Ansökan Vårdval Rehab

Transkript

1 Ansökan Vårdval Rehab Ansökan Vårdval Rehab Sökande Företagsnamn: Organisationsnummer: Postadress: Postnummer: Ort: Telefon-nr för patienter (inkl riktnr): Faxnummer: Kontaktperson hjälpmedel - Namn: Juridisk person: Bolagsform: Firmatecknare: Bankgironummer: Plusgironummer: E-postadress för patienter: E-postadress till företaget: Kontaktperson hjälpmedel - Telefon: Kontaktperson för ansökan: Telefonnummer kontaktperson: E-postadress kontaktperson: vardvalrehab@vgregionse Verksamhetschef: Telefonnummer verksamhetschef: E-postadress verksamhetschef: W ebbplats för enheten: Kontaktperson hjälpmedel - E-post: Ansökan avser Vårdval Rehab (obligatoriskt) Driftform: Privat Bedriver idag rehabverksamhet?: Filial: Beräknad driftstart Vårdval Rehab: Tilläggsuppdrag: Neuroteam - JA Beräknad driftstart Neuroteam: Antal utbudspunkter: Lokalisering LOKALISERING - där merparten av mottagningsbesöken kommer att ske Enhetens namn: Lokalen är färdig att tas i drift? Avser rehabennhet använda bassäng med tillhörande lokal? Postadress: Postnummer och ort: Kommun: Ja Lokalen uppfyller kraven enligt Västra Götalandsregionens riktlinjer för tillgänglighet? Riktlinjer och standard för fysisk tillgänglighet Bassäng NEJ

2 tillgänglighet Stadsdel inom Göteborgs Stad: 04 Centrum Andra utbudspunkter Andra utbudspunkter inom samma område där mottagningsbesök planeras ske: Lokalerna är färdiga att tas i drift? Ja Om nej, när beräknas de bli färdiga?: Lokalerna uppfyller kraven enligt Västra Götalandsregionens riktlinjer för tillgänglighet? Riktlinjer och standard för fysisk tillgänglighet Ja Om NEJ, redovisa i rutan nedan vad som ska åtgärdas och när det kommer att ske: Verksamhetsbeskrivning Beskriv nedan hur verksamheten ska bedrivas Beskriv plan för rekrytering av personal: Beskriv lokaler och utrustning för att utföra uppdraget i Vårdval Rehab: Beskriv hur samverkan med vårdgrannar för att utföra uppdraget i Vårdval Rehab kommer att ske: Beskriv verksamhetens organisationsplan:

3 Versamhetschef; ange namn och meritlista: Beskriv verksamheten kort: Beskriv utrymmen för hjälpmedel, förråd, leverans och retur, funktionella utprovningsutrymmen: Övrig information: Beskriv verksamhetens kvalitetsledningssystem: Bemanning Sökande ska här redovisa hur verksamheten kommer att bemannas med omfattning av personal och kompetens motsvarande de krav för att utföra åtagandet, som beskrivs i uppdraget Ange rehabenhetens totala bemanning för Vårdval rehab omräknat till antal heltidsbefattningar samt kompetens i enlighet med Kravoch kvalitetsboken Bemanning Sjukgymnast Arbetsterapeut Bemanning omräknat till antal heltidsbefattningar Antal personer med klinisk erfarenhet från öppenvård, motsvarande minst tre år under de senaste fem åren Antal personer med grundläggande kompetens i försäkringsmedicin Antal personer med godkänd handledarutbildning

4 IT-stöd Journalsystem: IT-leverantör: * Observera att journalssystemet måste ha ett uttagsprogram som levererar data enligt Västra Götalandsregionen specificerat filformat Jag är medveten om att utöver journalsystem krävs även ett antal andra tjänster enligt kokboken, så som Vårdplanering, Websesam, Mina Vårdkontakter, NPÖ, Katalog i Väst, Siths-kort och tillgång till Sjunet Ja Ekonomi ENDAST för privat vårdgivare Följande handlingar ska skickas in till Västra Götalandsregionen För utländsk leverantör gäller motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar Bocka för att du har bifogat: 1 - Registreringsbevis från bolagsverket 2 - Skatteverkets blankett SKV Bevis om att samtliga bolagsföreträdare inte återfinns i näringsförbudsregistret (beställs från bolagsverket) 4 - Bankgaranti/moderbolagsgaranti/lånegaranti motsvarande minst kr 5 Kreditupplysning lägst motsvarande Upplysningscentralen (UC) standardrapport, högst 3 månader gammal Ovannämnda intyg får vara maximalt tre (3) månader gamla och företes i original För företag under bildande gäller att företaget ska vara bildat vid kontraktstecknandet Företaget ska vid samma tillfälle inneha F-skattsedel och uppvisa registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (t ex bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens från bank eller annan finansiär Leverantör som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär Utländsk sökande ska bifoga dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar

5 Västra Götalandsregionen äger rätt att från vårdgivaren begära en ekonomisk plan för verksamhetens finansiering under de två första verksamhetsåren Tilläggsuppdrag Neuroteam Beskriv organisation för att utföra tilläggsuppdrag Neuroteam: Beskriv lokaler och utrustning för att utföra tilläggsuppdrag Neuroteam: Beskriv hur samverkan med vårdgrannar för att utföra tilläggsuppdrag Neuroteam kommer att ske: Tabell 1 - grundupptagningsområde för tilläggsuppdrag Neuroteam Ansökan avser grundupptagningsområde och kommun: 1 Lysekil, Munkedal, Orust, Sotenäs, Tanum, Strömstad 2 Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda, Mellerud, Åmål 3 Uddevalla, Trollhättan, Vänersborg, Lilla Edet 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale 5 Göteborg 6 Lerum, Alingsås, Vårgårda, Herrljunga 7 Partille, Härryda, Mölndal 8 Borås, Bollebygd, Ulricehamn, Tranemo, Mark, Svenljunga 9 Essunga, Falköping, Grästorp, Götene, Lidköping, Skara, Vara 10 Gullspång, Hjo, Karlsborg, Mariestad, Skövde, Tibro, Tidaholm, Töreboda Markera med ett kryss i tabell 1 vilket grundupptagningsområde ansökan för neuroteam avser Beställaren kan efter ansökan från godkänd vårdgivare godkänna förändring av geografiskt område för tilläggsuppdrag Neuroteam utöver grundupptagningsområdet Ansökan ska göras minst tre månader före planerad förändring Möjlighet finns att utöka upptagningsområdet till angränsande kommuner Markera i förekommande fall utökat geografiskt upptagningsområde för neuroteam (utöver neuroteamets grundupptagningsområde) i angränsande kommuner med kryss i tabell 2 Tabell 2 - utökat upptagningsområde för tilläggsuppdrag Neuroteam Ansökan avser utökat upptagnings-område och kommun:

6 1 Ale 11 Gullspång 21 Lilla Edet 31 Skövde 41 Trollhättan 2 Alingsås 12 Göteborg 22 Lysekil 32 Sotenäs 42 Töreboda 3 Bengtsfors 13 Götene 23 Mariestad 33 Stenungssund 43 Uddevalla 4 Bollebygd 14 Herrljunga 24 Mark 34 Strömstad 44 Ulricehamn 5 Borås 15 Hjo 25 Mellerud 35 Svenljunga 45 Vara 6 Dals-Ed 16 Härryda 26 Munkedal 36 Tanum 46 Vårgårda 7 Essunga 17 Karlsborg 27 Mölndal 37 Tibro 47 Vänersborg 8 Falköping 18 Kungälv 28 Orust 38 Tidaholm 48 Åmål 9 Färgelanda 19 Lerum 29 Partille 39 Tjörn 49 Öckerö 10 Grästorp 20 Lidköping 30 Skara 40 Tranemo Bemanning för tilläggsuppdrag Neuroteam Ange teamets bemanning omräknat till antal heltidsbefattningar samt kompetens i enlighet med krav- och kvalitetsboken Bemanning Sjukgymnast Arbetsterapeut Logoped Bemanning omräknat till antal heltidsbefattningar Antal sjukgymnaster/ arbetsterapeuter med minst ett års klinisk erfarenhet inom neurologi samt med vidareutbildning inom neurologi motsvarande 15 hp Antal logopeder med minst två års klinisk erfarenhet inom neurologi Eventuella bilagor Bilaga1: Browse Bilaga2: Browse Bilaga3: Browse Behöver du skicka in fler än tre bilagor vänligen kontakta Vårdvalsenheten

7 Underskrift Leverantören ska lämna kompletterande upplysningar om Västra Götalandsregionen så begär Leverantören ska medverka vid dialogmöten om så Västra Götalandsregionen begär inför ett förestående godkännande Leverantören ska om Västra Götalandsregionen begär, om lokal finns tillgänglig, förevisa denna Genom undertecknandet av denna ansökan försäkras att företaget eller dess företrädare ej dömts för sådant brott eller att företaget befinner sig i omständigheter som framgår av kapitel 1 i krav- och kvalitetsboken (LOV kap ) Vi har tagit del av och accepterat förfrågningsunderlaget enligt LOV Västra Götalands Primärvård Rehabilitering och Krav-och kvalitetsbok Vårdval Rehab och förbinder oss att arbeta i enlighet med dess förutsättningar och villkor Ort och datum Underskrift av behörig person Namnförtydligande Adress och telefon till den som har skrivit under ansökan (om annan person än kontaktperson för ansökan) Underskriven ansökan skickas till: Diariet Regionens Hus Lillhagsparken Göteborg

8