Blanketten sänds till: Enhet:... Faxnummer:... Antal sidor... Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box 64 socialforvaltningen@essunga.se Nossebro Organisationsnr. Bankgiro Nossebro Hemsida