Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun"

Transkript

1 Sid 1 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser. Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden. Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*: Datum* (ÅÅMMDD): 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska. 1.1 Sökande företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.): Postnummer*: Postadress*: Telefon* (även riktnummer): Plusgiro/Bankgiro*: Hemsida: E-postadress*: Företagsform*: 1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende ansökan För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer): Fax: E-postadress*: Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

2 Sid 2 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag 1.3 Underrättelse om beslut skickas till Företagets namn*: För- och efternamn*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.) Postnummer*: Postadress*: Fax: E-postadress*: 1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 1.5 Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 2. Krav på utförare 2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 2.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Registrering Ja Nej Bilaga nr Registreringsbevis från bolagsverket Ekonomisk och finansiell ställning Gällande F-skattesedel 1 Skatteverkets blankett SKV Intyg från UC 3 eller genom annat skriftligt bevis styrka en ekonomisk ställning 1 För innevarande år 2 Högst två (2) år månader gammalt från ansökningsdagen 3 Högst en (1) månad gammalt från ansökningsdagen

3 Sid 3 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag Senaste balansräkning/årsredovisning inklusive revisionsberättelse 2.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Försäkringar Erforderlig gällande ansvarsförsäkring Övriga krav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen Följande krav accepteras och uppfylls. Accepteras och uppfylls Ja Nej Allmänhetens rätt till insyn Meddelarfrihet 3. Krav på utförandet 3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 3.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Uppdragsbeskrivning Ja Nej Bilaga nr Ifylld kravkatalog 5 (kapitel 3) Ifylld företagspresentation (utförarpresentation bilaga 2A) OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till skall hänvisas i kravkatalogen! 4 Ansvarsförsäkringen skall omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster. 5 Kravkatalogens samtliga krav- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande skall kunna godkännas.

4 Sid 4 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag 3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Bevis och handlingar gällande verksamhetsansvarig Examensbevis för relevant utbildning. Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet. Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser. 3.4 Underleverantörer En eller flera underleverantörer anlitas för att utföra vissa uppgifter: Ja Nej Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören. Avtal med underleverantör Ja Nej Bilaga nr Avtal Anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande. Ja Nej 4. Avtal för bedrivande av hemvård Avtal för bedrivande av hemvård, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen accepteras. Ja Nej OBS! Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts.

5 Sid 5 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag 5. Sanningsförsäkran av behörig företrädare Som behörig företrädare intygar jag att informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell, sanningsenlig och korrekt, varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande, de personer som, genom sitt delägarskap och anställning i företaget/föreningen har rätt att fatta beslut som rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap 2.2 i uppdragsbeskrivningen. Företagets namn*: Ort och datum*: Underskrift av behörig företrädare*: Namnförtydligande*: Befattning*:

6 Sid 1 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser. Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden. Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*: Datum* (ÅÅMMDD): 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska. 1.1 Sökande företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.): Postnummer*: Postadress*: Telefon* (även riktnummer): Plusgiro/Bankgiro*: Hemsida: E-postadress*: Företagsform*: 1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende ansökan För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer): Fax: E-postadress*: Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

7 Sid 2 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 1.3 Underrättelse om beslut skickas till Företagets namn*: För- och efternamn*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.) Postnummer*: Postadress*: Fax: E-postadress*: 1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 1.5 Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal För- och efternamn*: Befattning: Telefon dagtid* (även riktnummer) Fax: E-postadress*: 2. Krav på utförare 2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 2.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Registrering Registreringsbevis från Bolagsverket Försäkringar Erforderlig, gällande ansvarsförsäkring 1 Ekonomisk och finansiell ställning Gällande F-skattesedel 2 Aktiekapital eller bank- eller koncerngaranti 3 1 Ansvarsförsäkringen skall omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster. 2 För innevarande år 3 På begäran skall företaget kunna redovisa till bank eller annan finansiär.

8 Sid 3 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 2.3 Övriga krav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen Följande krav accepteras och uppfylls. Accepteras och uppfylls Ja Nej Allmänhetens rätt till insyn Meddelarfrihet 3. Krav på utförandet 3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga krav, enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej 3.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Uppdragsbeskrivning Ja Nej Bilaga nr Ifylld kravkatalog 4 (kapitel 3) Ifylld företagspresentation (utförarpresentation bilaga 2A) OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till skall hänvisas i kravkatalogen! 4 Kravkatalogens samtliga krav- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande skall kunna godkännas.

9 Sid 4 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Bevis och handlingar gällande verksamhetsansvarig Examensbevis för relevant utbildning. Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet. Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser. 3.4 Underleverantörer En eller flera underleverantörer anlitas för att utföra vissa uppgifter: Ja Nej Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören. Avtal med underleverantör Ja Nej Bilaga nr Avtal Anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande. Ja Nej 4. Avtal för bedrivande av hemvård Avtal för bedrivande av hemvård, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen accepteras. Ja Nej OBS! Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts.

10 Sid 5 av 5 Bilaga 1 B Företag under bildande 5. Sanningsförsäkran av behörig företrädare Som behörig företrädare intygar jag att informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell, sanningsenlig och korrekt, varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande, de personer som, genom sitt delägarskap och anställning i företaget/föreningen har rätt att fatta beslut som rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap 2.2 i uppdragsbeskrivningen. Företagets namn*: Ort och datum*: Underskrift av behörig företrädare*: Namnförtydligande*: Befattning*:

11 Sid 1 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Presentation av utförare till den enskilde via webb och tryckt papper Informationen som ni fyller i på denna blankett kommer föras över till ett kontaktblad för den enskilde samt publiceras på Essunga kommuns hemsida. Tänk på att skriva kortfattat och med lätt svenska. Företag Företagets namn: Utdelningsadress (gata, box e. d.): Postnummer: Postadress: Telefon: (även riktnummer): Telefontid: Hemsida: E-postadress*: Verksamhetsansvarig För- och efternamn: Utdelningsadress (gata, box): Postnummer: Postadress: Telefon (även riktnummer): Mobiltelefon: Telefontid: E-postadress: Kontaktperson 1 som den enskilde kontaktar för frågor, synpunkter och klagomål mm. Kan vara samma person som Verksamhetsansvarig För- och efternamn: Utdelningsadress (gata, box): Postnummer: Postadress: Telefon (även riktnummer): Mobiltelefon: Telefontid: E-postadress: Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

12 Sid 2 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Kontaktperson 2 som den enskilde kontaktar för frågor, synpunkter och klagomål mm. Kan vara samma person som Verksamhetsansvarig För- och efternamn: Utdelningsadress (gata, box): Postnummer: Postadress: Telefon (även riktnummer): Mobiltelefon: Bemannad telefon : E-postadress: Verksamhetsbeskrivning Beskriv i korthet företaget, kvalitetsmål mm: Delaktighet och inflytande Beskriv hur ni arbetar för att erbjuda den enskilde delaktighet och inflytande Bemötande Arbetar ni på något specifikt sätt i kontakt med den enskilde och/eller anhöriga Trygghet Beskriv hur ni arbetar för att erbjuda den enskilde kontinuitet och trygghet

13 Sid 3 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Kvalitet Beskriv hur ni arbetar med frågor som rör kvalité och verksamhetsuppföljning Dokumentation Beskriv rutiner för dokumentation Synpunktshantering Beskriv vart den enskilde kan vända sig och hur ni handlägger inkomna synpunkter Tilläggstjänster Ange vilka tilläggstjänster som ni eventuellt tillhandahåller Övriga upplysningar

14 Sid 4 av 4 Bilaga 2 A Utförarpresentation Personal och kompetens Antal anställda: Personalens utbildning och erfarenhet: Särskild kompetens: Särskilda språkkunskaper: Geografiskt etableringsområde samt hemvårdsinsatser Biståndsbedömda hemvårdsinsatser i form av serviceinsatser och/eller personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser utförs av oss mellan kl under årets alla dagar i följande områden: Område 1 hela kommunen Område 2 norr Område 3 söder Service Personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter Service och personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter

15 Område 1 - Hela kommunen Område 2 - Norr Område 3 - Söder Copyright Essunga kommun

16 Område 2 - Norr Område 3 - Söder Copyright Essunga kommun

17 Sid 1 av 2 Bilaga 3 B Ansökan om förändring Ansökan om förändring av kapacitetstak, geografiskt område eller uppdragets omfattning Information förändring av kapacitetstak Om utförare vill höja eller sänka sitt kapacitetstak kan detta ske genom anmälan till kommunen på denna blankett. Vid utökning av kapaciteten träder det nya kapacitetstaket i kraft vid det första månadsskiftet 30 dagar efter anmälan. Vid minskning av kapaciteten träder det nya kapacitetstaket i kraft vid första månadsskiftet 60 dagar efter anmälan. Exempel: Anmälan om utökning av kapacitetstak som inkommer till kommunen den 15 maj träder i kraft den 1 juli. Information förändring av geografiskt etableringsområde Utförare kan under avtalstiden ändra sina geografiska etableringsområden genom att anmäla detta till kommunen på denna blankett. Vid utökning av de geografiska områdena träder förändringen i kraft vid första månadsskiftet 30 dagar efter anmälan. Vid minskning av de geografiska områdena träder förändringen i kraft vid första månadsskiftet efter anmälan. Exempel: Anmälan om utökning av kapacitetstak som inkommer till kommunen den 15 maj träder i kraft den 1 juli. OBS! Av kommunen godkänd anmälan om förändring, ses blanketten som en skriftlig ändring av avtalet Avtalet för bedrivande av hemvård i de delar där kapacitetstak, geografiskt etableringsområde eller uppdragets omfattning regleras. 1. Uppgifter om företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box): Postnummer*: Postadress*: Telefon*: (även riktnummer): Hemsida: E-postadress*: Uppgifter märkta med* är ett krav för att ansökan om förändring skall kunna behandlas Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

18 Sid 2 av 2 Bilaga 3 B Ansökan om förändring 2. Förändringen avser Kapacitetstak Sänkning Höjning Från totalt (timmar per månad) Till totalt (timmar per månad) Geografiskt etableringsområde Utökning till Minskning till Område 1 hela kommunen Område 2 norr Område 3 söder Ansökan avser Service Personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter Service och personlig omvårdnad med delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter 3. Underskrift Vi försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga, samt förbinder oss att så snart någon förändring av ovanstående uppgifter inträffar, skriftligen meddela detta. Ort och datum: Ort och datum: Underskrift (behörig företrädare): Underskrift (verksamhetsansvarig): Namnförtydligande: Namnförtydligande: Ifylles av kommunen Bekräftelse Ansökan om förändringen är godkänd och träder ikraft för: Ansökan om förändringen är ej fullständig Nytt kapacitetstak den Nytt geografiskt etableringsområde den... Ort och datum: Underskrift: Namnförtydligande:

19 Sid 1 av 1 Bilaga 3 C Val eller byte av utförare Val eller byte av utförare Du som kommer att få eller har biståndsbedömd hemvård kan välja utförare. Val av utförare Du som kommer att få hemvård kan välja utförare. Byte av utförare Du som har hemvård kan byta till annan utförare. Jag kommer att få hemvård och VÄLJER nedanstående utförare Jag vill BYTA utförare av hemvård till nedanstående utförare Jag väljer/byter till... som min utförare För- och efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postadress: Telefon: Datum: Underskrift: Blanketten skickas till: Essunga kommun Biståndsenheten Nossebro Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

20 Sid 1 av 1 Bilaga 3 D Anmälan månadsunderlag för ersättning Skickas till: Essunga kommun Biståndsenheten Nossebro Månadsunderlag för ersättning Namn leverantör För- och efternamn (den enskilde) Namn biståndshandläggare Månad Namn kontaktperson Personnummer Telefonnummer Datum Utförd tid service Utförd tid personlig omvårdnad Eventuell kommentar Enskildes signatur Underskrift Ort och datum Leverantörens namnteckning Jag medger samtidigt att mina personuppgifter får registreras för Namnförtydligande diarium, handläggning och arkivering.

21 Sid 1 av 1 Bilaga 4 Faxmeddelande förändrat behov av insatser OBS EJ AKUTA ÄRENDEN Faxmeddelande om förändrat behov av insatser enligt SoL eller HSL Till biståndsenheten, faxnummer Till hemvården, faxnummer Till kommunrehab, faxnummer Brukarens namn:... Personnummer:... Beskrivning av förändrat behov Utförare... Uppgiftslämnare... Datum... Medgivande från brukare JA Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

22 Sid 1 av 1 Bilaga 5 Faxmeddelande bekräftelse av mottagen HSL-beställning Faxbekräftelse av mottagen HSL-beställning Till hemsjukvård, faxnummer Till kommunrehab, faxnummer Brukarens namn:... Personnummer:... Datum för verkställighet (ÅÅMMDD)... Tidpunkt för verkställighet:... Utförare... Underskrift... Namnförtydligande... Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

23 Sid 1 av 1 Bilaga 6 Faxmeddelande bekräftelse av mottaget beslut enligt SoL Faxbekräftelse av mottaget beslut enligt SoL Till biståndsenheten, faxnummer Brukarens namn:... Personnummer:... Datum för verkställighet (ÅÅMMDD)... Utförare... Underskrift... Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Fax Bankgiro Nossebro Hemsida

24 Sid 1 av 1 Bilaga 7 Information mellan dag-, kvälls- och nattpersonal OBS EJ AKUT INFORMATION Informationsblankett mellan dag-, kvälls- och nattpersonal Enhet... Datum... Namn (brukare): Personnummer: Adress: Information från dagpersonal: Uppgiftslämnare: Rapporterad klockan: Information från kvällspersonal: Uppgiftslämnare: Rapporterad klockan: Information från nattpersonal: Uppgiftslämnare: Rapporterad klockan: Medgivande från brukare JA Händelsen skall föras in i brukarens utföraranteckning. Blanketten sänds till: Enhet:... Faxnummer:... Antal sidor... Postadress Besök Telefon Plusgiro Fakturaadress E-post Essunga kommun Sturegatan Box Nossebro Organisationsnr. Bankgiro Nossebro Hemsida

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras

Läs mer

Grästorps kommun Social verksamhet

Grästorps kommun Social verksamhet Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska.

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska. 1(5) 1B Nybildat företag Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner

Läs mer

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1B Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemtjänst och boendestöd - befintliga företag

Ansökan om att bedriva hemtjänst och boendestöd - befintliga företag ANSÖKAN 1 (6) Dnr: nr Ansökan om att bedriva hemtjänst och boendestöd - befintliga företag Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att

Läs mer

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Vaxholms stad Socialförvaltningen 185 83 Vaxholm Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Denna ansökan ska tas ut på papper och undertecknas

Läs mer

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Sida 1(7) Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Kapitel 2 Kravkatalog Utförare 2(7) Innehållsförteckning 2 Kravkatalog utförare...3 2.1 Krav på juridisk form...3 2.2 Uteslutningsgrunder...3

Läs mer

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun Skickas till Robertsfors kommun Socialförvaltningen Storgatan 13 915 81 Robertsfors Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun 1. Sökande företag Företagets

Läs mer

1 Ansökningsblankett

1 Ansökningsblankett 1 Ansökningsblankett 2 Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Aneby kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag

Läs mer

Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare KRAVKATALOG UTFÖRARE 1 (7) Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Ledning www.uddevalla.se POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON (vx) FAX BANKGIRO 451 81 UDDEVALLA

Läs mer

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben 1 (5) Ansökningsblankett Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag

Läs mer

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun 1. Sökande företag Företagets namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postadress Hemsida Plusgiro/bankgironummer 2. Kontaktperson,

Läs mer

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform Omsorgsförvaltningen 2013-12-11 1(5) 6 - ansökan om godkännande som utförare inom Stadens valfrihetssystem för hemvården Undertecknad ansöker härmed att nedanstående företag godkänns som utförare av hemvård

Läs mer

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare UPPDRAGSBESKRIVNING 1 (8) Dnr: 2014:115 Valfrihetssystem inom boendestöd Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Socialtjänsten Sociala avdelningen Postadress Besöksadress Telefon (vx) Fax 451 81

Läs mer

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 1 (5) Omsorgskontoret 2009-09-15 Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste vara

Läs mer

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Med nedanstående underskrift intygar vi att informationen i dokumentet är aktuell, sanningsenlig och korrekt,

Läs mer

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ifylld ansökan skickas till: Arvika kommun Inköp LOV Östra Esplanaden 5 671 81 Arvika. Bilaga 1 Fyll i samtliga uppgifter, OBS! Ansökan skall vara på papper

Läs mer

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling av hemtjänst genom kundval och bifogar

Läs mer

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Ansök an Om upphandling enligt LOV att bedriva hemtjänst i kommunerna Leksand och Rättvik Förfrågningsunderlag VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Leksands kommun Rättviks kommun - Valfrihetssystemet enligt

Läs mer

Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun

Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun Sänds till: Mariestads kommun Socialförvaltningen 542 86 Mariestad Fyll i samtliga uppgifter i nedan angivna fält. OBS: Originalet

Läs mer

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning. Ansökan om godkännande inom Vårdval Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet

Läs mer

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet

Läs mer

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun Bilaga1Ansökan2010-12-15.doc Bilaga 1. Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun Sänds till Vingåkers kommun Socialkontoret 643 80 Vingåker Undertecknad ansöker härmed om godkännande

Läs mer

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Markera de gråa fälten och fyll i. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling

Läs mer

2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN Ansökan kan delvis fyllas i elektroniskt men måste skrivas ut för underskrift. Efterfrågade uppgifter och intyg ska biläggas ansökan. Ansökan med

Läs mer

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare Ansökningsformulär Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare 1 Uppgifter om sökande Namn på sökande/företag: Driftsform: Organisationsnummer/personnummer: Postadress:. Postnummer

Läs mer

Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas

Läs mer

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens

Läs mer

Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.

Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden. Karlstads inköpscentral Skallkrav Diarie 9910-14 Namn Valfrihet inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård (LOV) Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret

Läs mer

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN 1(6) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN Ansökan gäller för externa vårdgivare. Leverantörsuppgifter Leverantör som ansöker om godkännande för flera enheter

Läs mer

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem BILAGA Ansökan om godkännande Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem 1. Kontaktuppgifter för sökande/utförare a) Företagsnamn/firma/gruppens namn b) Organisationsnummer

Läs mer

ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV

ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV 1(7) ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV Sysselsättning till personer med psykiska funktionshinder 2(7) Innehållsförteckning Sid nr 1 ALLMÄN ORIENTERING 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Upphandlingsförfarande

Läs mer

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress

Läs mer

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om

Läs mer

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING SID 1 (9) 2009-10-23 Bilaga 1 till förfrågningsunderlag UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SID 2 (9) Instruktioner/råd till anbudsgivare Följande

Läs mer

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne VÅRDVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN

Läs mer

3. Kvalificering av utföraren

3. Kvalificering av utföraren Förfrågningsunderlag 2015-06-30 Upphandlande organisation Upphandling Mariestads Kommun Eget val inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård Katrin Jedselius SN 2009/0048-700 Symbolförklaring: Sista ansökansdag:

Läs mer

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg En leverantör har möjlighet att erhålla godkännande för en eller flera vårdenheter inom primärvården i Landstinget Kronoberg, förutsatt att vissa grundläggande

Läs mer

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m Ackreditering och Avtal Barnavårdscentral(BVC) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens

Läs mer

Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas.

Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas. Inledning Anbudsgivaren svarar på ställda krav genom att fylla i efterfrågade uppgifter, redovisning direkt i formuläret eller som särskild bilaga där så efterfrågas. För hänvisningar se motsvarande avsnitt

Läs mer

2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.

Läs mer

Valfrihet inom hemvård i Grästorps kommun

Valfrihet inom hemvård i Grästorps kommun Grästorps kommun Social verksamhet Valfrihet inom hemvård i Grästorps kommun Kapitel 4 Avtal för bedrivande av hemvård Innehållsförteckning 4. Avtal för bedrivande av hemvård... 3 4.1 Parter... 3 4.1.1

Läs mer

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2015-10-21 Upphandlande organisation Västmanlands läns landsting Anette Öhrn DLL Upphandling Program för primärvården i Västmanland - LOV DU-UPP15-0189 Symbolförklaring:

Läs mer

Diarienummer

Diarienummer sida 1 (5) Ansökan om godkännande inom vårdval för privat psykoterapi Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets

Läs mer

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare 1/7 Försvarsexportmyndigheten Fredrik Tellman 08-587 133 14 2012-10-16 Bilaga 1 till FXM 2012/578:3 Anbudsformulär Kvalificering av anbudsgivare Swedish Defence and Security Agency Box 56081, 102 17 Stockholm.

Läs mer

ANBUDSFORMULÄR STEG 1

ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Polisens verksamhetsstöd Administration/Upphandling ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1 OMBUD MFL. Vårt ombud under anbudstiden är: Frågor med anledning

Läs mer

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson

Läs mer

Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:

Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de: Haninge kommun Skakrav Diarie SUN 119/2015 Namn Matlådor Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skakravsformuläret ska besvaras elektroniskt genom att du klickar

Läs mer

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15 Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:

Läs mer

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 4 Avtal för bedrivande av boendestöd

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 4 Avtal för bedrivande av boendestöd UPPDRAGSBESKRIVNING 1 (12) Dnr: 2015:190 Valfrihetssystem inom boendestöd Boendestöd - Kapitel 4 Avtal för bedrivande av boendestöd Socialtjänsten Sociala avdelningen Postadress Besöksadress Telefon (vx)

Läs mer

Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet

Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet Gäller från 1 juni 2010 Reviderat genom beslut i Sociala omsorgsnämnden 2012-01-02 Reviderat genom

Läs mer

Avtal för bedrivande av hemtjänst och kommunalt delegerad hemsjukvård enligt Lag om valfrihetssystem för Mariestads kommun

Avtal för bedrivande av hemtjänst och kommunalt delegerad hemsjukvård enligt Lag om valfrihetssystem för Mariestads kommun AVTAL Sida: 1 (8) Datum: 2010-09-12 Avtal för bedrivande av hemtjänst och kommunalt delegerad hemsjukvård enligt Lag om valfrihetssystem för Mariestads kommun 1. Parter Mellan nedanstående parter, kommunen

Läs mer

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan 2016 Primärvård Rev. 2015-06-02 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på vårdgivare*: juridisk person eller enskild

Läs mer

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan

Läs mer

Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan

Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan Vårdval Västernorrland Bilaga 1 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2017 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på Vårdgivare juridisk person

Läs mer

Anvisningar för inlämnande av ansökan

Anvisningar för inlämnande av ansökan Anvisningar för inlämnande av ansökan 2.1 Ansökningshandlingar 2.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända för att få bedriva specialiserad kirurgisk rehabilitering efter vård på

Läs mer

Övertorneå kommun - Offertförfrågan 2013-09-06

Övertorneå kommun - Offertförfrågan 2013-09-06 Övertorneå kommun - Offertförfrågan 2013-09-06 Ny utebelysning till ridanläggningen i Haapakylä Denna upphandling görs som en direktupphandling till lågt värde enligt LOU. Offert önskas på ny utebelysning

Läs mer

1. Anvisningar för inlämnande av ansökan

1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända att få driva vård inom vårdval för fysioterapi/sjukgymnastik inom primvårdsrehabilitering.

Läs mer

Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär

Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär Publicerad på Kammarkollegiets webbplats den 15 juni 2009. Ärendenummer

Läs mer

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 INNEHÅLL 2 (15) 1 Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att införa

Läs mer

Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande

Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande 1(7) Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande Leverantörsuppgifter Namn på företag/organisation: Vårdcentralen Wisby Söder Postadress: Brömsebroväg

Läs mer

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker

Läs mer

3. Anbudsformulär. Projektnamn. Innovationsrådgivare. Expandum. Ref. 2016:1031. Status Rev.dat Rev. 3. Anbudsformulär

3. Anbudsformulär. Projektnamn. Innovationsrådgivare. Expandum. Ref. 2016:1031. Status Rev.dat Rev. 3. Anbudsformulär 1(5) Sidan 1 av 5 2(5) Härmed erbjuder vi oss att utföra rubricerat uppdrag i enlighet med Anbudsförfrågan dat. 2016-09-28. 1. Obligatoriska krav/uppgifter finns i bifogade i bilagor: Krav enligt LOU (SFS

Läs mer

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 1 (7) 1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 2015 2 (7) 1 Inledning Landstinget Västmanland införde från den 1 januari 2008 valfrihetssystem inom primärvården i enlighet med

Läs mer

Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-08-30

Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-08-30 Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-08-30 DIREKTUPPHANDLING till lågt värde Ny sargutrustning till Hockeyplanen i Svanstein Övertorneå kommun önskar offert på ny sargutrustning till hockeyplanen i Svanstein.

Läs mer

Formulär 1 b registrerade betaltjänstleverantörer

Formulär 1 b registrerade betaltjänstleverantörer Formulär 1 b registrerade betaltjänstleverantörer Finansinspektionen P.O. Box 7821 SE-103 97 Stockholm [Brunnsgatan 3] Tel +46 8 787 80 00 Fax +46 8 24 13 35 finansinspektionen@fi.se www.fi.se Ägarprövning

Läs mer

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att

Läs mer

Stenungsunds kommun. Förfrågningsunderlag. Valfrihetssystem (LOV) inom hemtjänst, serviceinsatser

Stenungsunds kommun. Förfrågningsunderlag. Valfrihetssystem (LOV) inom hemtjänst, serviceinsatser Stenungsunds kommun Förfrågningsunderlag Valfrihetssystem (LOV) inom hemtjänst, serviceinsatser INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING 3 1.1. Allmänt om kommunen 3 1.2. Allmänt om LOV 3 2. OMFATTNING 3 2.1.

Läs mer

* Obligatoriska uppgifter. Övriga uppgifter måste inte anges i ansökan men ska kompletteras innan godkänd verksamhet startar och utbetalning sker.

* Obligatoriska uppgifter. Övriga uppgifter måste inte anges i ansökan men ska kompletteras innan godkänd verksamhet startar och utbetalning sker. LULEÅ KOMMUN 1 (6) Ansökan för start hösttermin skall vara barn- och utbildningsförvaltningen tillhanda senast 1:a februari, för start vårterminen skall ansökan vara förvaltningen tillhanda senast 1:a

Läs mer

Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX

Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer: * ) Postadress: Telefax:

Läs mer

Formulär 2: Ledningsprövning i registrerade utgivare

Formulär 2: Ledningsprövning i registrerade utgivare Formulär 2: Ledningsprövning i registrerade utgivare av elektroniska pengar Anmälan om ledningsprövning En styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör och dennes ställföreträdare samt person

Läs mer

Ansökan om auktorisation av VVS-företag

Ansökan om auktorisation av VVS-företag Auktorisationsnr (fylls i av Säker Vatten) Kundnr Ansökan om auktorisation av VVS-företag Företagsuppgifter (obligatoriska uppgifter märkta med *) Juridiskt företagsnamn * Organisationsnummer * Postadress

Läs mer

Ange organisationsnummer alt personnummer vid enskild firma. OBS! Ska avse sökande företag.

Ange organisationsnummer alt personnummer vid enskild firma. OBS! Ska avse sökande företag. Karlstads inköpscentral Skakrav Diarie VON 2016-11 DPL 14 Namn Hemtjänst enligt LOV Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skakravsformulär. Skakravsformuläret ska besvaras elektroniskt

Läs mer

Inbjudan till intresseanmälan att lämna anbud vid försäljning av Salberga Fastighetsförvaltning AB

Inbjudan till intresseanmälan att lämna anbud vid försäljning av Salberga Fastighetsförvaltning AB 1 Dnr 2008/199 KOMMUNSTYRELSENS Jan-Olof Friman/0224-551 10 Inbjudan till intresseanmälan att lämna anbud vid försäljning av Salberga Fastighetsförvaltning AB Sala kommun inbjuder er att ansöka om att

Läs mer

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Sida 1(12) Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Kapitel 4 Avtal för bedrivande av hemtjänst Innehållsförteckning 4. Avtal för bedrivande av hemtjänst...3 4.1 Parter...3 4.1.1 Kommunen...3

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress:

Läs mer

Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV

Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV Förfrågningsunderlag Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV Bilagor: a) Avtal m avtalsbilagor 1-4 b) Blankett Ansökan om tillstånd att utföra servicetjänster c) Blankett Intyg d) Blankett

Läs mer

2. Krav på anbudssökande

2. Krav på anbudssökande Inbjudan 2015-12-17 Upphandlande organisation Härryda kommun Alexandra Dalle Vacche Upphandling Externt psykologstöd 2015KS519 Sista ansökansdag: 2016-01-18 Symbolförklaring: Texten/frågan innehåller krav

Läs mer

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017 Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2016-12-19 Upphandlande organisation Upphandling Västmanlands läns landsting Program för primärvården i Västmanland - LOV - 2017 Anette Öhrn DU-UPP16-0363 Symbolförklaring:

Läs mer

Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:

Läs mer

Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr.

Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr. Uppgifter om förmedlare Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr. Försäkringsförmedlare - efternamn, förnamn Försäkringsförmedlarassistent - efternamn, förnamn Besöksadress

Läs mer

Anbud avseende: Bygg & Mark För Käppalaförbundet. c._bilaga_1 Bygg_o_Mark.doc. Refnr: Fylls i av anbudsgivare

Anbud avseende: Bygg & Mark För Käppalaförbundet. c._bilaga_1 Bygg_o_Mark.doc. Refnr: Fylls i av anbudsgivare Anbud avseende: c._bilaga_1_ _Bygg_o_Mark.doc Bygg & Mark För Käppalaförbundet Refnr: Fylls i av anbudsgivare Anbudsgivare: Behörig avtalstecknare : Datum: Underskrift Namnförtydligande Anbudets giltighetstid

Läs mer

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL Statens Institutionsstyrelse Skallkrav Diarie 2.2-3614-2014 Namn Konsulterande läkare för SiS ungdomshem Råby Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret

Läs mer

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag FFFS 2009:3 Bilaga 1 c Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag Om en juridisk person ska ägarprövas ska styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör

Läs mer

Revisorer Revisorssuppleanter Revisionsbolag Huvudansvarig revisor. Föreningens e-postadress

Revisorer Revisorssuppleanter Revisionsbolag Huvudansvarig revisor. Föreningens e-postadress 851 81 Sundsvall Tfn: 060-18 40 00 Fax: 060-12 98 40 bolagsverket@bolagsverket.se www.bolagsverket.se Ändringsanmälan Ekonomisk förening, bostadsrättsförening, sambruksförening och kooperativ hyresrättsförening

Läs mer

Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5

Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5 Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan

Läs mer

Övertorneå kommun Offertförfrågan

Övertorneå kommun Offertförfrågan Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-09-02 Nya värmefläktar samt installation i Aapua, Juoksengi, Pello och Svansteins avloppsreningsverk Denna upphandling görs som en direktupphandling till lågt värde

Läs mer

Hälsoval Västerbotten

Hälsoval Västerbotten VLL 1854-2014 1 (8) Hälsoval Västerbotten Föreskrifter för ANSÖKAN VLL 1854-2014 2 (8) 1 ALLMÄN ORIENTERING... 3 1.1 UPPDRAG OCH FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÄLSOVAL VÄSTERBOTTEN... 3 1.2 GEOGRAFISKT OMRÅDE...

Läs mer

ANSÖKNINGSBLANKETT. Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta):

ANSÖKNINGSBLANKETT. Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta): ANSÖKNINGSBLANKETT Bifogat översänds ansökan från [namn] med anledning av anmodan att lämna intresseanmälan MARKT/2003/12/F för experter på området finansiella tjänster ur användarperspektiv i syfte att

Läs mer

Ansökan om godkännande av fristående förskola

Ansökan om godkännande av fristående förskola SID 1/6 Ansökan om godkännande av fristående förskola Sökanden ska i ansökan lämna sådan information att nämnden kan pröva om sökanden har förutsättningar att uppfylla författningarnas krav (2 kap. 5 skollagen).

Läs mer

Auktorisationsbestämmelser och tillämpningsföreskrifter inom kundvalssystemet för hemtjänst, ledsagning och avlösning

Auktorisationsbestämmelser och tillämpningsföreskrifter inom kundvalssystemet för hemtjänst, ledsagning och avlösning Antagna av Äldrenämnden 2006-11-29 Bestämmelserna träder i kraft 2007-01-01 1 (5) Auktorisationsbestämmelser och tillämpningsföreskrifter inom kundvalssystemet för hemtjänst, ledsagning och avlösning Kundvalssystemet

Läs mer

Offertförfrågan, spångvirke

Offertförfrågan, spångvirke 1 / 5 Datum Dnr (anges vid skriftväxling) 2011-12-13 512-7756-2011 Offertförfrågan, spångvirke Länsstyrelsens naturvårdsenhet har ansvar för underhåll av det statliga ledsystemet i fjällen och av leder

Läs mer

Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt skall bifogas anbudet.

Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt skall bifogas anbudet. Bilaga 8 ANSÖKNINGSFORMULÄR avseende Hyresvärd gällande nya lokaler för Mittuniversitetet i Sundsvall Dnr MIUN 2013/1615 Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt

Läs mer

2016-01-01. Ansökan om

2016-01-01. Ansökan om 2016-01-01 Ansökan om Ackreditering för Multimodala rehabiliteringar MMR 1 respektive MMR 2 inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Uppgifter om sökande

Läs mer

2. Namn på bolag/förening/stiftelse/enskild firma 3. Organisations-/personnummer

2. Namn på bolag/förening/stiftelse/enskild firma 3. Organisations-/personnummer Ansökan om tillstånd eller ändring av tillstånd att bedriva personlig assistans enligt 9 2 lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Information Bolag, stiftelser, föreningar och

Läs mer

BILAGA L ANBUDSFORMULÄR

BILAGA L ANBUDSFORMULÄR Polisens verksamhetsstöd Affärsenheten Upphandlingssektionen ANBUDSFORMULÄR Bilaga L Diarienr (åberopas vid korrespondens) BILAGA L ANBUDSFORMULÄR 1 FÖRETAGSUPPGIFTER Anbudsgivarens kontaktuppgifter Kontaktperson

Läs mer

Skickas till: Permanent tillstånd, allmänheten Permanent tillstånd, slutet sällskap Cateringtillstånd Ändring i tillstånd

Skickas till: Permanent tillstånd, allmänheten Permanent tillstånd, slutet sällskap Cateringtillstånd Ändring i tillstånd ANSÖKAN OM STADIGVARANDE SERVERINGSTILLSTÅND För servering av alkoholdrycker Blankettanvisning Personuppgifter i denna handling kommer att behandlas i enlighet med PUL (personuppgiftslagen). Du medger

Läs mer