2 (5) Ärendebeskrivning Vårdstyrelsen beslutade den 9 november 2017 att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en modell för ersättnin

Transkript

1 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Johanna Eriksson Tfn E-post Dnr VS Vårdstyrelsen Digitala vårdmöten vid Region Uppsalas vårdcentraler Förslag till beslut Vårdstyrelsen föreslås besluta att 1. Digitala vårdmöten vid Region Uppsalas vårdcentraler, det vill säga både i egen regi och privat regi med avtal med Region Uppsala, ska ske inom Region Uppsalas journalsystem Cosmic med det videosamtalsprogram som är integrerat med Cosmic. 2. Ett digitalt vårdmöte definieras som videomöte, likställt med ett fysiskt besök. Videomöten är en vårdkontakt där en patient möter hälso- och sjukvårdspersonal och där kommunikationen sker med hjälp av videoteknik så att deltagarna både kan se och tala med varandra i realtid, överföring av rörlig bild och ljud via mobiltelefon, surfplatta eller dator. 3. Ersättning utgår för ett digitalt vårdmöte när det är ett besök som sker via video med vårdcentralens legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal samt kurator. Ersättningen utgår när videomötet ersätter ett fysiskt besök. Digitala vårdmöten betraktas som fysiska besök då de tids- och innehållsmässigt (bedömning, ordination eller behandling) kan motsvara de insatser som görs vid ett fysiskt besök. Besöket ska föregås av en sortering för att utesluta symtom och diagnoser som bör tas omhand av den fysiska vården eller som inte kräver läkarvård. Ersättning utgår inte för chatt eller frågetjänster. Vårdgivarens medicinska ansvar är detsamma oavsett mötesform. 4. Ersättningen till Region Uppsalas vårdcentraler för ett digitalt vårdmöte via video fastställs till xx kr. 5. Utifrån ovanstående beslut revideras förfrågningsunderlag för vårdcentral enligt bilaga 3 och 4 gällande från och med 1 april Uppföljning till vårdstyrelsen vid T2 och vid årsredovisningen för Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 2 (5) Ärendebeskrivning Vårdstyrelsen beslutade den 9 november 2017 att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en modell för ersättning och uppföljning för digitala vårdbesök, se bilaga 1. Vårdstyrelsen beslutade vid samma sammanträde om följande tillägg i förfrågningsunderlaget, avsnitt 3.12 tillgänglighet: Vårdgivaren skall använda sig av de tjänster för digitala vårdmöten som Region Uppsala utvecklar och godkänner. Region Uppsala har antagit en strategi för digital utveckling och e-hälsa. Digitala vårdmöten förväntas bidra till att administration och väntetider minskar och på så sätt möjliggör mer tid för vård och behandling. Detta skapar i sin tur en högre tillgänglighet för de patientgrupper som har vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom fysiska besök på mottagningen. På samma sätt möjliggör digitala vårdmöten en högre tillgänglighet för de patientgrupper som av olika anledningar inte kan eller bör befinna sig i en vårdmiljö. Detta kan till exempel handla om svårt sjuka, infektionskänsliga eller personer som lider av psykisk ohälsa som får en bättre och säkrare behandling eller rådgivning genom att få den i hemmet eller på distans. En digital tratt kan symbolisera hur digitalisering kan stödja första linjens vård från egenvård till ett fysiskt besök. Genom att exempelvis ge möjlighet till självanamnesverktyg (AI), tidbokning via nätet eller att kontrollera provsvar och remisser med journalen via nätet så överlåts enklare administrativa uppgifter på individen. Dessutom blir det en ökad service och tillgänglighet för invånare att hantera sina ärenden med vården när det passar dem bäst. Digitalisering kan ge verktyg till de som vill och kan hantera sin vårdservice själv. Om personalen avlastas enkla administrativa arbetsuppgifter kan tiden ägnas till de patienter som behöver mer stöd. Som en del i Region Uppsalas strategi har under 2017 ett pilotprojekt med digitala vårdmöten via Cosmic genomförts vid Fålhagens vårdcentral, se bilaga 2. Syftet med projektet var få kunskap för att kunna breddinföra videomöten som ytterligare ett

3 3 (5) alternativ till kontakt vid alla vårdcentraler i Region Uppsala. Projektet på Fålhagens vårdcentral har visat att videomöten upplevs tidsbesparande både för patient och personal, minskar risk för smittspridning och minskar belastning på drop-in och akuttider. Projektet visade också att personalen upplevde att patienterna hade lättare att prata om känsligare saker vid videobesöket än vid ett vanligt besök. Digitala vårdmöten är för vissa symptom och diagnoser att föredra framför fysiska möten. Projektet vid Fålhagen visade att vissa teknik-mässiga problem kommer ligga hos patienten. Stockholms läns landsting har infört en IT patientsupport som stöd för patienterna vid tekniska problem. Nationellt har Sveriges kommuner och landsting (SKL) definierat digitalt vårdmöte som kvalificerad sjukvård enligt Socialstyrelsens definition, det vill säga det ska inte vara fråga om rådgivning och liknande. Ett besök via video ska uppfylla samma krav på journalföring och inrapportering m.m. som andra, motsvarande besök i primärvården. Besöket ska föregås av en sortering för att utesluta symtom och diagnoser som bör tas omhand av den fysiska vården eller som inte kräver läkarvård. Det digitala vårdmötet ska föregås av id-kontroll genom stark autentisering. Under 2016 och 2017 har flera nätdoktor-företag etablerat sig som underleverantörer till vårdcentraler i Region Jönköping, till exempel kry.se och mindoktor.se. Patientlagen ger alla invånare rätt att söka öppenvård var helst i landet. Region Jönköping har sammanställt statistik över utvecklingen av besök och kostnader för , se bilaga 3. Dessa besök hos nätdoktorer är inte integrerade i Region Uppsala Cosmic och kan inte ses i sammanhållen journal varken av patient eller vårdpersonal. Digitala vårdmöten som en integrerad del i vården skapar förutsättningar för kontinuitet och säkerhet i kontakt med patienten då detta möjliggör en samlad bild av patientens status och bedömningar som är gjorda. Region Uppsala vill öka attraktionskraften för patienten att söka vård hos sin ordinarie vårdcentral i länet jämfört med att söka vård via digitala nätdoktor-företag. Därför föreslås att digitala vårdmöten endast ska erbjudas patienterna via Cosmic Region Uppsala inom sammanhållen journalföring. Fördelarna med sammanhållen journal är att Cosmic är integrerat med många andra system och tjänster bland annat e-frikortet. Cosmics koppling till Akademiska laboratoriet skapar också frihet för patienten att besöka valfri vårdgivare då provtagningsunderlaget finns i Cosmic. Akademiska laboratoriet kvalitetssäkrar analysen av proven och historik och provsvar finns alltid på samma plats i journalen. Patientsäkerheten ökar när både patient och vårdpersonal får kontinuitet i tidigare besök och behandlingar. Region Uppsala har fattat beslut om enhetstaxa för patientavgifter inom primärvården. Patientens kostnad för digitalt videomöte ska därför vara densamma som för fysiskt besök på vårdcentralen, det vill säga 150 kronor. Digitala vårdmöten förväntas leda till en effektivare resursanvändning i hälso- och sjukvården. Inom primärvården pågår ett stort förändringsarbete mot mer effektiv och nära vård där andelen av resurserna till primärvården ska öka. Ersättningsmodellen i primärvården är också under utveckling mot ännu större andel kapiteringsersättning i förhållande till besöksersättningar. Vårdgivaren föreslås därför ersättas för ett videomöte med xx kronor inklusive patientavgift.

4 4 (5) Under våren 2018 fortsätter arbetet att göra klart de tekniska förutsättningar som krävs för patientens inloggning bland annat tjänsten Mobilt Bank-ID. Därför föreslås att digitala vårdmöten införs från och med 1 april 2018 och förfrågningsunderlaget revideras i enlighet med bilaga 4 och 5. En plan för breddinförande i länet kommer att upprättas där tekniska förutsättningar och personalutbildning med mera ska vara genomfört innan digitala vårdmöten kan starta på varje vårdcentral. Införandet av e-tjänsten digitala vårdmöten kommer att följas upp och målet är att Region Uppsalas samtliga vårdcentraler ska kunna erbjuda digitala vårdmöten senast 31 december Uppföljningen tar sikte på antal videomöten i förhållande till totalt antal besök och yrkeskategori men också vilka symtom/problem som patienten söker för. Uppföljningen ska också beskriva behovet av IT patientsupport som stöd för patienterna vid tekniska problem. En första sammanställning föreslås rapporteras till vårdstyrelsen vid T2 och sedan vid årsredovisningen för Kostnader och finansiering Kostnaden för utomlänsvården (både fysiska och digitala) belastar idag vårdstyrelsens budget för köpt vård, det vill säga det belastar inte den vårdcentral där personen är listad och som därmed får kapiteringsersättningen. Region Uppsala betalar 650 kr till det landsting där vården givits enligt det gemensamma riksavtalet. Kostnaderna för köpt digital vård ökar varje månad och fram till och med december 2017 var vårdstyrelsens kostnad ca 6 miljoner kronor. Inga extra medel föreslås avsättas för videomöte utan ersättningen omfördelas inom budgeten för vårdval vårdcentral, ansvar Införandet av digitala vårdmöten vid Region Uppsalas vårdcentraler innebär inga ökade IT-kostnader 2018 för vårdcentralerna utan det ingår som en del i vårdcentralernas befintliga kostnader för funktionshyra IT. En förnyad bedömning av kostnaderna för vårdcentralerna görs i samband med framtagande av funktionshyra IT för Konsekvenser Användning av digitala vårdmöten kan förväntas förbättra tillgängligheten till vården vilket efterfrågas av barnfamiljer och ungdomar. Användandet av digitala vårdmöten kan förväntas få positiva effekter för miljön. I takt med att erfarenheterna av digitala vårdmöten ökar kommer riktlinjer att ses över och utvecklas. Beredning IT-avdelningen vid Resurscentrum har haft möten med representanter för vårdcentraler i egen regi och privat regi. Utvecklingen av e-tjänster har också presenterats vid branschråd under hösten Alla vårdgivare är mycket intresserade av den här utvecklingen och efterfrågar möjligheter för att kunna genomföra videomöten med patienter. Bilagor 1. Protokollsutdrag från VS Förfrågningsunderlag vårdcentral 2018 med spåra ändringar

5 5 (5) 3. Förfrågningsunderlag vårdcentral 2018 utan spåra ändringar 4. Statistik digital vård, Region Jönköping 5. Pilotprojekt digitala vårdmöten Fålhagens vårdcentral Kopia till Primärvården Hälsa och Habilitering, direktör Torun Hall Privata vårdcentraler, verksamhetschefer: IT systemtjänster Resurscentrum Ekonomiservice Resurscentrum EPJ-Support Resurscentrum

6 sida 1 (97) Diarienummer VS Formatmallsdefinition: Rubrik 3: Teckensnitt:Inte Kursiv VÅRDVAL REGION UPPSALA FÖRFRÅGNINGSUNDERLAG REGELBOK FÖR VÅRDCENTRAL Fastställd av vårdstyrelsen den 9 november mars Gällande från den 1 januari juniapril 2018.

7 sida 2 (97) Diarienummer VS Innehållsförteckning 1 VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE EKONOMISK STABILITET INTYG FRÅN MYNDIGHETER BEDÖMNINGEN AV VÅRDGIVARENS FINANSIELLA OCH EKONOMISKA STÄLLNING Bedömning av kreditvärdighet Bedömning av affärsplan UTDRAG UR VÅRDGIVARREGISTRET UTESLUTNING AV VÅRDGIVARE AVTAL FÖRFRÅGNINGSUNDERLAG OCH REGELBOK MOTTAGNING TIDPUNKT FÖR DRIFTSTART VILLKOR FÖR ÅTERKALLELSE AVTAL AVTALSPARTER AVTALETS OMFATTNING FÖRFRÅGNINGSUNDERLAG/REGELBOKEN ÄNDRINGAR I FÖRFRÅGNINGSUNDERLAG/REGELBOKEN AVTALSPERIOD KONTAKTPERSONER ANLITANDE AV UNDERLEVERANTÖR VÅRDGIVARENS RÄTT ATT BEDRIVA ANNAN VERKSAMHET ÄNDRADE ÄGARFÖRHÅLLANDEN OCH MOTTAGNINGSNAMN ÄNDRAD AVTALSFORM ÄNDRADE LOKALER PÅFÖLJDER FÖR VÅRDGIVARENS AVTALSBROTT... 17

8 sida 3 (97) Diarienummer VS AVHJÄLPANDE PÅFÖLJDER FÖR REGION UPPSALAS AVTALSBROTT VÅRDGIVARENS ANSVAR Ansvar för krav av tredje man Ansvar gentemot Region Uppsala SKADESTÅND ÖMSESIDIG FÖRTIDA UPPSÄGNING HÄVNING BEGRÄNSNING AV SKADA ÖVERLÅTELSE EVENTUELLA FÖRÄNDRINGAR AV AVTALSVILLKOR TILL FÖLJD AV ÄNDRING I LAG ALLMÄNHETENS MÖJLIGHET TILL INSYN MEDDELARFRIHET BESTÄMMELSES OGILTIGHET AVSTÅENDE FULLGÖRANDE EFTER AVTALETS UPPHÖRANDE UNDERSKRIFTER ALLMÄNNA VILLKOR ALLMÄNNA UTGÅNGSPUNKTER TILLSTÅND LAGAR OCH FÖRORDNINGAR SAMT REGION UPPSALAS RIKTLINJER OCH POLICYS SEKRETESS OCH TYSTNADSPLIKT UPPFÖRANDEKOD KUNSKAPSSTYRD OCH KVALITETSSÄKRAD VÅRD Patientsäkerhet Avvikelsehantering... 25

9 sida 4 (97) Diarienummer VS Jämlik och jämställd vård PATIENTENS STÄLLNING PATIENTENKÄTER TOLK PATIENTNÄMNDEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD SAMT TANDVÅRD FÖR ASYLSÖKANDE OCH VISSA UTLÄNNINGAR SOM VISTAS I LANDET UTAN TILLSTÅND TILLGÄNGLIGHET VÅRDGARANTI HÄLSOINRIKTAT ARBETE PERSONAL UTBILDNINGSPLATSER Klinisk utbildning för studenter Läkarutbildning Allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring inom Allmänmedicin FORSKNING OCH UTVECKLING INFORMATIONSTEKNOLOGI, JOURNALER OCH JOURNALSYSTEM REMISSHANTERING LISTNINGSREGLER MEDICINSK SERVICE Laboratoriemedicinska, klinisk fysiologiska och röntgendiagnostiska undersökningar Sterilgodshantering och desinfektion av medicinteknisk utrustning SJUKRESOR OCH TRANSPORTER AV AVLIDNA LOKALER OCH UTRUSTNING FÖRSÄKRINGAR MILJÖKRAV SÄKERHETSKRAV INFORMATION OCH MARKNADSFÖRING INFORMATIONSMÖTEN... 37

10 sida 5 (97) Diarienummer VS FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING REVISION KATASTROFSITUATIONER TREDJEPARTS/SAMARBETSAVTAL HSA OCH SITHS/EFOS UPPDRAG VÅRDCENTRAL MÅL OCH INRIKTNING PRIORITERADE VÅRDBEHOV OCH MÅLGRUPPER UNDANTAG FRÅN UPPDRAGET VÅRDTJÄNST Bemanning Hembesök Gruppverksamhet Smittskyddsverksamhet Strama-arbete Läkarmedverkan i jour- och beredskapsverksamhet Närområdesansvar för patienter från andra län/länder och andra som tillfälligt vistas i området Medicintekniska produkter och förbrukningsartiklar Palliativ vård Övriga ansvarsområden: UNDANTAG FRÅN VÅRDTJÄNSTEN TILLÄGGSÅTAGANDEN ÖPPETTIDER KOMPETENS OCH KOMPETENSUTVECKLING UTVECKLING AV VÅRDTJÄNSTEN Utveckling av närvård En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess SAMVERKAN OCH VÅRDKEDJOR... 50

11 sida 6 (97) Diarienummer VS LÄKEMEDEL Vaccinationer Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgång för äldre än 75 år Aktuell läkemedelslista Palliativa läkemedel Läkemedel och miljö UPPFÖLJNING LÖPANDE UPPFÖLJNING INNEHÅLL I VÅRDGIVARENS ÅRLIGA VERKSAMHETSBERÄTTELSE MÅLBILAGA ERSÄTTNING ERSÄTTNINGSMODELL KAPITERINGSERSÄTTNING Grundkapiteringsersättning CNI-kapiteringsersättning Total kapiteringsersättning BESÖKSERSÄTTNING Besöksersättning för patienter listade på annan vårdcentral Besöksersättning för listade patienter folkbokförda i annat län Besöksersättning för patienter från andra länder Utbetalning av besöksersättning Gula taxan ERSÄTTNING FÖR TILLÄGGSÅTAGANDEN Läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden Ansvarig läkare vid barnmorskemottagning VÅRDCENTRALERNAS KAPITERINGSERSÄTTNING FÖR LÄKEMEDELSFÖRMÅNEN

12 sida 7 (97) Diarienummer VS MÅLRELATERAD ERSÄTTNING ERSÄTTNING SMITTSKYDDSVERKSAMHET VID UTBROTT OCH EPIDEMIER KOSTNADSANSVAR FÖR SJUKRESOR OCH TRANSPORTER AV AVLIDNA FÖRBRUKNINGSARTIKLAR VID INKONTINENS TOLKKOSTNADER VACCIN MOT INFLUENSA OCH PNEUMOKOCKER VÅRDTUNGT MATERIAL UTBILDNINGSPLATSER JOUR- OCH BEREDSKAP PATIENTAVGIFTER MOMSKOMPENSATION FAKTURERINGSRUTINER ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN VÅRDGIVARE SOM ANSÖKER OM GODKÄNNANDE LOKALISERING ANSÖKAN OMFATTAR NEDANSTÅENDE VÅRDOMRÅDEN KRAV FÖR GODKÄNNANDE BILAGA 1 JUSTERAT CNI-VÄRDE FÖR VÅRDCENTRALER BILAGA 3. REGLER FÖR LISTNING, OMRÅDESANSVAR OCH ICKEVALSALTERNATIV FÖR PRIMÄRVÅRD REGLER FÖR LISTNING, OMRÅDESANSVAR OCH ICKEVALSALTERNATIV ATT VÄLJA VÅRDCENTRAL ATT VÄLJA BARNAVÅRDSCENTRAL ATT VÄLJA BARNMORSKEMOTTAGNING (BMM) SÄRSKILT BOENDE OCH KORTTIDSBOENDE ÄLDREVÅRDSENHETEN HABILITERINGSHUSLÄKARMOTTAGNINGEN BILAGA 4 FUNKTIONSHYRA TJÄNSTEBESKRIVNING... 86

13 sida 8 (97) Diarienummer VS BESKRIVNING AV DOKUMENTET FUNKTIONSHYRANS INNEHÅLL SERVICENIVÅ HÅRD- OCH MJUKVARA (DATORER, KRINGUTRUSTNING OCH APPLIKATIONER) SUPPORT, FELSÖKNING OCH ÅTGÄRD AVSEENDE IT- OCH VÅRDSYSTEM LABORATORIEVERKSAMHET DATORARBETSPLATS AVGRÄNSNING TILLÄGGSTJÄNSTER FINANSIERING BILAGA 5 PUL BITRÄDESAVTAL PERSONUPPGIFTSBITRÄDE MM GRUNDLÄGGANDE FÖRUTSÄTTNINGAR INSTRUKTIONER SÄKERHETSÅTGÄRDER ÖVRIGT PERSONUPPGIFTSBITRÄDESAVTAL SAMT FULLMAKT FÖR SÅVÄL DIREKTANSLUTEN VÅRDGIVARE SOM INERA AB ATT TECKNA PERSONUPPGIFTSBITRÄDESAVTAL ENLIGT PERSONUPPGIFTSLAGEN (1998:204) BAKGRUND PARTER INSTRUKTIONER PUAS ANSVAR DIREKTANSLUTEN VÅRDGIVARE ÅTAGER SIG ATT, DELS FÖR EGEN DEL OCH DELS I EGENSKAP AV BEFULLMÄKTIGAT OMBUD, ATT I FÖREKOMMANDE FALL I EGENSKAP AV PUB, FÖLJANDE, DELS ATT GENOM AVTAL SÄKERSTÄLLA PUBS ÅTAGANDEN ENLIGT FÖLJANDE SEKRETESS ANSVAR GENTEMOT TREDJE MAN UPPHÖRANDE AV BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER... 96

14 sida 9 (97) Diarienummer VS FULLMAKT Inbjudan Härmed inbjuds Ni att inkomma med ansökan om att bli godkända för att driva vård inom vårdval i omfattning och på villkor enligt fastställt förfrågningsunderlag för nedan gällande regelbok. Bakgrund Landstingsfullmäktige beslutade den 23 februari 2009 att utifrån lagen om valfrihetssystem (LOV) öppna möjlighet för fri etablering inom primärvården samt uppdrog åt hälso- och sjukvårdsstyrelsen att ta fram ett regelverk för valfrihetssystem i primärvården (vårdval). Vårdstyrelsen fastställer årligen nya gällande regelböcker och ersättningar för vårdcentral och barnmorskemottagning. Förfrågningsunderlag vårdval Regelboken innehåller samtliga förutsättningar och krav som gäller för att bedriva verksamhet. Det finns ett förfrågningsunderlag och en regelbok för vart och ett av de vårdområden som kräver godkännande. Kapitel 7 "Ansökan om godkännande" innehåller en ansökningsblankett. Den kan fyllas i elektroniskt (se separat pdf-fil) men måste sedan skrivas ut för underskrift av behörig firmatecknare. Ansökan ställs till Region Uppsalas Upphandlingsenhet, se uppgifter nedan. Märk kuvertet med diarienummer UPPH Vårdcentral och/eller UPPH Mödrahälsovård. Ej komplett ansökan Om ansökan inte är komplett ifylld, begärda underlag saknas eller om sökanden inte lämnar av Region Uppsala begärda kompletteringar kan handläggningstiden förlängas eller ansökan avslås. Handläggningstid

15 sida 10 (97) Diarienummer VS Beslut kommer att meddelas inom fyra månader efter det att komplett ansökan inkommer. Upphandlingsform Lag (2008:962) om valfrihetssystem Upphandlande myndighet Region Uppsala Upphandlingsenheten Box UPPSALA Organisationsnummer: Eventuella frågor angående denna upphandling skall ske skriftligen eller genom e-post till 1 VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE För att en Vårdgivare skall få bedriva vårdcentral och/eller barnmorskemottagning (BMM) inom ramen för vårdval Region Uppsala, krävs att Vårdgivaren godkänns av Region Uppsala. Om Vårdgivaren bedriver verksamhet vid flera mottagningar skall varje mottagning godkännas av Region Uppsala. Om Vårdgivaren avser att bedriva en eller flera filial/-er till sin mottagning ska det anges i ansökan och också adressen till filialen. Vårdgivaren skall uppnå nedanstående krav för att mottagningen skall godkännas. Ansökan om godkännande kan sökas av företag under bildande. I ansökan anges allmänna uppgifter om Vårdgivaren samt Vårdgivarens kontaktpersoner för denna upphandling. Efter godkännande tecknas avtal mellan Vårdgivaren och Region Uppsala. Om en Vårdgivare bedriver vårdverksamhet vid flera mottagningar tecknas avtal för varje mottagning. 1.1 Ekonomisk stabilitet Vårdgivaren skall ha ekonomisk stabilitet och ha ekonomiska förutsättningar att fullgöra avtalet med Region Uppsala. 1.2 Intyg från myndigheter Vårdgivare skall uppfylla i Sverige eller i hemlandet lagenligt ställda krav avseende sina registrerings-, skatte- och avgiftsskyldigheter.

16 sida 11 (97) Diarienummer VS För att Region Uppsala skall kunna bedöma om Vårdgivaren uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet skall följande handlingar skickas in till Region Uppsala: Kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket). Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV Blanketten skall vara ifylld av Skattemyndigheten. Blanketten kan rekvireras på adress: Vårdgivaren bör vara ute i god tid med begäran till Skattemyndigheten om att få blanketten ifylld. Intyget skall inte vara äldre än tre (3) månader. Utländsk vårdgivare skall insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget eller motsvarande ska inte vara äldre än tre (3) månader. För företag under bildande gäller att företaget skall vara bildat vid avtalstecknandet. Företaget skall vid samma tillfälle inneha F-skattsedel och uppvisa registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket. Bedömningen av vårdgivarens finansiella och ekonomiska ställning Bedömning av kreditvärdighet Region Uppsalas bedömning av huruvida en vårdgivare skall godkännas kommer att ske utifrån vårdgivarens finansiella och ekonomiska ställning (förmåga att fullfölja ett avtal av denna storleksordning under avtalsperioden). Vårdgivare skall ha en stabil ekonomisk bas. Vårdgivare och eventuell/-a underleverantör/-er skall erhålla riskklassbedömning minst riskklass 3 hos Upplysningscentralen AB (UC) eller motsvarande kreditupplysningsinstitut. Intyget får inte vara äldre än tre (3) månader. För utländsk leverantör ska motsvarande dokumentation från hemlandet bifogas ansökan. Intyget får inte vara äldre än tre (3) månader. Vårdgivare som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. Vårdgivare som har ett nystartat företag eller företag under bildande skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (t ex lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär.

17 sida 12 (97) Diarienummer VS Om Vårdgivaren hänvisar till annat företags ekonomiska kapacitet, t ex genom moderbolagsgaranti, ska garantin medsändas i undertecknad originalhandling där garanten borgar för uppdragets fullgörande. Motsvarande riskklassbedömning ska medsändas för det företag som lämnar garantin med minst riskklass 3 hos UC eller motsvarande kreditupplysningsinstitut. Bedömning av affärsplan Vårdgivaren ska presentera en affärsplan för verksamheten. Affärsplanen ska innehålla en beskrivning av den verksamhet ansökan avser. Affärsplanen ska sammanfatta de operativa och finansiella mål som vårdgivaren har för att uppfylla i kraven i regelboken. 1.3 Utdrag ur vårdgivarregistret I ansökan ska vårdgivaren förbinda sig till att inkomma med registerutdrag från vårdgivarregistret som bekräftelse på att anmälan av verksamhet är gjord enligt 2 kap 1-3 Patientsäkerhetslag (2010:659). Registerutdrag ska skickas till Region Uppsala som en komplettering till ansökan senast en vecka innan verksamheten startar. 1.4 Uteslutning av vårdgivare Uteslutning av vårdgivare kan ske om någon av punkterna i LOV (2008:962) 7 kap 1 uppfylls. Vårdgivaren ska genom sanningsförsäkringar i ansökan intyga att denne uppfyller krav enligt ovan. Underskrift i slutet av dokumentet styrker sanningsförsäkran. 1.5 Avtal Vårdgivaren skall åta sig att ingå det avtal som återfinns i kapitel 2 i förfrågningsunderlaget för varje mottagning som skall godkännas av Region Uppsala. 1.6 Förfrågningsunderlag och regelbok Vårdgivaren skall åta sig att följa det vid varje tid gällande förfrågningsunderlag/regelbok för den eller de verksamheter som skall bedrivas. 1.7 Mottagning Vårdgivaren skall i ansökan ange adressen där respektive mottagning planeras vara lokaliserad. I avtalet skall mottagningens adress anges. Mottagningen ska vara lokaliserad inom Uppsala län.

18 sida 13 (97) Diarienummer VS Tidpunkt för driftstart Vårdgivaren skall i sin ansökan ange tidpunkt för planerad driftstart. Driftstart skall ske senast 6 månader efter erhållet beslut om godkännande av driftstart. Om mer än 6 mån passerar skall ny ansökan göras. 1.9 Villkor för återkallelse Vårdgivaren skall försäkra Region Uppsala att Vårdgivaren är medveten om att Region Uppsala kan återkalla godkännandet för en mottagning om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva mottagningen. Region Uppsala har rätt att återkalla godkännandet för en mottagning om avtalet avseende den aktuella mottagningen har sagts upp enligt avsnitt om hävning i avtalet.

19 sida 14 (97) Diarienummer VS AVTAL Mellan Region Uppsala och nedan angiven Vårdgivare har slutits följande avtal. 2.1 Avtalsparter 2.2 Region Uppsala Region Uppsala Box UPPSALA Vårdgivare Namn Postadress Org nr: Org nr: Kontaktpersoner: Namn Telefonnummer e-postadress Kontaktpersoner: Namn Telefonnummer e-postadress Avtalets omfattning I detta avtal regleras Vårdgivarens bedrivande av [ange typ av verksamhet] ( Verksamheten ) vid följande mottagning: [ange namn och adress för mottagningen samt adress för eventuell filial] ( Mottagningen ). Avtalet omfattar även bestämmelserna i förfrågningsunderlag/regelboken enligt punkt nedan. 2.3 Förfrågningsunderlag/regelboken Villkoren för Vårdgivarens bedrivande av Verksamheten vid Mottagningen framgår av förfrågningsunderlag/regelbok för [ange verksamhetstyp] fastställd av hälso- och sjukvårdsstyrelsen den 16 juni 2009 och gällande från den 1 juli 2009 samt gjorda revideringar. Förfrågningsunderlagets/regelbokens innehåll framgår av kapitlen som följer efter avtalet. Båda parter förbinder sig att följa de från tid till annan gällande villkoren i Regelboken. Om det förekommer motstridiga villkor i detta avtal och förfrågningsunderlagets/regelbokens olika delar, skall de tolkas i följande ordning: 1. Ändringar och tillägg till detta avtal 2. Detta avtal 3. Kapitel om Ersättning 4. Kapitel om Allmänna villkor 5. Kapitel om Uppdrag

20 sida 15 (97) Diarienummer VS Kapitel om Uppföljning 2.4 Ändringar i förfrågningsunderlag/regelboken Region Uppsala har rätt att, genom politiskt beslut av Region Uppsala, ändra villkoren i förfrågningsunderlag/regelboken. Eventuella ändringar sker i regel en gång per år. Så snart Region Uppsala har fattat beslut om ändring av villkoren i förfrågningsunderlag/regelboken skall Region Uppsala skriftligen informera Vårdgivaren om dessa ändringar ( Ändringsmeddelande ). Om Vårdgivaren inte vill bli bunden av de ändrade villkoren, skall Vårdgivaren inom 60 dagar från den tidpunkt Ändringsmeddelandet är avsänt, skriftligen meddela Region Uppsala att de ändrade villkoren inte accepteras. Om sådant meddelande inte mottagits av Region Uppsala inom den angivna tidsfristen blir Vårdgivaren bunden av de ändrade villkoren från och med den dag Region Uppsala angivit i Ändringsmeddelandet, dock tidigast 60 dagar efter det att Ändringsmeddelandet är avsänt. Om Vårdgivaren meddelar Region Uppsala att Vårdgivaren inte accepterar de ändrade villkoren upphör Avtalet att gälla 12 månader efter utgången av 60 dagarsfristen. Under den återstående avtalstiden gäller förfrågningsunderlag/regelboken i sin lydelse före ändringarna. Denna regel gäller dock inte för förändringar i ersättningarna. Region Uppsala förbinder sig att informera vårdgivaren minst tre månader innan en förändring i ersättningen, som innebär försämrade villkor, träder i kraft. 2.5 Avtalsperiod Tillträdesdag för detta Avtal är den [åååå-mm-dd]. Avtalet träder i kraft från och med den angivna Tillträdesdagen. Avtalet gäller därefter fyra (4) år från tillträdesdagen. När avtalstiden är på väg att löpa ut kan Vårdgivaren skicka in en ny ansökan om att bli godkänd inom vårdvalet. Det åligger Vårdgivaren att informera sjukvårdsrådgivningen, vårdgrannar och befolkning om verksamhetens avtalsperiod. 2.6 Kontaktpersoner Parterna skall utse var sin kontaktperson med ansvar för Avtalet. När part byter kontaktperson eller kontaktuppgifter, skall detta skriftligen meddelas den andra parten. Meddelanden med anledning av Avtalet skall skickas till respektive parts kontaktperson med post eller e-post. 2.7 Anlitande av underleverantör Om Vårdgivaren anlitar underleverantör för utförande av åtaganden enligt Avtalet skall Vårdgivaren ansvara för underleverantörens åtagande såsom för sitt eget. Vårdgivaren skall, på Region Uppsalas begäran, lämna information om vilka underleverantörer som anlitas.

21 sida 16 (97) Diarienummer VS Vårdgivarens rätt att bedriva annan verksamhet Vårdgivaren skall följa lag om valfrihetssystem avseende rätten att bedriva annan verksamhet. Sådan verksamhet får dock aldrig inverka negativt på kvaliteten på Vårdgivarens utförande av detta åtagande. Verksamhet som Vårdgivaren bedriver utöver detta åtagande skall redovisningsmässigt hållas tydligt avskild från verksamheten avseende detta åtagande. 2.9 Ändrade ägarförhållanden och mottagningsnamn Väsentliga förändringar avseende ägarförhållandena hos Vårdgivaren eller hos Vårdgivarens eventuella moderbolag, skall utan dröjsmål skriftligen anmälas till Region Uppsala. På begäran av Region Uppsala skall Vårdgivaren lämna ytterligare information om de nya ägarförhållandena och om Vårdgivarens framtida möjligheter att uppfylla Avtalet. Region Uppsala skall därefter pröva om Avtalet skall fortsätta att gälla eller om Avtalet skall sägas upp. Region Uppsala skall skriftligen meddela Vårdgivaren om sitt beslut avseende Avtalets fortsatta giltighet. Ändring av mottagningsnamn ska anmälas skriftligt till Region Uppsala och datum för bytet ska överenskommas med Region Uppsala. Vårdgivaren ansvarar för samtliga systemtekniska kostnader i samband med byte av ägarförhållande eller mottagningsnamn Ändrad avtalsform Vårdgivaren ansvarar för samtliga systemtekniska kostnader i samband med byte av avtalsform under pågående avtalsperiod, t ex byte från filial (tilläggsåtagande) till eget vårdavtal. Skriftlig information om ovan ska inkomma till Region Uppsala senast 3 månader innan ändringen Ändrade lokaler Om Vårdgivaren under avtalsperioden byter adress för mottagningen och/eller filial så ansvarar Vårdgivaren för samtliga kostnader i samband med lokalbyte, som till exempel nätdragning, konfigurationer i datasystemen (Cosmic mfl). Flytt av de datorer och aktuell kringutrustning som ingår i Funktionshyran ombesörjs av Region Uppsala. Se bilaga Funktionshyra för ytterligare information. Innan beslut om flytt ska vårdgivaren kontakta Region Uppsala för att få en uppgift om den totala nätkostnaden. När en vårdgivare begär flytt till annan lokal ska anmälan ske skriftligt per mail eller post. Anmälan ska göras 6 månader innan planerad flytt. Flyttdatum ska överenskommas med Region Uppsala (tiden mellan anmälan och flytt kan vara 2-6 månader).

22 sida 17 (97) Diarienummer VS Påföljder för Vårdgivarens Avtalsbrott Om vårdgivaren gör sig skyldig till avtalsbrott har Region Uppsala rätt till påföljder i enlighet med vad som anges i detta avtal. Med avtalsbrott förstås att vårdgivaren vid utförandet av uppdraget åsidosätter patientsäkerhetslagen (2010:659) eller hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), eller annan författning meddelad med stöd därav eller i annat hänseende bryter mot detta avtal. Som huvudman enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) kan Region Uppsala inte efterge sin rätt att kräva att avtalsbrott avhjälps. Vårdgivaren ska således inte uppfatta någon handling eller underlåtenhet från vårdgivarens sida som innebärande att ett avtalsbrott kan bestå Avhjälpande Vårdgivaren ska på eget initiativ avhjälpa avtalsbrott. Region Uppsala får sätta ut en skälig tid inom vilken avtalsbrottet ska vara avhjälpt. Vid avtalsbrott är vårdgivaren skyldig att till Region Uppsala inom bestämd tid tillhandahålla en åtgärdsplan, av vilken det ska framgå vilka åtgärder vårdgivaren kommer vidta för att avhjälpa avtalsbrottet och säkerställa att det inte inträffar igen. Åtgärdsplanen ska vara så detaljerad att Region Uppsala kan ta ställning till, och kontrollera, huruvida avtalsbrottet är eller kommer bli avhjälpt Påföljder för Region Uppsalas avtalsbrott Om Region Uppsala bryter mot bestämmelserna i detta avtal har vårdgivaren rätt till påföljder enligt vad som framgår i detta avtal. Region Uppsalas rätt att göra gällande påföljder faller bort om inte vårdgivaren utan dröjsmål skriftligen reklamerar mot Region Uppsalas avtalsbrott Vårdgivarens ansvar Ansvar för krav av tredje man Vårdgivaren har fullt ansvar för åtagandet och för all skada och alla förluster som kan komma att orsakas vid utförande av åtagandet. Vårdgivaren skall hålla Region Uppsala skadeslös om krav väcks mot Region Uppsala som en följd av Vårdgivarens handlande eller underlåtenhet att handla. Ansvaret gäller under detta avtals giltighetstid och därefter under en period av tre (3) år, utom i fall av uppsåt eller grov vårdslöshet, då ansvaret gäller till dess att allmän preskription inträder.

23 sida 18 (97) Diarienummer VS Region Uppsala skall snarast underrätta Vårdgivaren om krav framställs mot Vårdgivaren som omfattas av föregående stycke och Region Uppsala skall inte utan Vårdgivarens samtycke göra medgivanden eller träffa uppgörelser avseende sådant krav om det kan påverka Vårdgivarens ersättningsskyldighet. Region Uppsala är därtill skyldigt att vidta alla rimliga åtgärder för att begränsa sin skada i händelse av att krav mot Region Uppsala framförs som omfattas av Vårdgivarens ersättningsskyldighet. Ansvar gentemot Region Uppsala Vårdgivaren svarar gentemot Region Uppsala enligt gällande svensk rätt för skador och förluster som Vårdgivaren orsakar Region Uppsala genom bristande uppfyllelse av förpliktelse enligt detta avtal eller annars i samband med utförandet av uppdraget enligt detta avtal. Vårdgivarens ansvar är begränsat till SEK. Se även avsnitt i regelboken om Försäkringar Skadestånd Om Region Uppsala begår avtalsbrott har vårdgivaren rätt till ersättning för den skada som vårdgivaren lider i anledning därav. Region Uppsala ansvarar inte för indirekt förlust, såsom utebliven vinst eller produktionsbortfall, annat än om sådan förlust uppstår på grund av Köparens grova vårdslöshet Ömsesidig förtida uppsägning Båda parter har rätt att säga upp avtalet till omedelbart upphörande om: 1. Den andra parten i väsentligt avseende åsidosätter sina skyldigheter enligt Avtalet; eller 2. Den andra parten åsidosätter sina skyldigheter enligt Avtalet och inte inom 30 dagar vidtar rättelse efter skriftlig anmaning från den första parten Hävning Part har rätt att häva detta avtal om motparten bryter mot sina förpliktelser och inte, inom trettio (30) dagar efter att ha erhållit ett skriftligt meddelande om bristen, vidtar rättelse. Part har även rätt att häva avtalet med omedelbar verkan om avtalsbrottet är av väsentlig betydelse för honom. Väsentliga avtalsbrott för uppdragsgivaren är bland annat: 1. Om Vårdgivaren bryter mot något för verksamheten tillämplig lagstiftning. 2. Om Vårdgivarens uppdrag utförs, utan Region Uppsalas skriftliga medgivande, av annan än Vårdgivaren i annan utsträckning än vad som framgår av accepterat anbud.

24 sida 19 (97) Diarienummer VS Om Vårdgivaren anlitar underleverantör utan att meddela Region Uppsala. 4. Om väsentliga förändringar av Vårdgivarens verksamhet sker i förhållande till accepterat anbud. 5. Om allvarliga missförhållanden i Vårdgivarens verksamhet uppstår. 6. Om Vårdgivaren vid upprepade tillfällen inte fullgör sina åligganden avseende skatter och avgifter och inte vidtagit rättelse inom 30 dagar från skriftligt påpekande från Region Uppsala. 7. Om Vårdgivarens F-skattsedel dras in. 8. Om Vårdgivarens kreditvärdighet (rating) sjunker under avtalsperioden och Vårdgivaren inte kan lämna en godtagbar förklaring till detta. 9. Om Vårdgivaren kommit på obestånd, inställt sina betalningar, inlett ackordsförhandlingar, trätt i likvidation eller om fara för obestånd föreligger. 10. Om Vårdgivaren inte fullgör sina åligganden enligt avtalet. Hävning ska ske skriftligen Begränsning av skada Part som gör gällande att avtalsbrott föreligger ska vidtaga alla erforderliga åtgärder för at begränsa skadeverkningar av uppkommen skada, så vitt detta kan ske till rimlig kostnad Överlåtelse Ingen av parterna äger rätt att överlåta Avtalet eller någon rättighet eller skyldighet enligt Avtalet utan den andra partens skriftliga samtycke. Vårdgivaren ansvarar för samtliga kostnader i samband med överlåtelse Eventuella förändringar av avtalsvillkor till följd av ändring i lag Vid tillfälle under avtalsperioden då beslut tas om att lagstiftning och förordningar eller föreskrifter förändras äger Region Uppsala rätt att påkalla justering av avtalet så att detta harmonierar med ändringar i lag, förordning eller föreskrift. Detta kan avse exempelvis förändringar av kollektivavtalsliknande villkor eller villkor som avser arbetsmiljö, arbetsrätt, lönebildning, semester/ledighet eller dylikt Allmänhetens möjlighet till insyn Vårdgivaren är skyldig att utan oskäligt dröjsmål och utan kostnad efter det att Region Uppsala framställt begäran härom till Region Uppsala lämna sådan information som avses i 3 kap 19 a kommunallagen (1991:900). Sådan begäran skall i normalfallet vara skriftlig. Informationen skall göra det möjligt för allmänheten att få insyn i hur verksamheten utförs.

25 sida 20 (97) Diarienummer VS Informationen skall lämnas i skriftlig form. Det åligger Region Uppsala att i sin begäran precisera vilken information som efterfrågas. Vårdgivaren är inte skyldig att lämna information om utlämnandet inte kan ske utan väsentlig praktisk olägenhet för Vårdgivaren, om utlämnandet strider mot lag eller annan författning eller om uppgifterna kommer att omfattas av sekretess hos Region Uppsala. Vårdgivaren är inte skyldig att lämna information rörande löner eller andra kostnader hos Vårdgivaren. Information som lämnats till Region Uppsala enligt första stycket skall ej anses utgöra företagshemligheter enligt lagen (1990:409) om skydd för företagshemligheter Meddelarfrihet För den verksamhet som omfattas av detta avtal gäller tryckfrihetsförordningens regler om meddelarfrihet i samma omfattning som för den offentligt drivna hälso- och sjukvården Bestämmelses ogiltighet Skulle någon bestämmelse i detta avtal eller del därav befinnas ogiltig, skall detta inte innebära att detta avtal i dess helhet är ogiltigt utan skall, i den mån ogiltigheten väsentligen påverkar parts utbyte av eller prestation enligt detta avtal, leda till att skälig jämkning i detta avtal sker Avstående Parts underlåtenhet att vid ett eller flera tillfällen göra gällande rättighet enligt detta avtal eller påtala visst förhållande hänförligt till avtalet innebär inte att part avstått från rätten att vid senare tillfälle göra gällande eller påtala rättighet eller förhållande av ifrågavarande slag, såvida inte uttryckligt avstående skett i av part undertecknad skriftlig handling Fullgörande Brister Vårdgivaren i fullgörandet av gjorda åtaganden har Region Uppsala rätt att anlita annan att helt eller delvis fullfölja uppdraget. Det åligger då Vårdgivaren, om högre pris måste erläggas, att ersätta Region Uppsala härför samt vidare till Region Uppsala utge ersättning för de merkostnader Region Uppsala fått vidkännas Efter Avtalets upphörande När Vårdgivaren upphör att driva avtalad verksamhet i sin helhet, eller till viss del, skall parterna förhandla om övertagandet av det journalbestånd, som tillkommit inom ramen för detta avtal. För utförda tjänster enligt Avtalet gäller Avtalets bestämmelser i tillämpliga delar även efter avtalsperiodens slut, till exempel avsluta ekonomiska transaktioner och avsluta patientkontakter Underskrifter Detta avtal har upprättats i två (2) likalydande exemplar varav parterna erhållit var sitt.

26 sida Diarienummer VS Region Uppsala Företagsnamn Uppsala den [åååå-mm-dd] Ort [ange ort] den [åååå-mm-dd] Namn [ange namn] Hälso- och sjukvårdsdirektör Namn [ange namn] (firmatecknare) Befattning i företaget 21 (97)

27 sida 22 (97) Diarienummer VS ALLMÄNNA VILLKOR 3.1 Allmänna utgångspunkter Vårdgivaren skall tillhandahålla vård i enlighet med gällande lagstiftning samt i enlighet med vad som gäller inom specialiteten avseende kvalitetskrav och medicinsk praxis. Vårdgivaren skall anpassa undersöknings- och behandlingsmetoder till utvecklingen på området liksom till övergripande inriktningsbeslut som kan komma att tas inom Region Uppsala. Överenskomna gemensamma indikationskriterier skall följas. 3.2 Tillstånd Vårdgivaren skall ha de tillstånd och bemyndiganden samt uppfylla sådan anmälningsskyldighet som vid var tid är gällande för utförande av uppdraget. 3.3 Lagar och förordningar samt Region Uppsalas riktlinjer och policys Vårdgivaren ansvarar för att gällande konventioner, lagar, förordningar, föreskrifter och Region Uppsalas policys, riktlinjer och handlingsplaner, som på något sätt berör här avtalat uppdrag, följs. Region Uppsala ansvarar för att på tillhandahålla och kontinuerligt uppdatera regionens riktlinjer och policys som hänvisas till i Avtalet. 3.4 Sekretess och tystnadsplikt Vårdgivaren förbinder sig att iaktta den sekretess och tystnadsplikt som gäller inom hälsooch sjukvård. För Vårdgivaren gäller krav på sekretess och tystnadsplikt bland annat i enlighet med Patientsäkerhetslagen (2010:659). Vårdgivaren skall tillse att all personal som är verksam inom ramen för åtagandet undertecknar förbindelse om sekretess och tystnadsplikt samt att denna efterlevs. 3.5 Uppförandekod Region Uppsala har antagit en uppförandekod för leverantörer som gäller för samtliga vårdgivare med avtal inom Region Uppsala. Genom att vårdgivaren, VD/behörig firmatecknare, skriver under avtalet intygas att vårdgivaren följer de krav som är formulerade i dokumentet Uppförandekod för leverantörer (se Underskriften ger Region Uppsala rätt att begära in information eller på annat sätt undersöka att villkor och krav efterlevs. 3.6 Kunskapsstyrd och kvalitetssäkrad vård Vårdgivaren har skyldighet att bedriva ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

28 sida 23 (97) Diarienummer VS Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet regleras i SOSFS 2011:9. Där anges att vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem. Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning och användas för att systematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ansvarar för att överenskomna kvalitetskrav är kända och accepterade av hos Vårdgivaren anställd personal. Vårdgivaren skall i sitt systematiska kvalitetsutvecklingsarbete beakta alla områden i SOSFS2011:9. Vårdgivaren skall även integrera en hälsoinriktad hälso- och sjukvård i begreppet god vård. Hälsoinriktad hälso- och sjukvård handlar om de processer som ger individen möjligheter att öka kontrollen över sin egen hälsa. God vård är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård.. Innebär att vården skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Säker vård.. Innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Till vårdskador räknas bland annat vårdrelaterade infektioner. Patientfokuserad vård. Innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, önskemål och värderingar. Effektiv vård. Med effektiv vård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. Jämlik vård. Jämlik vård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Vård i rimlig tid. Innebär att ingen patient skall behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av. Verksamheten ska bedrivas i enlighet med lagar, föreskrifter, nationella riktlinjer och gemensamma vårdprogram, riktlinjer och policys samt SBU-rapporter och övriga dokument som främjar vetenskap och beprövad erfarenhet. Vårdgivaren skall medverka i, samt leverera fullständiga och kvalitetssäkrade data till relevanta nationella och etablerade regionala/lokala kvalitetsregister. Vårdgivaren ska, utöver vad som följer av lagar och föreskrifter om patientjournaler, dokumentera sin verksamhet på sådant sätt att det möjliggör egenkontroll och extern granskning av verksamhetens innehåll och kvalitet.

29 sida 24 (97) Diarienummer VS Vårdgivaren skall i journalsystem registrera diagnoser och vårdkontakter enligt inom Region Uppsala fastställd terminologi. Patientsäkerhet Vårdgivaren har skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659). Patientsäkerhetslagen ställer krav på att vårdgivaren har ett systematiskt och förebyggande patientsäkerhetsarbete för att uppnå hög patientsäkerhet. Med patientsäkerhet avses skydd mot vårdskada. Vårdgivaren ansvarar för att hälso- och sjukvårdspersonal har den kompetens som behövs för att uppnå god kvalitet och hög patientsäkerhet i verksamheten. Vårdgivaren ska ge förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet. Säker hälso- och sjukvård innebär att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård. Den information som verksamheten får genom systematiska riskanalyser, egenkontroller och utredning av klagomål och synpunkter ska ligga till grund för förbättringar av processer och rutiner. Vårdgivaren ska följa Region Uppsalas övergripande strategier för patientsäkerhet och vårdrelaterade infektioner med tillhörande handlingsplaner. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som krävs för att förhindra smittspridning och uppkomst av vårdrelaterade infektioner. Vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt vårdhygieniskt arbete i samarbete med Region Uppsalas vårdhygieniska expertis. I ett systematiskt vårdhygieniskt arbete ingår uppföljning av och förebyggande av vårdrelaterade infektioner, vårdhygienisk egenkontroll, regelbundna hygienronder, kvalitetssäkring av basal hygien, hygienombudsorganisation, utbildning och fortbildning inom ämnet vårdhygien. Vårdgivaren ska medverka i enskilda patientärenden och biträda patientnämnden med de uppgifter som nämnden behöver för att fullgöra sitt uppdrag. Vårdgivaren ska utan kostnad tillhandahålla de intyg, utredningar och analyser med mera som begärs vid granskning av enskilda ärenden. Vårdgivaren ska, enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse senast den 1 mars.

30 sida 25 (97) Diarienummer VS Avvikelsehantering Vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelsehantering i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9). Interna och externa avvikelser ska registreras och utredas i avvikelsehanteringssystemet MedControl. Vidare ska vårdgivaren ha rutiner för anmälan av lex Maria i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Jämlik och jämställd vård Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Utföraren ska utifrån patienternas behov tillhandahålla och fördela vården på lika villkor för hela patientunderlaget oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet. Region Uppsala har antagit en likabehandlingspolicy med tillhörande likabehandlingsplan. Policyn och planen omfattar de sju diskrimineringsgrunder som ingår i Diskrimineringslagen 2008:567: etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, sexuell läggning, könsöverskridande uttryck eller identitet, funktionshinder, kön och ålder. Policyn och planen ska vara vägledande för Utförarens arbete med likabehandling och jämställdhet. Jämställd hälso- och sjukvård innebär att kön- och genusspecifika förhållanden måste beaktas i bemötande, diagnostik och behandling. Vårdgivare i Region Uppsala ska arbeta aktivt för att kvinnor och män ska erbjudas och få jämställd vård. Faktorer som socioekonomisk bakgrund skall inte påverka den hälso- och sjukvård som erhålls. Medicinskt omotiverade skillnader i bemötande, diagnos, behandling och prevention mellan könen ska inte förekomma. För att säkerställa en jämlik och jämställd vård med god tillgänglighet ska vården utföras med högsta möjliga medicinska säkerhet och kvalitet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. 3.7 Patientens ställning Vårdgivaren skall tillgodose patienters och anhörigas behov av information avseende utredning, vårdinsatser, möjlighet att välja behandlingsalternativ och hälsorådgivning. Vårdgivaren ska även informera om rätt till fast läkarkontakt inom Region Uppsala eller i annat landsting samt möjlighet att få en ny medicinsk bedömning (3 kap 1-7 Patientlagen). Vårdgivaren ska vidare

31 sida 26 (97) Diarienummer VS informera om Region Uppsalas regler om valfrihet. informera om Region Uppsalas vårdgarantiregler. informera om patientens möjlighet att vända sig till patientnämnden. minimera informationshinder i form av språksvårigheter eller funktionsnedsättningar, t ex genom information och telefonservice på andra språk. fortlöpande utveckla administrativa rutiner för kommunikation med patienter och anhöriga och anpassa rutinerna till aktuell teknik. informera om patientens rätt att på Vårdgivarens bekostnad få tillbaka erlagd patientavgift när väntan på läkare/vårdgivare vid ett planerat besök överstiger 15 minuter, enligt Region Uppsalas avgiftshandbok. Information om detta ska finnas i väntrummen. tillgodose att patienten får rätt information inför sitt besök genom att kallelsen är tydlig, skriven på ett enkelt språk samt innehåller information om vart besöket äger rum, vem ska patienten träffa samt information om av- och ombokning. Kallelsedokumentet ska inte innehålla marknadsföring eller uppmaning om listning 3.8 Patientenkäter Region Uppsala äger rätt att genomföra patientenkäter med den metod, frågeställningar, tidpunkt och intervall som Region Uppsala bestämmer. När Region Uppsala ämnar genomföra patientenkäter ska vårdgivaren medverka i framtagandet av det aktuella patientunderlaget. Vårdgivaren bör informera patienter under undersökningsperioden om att de kan komma att få en patientenkät hemskickad och hänvisa till att detta sker efter beslut från Region Uppsala. Region Uppsala äger resultaten av patientenkäten och rätten att publicera dessa. Vårdgivaren skall ansluta sig till aktuella nationella patientenkäter och leverera patientdata under urvalsperiod för datainsamlingen. Nationell patientenkät genomförs vartannat år Tolk Vårdgivaren skall beställa tolk till patienter som inte förstår eller kan uttrycka sig på det svenska språket, åt döva, dövblinda, gravt hörselskadade och talskadade personer. Vårdgivaren ska anlita auktoriserad tolk i första hand, företrädesvis sjukvårdstolkar, i andra hand grundutbildade tolkar med godkänt utbildningsbevis från grundutbildning. I undantagsfall, om situationen så kräver, kan personal med aktuell språkkompetens användas. Privata vårdgivare kan anlita tolk med vilken Region Uppsala vid var tid har avtal med, se Regionuppsala.se>>Extranät>>Vårdgivare>>Extranät>>Avtal>> Upphandling Patientnämnden Patientnämnden ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet. Detta genom att handlägga ärenden som rör den hälso- och sjukvård som vårdgivaren svarar för. Vårdgivaren skall snarast, och utan kostnad, ge nämnden den information och svar på ställda skrivelser som begärs.

32 sida 27 (97) Diarienummer VS Hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande och vissa utlänningar som vistas i landet utan tillstånd Med asylsökande avses i detta avsnitt asylsökande enligt lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Med vissa utlänningar som vistas i landet utan tillstånd avses i detta avsnitt vissa utlänningar enligt lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Asylsökande i Sverige får av Migrationsverket ett så kallat LMA-kort. Det är en handling utfärdad av Migrationsverket. LMA-kortet visar att den asylsökande har rätt till subventionerad hälso- och sjukvård och tandvård om kortet är giltigt. Asylsökande med giltigt LMA-kort och vissa utlänningar som vistas i landet utan tillstånd som är 18 år och äldre har rätt till hälso- och sjukvård och tandvård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort, preventivmedelsrådgivning och vård i enlighet med gällande smittskyddslagstiftning. Asylsökande och vissa utlänningar som vistas i landet utan tillstånd som inte har fyllt 18 år skall erbjudas vård i samma omfattning som den som är under 18 år och folkbokförda inom länet. För läkarbesök hos primärvård respektive läkarbesök hos specialistvård efter remiss från primärvård (ej mödravård) betalar den asylsökande patientavgift om 50 kronor. Samma avgift gäller för receptförskrivna läkemedel. I övriga fall betalar asylsökande samma patientavgifter som alla folkbokförda. Asylsökande kan dock ej erhålla Region Uppsalas frikort, staten som huvudman för asylsökande har istället via Migrationsverket ett eget högkostnadsskydd. Asylsökande barn följer samma patientavgiftsregler som folkbokförda barn, det vill säga betalar ej någon patientavgift. Ovanstående rörande patientavgifter gäller även för vissa utlänningar som vistas i landet utan tillstånd. Region Uppsala ansvarar för hälso- och sjukvård samt tandvård till asylsökande och ersätts för detta av Migrationsverket, genom en schablonersättning. Denna ersättning utgår för alla asylsökande som vid viss tidpunkt är registrerade hos Migrationsverket som boendes i Uppsala län. Region Uppsala ersätts också för utförda hälsoundersökningar, samt för fall där enskild individ har mycket stora vårdkrav, så kallade ärenden rörande kostnadskrävande vård. Dessa bägge senare ersättningar erhålls genom ett återsökningsförfarande, emedan schablonersättningen utbetalas per automatik. Såväl schablonersättningen som de eftersökningsbara ersättningarna administreras av asylsamordningen vid Region Uppsalas resurscentrum. För asylsökande finns en särskild mottagning som heter Cosmos. De erbjuder hälsoundersökningar till länets alla asylsökande och varje asylsökande som kommer till länet kallas. Migrationsverket tillhandahåller Region Uppsala relevanta uppgifter. Cosmos ansvarar också för hälsoundersökningar av länets alla nyanlända, exempelvis anhöriginvandrande och kvotflyktingar. Hälsokontroller för anhöriginvandrande barn och ungdomar, s.k. anknytningsfall, sker på Cosmos eller barnspecialistmottagningarna. Cosmos tar även ansvar för hälsoundersökningar av vissa utlänningar som vistas i landet utan tillstånd.

33 sida 28 (97) Diarienummer VS Tillgänglighet Verksamheten skall vara tillgänglig per telefon under hela öppettiden, bl.a. för rådgivning och bokning av tid. Vid de tider då Vårdgivaren inte har öppet skall telefonsvarare ge information om öppettider samt hänvisa till alternativa vårdgivare som man kommit överens med och/eller till Sjukvårdsrådgivningen (ring 1177, eller Det skall även vara möjligt att boka tid vid personligt besök på mottagningen. Vårdgivare inom primärvård skall ha ett datoriserat telefonisystem (callbacksystem/uppringningssystem) som kan rapportera till SKL: s nationella väntetidsmätning av telefontillgänglighet (gäller ej barnmorskemottagningar och barnavårdscentral). Region Uppsala ansvarar för rapportering till SKL. Inställningar i Callbacksystem/uppringningssystem ska säkerställa att: - Mätning sker av vårdcentralens telefontillgänglighet för rådgivning/tidbokning. Mätningen sker av återuppringda samtal under vårdcentralens öppettider (samma dag som patienten ringer in). Inkommande samtal utanför vårdcentralens öppettider exkluderas från rapporteringen. Vårdgivaren skall anpassa telefon-, öppethållande- och mottagningstider efter krav på god tillgänglighet samt svara för att det finns information om öppettider, tidsbeställning, möjligheter att lämna meddelanden och att kommunicera med e-post. Vårdgivaren skall medverka till att modern informations- och kommunikationsteknik används i kontakterna med invånarna. Vårdgivaren skall använda sig av de tjänster för digitala vårdmöten som Region Uppsala utvecklat och godkänt i journalsystemet Cosmic. Vårdgivaren skall också sträva efter att göra verksamheten tillgänglig för t ex personer med funktionsnedsättningar, kognitiva svårigheter eller bristande kunskaper i svenska språket Vårdgaranti Vårdgivaren skall tillämpa Region Uppsalas vid varje tidpunkt beslutade besöks- och vårdgarantier och delta i uppföljningar av besöks- och vårdgaranti samt väntetider enligt Region Uppsalas anvisningar. Den nationella vårdgarantin ( ), innebär att alla ska få telefonkontakt med primärvården samma dag. Om läkarbesök inom primärvården behövs ska det kunna erbjudas inom högst sju dagar. Alla som fått en remiss bekräftad till den specialiserade vården ska erbjudas sådant besök inom 90 dagar. Alla ska få operation eller behandling inom 90 dagar (3 månader) om det medicinskt bedöms att en sådan ska genomföras. Vårdgivaren ska följa Region Uppsalas beslutade besöks- och behandlingsgarantier, som bland annat innebär att:

34 sida 29 (97) Diarienummer VS Vårdsökande ska kunna nå Vårdgivaren samma dag som mottagningen kontaktas. Hjälp ska då erbjudas antingen genom telefonrådgivning eller genom besök på mottagningen eller i hemmet. Vårdgivaren ska erbjuda tid för medicinskt akuta vårdbehov som kräver läkarbesök samma dag. Tid för planerat läkarbesök ska kunna erbjudas inom sju dagar, såvida inte annat överenskommes med patienten. Under 2018 kommer Region Uppsala påbörja arbetet med att utveckla en bredare tillgänglighetsuppföljning där väntetider till samtliga legitimerade yrkesgrupper inom vårdcentralsuppdraget kommer kunna följas via SKL:s databas Signe. Lagkravet på vårdgaranti gällande telefonkontakt samma dag samt läkarbesök inom sju dagar, efter bedömning att behov finnes, kommer vara oförändrat och fortsätta rapporteras under Den utvidgade vårdgarantin som omfattar även en behandlingsgaranti inom specialistvården ökar kraven på Vårdgivaren att samverka med länssjukvården och Region Uppsala kring remisshantering, ansvarsfördelning och gränsdragning mellan olika vårdnivåer i vårdkedjan m m. Vårdgivaren åtar sig att ha rutiner för information till patienter om deras rätt gällande vårdoch besöksgarantier. Patientinformation angående den nationella vårdgarantin Hur länge ska jag vänta finns för utskrift på lul.se under Vårdgarantienheten Hälsoinriktat arbete Vårdgivaren ska bedriva hälsoinriktade insatser samt medverka i kunskapsförmedling om hälsoriskfaktorer och riskbeteenden. Det förebyggande arbetet ska riktas mot identifierade riskgrupper. Införandet av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innebär att vården i större utsträckning än idag ska erbjuda individuellt anpassad hjälp till beteendeförändring och att hälso- och sjukvården ska ägna mer tid åt samtal enligt en enhetlig praxis. Grunden för merparten av alla åtgärder i riktlinjerna är någon form av rådgivning eller samtal. Vårdgivaren ska se till att medarbetare får utbildning i motiverande samtal och även får tillgång till Region Uppsalas gemensamma handledning. Till hjälp i införandet finns Region Uppsalas kunskapsunderlag för levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, se regionuppsala.se/extranat. Med stöd av hälsoplanerare på Hälsa och habilitering ska vårdgivaren skapa strukturella förutsättningar för ett systematiskt arbetssätt nära integrerat med övrig verksamhet. Det inkluderar rutiner för och dokumentation av åtgärder samt, där det är möjligt, effekter av insatta åtgärder enligt Region Uppsalas kunskapsunderlag för levnadsvanor. Kunskapsunderlaget ska användas tillsammans med de i Region Uppsala godkända journalmallarna och journaltabell för levnadsvanor.

35 sida 30 (97) Diarienummer VS I samband med förskrivning av FaR till patienter som behöver extra stöd för fysisk aktivitet ska vårdgivaren samarbeta med regionens friskvårdslotsfunktion. Vårdgivaren ska utse en hälsokoordinator på vårdcentralen. Hälsokoordinatorn är ansvarig för att sprida information om hälsoinriktat arbete till ledning och personal vid vårdcentralen. Hälsokoordinatorn ska därutöver delta i obligatoriska nätverksträffar som Folkhälsoenheten vid Hälsa- och habilitering kallar till 2 ggr/år. Vårdgivaren ansvarar för att hålla Folkhälsoenheten uppdaterad med namn- och kontaktuppgifter till hälsokoordinatorn Personal Vårdgivaren skall ha personal i sådan omfattning och med den kompetens som krävs för att utföra uppdraget i enlighet med Avtalet. Det skall finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten och som har det samlade ledningsansvaret. Vårdgivaren skall fortlöpande hålla Region Uppsala informerad om vem som är verksamhetschef. I de fall verksamhetschef delegerat uppgifter t.ex. medicinskt ledningsansvar skall detta också meddelas Region Uppsala. Vårdgivaren skall tillse att personalen har för uppdraget adekvat utbildning och får den fortbildning/vidareutbildning som erfordras för att upprätthålla kompetensen. Vårdgivaren och dennes personal kommer att erbjudas deltagande i vissa av regionens fortbildningsaktiviteter. Vårdgivaren svarar för kostnader avseende personal, resor, eventuella kursavgifter etc. Vårdgivaren ansvarar för att personal (inklusive vikarier och ersättare) inte uppbär ersättning från nationella taxan under den tid de är verksamma hos Vårdgivaren och utför tjänster enligt Avtalet. Personal med patientkontakt skall tala och förstå svenska. Patienter skall under semestertider och ledigheter garanteras rätten till god sjukvård. Vårdgivaren ansvarar enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) och andra lagar och föreskrifter för arbetsmiljö- och skyddsfrågor vad avser egen personal samt anlitade personer och företag Utbildningsplatser Klinisk utbildning för studenter Att ta emot studenter är ett krav som gäller både offentliga och privata vårdcentraler för att upprätthålla Region Uppsalas utbildningsuppdrag. Vårdgivaren ska tillhandahålla kliniska utbildningsplatser för studerande vid alla utbildningar där avtal finns mellan Region Uppsala och utbildande organisation. Vårdgivaren ska i första hand ta emot studerande från gymnasie-, yrkeshögskole-, universitet- och högskoleutbildningar i Uppsala län, enligt gällande avtal mellan utbildningsanordnare och Region Uppsala. Vårdgivaren ska tillhandahålla arbetskläder till

36 sida 31 (97) Diarienummer VS studenter som deltar kliniskt i verksamheten i en tillräcklig mängd så att dessa kan bytas varje dag enligt gällande föreskrift om basal hygien. Kansliet för klinisk utbildning samordnar och fördelar utbildningsplatser hos alla vårdgivare i primärvården. Fördelningen av utbildningsplatser sker enligt fördelningsnyckel där antalet listade patienter avgör hur många studenter varje vårdcentral ska ta emot. För administration av utbildningsplatser används praktikplaceringssystemet KliPP. Aktuell reservation av utbildningsplatser visas i KliPP från cirka 20 maj respektive 20 november för kommande termin. Vårdgivaren ansvarar för att det finns utbildade handledare inom verksamheten och att handledarkompetensen överensstämmer med gällande kvalitetskriterier för respektive program, samt att studenten har möjlighet att tillgodogöra sig sin kliniska utbildning enligt gällande kursmål. Läkarutbildning Allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring inom Allmänmedicin Vårdgivaren ska erbjuda plats för Allmäntjänstgöring (AT) och specialiseringstjänstgöring inom Allmänmedicin (ST) för läkare. Vidare skall vårdgivaren tillhandahålla arbetskläder till utbildningsläkare som deltar kliniskt i verksamheten i en tillräcklig mängd så att dessa kan bytas varje dag enligt gällande föreskrift om basal hygien. Akademiska sjukhuset samt Lasarettet i Enköping svarar för AT-läkarens anställning. Mottagande vårdgivare ansvarar för att godkänd handledarkompetens finns inom verksamheten samt att den kliniska och teoretiska utbildningen för AT-läkaren håller den kvalitet samt motsvarar de krav som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter för allmäntjänstgöring för läkare, SOSFS 1999:5. Vidare skall AT-läkare som tjänstgör vid privat vårdinrättning beredas regelbunden möjlighet att delta i externa kurser, konferenser och andra utbildningstillfällen i minst samma omfattning som AT-läkare vid offentligt driven vårdinrättning ST-läkare i allmänmedicin anställda före är anställda av Region Uppsala, som svarar för rekrytering, placering på vårdcentral och för den utbildning som ingår i tjänstgöringen. ST-läkare anställda efter anställs på respektive vårdcentral, som blivit tilldelat ett ST-block från Region Uppsalas ledningskontor. ST-tjänstgöringen syftar till att uppnå specialistkompetens enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2008:17 eller SOSFS 2015:8. Vårdgivaren ska ge direktiv och se till att det finns dokumenterade rutiner så att specialiseringstjänstgöringen kan genomföras och regelbundet utvärderas för att säkerställa en hög och jämn kvalitet i specialistutbildningen. För att kunna ta emot ST i allmänmedicin måste det på vårdcentralen finnas minst två specialister i allmänmedicin, minst 3000 listade patienter samt godkända handledare som gått en av studierektorn godkänd handledarutbildning. De krav som ställs på vårdcentralen

37 sida 32 (97) Diarienummer VS finns beskrivna i dokumenten Baskrav på vårdcentral som utbildningsenhet samt Kontrakt ST-läkare. Dessa dokument finns på Forskning och utveckling Journaluppgifter, biobanksprover och liknande data om patienter skall vara tillgängliga för forskning. Om detta är förknippat med väsentliga merkostnader för Vårdgivaren regleras detta genom överenskommelse i varje enskilt fall mellan Vårdgivaren och den som begär ut uppgifterna. Vårdgivaren skall följa Region Uppsalas vid var tid gällande rutiner för bio-banker. Vårdgivaren skall medverka i kliniska forskningsprojekt som godkänts av Uppsala universitetet och Region Uppsala. Detta åtagande regleras genom överenskommelse i varje enskilt fall mellan Vårdgivaren och den som genomför den kliniska forskningen. Hälsa- och habiliterings FoU avdelning svarar för samordning av FoU-frågor inom primärvården med fokus på forsknings- och utvecklingsprojekt, inklusive fördelning av FoU-medel. Barnhälsovårdens länsavdelning samt mödrahälsovårdsenheten svarar för stöd, fortbildning och information till alla vårdgivare i bland annat kvalitets- och metodfrågor. Vårdgivaren skall samverka med ovan nämnda forsknings- och utvecklingsenheter samt andra enheter/aktörer som arbetar med FoU så att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten, en evidensbaserad praktik åstadkoms och kliniskt och administrativt beslutsfattande bygger på bästa tillgängliga kunskap. Vårdgivare har möjlighet att ansöka om FoU-medel i särskild ordning Informationsteknologi, journaler och journalsystem Vårdgivaren skall använda samma IT-system och telefoni som i övrigt används av motsvarande verksamheter inom Region Uppsala, se separat dokument Gemensam ITbilaga för Vårdstyrelsens förfrågningsunderlag (revideras årligen). Kostnader och ansvar för detta skall fördelas på samma sätt som för verksamhet driven i Region Uppsalas regi och skall regleras via så kallad Funktionshyra. Region Uppsala förbinder sig att ge Vårdgivaren insyn i pågående och planerad utveckling inom ITområdet. Ambitionen är att gemensamt utveckla och nyttja Region Uppsalas IT-system. Den nationella IT-strategin kommer att påverka utvecklingen av såväl IT-infrastruktur som framtida IT-system. Vårdgivaren skall tillse att dess personal för patientjournaler och bevarar dessa i enlighet med gällande författningar på området. Med journal avses både pappersjournal och elektronisk journal. Varje patientbesök ska dokumenteras i vårdgivarens journalsystem enligt gällande lagstiftning. Journalanteckningen ska vara dokumenterad och signerad inom 14 dagar från vårdkontakten. Vårdgivaren skall följa de villkor och föreskrifter, som Region Uppsala meddelar, för lån av de patientjournaler eller andra handlingar som tillhör Region Uppsala och som Vårdgivaren kan behöva för fullgörandet av åtagandet. Region Uppsala kommer att vara behjälplig med att låta Vårdgivaren ta del av journalhandlingar samt tidigare journaler under förutsättning av patientens samtycke.

38 sida 33 (97) Diarienummer VS Vårdgivaren utgör en integrerad del av hälso- och sjukvården i Region Uppsala och Vårdgivaren skall därför använda det elektroniska journalsystemet Cosmic. För BVC skall dokumentation även ske i datasystemet Basta. Cosmic används för såväl vårddokumentation som patientadministration, och Vårdgivaren skall använda de moduler som används inom Region Uppsala. Mer information om Cosmic finns på Vårdgivaren ska utse en vårdsystemskoordinator samt ett IT-stöd som utgör kontakt mot Region Uppsalas vårdsystemssamordnare och IT-samordnare. Det rekommenderas att vårdsystemkoordinatorn är vårdpersonal Remisshantering Vårdgivaren skall följa Region Uppsalas vid var tid gällande regler om remisshantering. Rutiner för hantering av remisser och remissvar skall finnas hos Vårdgivaren Listningsregler Vårdgivaren ska följa Region Uppsalas regler för listning, områdesansvar och ickevalsalternativ, se bilaga. Vårdgivaren eller patienten ska ombesörja att underskriven blankett skickas per post eller via mail (inscannad blankett med underskrift) till Husläkarkansliet för inregistering i Huldra. Husläkarkansliet ansvarar för att ny-/om- och avlistning skett till den 15:e varje månad. Husläkarkansliet skickar inte ut bekräftelsebrev till patienten vid ny-/om- eller avlistning om patienten inte särskilt bett om det. Vårdgivaren är fri att använda egna blanketter för listning under villkoret att samma uppgifter tas in från patienten som återfinns på Region Uppsalas listningsblankett. För de invånare som inte gör något eget val ska Region Uppsala enligt LOV 9 kap. 2 tillhandahålla ett ickevalsalternativ. I region Uppsala tillämpas principen geografisk närhet, vilket innebär att den vårdcentral som ligger närmast invånarens folkbokföringsadress blir ickevalsalternativet Medicinsk service Laboratoriemedicinska, klinisk fysiologiska och röntgendiagnostiska undersökningar Vårdgivaren svarar för samtliga kostnader avseende laboratoriemedicinska, klinisk fysiologiska och röntgendiagnostiska undersökningar som krävs för verksamhetens diagnostik och bedömning. Vissa smittskyddsprover är en fri nyttighet för vårdgivaren, enligt beslut HSS Vilka smittskyddsprover det gäller framgår av separat förteckning som publiceras av Smittskyddsenheten på deras hemsida. Vid beställning av proverna hamnar kostnaden automatiskt (baserat på analyskod) på centralt konto.

39 sida 34 (97) Diarienummer VS Vårdgivaren skall ombesörja att erforderliga laboratoriemedicinska, klinisk fysiologiska och röntgendiagnostiska undersökningar genomförs och att remisser utfärdas i enlighet med för regionen gällande remissregler. Vid behov av ovanstående laboratoriemedicinska och klinisk fysiologiska undersökningar skall Vårdgivaren anlita Region Uppsalas egna utförare. Lokala analyser skall utföras med av Akademiska laboratoriet rekommenderade metoder och analysinstrument. Vid behov av röntgendiagnostiska undersökningar kan Vårdgivaren anlita Region Uppsalas egna utförare. Region Uppsalas system för dokumentation samt remisser och svar skall användas, se separat dokument Gemensam IT-bilaga för Vårdstyrelsens förfrågningsunderlag. Vårdgivaren förbinder sig att följa det kvalitetssystem och krav som finns idag och kan komma att finnas framöver för laboratorieverksamhet inom primärvården i regionen (med kunskapsstöd av Akademiska laboratoriet). Genom revisioner av vårdgivarens laboratorieverksamhet kommer följsamhet till de rutiner som styrs av gällande kvalitetssystem att granskas. Avvikelser från gällande krav, kan om de påverkar patientsäkerheten innebära att Vårdgivaren i väntan på åtgärd fråntas möjlighet att lokalt utföra analyser. Akademiska laboratoriet bedömer allvarlighetsgraden hos upptäckta avvikelser, de avgör vilka åtgärder som vårdgivaren ska göra och om vårdgivaren i väntan på granskad och godkänd åtgärd ska fråntas behörighet till FlexLabKemi och rätten att utföra analys av prover lokalt på vårdenheten. Inom Uppsala/Örebro regionen görs kvalitetskontroller av reagensloter för laboratorieutrustning, de godkända loterna ska användas av vårdgivaren. Regionen kommer i förekommande fall att följa vårdgivarens nyttjandemönster av medicinsk service. Om vårdgivarens nyttjande av dessa tjänster avviker påtagligt från övrig primärvårds nyttjandemönster, skall parterna på Region Uppsalas begäran snarast träffas för uppföljning och analys. Vårdgivaren skall då kunna redovisa medicinska skäl till eventuella avvikelser. Om vårdgivaren saknar godtagbara medicinska skäl till avvikelserna, skall vårdgivaren upprätta ett handlingsprogram i syfte att förändra nyttjandemönstret. Sterilgodshantering och desinfektion av medicinteknisk utrustning Vårdgivaren ansvarar för och bekostar erforderlig desinfektions- och sterilgodshantering och ansvarar för att gällande lagar, föreskrifter och standarder uppfylls inom området Vårdgivaren ansvarar för att rent, desinfekterat och sterilt gods hanteras i förråd enligt gällande lagar, föreskrifter och standarder. Hantering av autoklav och instrument ställer tydliga krav på användaren och mindre enheter som inte kan uppfylla gällande lagar, föreskrifter och standarder ska anlita en sterilteknisk enhet på ett sjukhus för sterilgodshantering med kvalitetssäkrade och ackrediterade metoder. Vårdhygienisk expertis ska anlitas när det råder oklarheter inom området.

40 sida 35 (97) Diarienummer VS Sjukresor och transporter av avlidna Vårdgivaren skall ha kännedom om samt tillämpa Region Uppsalas regler för sjukresor och vara patienten behjälplig med att ordna sjukresa. Aktuella regler finns på Region Uppsalas hemsida, Vårdgivaren har inte kostnadsansvar för transporter av avlidna eller för sjukresor Lokaler och utrustning Vårdgivaren ansvarar för anskaffande av lokaler och för alla lokalkostnader. Vårdgivaren ansvarar för att det finns för verksamheten ändamålsenliga och verksamhetsanpassade lokaler och utrustning. De lokaler som används för vård och omsorg ska enligt hälso- och sjukvårdslagen vara anpassade till de hygienkrav som ställs på den verksamhet som bedrivs där. Som stöd för att uppnå en god hygienisk standard vid ny- och ombyggnad samt renovering av vårdlokaler finns kunskapsunderlaget Byggenskap och vårdhygien (BOV) De lokaler och den utrustning som är avsedda för patienter skall vara anpassade och tillgängliga för personer med olika funktionsnedsättningar. Vårdgivaren har det övergripande medicintekniska ansvaret i sin verksamhet. All hantering och bearbetning av medicintekniska produkter med specificerad mikrobiell renhet inom hälso-, sjuk- och tandvård ska utföras i enlighet med god tillverkningssed och i ett kvalitetssystem motsvarande SS-EN ISO Vårdgivaren ansvarar för att medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad transporteras och förvaras i förråd på ett sådant sätt att renhetsgraden bibehålls i alla led fram till användningen. Som stöd för att uppnå detta finns kunskapsunderlaget Förrådshantering och transport av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad till och inom hälso-, sjuk- och tandvård (FYFFE) Vårdgivaren förbinder sig att uppfylla de hygienkrav som gäller för Region Uppsalas lokaler avseende rengöring och desinfektion av ytor och föremål. Städpersonal ska ha en tillräcklig utbildning och kompetens inom städmetodik, smittvägar och smittspridning så att uppdraget kan utföras med den kvalitet som finns angivet för Regionen. Vårdgivaren ansvarar för att städningen kvalitetssäkras. Vårdhygienisk expertis ska anlitas när det råder oklarheter inom området Försäkringar Vårdgivaren är skyldig att till betryggande belopp hålla sedvanliga och relevanta företagar, - egendoms- och ansvarsförsäkringar som täcker skador och förluster under avtalstiden. Region Uppsalas patientförsäkring gäller för eventuell personskada som orsakats patient som erhållit vård av Vårdgivaren.

41 sida 36 (97) Diarienummer VS Vårdgivaren har samma skyldighet som Region Uppsala att på begäran lämna intyg, journaler, utredningar och analyser med mera kostnadsfritt till LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) och PSR (Person-skadereglering AB) Miljökrav Vårdgivaren skall ha en hög miljöambition och senast 12 månader efter driftstart skall Vårdgivaren ha infört ett strukturerat och dokumenterat miljöarbete. Detta innebär att det minst ska finnas en miljöpolicy, mätbara och tidsatta mål för betydande miljöaspekter samt en handlingsplan med ansvarsfördelning. Vårdgivarens miljöarbete ska vara öppet för granskning genom så kallad andraparts miljörevisioner (enligt ISO 19011) från Region Uppsalas sida. Vårdgivaren skall också utse en kontaktperson i miljöfrågor. Region Uppsala har därutöver rätt att begära in dokumentation, eller på annat sätt, undersöka om kraven efterlevs. Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten bedriver sitt interna miljöarbete på sådant sätt att Vårdgivaren därigenom medverkar till att målen i Region Uppsalas miljöprogram uppnås och miljöpolicy efterlevs, se Säkerhetskrav Vårdgivaren skall ha en hög säkerhetsambition och senast 12 månader efter driftstart skall Vårdgivaren ha infört ett strukturerat och dokumenterat systematiskt brandskyddsarbete enligt Region Uppsalas riktlinjer för brandsäkerhet, öppet för granskning genom sk andra parts säkerhetsrevisioner från Region Uppsalas sida. Vårdgivaren skall också utse en kontaktperson i säkerhetsfrågor. Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten bedriver sitt interna säkerhetsarbete på sådant sätt att Vårdgivaren därigenom medverkar till att regionens säkerhetsmål uppnås och säkerhetspolicy efterlevs, se Information och marknadsföring Region Uppsala ansvarar för övergripande information om vårdutbud och de regler som styr hälso- och sjukvården. Vid större förändringar i verksamheten (exempelvis om hela eller väsentlig del av verksamheten ska öppna eller stängas) svarar Region Uppsala för informationsinsatserna. Region Uppsala är då avsändare för information till befolkningen. Arbetet sker i nära samarbete med vårdgivaren. All extern marknadsföring/information som vårdgivaren lämnar avseende verksamheten ska följa Region Uppsalas riktlinjer för marknadsföring och sponsring, se Regionuppsala.se/Extranat Vid entré till verksamhet och i marknadsföringsmaterial ska följande anges: Verksamheten drivs på uppdrag av Region Uppsala.

42 sida 37 (97) Diarienummer VS Logotypen för Region Uppsala ska inte användas information och marknadsföring. I syfte att verksamheten ska vara tillgänglig för till exempel personer med funktionsnedsättningar, kognitiva svårigheter eller bristande kunskaper i svenska språket ska vårdgivaren sträva efter att göra informationen lättförståelig. Vårdgivaren äger ej rätt att utan Region Uppsalas skriftliga medgivande använda sig av Region Uppsala i eventuell annan marknadsföring. Det är vårdgivarens ansvar att de egna uppgifterna i hälso- och sjukvårdens adressregister (HSA-katalogen) är korrekta och aktuella under hela avtalsperioden. Informationen uppdateras enligt anvisningar från Region Uppsala. Anvisningarna reglerar också annan information om vårdgivaren som presenteras i Region Uppsalas informationskanaler 3.28 Informationsmöten Vårdgivaren skall i möjligaste mån vara representerad på informationsmöten, branschråd, och Primärvårdsråd som Region Uppsala kallar till Fördjupad uppföljning Region Uppsala ska, så långt det är tillåtet enligt gällande lagstiftning, ha rätt till insyn i all verksamhet som bedrivs enligt detta avtal och de ekonomiska uppgifter som är kopplade till den verksamhet som utförs enligt avtalet. Region Uppsala äger rätt att på egen bekostnad med av Region Uppsala anlitad lämplig expertis, företa kontroll och granskning, så kallad fördjupad uppföljning, avseende den verksamhet som omfattas av åtagandet samt underlaget för den ekonomiska ersättningen från Region Uppsala. Vårdgivaren ska utan kostnader för Region Uppsala, biträda Region Uppsala i de granskningar som utförs enligt ovan, genom att tillhandahålla dokumentation, journaler etc., samt i övrigt bistå Region Uppsala med information som är nödvändig för genomförandet av uppföljningarna. Om Region Uppsala i samband med en genomförd granskning finner allvarliga brister kan Region Uppsala besluta om att genomföra kompletterande fördjupad uppföljning. I detta fall ska vårdgivaren faktureras 500 kronor per timme och maximalt kronor per genomförd fördjupad uppföljning Revision Region Uppsalas revisorer ska kunna genomföra revision i enlighet med kommunallagen och därmed få tillgång till det underlag och den information som behövs för att kunna fullgöra sitt revisionsuppdrag. Vårdgivaren ska utan kostnader för Region Uppsala biträda revisorerna genom att tillhandahålla dokumentation och underlag samt i övrigt bistå revisorerna med information som är nödvändig för genomförandet av revisionerna.

43 sida 38 (97) Diarienummer VS Katastrofsituationer Vårdgivaren skall ingå i Region Uppsalas krishanterings- och krisledningssystem. Region Uppsala behåller sitt ansvar och beslutar om mål, inriktning, omfattning och kvalitet. Vårdgivaren har ett avtalsrättsligt ansvar mot Region Uppsala, men Region Uppsala har ett ansvar mot tillsynsmyndigheter. Vårdgivaren skall bistå vid en allvarlig händelse/extra ordinär händelse då Region Uppsala utövar särskild sjukvårdsledning genom att ställa personal tillgänglig, denna skall kunna omdisponeras i hela Region Uppsala. Vårdgivarens lokaler skall kunna nyttjas vi allvarlig händelse/extra ordinär händelse och kunna disponeras enligt den krishanteringsorganisation som gäller inom Region Uppsala. Vårdgivaren skall vid behov bidra till de riskanalyser som görs för regionens planering samt eventuellt upprätthålla speciell kompetens hos de anställda. Vårdgivaren skall vid behov kunna delta i viss övnings- och utbildningsverksamhet för att kunna uppfylla kraven som ställs på Region Uppsala efter risk och sårbarhetsanalys (RSA). Detta skall ske utan ersättning enligt ansvars- och närhetsprincipen Tredjeparts/samarbetsavtal HSA och SITHS/EFOS Ett separat avtal avseende tredjeparts/samarbetsavtal HSA och SITHS/EFOS ska tecknas mellan Region Uppsala och vårdgivaren vilket ombesörjs av Region Uppsalas resurscentrum. 4. UPPDRAG VÅRDCENTRAL 4.1 Mål och inriktning Vårdgivaren åtar sig att tillhandahålla en säker, nära och basal hälso- och sjukvård till länsinvånarna utan avgränsning vad gäller sjukdom, ålder eller patientgrupper, och som inte kräver sjukhusens särskilda kompetens eller omfattas av den kommunala hemsjukvården. Vårdgivaren skall utifrån patienternas behov tillhandahålla och fördela vården på lika villkor för hela befolkningen oavsett kön, ålder, funktionshinder, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet. Den övergripande målsättningen för verksamheten är att de insatser som erbjuds invånarna skall främja hälsan och resultera i förbättrad eller bibehållen hälsa, funktionsförmåga och/eller en förbättrad livssituation. Detta förutsätter att kunskapen om förekomst, tidiga tecken och förebyggande insatser fortlöpande utvecklas. Detta arbete skall utgöra en naturlig del i vårdgivarens verksamhet och samordnas med det hälsoinriktade arbete som bedrivs såväl inom Region Uppsalas övriga verksamheter som inom kommunens verksamheter.

44 sida 39 (97) Diarienummer VS Verksamheten skall kännetecknas av god tillgänglighet, vård av hög kvalitet, effektivitet, kontinuitet och trygghet samt bra service med korta väntetider och goda kontakter med samarbetspartners. 4.2 Prioriterade vårdbehov och målgrupper Vårdgivaren skall prioritera följande vårdbehov: vara tillgänglig för personer med akuta sjukdomar vård av svåra kroniska sjukdomar palliativ (lindrande) vård och vård i livets slutskede i samarbete med sjukhusen, kommunens hemsjukvård samt övriga berörda vårdinstanser vård av människor med nedsatt autonomi Vidare skall vårdgivaren: utreda, behandla eller följa upp personer med sjukdomar eller skador samt vid behov vidareremittera personer som kräver länssjukvårdsresurser eller andra specialistkunskaper, rehabilitera personer i samverkan med andra huvudmän, främja hälsa och förebygga ohälsa och skador genom individ- och samhällsinriktade åtgärder. 4.3 Undantag från uppdraget I uppdraget ingår ingen annan verksamhet än den som anges i detta kapitel. 4.4 Vårdtjänst Vårdgivarens uppdrag består av en bemannad mottagning under vårdcentralens öppettid. Bemanning och uppdrag framgår enligt nedan. Uppdraget är oberoende av var patienten är listad. Bemanning - Läkarmottagning. Vårdgivaren ska kunna erbjuda patienter en fast läkarkontakt. Husläkaren/läkaren ska vara patientens förstahandsval vid planerade läkarbesök för åkommor som inte kräver sjukhusets resurser eller insatser av annan specialist. Husläkaren/läkaren skall hålla sig informerad om sina patienters hälsotillstånd och arbeta för att förbättra hälsoläget för dem. Husläkaren/läkaren skall samordna patientens vårdbehov och samverka med andra vårdgivare och huvudmän när det är av betydelse för patientens hälsa, behandling och rehabilitering. Vårdgivaren ska därutöver erbjuda läkartider för akuta besök. Distriktssköterskeverksamhet. Kurator vid mottagningen eller tillgång till underleverantör. Psykolog vid mottagningen eller tillgång till underleverantör.

45 sida 40 (97) Diarienummer VS Fysioterapeut vid mottagningen eller tillgång till underleverantör. Vårdgivaren ska tillhandahålla fysioterapeutiska rehabiliteringsinsatser för patienter som har funktionshinder/funktionsvisa störningar som begränsar eller kan komma att begränsa individen. Det åligger vårdgivaren att förmedla vikten av att patienten efter avslutade insatser själv ansvarar för återfallsförebyggande träning. Sådan träning är att betrakta som friskvård och omfattas inte av detta avtal. Fysioterapeuten ska ta emot ett brett diagnospanorama som svarar mot primärvårdens totala uppdrag. Viktiga områden för insatser är: Smärta, skador och/eller sjukdomar i rörelsesystemet. Sjukdomar eller skador i nervsystemet. Sjukdomar eller skador i andningsorganen eller cirkulationssystemet. Psykisk ohälsa eller psykosomatiska problem. Fysioterapi kan utföras på mottagning, i hemmet, eller i föräldragruppsverksamhet på barnmorskemottagning och barnavårdscentral. Barn med stressrelaterade besvär och långvarig smärta remitteras till barnfysioterapeuter som är knutna till länets barnspecialistmottagningar. Dietist vid mottagningen eller tillgång till underleverantör. Primärvårdsdietist ordinerar och förskriver sondmat och tillbehör till patienter i ordinärt boende. Om vårdtagare flyttar från ordinärt boende till korttidsplats ansvarar primärvårdsdietist för förskrivning. Dietisten eventuella deltagande i föräldragrupp vid BMM får ske efter överenskommelse mellan vårdgivarna och finansieras av Region Uppsala. Digitala vårdmöten Digitala vårdmöten vid Region Uppsalas vårdcentraler ska ske inom Region Uppsalas journalsystem Cosmic med det videosamtalsprogram som är integrerat med Cosmic, för närvarande Digitala vårdmöten på vårdcentralen ska ske inom Region Uppsalas journalsystem Cosmic som är integrerat med Skype. Ett digitalt vårdmöte definieras som videomöte, likställt med ett fysiskt besök. Videomöten är en vårdkontakt där en patient möter hälso- och sjukvårdspersonal och där kommunikationen sker med hjälp av videoteknik så att deltagarna både kan se och tala med varandra i realtid, överföring av rörlig bild och ljud via mobiltelefon, surfplatta eller dator Ett digitalt vårdmöte definieras som videomöte, likställt med ett fysiskt besök. Videomöten är en vårdkontakt där en patient möter vårdcentralens legitimerade hälso- och

46 sida 41 (97) Diarienummer VS sjukvårdspersonal eller kurator och där kommunikationen sker med hjälp av videoteknik så att deltagarna både kan se och tala med varandra i realtid. Digitala vårdmöten kan öka tillgänglighet för de patientgrupper som av olika anledningar inte kan eller bör befinna sig i en vårdmiljö. Detta kan till exempel handla om svårt sjuka, infektionskänsliga eller personer som lider av psykisk ohälsa som får en bättre och säkrare behandling eller rådgivning genom att få den i hemmet eller på distanshembesök. Vårdgivarens medicinska ansvar är detsamma oavsett mötesform. Samma medicinska riktlinjer och vårdprogram gäller för digitala vårdmöten som vid fysiska besök. Videomöte likställs med fysiskt besök i de fall då de tids- och innehållsmässigt (bedömning, ordination eller behandling) kan jämställasmotsvara med de insatser som görs vid ett fysiskt besök. Besöket ska föregås av en sortering för att utesluta symtom och diagnoser som bör tas omhand av den fysiska vården eller som inte kräver läkarvård. Vid videomöten ska alltid särskild försiktighet iakttas gällande sjukskrivning, förskrivning av beroendeframkallande mediciner samt antibiotika, framförallt i de fall patienten inte är känd sedan tidigare. Stramas rekommendationer Kvalitetsindikatorer vid digitala vårdmöten, och Försäkringsmedicinska kommitténs riktlinjer för sjukskrivning ska följas. Hembesök Formaterat: Rubrik 3 Vårdgivaren ska planera och genomföra vårdcentralens verksamhet på ett effektivt sätt där besök kan ske antingen vid mottagningen eller i hemmet. Hembesök ska göras när det är medicinskt motiverat eller av andra särskilda skäl. Främst skall kroniskt sjuka och vård i livets slutskede prioriteras. Gruppverksamhet Vårdgivaren ska identifiera riskgrupper och arbeta förebyggande mot dessa genom exempelvis gruppverksamhet. Gruppbesök ska utgå från definitionen i Socialstyrelsen termbank Öppenvårdsbesök där fler än en patient samtidigt möter hälso- och sjukvårdspersonal. Gruppbesök kan vara t.ex. rökavvänjning i grupp, gruppbehandling inom psykiatrin eller hos fysioterapeut, profylaxkurser och diabetesutbildning. Deltagarna vid ett gruppbesök ska vara screenade/bedömda av aktuell profession innan inskrivning i gruppen. Smittskyddsverksamhet Vårdgivaren ska utföra smittskyddsarbete enligt gällande lagstiftning och riktlinjer från smittskyddsläkare. För alla vårdcentraler ingår att vårdgivaren ska ha en utsedd lokalt smittskydds- och antibiotikaansvarig läkare och sjuksköterska (LSA) i enlighet med riktlinjer om lokalt smittskyddsansvar, se åtagande gällande lokalt smittskyddsansvar inom primärvården på Smittskyddsenheten hemsida under fliken Smittskyddsansvar på Extranätet eller direkt via För detta åtagande ingår sedan 2015 ett generellt tillägg till kapiteringen. I åtagandet ingår: - att sprida information angående nyheter inom smittskyddet inom sitt område

47 sida 42 (97) Diarienummer VS att medverka i den epidemiologiska övervakningen att fungera som rådgivare till den egna vårdcentralens personal att informera om förekomst av antibiotikaresistens och rationell antibiotikaanvändning i enlighet med Stramas riktlinjer och mål LSA ska i rimlig omfattning delta i seminarier och utbildningar anordnade av Smittskyddsenheten och Strama. Vårdgivaren skall därutöver bistå vid utbrott och epidemier. Smittskyddsläkaren leder arbetet och bedömer vilka resurser som ska ställas till förfogande. Särskild ersättning utgår för de av Smittskyddsläkaren begärda insatserna vid utbrott och epidemier enligt åtagande gällande lokalt smittskyddsansvar inom primärvården. Strama-arbete Strama-arbetet syftar till att göra antibiotikaförskrivningen i Region Uppsala så ändamålsenlig och rationell som möjligt. Ersättning utgår till vårdcentraler som verkar för att öka följsamheten till behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppen vård. LSA ska - med erforderlig tid avsatt för uppdraget (riktlinje 1 timme/v) - sprida kunskap om aktuella antibiotikaresistensdata, aktuella behandlingsriktlinjer för infektioner i öppen vård och vårdcentralens antibiotikaförskrivning i förhållande till dessa. LSA ska i samverkan med verksamhetschef återrapportera till Strama Uppsala län enligt följande: Redovisning av hur arbetet för att förbättra följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer bedrivits på enheten samt redovisning av de insatser som lokalt smittskyddsansvariga genomfört under verksamhetsåret. Redovisning av hur LSA och verksamhetschef bidragit till att varje förskrivare på enheten har kunskap om sin antibiotikaförskrivning och följsamhet till aktuella behandlingsriktlinjer ställt i relation till den för hela vårdcentralen eller annan lämplig referens. Vårdcentralens antibiotikaförskrivning ska diskuteras vid reflekterande möte på vårdcentralen och då ställas i relation till aktuella behandlingsriktlinjer. För att ersättning ska utgå krävs att LSA inlämnat en rapport senast 15 november enligt de riktlinjer som finns på Stramas hemsida, samt att Strama godkänner rapporten. Ersättning utbetalas vid årets slut till de vårdcentraler som uppfyller kraven ovan med ett engångsbelopp om 1,25 kr per listad kr baserat på listade i januari för aktuellt år (se även målbeskrivning i kapitel 5). Mottagningar som startar under året kan erhålla den fasta summan, om det bedöms att de har klarat målet under den tid de hunnit ha öppet. Ändrad fältkod

48 sida 43 (97) Diarienummer VS Läkarmedverkan i jour- och beredskapsverksamhet Läkarmedverkan i jour- och beredskapsverksamheten under veckans alla dagar, vardagar kl 17-08, lördagar, söndagar och helgdagar hela dygnet. Förvaltningen Hälsa och habilitering har ett samordningsansvar för beredskapsverksamheten. I beredskapsjoursuppdraget ingår att under jourtid, ge råd till kommunala sjuksköterskor i särskilt boende och vid behov hembesök i särskilt boende, fastställa dödsfall utanför sjukhusinrättning samt genomföra vårdintygsbedömningar. Fördelning av beredskapsjourpass på länets två beredskapsjourlinjer sker i förhållande till listningstal. Vårdgivaren ansvarar för bemanning av de pass som vårdgivaren har tilldelats. Närområdesansvar för patienter från andra län/länder och andra som tillfälligt vistas i området Vårdcentralerna har ett närområdesansvar för patienter från andra län/länder som tillfälligt vistas i området under dagtid mellan enligt Region Uppsalas Regler för listning, områdesansvar och ickevalsalternativ (se bilaga 3). Närområdesansvar fördelas mellan vårdcentralerna enligt en geografisk närhetsprincip utifrån församlingar och nyckelkoder. Närområdesansvaret omfattar: - Konstaterande av dödsfall - utfärdande av dödsbevis - Undersökning för utfärdande av vårdintyg enligt LPT - Utskrivningsklara. Gäller även folkbokförda i länet som är listade i på vårdcentral i annat landsting.avtal med kommunen om hemsjukvård i ordinärt boende för de som inte bor i länet. - Smittskyddsåtgärder enligt beskrivning för lokalt smittskyddsansvariga samt provtagningar, speciellt för allmänfarlig sjukdom, vid misstänkt smitta på befolkning som vistas inom närområdesansvaret. Områdesansvar för folkbokförda och listade patienter Invånarna behöver inte välja någon vårdcentral eller husläkare för att bli listad vid en mottagning. Invånare som inte gör något eget val, nyinflyttade eller nyfödda blir automatiskt listade på en närliggande vårdcentral. Områdesansvaret för folkbokförda invånare fördelas mellan vårdcentralerna enligt en geografisk närhetsprincip utifrån församlingar och nyckelkoder. Region Uppsala har ett datoriserat geografiskt informationssystem (GIS) som automatiskt fördelar ansvar för områden. Ett informationsbrev skickas ut i samband med listningen med instruktioner om hur personen kan välja att lista om sig vid en annan vårdcentral. Det är inte tillåtet att neka vård för en patient listad på en annan vårdcentral/mottagning. Patienterna ska inte behöva lista om sig för att få vård. Medicintekniska produkter och förbrukningsartiklar Vårdgivaren ska ordinera/förskriva vissa medicintekniska produkter och förbrukningsartiklar. Detta avser läkemedelsnära produkter som exempelvis inhalatorer

49 sida 44 (97) Diarienummer VS samt förbrukningsartiklar vid diabetes och stomi. Det kan också gälla förbrukningsartiklar kopplade till sårvård och perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Vårdgivaren har inte kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid inkontinens. Vid ordinering/förskrivning ska vårdgivaren fullfölja sitt förskrivaransvar i enlighet med vad som framgår i riktlinjer och rutiner för vård i samverkan ViS inom området. Palliativ vård Vårdgivaren ska ge patienter i livets slutskede vård eller behandling som ska vara symtomlindrande och inriktad på en för patienten så god livskvalitet som möjligt. Vården ska ges i samarbete med sjukhusen och/eller kommunal hemsjukvård. Vården ska ges antingen på vårdinrättning eller i hemmet. Vårdgivaren ska ge patienten och deras anhöriga en individuellt anpassad information om patientens hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Informationen om patienten ska delges övrigt vårdteam runt patienten. Ett brytpunktsamtal där information förmedlas att patienten befinner sig i livets slutskede, ska ledas av behandlingsansvarig läkare. Förutom patient och närstående bör också ansvarig sjuksköterska närvara vid detta samtal för att säkerställa kontinuiteten. Samtalets innehåll och konsekvenser dokumenteras i journaltext och kommuniceras i vårdkedjan. Övriga ansvarsområden: Vårdgivaren ska erbjuda provtagning av venösa och kapillära prover på patienter från öppen och sluten vård samt utomlänspatienter (undantaget prover som kräver speciell hantering, ex kylcentrifugering eller nedfrysning i -70 C). Ersättning utgår för dessa provtagningar. Hemsjukvård som utförs av kommunal distriktssköterska ska ske med stöd av vårdcentralens läkare. Region Uppsala har ansvar för alla läkarinsatser. I och med Ädelöverenskommelsen 1992 fick kommunerna i länet ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende för personer som fyllt 17 år och som har behov av insatser mer än 14 dagar samt all hemsjukvård kvällar, nätter och helger. Detta innebär att insatser som från första dagen bedöms vara av långvarig karaktär tar kommunen ansvar för under hela vårdperioden. Se även riktlinjen Ansvarsfördelning gällande hemsjukvård i ordinärt boende ÄDEL som finns på sökvägen: Regionuppsala.se >>extranätet>>samarbeten>>vis Utfärdande av obligatoriska intyg till myndigheter. Undersökning för vårdintyg. Legitimerad läkare som är anställd av Vårdgivaren vid vårdcentraler har i förekommande fall till arbetsuppgift att utföra undersökning inför eventuellt vårdintyg i enlighet med bestämmelserna i 4 LPT. Detta medför även rätt att besluta om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg samt möjlighet att begära biträde av polis om det behövs för att kunna genomföra undersökningen. Deltagande i möjligaste mån i aktiviteter inom vårdhygien för att uppnå en säker hälso- och sjukvård.

50 sida 45 (97) Diarienummer VS Deltagande i aktiviteter inom katastrofberedskap/civilförsvar enligt gällande lagstiftning och i Region Uppsala fastställd katastrofplan. 4.5 Undantag från vårdtjänsten Åtgärder som avser besök på annan grund än sjukdom eller misstanke om sjukdom ingår inte i vårdcentralsuppdraget. Dessa besök definieras i den så kallade gula taxan, se Handbok för patientavgifter, sökväg: Regionuppsala.se>>extranät>>Vårdgivare>>Möta patienten>>sjukvård>>patientfakturor och avgifter. 4.6 Tilläggsåtaganden Utöver ovan beskrivna vårdtjänst kan Vårdgivaren utföra tilläggsåtaganden. Vårdgivare som ansöker om att bli godkänd som leverantör inom vårdcentralsuppdraget eller som redan är godkända som leverantörer inom vårdcentralsuppdraget kan ansöka om att utföra tilläggsåtaganden. Region Uppsala förbehåller sig rätten att begära att vårdgivare utför tilläggsåtagande om behovet inte redan är tillgodosett. Barnavårdscentral Uppdrag och ersättning beskrivs i separat bilaga (Bilaga till förfrågningsunderlag vårdcentral avseende uppdrag och ersättning för tilläggsåtagande barnavårdscentral). Läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden Region Uppsala ansvarar för läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden i enlighet med gällande riktlinjer och rutiner Vård i samverkan (ViS) Tilläggsåtagande läkarinsatser gäller i kommunernas särskilda boenden för äldre samt de särskilda boenden där personer behöver extra mycket vård och stöd och inte själva kan ta sig till vårdcentral, eller har en annan läkarkontakt etablerad, exempelvis via habiliteringen. Hälsa- och habilitering har samordningsansvaret för läkarinsatser i särskilda boenden. Läkaren vid särskilt boende skall tillgodose läkarinsatser på primärvårdsnivå, dvs basal hemsjukvård (utreda, behandla och rehabilitera patienter) där slutenvårdens resurser inte krävs aktuella kontaktuppgifter till patientansvarig läkare finns hos omvårdnadsansvarig sjuksköterska akuta hembesök av läkare görs vid behov årliga läkarkontroller görs medicinska vårdplaneringar görs årligen samt vid behov årlig strukturerad läkemedelsgenomgång görs läkarjournal finns tillgänglig för omvårdnadsansvarig sjuksköterska tillgodose patientens medicinska behov i livets slutskede

51 sida 46 (97) Diarienummer VS ge instruktion/ handledning till personal i enskilda patientärenden vid behov eller utgöra ett stöd för kommunens hälso-och sjukvårdspersonal, rehabiliteringspersonal och omvårdnadspersonal. göra fasta besök enligt lokal överenskommelse Vårdgivaren ska tillse att god läkarkontinuitet erbjuds patienterna i det särskilda boendet. Vid läkarbrist ska fast läkarkontakt på de boenden som vårdgivaren ansvarar för prioriteras i möjligaste mån. För patienter som vistas på boenden med korttidsinriktning kvarstår ansvaret för planerad vård och behandling hos patientens ordinarie läkare. Ansvarig läkare på boendet med korttidsinriktning ansvarar för att tillgodose behov av medicinsk vård vid akut sjukdom som behöver åtgärdas inklusive medicinsk vårdplanering vid vård i livets slut under vistelsetiden samt ansvar för Waranordination. Filial Utifrån invånarnas behov kan vårdcentralen bedriva en del av sin verksamhet vid filialer på annan adress. En filial ska alltid vara knuten till huvudmottagningen. En filial ska drivas av samma företag som driver huvudmottagningen. Vårdgivaren kan inte låta en underentreprenör driva en filial. Samtliga krav och villkor i Regelbok för vårdcentral gäller även filialer. Om filialen inte erbjuder samma vårdutbud som huvudmottagningen ska vårdcentralen se till att patienter i behov av vård som saknas på filialen erbjuds vård på huvudmottagningen. Om filialen inte har öppet i samma omfattning som huvudmottagningen ska vårdcentralen se till att patienter i behov av vård erbjuds vård på huvudmottagningen under ordinarie öppettider. Vårdgivaren ska tillse att nödvändig utrustning för filialens verksamhet finns i lokalen som exempelvis utrustning för provtagning och EKG om det bedrivs husläkarverksamhet på filialen. Vårdcentralen ansvarar för att det tydligt framgår för invånarna att filialen är kopplad till huvudmottagningen. Vård som utförs vid en filial ska rapporteras på samma sätt på huvudmottagningen. Filialens adress, vårdutbud samt öppettider ska framgå på vårdgivarens hemsida. Ansvarig läkare vid barnmorskemottagning Vårdgivaren kan utföra läkarinsatser vid barnmorskemottagning som tilläggsåtagande. Vårdgivaren ska, i enlighet med mödrahälsovårdens basprogram och det kvalitetsprogram som finns för mödrahälsovården rapport nr 59, Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa, svara för läkarinsatser i samband med hälsoövervakning, under och efter graviditet, vid barnmorskemottagningar som vårdgivaren vid var tid har överenskommelse med.

52 sida 47 (97) Diarienummer VS Vårdgivaren skall utföra läkarinsatser vid mödravårdscentral med fokus på medicinska frågeställningar inom preventiv, diagnostisk och behandlande verksamhet. Läkaren ansvarar för medicinska tillstånd som definieras som avvikande från det normala förloppet vid graviditet och ordinerar och prioriterar därefter medicinska åtgärder. Vid behov skall remiss ställas till specialistmödrahälsovården vid Akademiska sjukhuset. I arbetet ingår: - vårdplanering enligt lokala vårdprogram - graviditetsbesök och eftervårdsbesök - hantering av remisser och avvikande provsvar (t ex avvikande cytologsvar, urinodlingar, blodprovssvar, värdera sköldkörtelprover) - preventivmedelsbesök vid komplicerade frågeställningar - utfärda sjukintyg Vårdgivaren skall även bidra med medicinsk handledning till barnmorskorna och bör därför ha en bred erfarenhet och intresse av obstetrik och gynekologi. Läkarinsatsen skall utföras i barnmorskemottagningens lokaler, om inte annat överenskommits, och dokumentationen skall föras i barnmorskemottagningens journaler i Region Uppsalas journalsystem Cosmic. 4.7 Öppettider Vårdgivaren skall bedriva verksamhet under vardagar minst mellan kl året runt. Vårdgivaren har möjlighet till utökade öppettider med utgångspunkt från patienternas önskemål och behov. Vårdgivaren äger inte rätt att reducera tillgänglighet eller öppettider under semestrar, helger eller vid andra tidpunkter. Vårdgivaren äger dock rätt att ha stängt under max två planeringsdagar per år. Information ska ske till patienter och till sjukvårdsrådgivningen om stängningen. I informationen ska framgå vart patienten kan vända sig för att få vård. 4.8 Kompetens och kompetensutveckling Primärvårdens verksamhet grundas på läkare med allmänmedicinsk kompetens som tillsammans med övrig vårdpersonal inom primärvården skapar förutsättningar för en helhetssyn på enskilda individers och familjers situation. Vårdgivaren skall kunna behandla flera hälsoproblem och diagnoser såväl över tiden som vid varje besök. Fortbildning och kompetensutveckling hos personalen ingår i vårdgivarens basåtagande. Vårdgivaren ska tillse att tid och resurser finns avsatta i verksamheten för att delta i obligatoriska fortbildningsdagar som Region Uppsala kallar till. Hälsa- och habilitering har ett specifikt uppdrag att ombesörja fortbildningsdagar för primärvården.

53 sida 48 (97) Diarienummer VS Läkare Merparten av de ordinarie läkarna skall vara specialister i allmänmedicin och kan kompletteras med specialist i geriatrik och/eller pediatrik, förutom läkare under utbildning. Ordinarie läkare är listningsbara. Vikarie skall vara minst legitimerad läkare. Om vikarien ej är specialist i allmänmedicin, geriatrik eller pediatrik så ska vikarien handledas av specialist i allmänmedicin. Läkare under AT-tjänstgöring får arbeta inom uppdraget under adekvat handledning. Läkare som har huvudansvaret för läkarinsatser i kommunens särskilda boenden ska vara specialist i allmänmedicin eller specialist i geriatrik. En läkare under ST-tjänstgöring i allmänmedicin eller geriatrik kan utföra läkarinsatser i särskilt boende, under en period som en del i sin utbildning, under förutsättning att handledning ges av specialist i allmänmedicin eller specialist i geriatrik. Läkare vid barnmorskemottagningar skall vara specialist i allmänmedicin eller specialist i obstetrik och gynekologi. Läkare vid barnavårdscentraler skall vara specialist i allmänmedicin eller pediatrik. Läkare som tjänstgör i beredskapsjouren ska vara minst legitimerad läkare. Distriktssköterska Sjuksköterska som ansvarar för distriktssköterskeuppgifter skall vara specialistutbildad distriktssköterska. Laboratoriepersonal Laboratoriepersonal ska vara undersköterska, sjuksköterska eller biomedicinsk analytiker. Fysioterapeut Fysioterapeut ska vara legitimerad sjukgymnast/fysioterapeut. Fysioterapeuten ska behärska fysioterapeutiska åtgärder vid de vanligast förekommande folksjukdomarna, hjärt- kärlsjukdomar, obesitas, osteoporos, KOL, neurologi, reumatisk sjukdom, ångest, depression samt stressrelaterad ohälsa och dess kroppsliga uttryck. Övrig vårdpersonal Övrig vårdpersonal ska inneha legitimation där så krävs. Telefonmottagning Personal som svarar i mottagningens telefon ska vara legitimerad vårdpersonal. 4.9 Utveckling av vårdtjänsten Vårdgivaren skall i samarbete med Region Uppsala kontinuerligt bedriva utvecklingsarbete. Region Uppsala har rätt att varje år utan kostnad avropa 10 timmar från varje läkare och max 10 timmar från varje övrig personal för att bemanna centrala projekt och arbeten, till exempel deltaga som expert i referensgrupper kring verksamhet, avtals- och ersättningsfrågor eller programrådens arbete.

54 sida 49 (97) Diarienummer VS I Regionplan och budget anges ett antal prioriterade områden som särskilt angelägna att fokusera insatserna på för att stärka Region Uppsalas möjligheter att klara framtida utmaningar och åtaganden. Vårdgivaren ska implementera aktuella nationella riktlinjer i samarbete med hälso- och sjukvårdsavdelningens enhet för kunskapsstöd. Vårdgivarens ska i dialog med Hälsa och habilitering säkerställa nödvändig medverkan. Vårdcentralen ska ha en kontaktperson som deltar i Region Uppsalas nätverksträffar avseende hälsofrämjande insatser/levnadsvanefrågor (hälsokoordinator). Vårdgivaren ska registrera i aktuella kvalitetsregister som till exempel Svedem och NDR. Överenskommelsen mellan staten och SKL avseende Tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård ställer krav på huvudmännen att möta patienter utifrån deras olika preferenser och behov. Detta är särskilt viktigt för patienter med omfattande och återkommande vårdbehov. Vården bör undersöka möjligheterna till nya utåtriktade arbetssätt för förbättrad tillgänglighet inom öppna vårdformer. Vårdgivaren ska utveckla möjligheten till hembesök av läkare till sköra äldre och skapa former för ett strukturerat samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården. Region Uppsala har som målsättning att minska antalet oplanerade återinläggningar inom 30 dagar. Vårdgivaren ska som ett led i detta systematiskt arbeta med att minska antalet oplanerade återinläggningar genom bland annat en förstärkt utskrivningsprocess. Vårdgivaren ska efterfråga och ta del av sjukhusets rehabiliterings-/vårdplan vid överrapportering och medverka till säker digital kommunikation. Arbete med att införa en förstärkt utskrivningsprocess inom slutenvård och primärvård pågår inom Region Uppsala. Utveckling av närvård Närvård är ett samlingsbegrepp för det samverkansarbete som bedrivs i nära samverkan mellan kommunerna och Region Uppsala, inom hälso- och sjukvård, vård och omsorg samt socialtjänst och skola. Utvecklingen av närvård skapar incitament för kostnadseffektiva vård- och sjukdomsförebyggande insatser av god kvalitet. Utföraren ska medverka i länets närvårdsutveckling genom att; - medverka i styrgrupper för närvård med uppdrag att representera vårdnivån primärvård. Representationen innebär ett ansvar att, inom den länsdel som berörs, inhämta synpunkter från och informera andra primärvårdsaktörer, oavsett om de är privata eller offentliga. Representationen kan utgöras av läkare, sjuksköterska eller annan personal utifrån styrgruppens behov. Representation ska ske proportionellt från privat och offentligt driven primärvård, - berörd personal medverkar i arbetsgrupper avseende närvård, - aktivt samverka med slutenvården och kommunerna för att a) korta väntetiderna för utskrivningsklara patienter att lämna slutenvården b) minska återinläggningar inom 30 dagar c) minska den undvikbara slutenvården,

55 sida 50 (97) Diarienummer VS inom ramen för den nationella psykiatrisatsningen (PRIO) delta i det pågående utvecklingsarbetet. En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Vårdcentralen ska arbeta med tidiga insatser och erbjuda bedömning och behandling av team för individer med risk för långvarig sjukskrivning i syfte att ta tillvara deras arbetsförmåga. Ett rehabiliteringsteam ska bestå minst av fysioterapeut, psykolog och/eller kurator samt läkare. Vårdgivaren ska följa Region Uppsalas riktlinjer för sjukskrivning och koordinera sin process internt och externt för sjukskrivning och rehabilitering. Vårdgivaren ska delta i utbildnings- och utvecklingsinsatser inom försäkringsmedicin som anordnas för läkare och de professioner på vårdcentralen som involveras i patienternas sjukskrivning. Prioriterade medarbetare är nyanställda läkare, läkare med utländsk utbildning och hyrläkare. Innan dessa får utfärda intyg till grund för sjukskrivning ska de som en lägsta nivå ha tagit del av Region Uppsalas digitala utbildning på lärplattformen. Vårdgivaren ska erbjuda evidensbaserad rehabilitering för de sjukdomsgrupper som står för de flesta sjukskrivningarna. För patienter som har en arbetsgivare ska patientens samtycke inhämtas för att etablera en kontakt för att involvera arbetsgivaren i rehabiliteringsprocessen Samverkan och vårdkedjor I gällande lagstiftning betonas helhetssyn och samverkan kring den enskilde patienten. Vårdens olika insatser ska samordnas på ett för patienten ändamålsenligt sätt och vården är skyldig att utse en samordningsansvarig personal. Samverkan är en förutsättning när man arbetar förebyggande och rehabiliterande. Det är särskilt viktigt för patienter som har kroniska eller svåra sjukdomar med livslång funktionsnedsättning och komplexa behov. Det är även viktigt för de två sjukdomsgrupper som står för de flesta sjukskrivningarna, långvarig smärta och psykisk ohälsa. Många av dessa patientgrupper har svårt att utföra egenvård vilket riskerar leda till att de inte får tillgång till samma rehabiliteringsmöjligheter. Vårdgivaren ska koordinera sina insatser internt inom hälso- och sjukvården och externt med andra berörda aktörer för att möjliggöra god samverkan kring patienten och jämlik rehabilitering, t.ex. genom en rehabiliteringskoordinator. Vårdgivaren ska tillsammans med patienten gemensamt formulera en individuell rehabiliteringsplan. Arbetssättet ska motverka att patienter faller mellan förvaltningsgränser och även uppmärksamma de patienter som finns i gränslandet mot egenvård Samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas för samtliga patienter som är inskrivna ihemsjukvård och i övrigt i enlighet med HSL 3f för de individer där vårdcentralen eller kommunen bedömer att det föreligger ett behov av att samordna insatser eller om patienten själv så begär.

56 sida 51 (97) Diarienummer VS Av planen ska det framgå: vilka insatser som behövs ansvarsfördelning vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen exempelvis egenvård vem som har det övergripande ansvaret för planen Gemensam planering med kommunen eller andra aktörer ska ligga som grund för den samordnade planen. Planen ska vara dokumenterad hos samtliga aktörer. Patienten ska vara delaktig och ha lämnat samtycke till den gemensamma planeringen. Även närstående ska, om patienten samtycker, ges möjlighet till delaktighet. Utredningen SOU 2015:20 föreslår att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag - Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Syftet med en ny lag är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. För att uppnå detta ska följande arbetssätt gälla: Påbörja utskrivningsplaneringen när inskrivningsmeddelandet kommit Utse och meddela fast vårdkontakt innan patienten skrivs ut från sjukhus Kommunicera under vårdtiden med slutenvård, kommunen och patient Vid behov kalla till SIP, dock senast inom 3 dagar efter att meddelande kommit om att patienten är utskrivningsklar. Säkra rutiner så att SIP kan genomföras där och när det är bäst för den enskilde, i de flesta fall den enskildes hem. Vårdgivaren ska följa gällande riktlinjer för Samverkan vid utskrivning från slutenvård Läkemedel Vårdgivaren har fullt kostnadsansvar för läkemedel som beställs till verksamheten. För varor som förskrivs har vårdgivaren ett begränsat ansvar för förmånskostnaden, med ett tak för under- respektive överskott. Mer information om kostnadsansvar, ersättningsnivåer och hantering finns i bilaga 2. Varor inom läkemedelsförmånen ska förskrivas med för verksamheten erhållen arbetsplatskod. Blankett för ansökan av arbetsplatskod erhålls via Enheten för kunskapsstöd, e-post lakemedel@regionuppsala.se. Vårdgivaren ska använda Pascal vid dosordination, se Region Uppsalas riktlinjer för dosförskrivning ska följas ( Läkemedelsförskrivningen ska ske på ett rationellt, säkert och kostnadseffektivt sätt med ett helhetsperspektiv där patientens och samhällets bästa beaktas. Vårdgivaren ska i största möjligaste mån följa Läkemedelskommitténs, programrådens, beställarens och Strama Uppsala läns rekommendationer avseende läkemedel.

57 sida 52 (97) Diarienummer VS Vårdgivaren ska delta i utbildningar anordnade av Läkemedelskommittén (inkl. Strama m fl) och Region Uppsala. Vårdgivaren ska utse en läkemedelsansvarig läkare som är kontaktperson till Läkemedelskommittén och Strama Uppsala län. Vårdgivaren ska efter förfrågan och i rimlig omfattning samverka med Enheten för kunskapsstöd avseende framtagning av gemensamma rutiner, riktlinjer m.m. Vårdgivaren ska utvärdera sin förskrivning när det gäller kostnadsuppföljningen och kvalitet i form av följsamhet till behandlingsrekommendationer. Vårdgivaren ska använda sig av LIS (eller motsvarande framtida system) för att följa vilka läkemedel/ varor som försäljs via egen arbetsplatskod. För att kunna följa försäljningen per förskrivare nyttjas ehälso-myndighetens rapporter Min förskrivning se Om förskrivningen avviker från rekommendationer ska en dialog mellan parterna upprättas för att analysera orsaker och för att besluta om åtgärder. Med syfte att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen kan Läkemedelskommittén och Region Uppsala besluta om årliga förskrivningsmål. Dessa kan exempelvis beröra områden, som antibiotika, äldre och miljöpåverkan. Uppnådda förskrivningsmål kan i vissa fall premieras med en ersättning. Eventuellt deltagande i läkemedelsprövningar ska meddelas Läkemedelskommittén före avtalstecknande. Läkemedelshantering och läkemedelsförråd ska kvalitetsgranskas av oberoende part minst vart annat år. Kassation av läkemedel ska ske på ett säkert och miljömässigt korrekt sätt. Vaccinationer Vaccinationer som ingår i nationella program och är kostnadsfria för patienten ingår i Vårdgivarens åtagande. Läkemedel och äldre Vårdgivaren ska fortsätta arbetet med att minska dygndoser av följande olämpliga läkemedel för patienter 75 år och äldre: Se även Region Uppsalas hemsida under fliken äldre och läkemedel. antikolinerga preparat tramadol långverkande bensodiazepiner propiomazin NSAID-preparat Antibiotika och resistensproblematikse avsnitt 4.4 Stramaarbete samt målbilaga i kapitel 5. Läkemedelsgenomgång för äldre än 75 år Socialstyrelsens läkemedelsföreskrift gäller från och med den 1 september I föreskrift 2000:1 samt 2012:9 framkommer bland annat följande i kap 3: En läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar. Läkare ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal.

58 sida 53 (97) Diarienummer VS En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid 1. Besök hos läkare i öppen vård 2. Inskrivning i sluten vård 3. Påbörjad hemsjukvård 4. Inflyttning i sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 i hälso- och sjuk vårdslagen Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem ska erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. När en patient under vårdtillfället har fått en läkemedelsgenomgång på sjukhuset ska läkaren på vårdcentralen beakta de föreslagna åtgärderna. Remiss för detta kan skickas från sjukhusets kliniska apotekare. (Läs mer i Publika Docplus samt på Aktuell läkemedelslista I samband med ordinationsändringar (även per telefon) ska en aktuell läkemedelslista lämnas till patienten. Palliativa läkemedel Vårdgivaren ska ordinera palliativa läkemedel vid behov för vård i livets slutskede. Mallar för rekommenderade läkemedel finns i Cosmic. Dokument om läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård finns i Publika DocPlus. Läkemedel och miljö Region Uppsala har en handlingsplan för läkemedel och miljö för att minska läkemedelsrester i naturen genom att minska användningen av vissa miljöstörande läkemedel där det finns alternativ i rimlig avvägning mot t.ex. kostnad. Vid jämförbar medicinsk effekt och säkerhet samt pris rekommenderas läkemedel med mindre risk för negativ miljöpåverkan. - Gruppen fluorokinoloner och diklofenak är läkemedel som bör användas restriktivt.

59 sida 54 (97) Diarienummer VS Använda hormonplåster och -ringar ska inte spolas ned i toaletten utan lämnas till apotek för omhändertagande, eftersom de har kvar stora delar av hormoninnehållet efter förbrukning. Se under fliken Läkemedel och miljö.

60 sida 55 (97) Diarienummer VS UPPFÖLJNING Uppföljningen syftar till att granska om Vårdgivaren uppfyller kraven i regelboken. Uppföljningen syftar också till att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag. Kraven på uppföljningen kan komma att ändras under avtalstiden. Uppföljningen ska även ge underlag för patienter att välja vårdgivare samt för att tillgodose medborgarnas rätt till insyn. Region Uppsala har rätt att publicera uppföljningens resultat för allmänheten och för andra vårdgivare i syfte att stimulera öppna jämförelser, erfarenhetsutbyte samt kvalitets- och förbättringsarbete. Uppgifter som inte kan inhämtas från befintliga system åligger Vårdgivaren att inrapportera årligen via årsredovisningen. Insamling, lagring och rapportering av dessa uppgifter ansvarar Vårdgivaren för. Fördjupad uppföljning, främst utifrån kvalitetsperspektivet, sker med hjälp av medicinska revisioner. Region Uppsala meddelar Vårdgivaren vilka revisioner som kommer att ske under aktuellt år. 5.1 Löpande uppföljning Vårdgivaren och Region Uppsala ska löpande under året följa: Produktionsstatistik vårdcentral Produktionsstatistik hämtas från befintliga journal- och verksamhetssystem som Vårdgivaren åtar sig att rapportera till. Med produktionsstatistik menas ersatt produktion. Region Uppsala har ansvar för lagring och rapportering av uppgifterna. Nyckeltal Följande nyckeltal ska följas av vårdgivaren och Region Uppsala. Region Uppsala ansvarar för att nyckeltalen redovisas till vårdgivaren minst en gång per år.. - Medicinsk service, kr per listad (undantag: detta nyckeltal ansvarar vårdgivaren för) - Andel besök per obligatorisk yrkeskategori av totalt antal besök - Andel diagnossatta besök av totalt antal besök - Andel signerade journalanteckningar av totalt antal anteckningar - Andel obesvarade remisser av alla inkommande remisser Årlig uppföljning fysioterapi Antal besök/individ/år:

61 sida 56 (97) Diarienummer VS För vårdgivaren totalt antal behandlingar genom antal unika behandlade individer, riktvärde 8. Tas ur befintliga system dit vårdgivaren rapporterar och kommer att följas kontinuerligt. Antal besök och gruppbesök inom fysioterapi följs löpande av Region Uppsala under året. 5.2 Innehåll i vårdgivarens årliga verksamhetsberättelse Följande delar skall ingå i en årlig verksamhetsberättelse. Samtliga delar rapporteras elektroniskt senast den 25 januari varje år, enligt instruktioner från avtalshandläggare på Regionkontoret. Rapportering ska ske per mottagning. Filial redovisas tillsammans med huvudmottagningen. Öppettider - Kvalitet - Redovisa de viktigaste kvalitetsförbättringarna som genomförts vid vårdcentralen under året. - Redovisa implementeringen av nationella riktlinjer utifrån programrådens arbete i diabetes, astma/kol, stroke samt hjärtsvikt. Personal - Redovisa antal läkartjänster och tjänstgöringsgrad. - Redovisa antal hyrläkare och timanställda läkare under året. - Kommentar till läkarkontinuiteten. Hälsoinriktat arbete - Beskriv det systematiska arbetssättet med rökstopp inför planerade operationer. Forskning och utveckling - Redovisa mottagningens och eventuell filials öppettider. Redovisa genomförd forskning enligt anvisningar för kommande forskningsbokslut. Kommentera utfall av nyckeltal - Vårdgivaren ska kommentera utfallet av nyckeltalen, samt om möjligt jämföra och analysera mot föregående år.

62 sida 57 (97) Diarienummer VS Kommentera utfall av målbilagan - Vårdgivaren ska kommentera orsaken till eventuell bristande måluppfyllelse för de mål som är uppställda i målbilagan. Vad avser de fyra måtten under Hälsoinriktat arbetet ska vårdgivaren även analysera utfallet i jämförelse med föregående år. 5.3 Målbilaga Följande kvalitetsmått är till grund för bedömning av målrelaterad ersättning. Region Uppsala ansvarar för redovisning av respektive vårdgivares resultat. Gäller dock inte vårdgivare som inte har Cosmic. Dessa vårdgivare får själva rapportera in sitt resultat till Region Uppsala. Den målrelaterade ersättningen utgör 1 % av respektive vårdgivares totala kapitering per år. Om målen inte uppfylls görs ett procentuellt avdrag på den målrelaterade ersättningen enligt nedan. Undantag för mål avseende antibiotika/stramaarbete där ett belopp utbetalas i efterhand om målen uppfylls. Rapportering av måluppfyllelse sker per mottagning. Filial redovisas ihop med huvudmottagningen. Rapportering sker avseende perioden 1 januari 2018 till och med 31 december Vårdgivaren ska i sin verksamhetsberättelse senast den 25 januari kommentera eventuella brister i måluppfyllelsen. Mått som ska redovisas Rapportering Avdrag Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV procent Patienter som fått rådgivande samtal om riskbruk av alkohol Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV procent Patienter som fått rådgivande samtal om otillräcklig fysisk aktivitet med tillägg (FaR ) Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV132 och DV procent Patienter som fått kvalificerat rådgivande samtal om ohälsosamma matvanor Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV procent Hälsoinriktat arbete Patienter som fått kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk

63 sida 58 (97) Diarienummer VS Mått som ska redovisas Rapportering Avdrag Fotnot: Om antal registrerade patienter = 0 så görs avdrag med ovan angivna procentsats Antibiotika/Strama-arbete Se 4.4 Strama-arbete för beskrivning av vad som ska uppfyllas för att få ta del av ersättning. För att ersättning ska utgå krävs att LSA inlämnat en rapport senast 15 november enligt de riktlinjer som finns på Stramas hemsida, ppsala, samt att Strama godkänner rapporten. Ersättning utbetalas vid årets slut till de vårdcentraler som uppfyller kraven ovan med ett engångsbelo pp om 1,25 kr per listad kr baserat på listade i januari för aktuellt år. Mottagningar som startar under året kan erhålla den fasta summan, om det bedöms att de har klarat målet under den tid de hunnit ha öppet. Ändrad fältkod

64 sida 59 (97) Diarienummer VS Övriga mål (ej kopplade till målrelaterad ersättning): Nedanstående mål är kopplade till regionens arbete inom programråd diabetes samt läkemedel och följs av respektive funktion inom Region Uppsala. Mål kopplat till Programråd diabetes: Region Uppsala ansvarar för uthämtning av data och återkoppling till vårdgivare. - Vårdgivaren ska registrera patienter i NDR: andel registrerade i NDR. - Andel diabetespatienter med blodtryck 140/85 mmhg. Målnivå minst 71 procent. - Andel diabetespatienter med HBA1c >70mmol/mol. Målnivå högst 13 procent. - Kontroll av fotstatus under året. Målnivå minst 95 procent. Kontroll av ögonbottenundersökning enligt riktlinjer: 93 procent Mål avseende läkemedel: Vårdgivaren ska under året arbeta aktivt med följande läkemedelsmål. Läkemedelsteamet vid Enheten för kunskapsstöd kan bistå vårdgivaren med stöd och råd kring läkemedelsmålen. Region Uppsala ansvarar för att tillhandahålla statistik. - Vårdgivaren ska säkerställa att kvoten diklofenak/nsaid inte ökat jämfört med föregående år. Vårdgivaren ska säkerställa att kvoten fluorokinoloner/all antibiotika inte ökat jämfört med föregående år. Mål avseende tillgänglighet Vård i rimlig tid Telefontillgänglighet enligt genomsnittligt värde av Målnivå minst 90% SKL:s nationella mätningar januari-oktober. Definition: Besvarade samtal (dvs fått tid för återuppringning), i % av totalt inkomna samtal under mottagningens öppna telefonrådgivningstid. Andel läkarbesök inom sju dagar enligt genomsnittligt värde av SKL:s nationella mätningar Målnivå minst 90%

65 sida Diarienummer VS januari-oktober. 60 (97)

66 sida 61 (97) Diarienummer VS ERSÄTTNING 6.1 Ersättningsmodell Ersättningsmodellen består av följande delar: 1. Kapiteringsersättning per listad patient viktad efter ålder och strukturersättning samt efter Care Need Index (CNI) 2. Besöksersättning inklusive förhöjd besöksersättning för psykolog, kurator, hembesök och besök av patienter som ej är listade på vårdcentralen. 3. Målrelaterad ersättning. 4. Ersättning för tilläggsåtaganden 6.2 Kapiteringsersättning För uppdraget utgår en kapiteringsersättning. Grundbeloppet är totalt 1350 kronor. Från och med 2015 ingår grundåtagande för smittskydd i kapiteringsersättningen. Åldersviktningen för vårdcentralsuppdraget ser ut enligt följande: 0-5 år (vikt 1,0), 6-64 år (vikt 1,0), år (vikt 2,5) och 75 år (vikt 3,5). En strukturersättning utgår till vårdcentraler i Heby, Älvkarleby, Tierps, Östhammars och Håbo kommuner med 15 procent per listad person och år. Ålder 0-5 år 6-64 år Kapiteringsbelopp ersättning per listad 1350 kr 1350 kr Strukturersättning 15 % per listad 203 kr 203 kr år 75 år 3375 kr 4725 kr 506 kr 709 kr Kapiteringsersättningen (faktiskt antal listade per den 15:e månaden innan * åldersvikt * angiven kapiteringsersättning), betalas ut av Region Uppsala med 1/12 den femte varje månad utan anmodan från Vårdgivaren. Grundkapiteringsersättning 80 procent av kapiteringsbeloppet utgörs av en viktad kapiteringsersättning per listad person. Beräkningen av den viktade kapiteringsersättningen sker enligt: Antal listade per vårdcentral och ålderskategori * åldersvikt * 80 procent av kapiteringsbeloppet CNI-kapiteringsersättning Resterande 20 procent av kapiteringsersättningen baseras på CNI. Kapiteringsersättningen enligt CNI baseras på ett index som erhålls från SKL (Se bilaga 1 för justerat CNI-värde per vårdcentral). Beräkningen av den viktade kapiteringsersättningen med CNI sker enligt: Antal listade per vårdcentral och ålderskategori * åldersvikt * 20 procent av grundbeloppet * justerat CNI-värde

67 sida 62 (97) Diarienummer VS Justerat CNI tas fram en gång per år. Detta sker i samband med framtagande av regelboken. Förändringar under året tas inte hänsyn till. För vårdcentraler som tillkommer under ett år finns inget justerat CNI-värde. För nytillkomna vårdcentraler används istället den relativa snittvikten, vilken alltid är 1,0000 under första året. År två används det specifika CNI-värdet för den nya vårdcentralen. Total kapiteringsersättning Summorna av CNI-kapiteringsersättning och grundkapiteringsersättning * övriga tillägg = Total kapiteringsersättning 6.3 Besöksersättning Besöksersättning ges för besök på vårdcentralen oavsett om patienten är listad där eller ej. Vårdgivaren är skyldig att ta emot asylsökande. Ersättning utgår för digitalt vårdmöte när det är ett besök som sker via video i Cosmic med vårdcentralens legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal samt kurator. Ersättningen utgår när videomötet ersätter ett fysiskt besök och är kvalificerad sjukvård, ersättning utgår inte för chatt eller frågetjänster. Ersättningen innebär att patientavgiften tillfaller vårdgivaren eller vid frikort får motsvarande ersättning från Region Uppsala. Gruppbesök ger en halverad besöksersättning. Ersättning utgår endast för gruppbesök enligt Socialstyrelsen definition och inte för grupper som hålls utanför vårdcentralsuppdraget som t ex öppna mindfulnesspass, yoga, zumba, allmänna föreläsningar etc. Patientavgift får endast tas ut av patienten för de grupper som ingår i Socialstyrelsen definition och ingår vårdcentralsuppdraget. Deltagarna vid ett gruppbesök ska vara screenade/bedömda av aktuell profession innan inskrivning i gruppen för att ersättning ska utgå. Besöksersättning utgår inte för andra besök än besök på grund av sjukdom eller misstanke om sjukdom. Patientavgifterna tillfaller Vårdgivaren men dras av från besöksersättningen vid utbetalning. Besöksersättningar Läkare, psykolog, kurator, dietist, fysioterapeut - extra ersättning psykolog, kurator (förstärkning avseende psykisk hälsa) Videobesök - extra ersättning per besök i hemmet Gruppbesök läkare, psykolog, kurator, dietist, fysioterapeut Grupp fysioterapeut föräldragrupp BMM/BVC Grupp dietist föräldragrupp BMM Distriktssköterska, sjuksköterska - extra ersättning per besök i hemmet Gruppbesök distriktssköterska, sjuksköterska Undersköterska - extra ersättning per besök i hemmet Kr/besök Xxx kronor

68 sida 63 (97) Diarienummer VS Gruppbesök undersköterska Mellanliggande provtagning (provtagning utan samband med besök på den egna mottagningen) Besök av asylsökande, läkarbesök Besök av asylsökande, sjukvårdande behandling Besöksersättning för patienter listade på annan vårdcentral För besök av patienter som är listade på annan vårdcentral erhåller Vårdgivaren besöksersättning gånger 2. För listade patienter finansieras den extra besöksersättningen av den vårdcentral där patienten är listad och som har erhållit kapiteringsersättning för patienten. När Vårdgivarens listade patienter gör besök på annan vårdcentral görs avdrag på Vårdgivarens kapiteringsersättning med besöksersättning gånger 1. Besöksersättning för listade patienter folkbokförda i annat län För listade som är folkbokförda i annat län utgår kapitering och besöksersättning enligt Region Uppsalas förfrågningsunderlag/regelbok. Besöksersättning för patienter från andra länder Vårdgivare äger rätt att ta emot patienter från andra länder enligt regler i Region Uppsalas Avgiftshandbok ( Där framgår även patientavgiftens storlek för dessa grupper. Besök av de patienter som betalar hela vårdkostnaden själva, t.ex. medborgare utanför EU, berättigar inte till besöksersättning av Region Uppsala. Utbetalning av besöksersättning Besöksersättning utbetalas för utförda prestationer enligt rapporterade filer den 20:e efterföljande månad. Besöksersättning justeras innan utbetalning av Region Uppsala med att faktiskt erhållna patientavgifter dras ifrån, besöksersättningen för alla besök av patienter som inte är listade på vårdcentralen dubbleras (gäller ej den särskilda ersättningen för asylsökande), egna listade patienters besök hos andra vårdcentraler inom primärvården dras ifrån. Undantag gäller för besökstyperna Grupp dietist föräldragrupp BMM samt Grupp fysioterapeut föräldragrupp BMM/BVC, vilka ska faktureras Region Uppsala, se fakturaadress nedan i 6.17 Faktureringsrutiner.

69 sida 64 (97) Diarienummer VS Gula taxan Åtgärder som avser besök på annan grund än sjukdom eller misstanke om sjukdom ersätts inte av den allmänna försäkringen och för dessa besök utgår ingen besöksersättning. Patienten betalar avgift enligt den så kallade gula taxan (mottagningar drivna av Region Uppsala) eller av privat vårdgivare fastställd taxa. I gula taxan regleras avgifter för t ex hälsokontroller, intyg, vaccinationer och övrig förebyggande vård. Hel avgift uttas även för barn och ungdom under 20 år. 6.4 Ersättning för tilläggsåtaganden Läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden Varje särskilt boende med permanenta platser erhåller ett visst antal läkartimmar per vecka utifrån platsantal (fördelningsnyckel är 5 platser/iäkartimme). För korttidsboende är fördelningsnyckeln 3 platser/läkartimme. Äldreboenden eller enskilda avdelningar inom ett boende där de boende har psykiska funktionshinder har fördelningsnyckeln 4 platser/läkartimme. Timersättningen för läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden är: 1000 kronor. Beloppet 1000 kronor/timme ersätter för läkartiden. Läkartiden ska förläggas minst 50 % på boendet max 50 % till administration. Administrationen kan till viss del skötas av läkarsekreterare. Provtagningskostnader samt röntgen betalas av Region Uppsala centralt. Vårdgivaren måste ange "annan betalare" i Cosmic vid journalföring av patienter på särskilt boende. Läkemedel ersätts i särskild ordning. Timersättning för läkarinsatserna faktureras till Region Uppsalas förvaltning Hälsa och habilitering: Hälsa och habilitering, FE 74, Box 6363, Uppsala. Ansvarig läkare vid barnmorskemottagning Timersättningen för ansvarig läkare vid BMM är: 750 kronor. Faktureras Region Uppsala, se fakturaadress nedan. Läkarinsatser vid ungdomsmottagning faktureras beställaren enligt samma taxa som läkarinsatser vid BMM. Barnmorskemottagningen svarar för kostnader för medicinsk service som uppstår inom ramen för tilläggsåtagandet.

70 sida 65 (97) Diarienummer VS Vårdcentralernas kapiteringsersättning för läkemedelsförmånen 2018 Vårdgivaren har kostnadsansvar för basläkemedel.enligt beslut i landstingsfullmäktige 134, För sex ålderskategorier, samt för personer listade på särskilt boende erhålls en årlig kapiteringsersättning (kr) enligt följande belopp på regionnivå: Åldersgrupp SÄBO Vårdcentral - länsnivå Vårdcentral - länsnivå OBS! Ersättningarna 2017 och 2018 kan inte jämföras eftersom 2018 inkluderar individer som tidigare varit olistade och då exkluderade i ersättningsnivån för resp. åldersgrupp. Prognosen för ersättningen per listad 2018 utgår till stora delar från den faktiska kostnaden per åldersgrupp under 1 H 2017, men är justerad för prioriterade områden och ev. prissänkningar av bland annat patent-utgångar. Kostnaden för läkemedelsförmånen 2017 beräknas till ca 210 milj. kr. Kostnadsprognosen för 2018 är 222 milj. kr, inkl en befolkningsökning på 1,8%. Största ökningarna beräknas för nya medel vid diabetes typ 2 ca 4 milj.kr och blodproppsförebyggande medlen (noak) med 1 milj. kr, därtill ett generellt påslag för övriga läkemedel med 6 milj. kr. Patentutgångar beräknas till ca 2 milj. kr. Ersättningen med föreslagna ersättningsnivåer och tak vid över- resp underskott beräknas till 224 milj. kr. Varje vårdcentral har en individuell strukturfaktor, som justerar kapiteringsersättningen per åldersgrupp. Strukturfaktorn baseras på enhetens andel av totalkostnaden för basläkemedel till egna listade personer, samt kompensering för läkemedelsförmånskostnader till personer listade på andra vårdcentraler, ex vid korttidsboende. Inkluderingen av olistade ger en ökad osäkerhet i beräkningen av den faktiska kostnaden per individ i resp. åldersgrupp. Under 2018 införs ett tillfälligt sänkt över-/underskottstak till 4 procent (tidigare 8%) av den beräknade kapiteringsersättningen. Nyetablerade vårdcentraler (< 12 månader) och enheter med stora förändringar i antalet listade (> 10 procent) ges för över- och underskott med 2 procent, relaterat till kapiteringsersättningen. Enheten för kunskapsstöd (läkemedelsteam) genomför årligen en avstämning inklusive revidering av ersättningsprinciper och -nivåer. Läkemedelsteamet erbjuder vårdcentralerna läkemedelsutbildningar ca fyra gånger per år, samt stöd i uppföljningen av läkemedelsförskrivning via besök och mailkontakt.

71 sida 66 (97) Diarienummer VS Målrelaterad ersättning Den målrelaterade ersättningen utgör 1 procent av det faktiska belopp som utbetalats i kapiteringsersättning. Den målrelaterade ersättningen ingår i den månatliga utbetalningen av kapiteringsersättningen. Vid den årliga bedömningen av måluppfyllelse ställs eventuella krav på återbetalning till Vårdgivaren för de mål som ej uppnåtts. Undantag utgörs av målet avseende Stramaarbete, där utbetalning görs i efterhand till de vårdgivare som uppnår målet. 6.7 Ersättning smittskyddsverksamhet vid utbrott och epidemier Särskild ersättning utgår för de av Smittskyddsläkaren begärda insatserna vid utbrott och epidemier. Ersättning ges för provtagning, smittspårning och eventuella läkemedel samt för personalinsatser enligt överenskommen timtaxa. 6.8 Kostnadsansvar för sjukresor och transporter av avlidna Vårdgivaren har inte kostnadsansvar för transporter av avlidna eller för sjukresor. 6.9 Förbrukningsartiklar vid inkontinens Förbrukningsartiklar vid inkontinens betalas centralt av Region Uppsala och är en fri nyttighet, det vill säga vårdgivaren har inget kostnadsansvar för dessa hjälpmedel Tolkkostnader Vårdgivaren ersätts för faktiska tolkkostnader förutsatt att Vårdgivaren anlitar auktoriserade tolk i första hand, företrädesvis sjukvårdstolkar, i andra hand grundutbildade tolkar med godkänt utbildningsbevis från grundutbildning. Faktisk tolkkostnad faktureras till Region Uppsala enligt faktureringsadress nedan. På fakturan ska eventuellt LMAkortnummer alternativt Asylsökande uppges för varje asylsökande som gjort ett besök Vaccin mot influensa och pneumokocker Vaccin mot influensa och pneumokocker för äldre och vissa riskgrupper ersätts via besöksersättning. En fast ersättning för varje vaccinationsstick, så kallad stickavgift, utgår med 75 kr. Kompensation ges också för vaccinkostnaden med en ersättning som motsvarar det pris som Region Uppsala köper in vaccin för. Ersättningen för vaccination mot influensa och pneumokocker kan årligen ändras. Vårdgivaren kan använda Region Uppsalas avtal för inköp av vaccin. Ersättning för vaccin mot pneumokocker för barn ingår i kapiteringsersättningen inom barnhälsovården. Ersättning för vaccin mot influensa och pneumokocker för äldre och vissa riskgrupper till särskilda boenden (SÄBO) ersätts via faktura till Region Uppsala, se avsnitt Faktureringsrutiner. Fakturering görs av enbart vaccinkostnaden Vårdtungt material Vissa förbrukningsmaterial som initialt förskrivits av Akademiska sjukhuset till patienter som vårdas i ordinärt eller särskilt boende har en hantering och kostnadsfördelning enligt nedan:

72 sida 67 (97) Diarienummer VS Material för näringsintag och trakeostomi material för patienter med sonder, pegar, knappar etc. för näringsintag eller patienter med trakeostomi och tillhörande material. Materialet beställs av vårdcentralen från av Region Uppsala upphandlad leverantör Mediq. Akademiska sjukhuset attesterar beställning och har kostnadsansvaret. 2. Andningshjälpmedel - CPAP-förbrukningsmaterial - består av förbrukningsmaterial till CPAP- masker. Beställs och bekostas av Akademiska sjukhuset. 3. Sårbehandlingsmaterial olika typer av förbandsmaterial för sårvård. Förskrivs av behandlande läkare/sjuksköterska inom såväl Akademiska sjukhuset som primärvården. Beställs och bekostas av respektive vårdcentral (kostnaden för detta material ingår i kapiteringsersättningen) Utbildningsplatser Beslut om ersättning för ST-läkare fattas av Region Uppsala och sker i samma omfattning och på samma villkor hos både offentliga och privata vårdgivare. Uppsala universitet svarar för ersättning för den verksamhetsförlagda läkar- och sjuksköterskeutbildningen Jour- och beredskap Ersättningen för bundenhet och aktiv tjänstgöring vid jour och beredskap följer det kollektivavtal som är tecknat mellan Upplands allmänna läkarförening, Privatläkarföreningen och Region Uppsala. Det är olika ersättning på bundenhet och aktiv tjänstgöring. Ersättningen utbetalas av Hälsa- och habilitering vid Region Uppsala efter inkommen lista över tjänstgöring Patientavgifter Vårdgivaren skall följa de av Region Uppsala fastställda patientavgifterna samt de regler som gäller för högkostnadsskydd, se Uttagna patientavgifter tillfaller Vårdgivaren men dras sedan av från den besöksersättning Vårdgivaren erhåller. Region Uppsala ersätter Vårdgivaren för de patientavgifter som bortfaller på grund av högkostnadsskyddet eller i de fall som patienten enligt lag eller förordning är befriad från skyldighet att erlägga patientavgift. Ersättningen för dessa patienter motsvarar den avgift patienten skulle ha betalt om patienten inte haft frikort eller varit avgiftsbefriad. Region Uppsala ersätter dock inte Vårdgivaren för uteblivna patientintäkter till följd av att patienten låter bli att betala patientavgift enligt Region Uppsalas regler. återbetalning till patienten på grund av att väntetiden överstigit 15 minuter för ett planerat besök (enligt gällande regler).

73 sida 68 (97) Diarienummer VS Momskompensation Momskompensation till privata vårdgivare ges med tre procent på fakturaunderlaget dvs på ersättningarna från Region Uppsala. Individuell prövning kan göras för en högre momskompensation upp till maximalt sex procent mot uppvisande av högre kostnader under ett helt verksamhetsår. Sammanställning över räkenskaperna som visar den högre kostnaden för moms samt intyg från revisor ska bifogas faktura Faktureringsrutiner Varje månad inrapporterar Vårdgivaren underlag för utbetalning av besöksersättning enligt elektroniska rutiner som Region Uppsala beslutar. Manuell fakturering ska ske till: Region Uppsala, FE 73, Box 6363, UPPSALA Ersättning utgår inte för vård som inte fakturerats inom sex månader från det att den utförts. Dock skall faktura för vård utförd senast 31 december ett år vara Region Uppsala tillhanda senast den 31 mars året därpå för att ersättning skall utgå. Betalning erläggs till plusgiro/bankgiro senast 30 dagar efter fakturans mottagande under förutsättning att faktura och fakturaunderlag är komplett och korrekt ifyllda. Vårdgivaren äger inte rätt att ta ut faktureringsavgift eller andra mellan parterna ej överenskomna avgifter eller pristillägg. Om Region Uppsala inte i tid erlägger ersättning till Vårdgivaren skall Vårdgivaren vara berättigad till dröjsmålsränta enligt 6 räntelagen (1975:635). ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet. Märk kuvertet med diarienummer UPPH (vårdcentralsuppdraget) och/eller UPPH (barnmorskemottagning). Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera vårdområden eller för flera mottagningar lämnas en ansökan per vårdområde och per mottagning. Nedanstående ansökan ska även användas av befintligtvårdgivare som ansöker om förnyat godkännande. Vårdgivare som ansöker om godkännande Företagsnamn Organisationsnummer* Postadress Postnummer och ort Telefonnummer Faxnummer

74 sida 69 (97) Diarienummer VS E-postadress Webbadress Kontaktperson Telefonnummer (direkt) E-postadress (direkt) *Organisationsnummer: För aktiebolag uppge organisationsnummer För handels- och kommanditbolag uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations - eller personnummer För enskild firma uppges personnummer Lokalisering Vårdgivaren skall ange adress där mottagningen planeras vara lokaliserad. Mottagningen ska vara lokaliserad inom Uppsala län. Planeras en eller flera filial/-er till mottagningen ska även denna adress anges (endast aktuellt för ansökan för vårdcentralsuppdraget). Planerad verksamhet vid filialen ska anges.

75 sida 70 (97) Diarienummer VS Ansökan omfattar nedanstående vårdområden Ansökan avser Vårdområde Planerad driftstart VÅRDCENTRAL Tilläggsåtaganden: Läkarinsatser i särskilda boenden (Intresseanmälan) Hela länet Ange kommuner: Ange boenden: Ansvarig läkare vid BMM Filial (Verksamhet vid filialen ska anges) Barnavårdscentral Tillägg för VC med BVC: Familjecentral (Intresseanmälan) BARNMORSKEMOTTAGNING Tilläggsåtaganden: Ungdomsmottagning (Intresseanmälan) Familjecentral (Intresseanmälan) Krav för godkännande Ekonomisk stabilitet För att Region Uppsala skall kunna bedöma om Vårdgivaren uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet skall följande handlingar skickas in till Region Uppsala. Utländsk vårdgivare skall insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.

76 sida 71 (97) Diarienummer VS Intyg från myndigheter: Kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket). Kravet gäller inte för enskild firma som istället skall lämna kopia på gällande F-skattsedel. Krav uppfylls: Ja Nej Anm: Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV Den skall vara ifylld av Skattemyndigheten. Intyget skall inte vara äldre än tre (3) månader. Gäller ej nybildat företag. Krav uppfylls: Ja Nej Anm: Finansiell och ekonomisk ställning: Bedömning av kreditvärdighet Av kreditupplysningsinstitut lämnat intyg som visar riskklass lägst Upplysningscentralen AB riskklass 3 eller motsvarande (får ej vara äldre än 3 månader). Krav uppfylls: Ja Nej Anm: Ifylls om tillämpligt: Vårdgivare som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. Kraven uppfylls: Ja Nej Anm: Ifylls om tillämpligt: Vårdgivare som har ett nystartat företag skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (t.ex. lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär. Krav uppfylls: Anm: Ja Nej

77 sida 72 (97) Diarienummer VS Bedömning av affärsplanen Vårdgivaren ska presentera en affärsplan för verksamheten. Affärsplanen ska innehålla en beskrivning av den verksamhet ansökan avser. Affärsplanen ska sammanfatta de operativa och finansiella mål som vårdgivaren har för att uppfylla i kraven i regelboken. Vid ansökan om förnyat godkännande ska affärsplanen även innehålla analys och utvärdering av den föregående affärsplanen. Krav uppfylls: Ja Nej Anm: Utdrag ur vårdgivarregistret Vårdgivaren intygar med sin underskrift nedan att verksamheten kommer att anmälas till vårdgivarregistret enligt 2 kap 1-3 Patientsäkerhetslag (2010:659) och att ett utdrag från vårdgivarregistret kommer att sändas till Region Uppsala senast en vecka innan verksamheten startar. Krav uppfylls: Ja Nej Anm: Uteslutning av leverantörer Leverantören ska genom sanningsförsäkran nedan intyga att denne uppfyller krav enligt LOV (2008:962) 7 kap 1. Underskrift i slutet av dokumentet styrker sanningsförsäkran. Leverantören intygar att förhållanden enligt LOV (2008:962) 7 kap 1 inte föreligger vid anbudslämnandet. Krav uppfylls: Ja Nej Anm: Undertecknad Vårdgivare skall åta sig att ingå det avtal för godkännande av mottagning som återfinns i förfrågningsunderlaget/regelboken och därvid följa förfrågningsunderlaget/regelboken för den verksamhet som skall bedrivas. Undertecknad Vårdgivare skall försäkra Region Uppsala att Vårdgivaren är medveten om att Region Uppsala kan återkalla godkännandet för en mottagning om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva mottagningen. Ort Underskrift Datum

78 sida 73 (97) Diarienummer VS Namnförtydligande (firmatecknare) Kontaktuppgifter (telefon och e-post) Om Vårdgivaren som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter ska det till ansökan bifogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras. Ett beslut kommer att fattas om godkännande när Vårdgivaren kompletterat med samtliga handlingar. Om Vårdgivaren inte inom tre månader kan visa att återstående krav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas. Beslut om godkännande kommer att tas inom fyramånader.från det att ansökan inkommit. I beslut om godkännande framgår det av parterna överenskomna driftsstartsdatumet. Ansökan skickas till: Region Uppsala Upphandlingsenheten Box UPPSALA Besöksadress: Region Uppsala, Storgatan 27, Uppsala. Eventuella frågor angående denna upphandling skall ske skriftligen eller genom e-post till: upphandling@regionuppsala.se

79 sida Diarienummer VS BILAGA 1 JUSTERAT CNI-VÄRDE FÖR VÅRDCENTRALER 2018 Vårdcentraler ALERIS VÅRDCENTRAL NYBY 1, ALERIS BARNCENTRUM VC UPPSALA 0, ALUNDA VÅRDCENTRAL 0, AROS LÄKARMOTTAGNING 0, BÄLINGE VÅRDCENTRAL 0, BÅLSTADOKTORN PRAKTIKERTJÄNST 0, CAPIO VÅRDCENTRAL ENKÖPING 1, CAPIO VÅRDCENTRAL LILJEFORSTORG 1, CAPIO VÅRDCENTRAL SÄVJA 1, CENTRUMKLINIKEN HUSLÄKARMOTTAGNING 0, DOKTOR WAHLUNDS LÄKARMOTTAGNING 1, EKEBY HÄLSOCENTER VÅRDCENTRAL 0, ENKÖPINGS HUSLÄKARCENTRUM 0, ENKÖPINGSHÄLSAN AB 0, ERIKSBERGS VÅRDCENTRAL 1, FAMILJEDOKTORN 0, FAMILJELÄKARNA BÅLSTA 1, FAMILJELÄKARNA LUTHAGEN 1, FJÄRDHUNDRA VÅRDCENTRAL 0, FLOGSTA VÅRDCENTRAL 1, FÅLHAGENS VÅRDCENTRAL 0, GIMO VÅRDCENTRAL 1, GOTTSUNDA VÅRDCENTRAL 1, GRÄNBYSTADENS VÅRDCENTRAL 1, HEBY VÅRDCENTRAL 1, HUSLÄKARGRUPPEN 0, HÄLSOHUSET I ENKÖPING 0, KNIVSTA LÄKARGRUPP PRAKTIKERTJÄNST 0, KNIVSTA VÅRDCENTRAL 0, KNUTBY VÅRDCENTRAL 0, KUNGSGÄRDETS VÅRDCENTRAL 0, KÅBOHÄLSAN 0, LÄNNA VÅRDCENTRAL 0, RASBO VÅRDCENTRAL 0, SAMARITERHEMMETS VÅRDCENTRAL 1, SKUTSKÄRS VÅRDCENTRAL 1, STORVRETA VÅRDCENTRAL 0, SVARTBÄCKENS VÅRDCENTRAL 0, TIERPS VÅRDCENTRAL 1, (97)

80 sida Diarienummer VS TURE ÅLANDERS LÄKARPRAKTIK 1, ÅRSTA VÅRDCENTRAL 1, ÖREGRUNDS VÅRDCENTRAL PRAKT.TJÄNST 0, ÖRSUNDSBRO VÅRDCENTRAL 0, ÖSTERBYBRUKS VÅRDCENTRAL 1, ÖSTERVÅLA VÅRDCENTRAL 0, ÖSTHAMMARS VÅRDCENTRAL 0, (97)

81 sida 76 (97) Diarienummer VS BIlaga 2 Läkemedelskapitering för vårdcentralerna 2018 Över4% Maxnivå för över- och underskott 2018 Underskott 4% Kapiteringsersättn. (kr) per listad, resp. person i särskilt boende Vårdcentral - länsnivå ALUNDA VC Rasbo VC Aros läkarmottagning BÅLSTA Dr PRAKTIKERTJ. Familjeläkarna Bålsta Familjeläkarna Luthagen Capio Enköping Capio Liljefors Torg Capio Sävja Läkarhuset i Enk. EKEBY ENK. HUSLÄKARCENT Fjärdhundra Enköpings- & Håbohälsan ERIKSBERG Familjedoktorn FLOGSTA FÅLHAGEN GIMO VC GOTTSUNDA Heby Hälsohuset VC Knivsta Läkargrupp Knivsta KUNGSGÄRDET Vårdcentralen centrum Kåbohälsan Husläkargruppen Länna Knutby NYBY Uppsala Barncentrum SAMARITERHEMMET SKUTSKÄR STORVRETA SVARTBÄCKENS Bälinge TIERP VC Ture Ålanders ÅRSTA Gränbystadens ÖREGRUNDS PRAKT.TJÄNST Strukturfaktor ,12 1,12 0,99 1,13 1,09 0,94 1,08 0,97 0,98 0,99 0,91 1,06 0,96 0,98 1,03 0,90 0,97 0,95 1,12 1,02 0,97 1,02 0,99 0,96 0,94 0,91 1,01 1,01 0,78 1,02 1,02 0,75 0,96 1,13 0,98 0,94 0,94 1,07 0,97 1,05 1,05 1, Andel baslm (%) SÄBO 2017*

82 sida 77 (97) Diarienummer VS ÖRSUNDSBRO ÖSTERBYBRUK Östervåla ÖSTHAMMAR 0,98 0,96 1,07 1, * Vårdcentralens kostnadsandel av total försäljning av basläkemedel till egna listade personer

83 sida 78 (97) Diarienummer VS BILAGA 3. REGLER FÖR LISTNING, OMRÅDESANSVAR OCH ICKEVALSALTERNATIV FÖR PRIMÄRVÅRD Regler för listning, områdesansvar och ickevalsalternativ Primärvård i Region Uppsala Fastställd av Regionfullmäktige , Dnr LS Gällande från den 1 januari 2018.

84 sida 79 (97) Diarienummer VS Bakgrund och syfte Landstingsfullmäktige beslutade , 28, att införa ett nytt listnings- och ersättningssystem inom primärvården gällande från 1 januari Följande listningsregler är en reviderad version av de då fastställda reglerna. Listningssystemet innebär att invånare fritt kan välja vårdcentral, barnmorskemottagning och barnavårdscentral. Listningssystemet ligger till grund för den ersättning som utgår till vårdcentraler, barnmorskemottagningar och barnavårdscentraler som ingår i valfrihetssystemen i Region Uppsala. Från den 1 januari 2015 kan invånarna även lista sig i annat landsting/region enligt Patientlag (2014:821). Listningsreglerna kan komma att uppdateras ytterligare för att harmoniseras med nya lagkrav. Huldra Region Uppsala tillhandahåller listningssystemet Huldra där alla invånares listning registreras. Region Uppsalas Husläkarkansli administrerar listningssystemet och svarar på frågor från befolkningen. Det är listningen den 15:e i varje månad som avgör vilken vårdgivare som tilldelas kapiteringsersättningen, dvs ersättningen per listad invånare. Utbetalning av kapiteringsersättning sker den femte varje månad och baseras på listningen den 15:e i föregående månad. Ickevalsalternativ För de invånare som inte kan eller vill välja vårdcentral ska Region Uppsala enligt LOV 9 kap. 2 tillhandahålla ett ickevalsalternativ. I Region Uppsala tillämpas principen geografisk närhet, vilket innebär att den vårdcentral som ligger närmast invånarens folkbokföringsadress blir ickevalsalternativet. Invånare med skyddad identitet listas inte, utan hanteras i särskild ordning enligt Husläkarkansliets fastställda rutiner. Marknadsföring och etiska riktlinjer Vårdgivarens information och marknadsföring till befolkningen gällande listning på vårdcentral, barnmorskemottagning eller barnavårdscentral ska följa Region Uppsalas marknadsföringsetiska riktlinjer samt följa Sveriges läkarförbunds regler för marknadsföring av läkarverksamhet. Vårdgivaren ska även se till att marknadsföringen följer god sed vid direktmarknadsföring. Region Uppsala bistår inte med uppgifter om listade i syfte att rikta specifik marknadsföring till målgruppen.

85 sida 80 (97) Diarienummer VS ATT VÄLJA VÅRDCENTRAL Listning hos en vårdcentral eller en husläkare sker genom: Vårdguidens e-tjänster Inloggning sker med e-legitimation (till exempel bank-id eller mobilt bank-id) eller med lösenord och sms. - Underskriven blankett som skickas till Husläkarkansliet. Underskrift krävs av vårdnadshavare. Listning kan ske vid de vårdcentraler som landsting/regioner anvisar till, dvs. de som landsting/regioner driver själv eller de som landsting/regioner har avtal med. All registrering i Huldra görs av Husläkarkansliet. Vårdcentralerna kan använda smsfunktion men då innebär en sms-listning en begäran om att få en blankett hemskickad för underskrift som sedan skickas in till Husläkarkansliet för registrering i Huldra. Familjemedlemmar Alla familjemedlemmar behöver inte välja samma vårdcentral/mottagning/husläkare. Nyfödda barn blir automatiskt listade på en närliggande vårdcentral. Mer om listning på BVC - se avsnittet Att välja barnavårdscentral nedan. Uppgifter som behövs På listningsblanketten ska anges personnummer, namn, adress samt uppgift om val av vårdcentral, det vill säga uppgift om vårdcentralens registreringskod alternativt uppgift om enskild husläkares registreringskod. Registreringskoden för både vårdcentraler och husläkare är en fyrställig sifferkod som identifierar mottagningar och husläkare. Husläkarkansliet tillhandahåller och administrerar registreringskoderna. Underskrift av den person som önskar lista sig krävs för att listningsblanketten ska behandlas av Husläkarkansliet. Vid listning via 1177 Vårdguidens e-tjänster ska de obligatoriska fälten fyllas i. Vid vilken tidpunkt görs val? Det finns ingen tidsbegränsning för när valet ska genomföras. Invånarna kan göra sina val/listningar när som helst och listningen/valet gäller tills personen gör ett nytt val/omlistning. Områdesansvar Invånarna behöver inte välja någon vårdcentral eller husläkare för att bli listad vid en mottagning. Invånare som inte gör något eget val, nyinflyttade eller nyfödda blir

86 sida 81 (97) Diarienummer VS automatiskt listade på en närliggande vårdcentral. Områdesansvaret för folkbokförda invånare fördelas mellan vårdcentralerna enligt en geografisk närhetsprincip utifrån församlingar och nyckelkoder. Region Uppsala har ett datoriserat geografiskt informationssystem (GIS) som automatiskt fördelar ansvar för områden. Ett informationsbrev skickas ut i samband med listningen med instruktioner om hur personen kan välja att lista om sig vid en annan vårdcentral. Det är inte tillåtet att neka vård för en patient listad på en annan vårdcentral/mottagning. Patienterna ska inte behöva lista om sig för att få vård. Vårdcentralerna har även ett ansvar för patienter från andra län/länder som tillfälligt vistas i området under dagtid mellan Ansvaret fördelas enligt samma principer som beskrivs ovan. Detta ansvar omfattar: - Konstaterande av dödsfall - utfärdande av dödsbevis - Undersökning för utfärdande av vårdintyg enligt LPT - Utskrivningsklara för de som inte bor i länet - Avtal med kommunen om hemsjukvård i ordinärt boende för de som inte bor i länet Byte av vårdcentral eller husläkare Invånarna kan välja en annan vårdcentral eller husläkare om de inte är nöjda eller av andra skäl. Byte/omlistning görs på samma sätt som listning. Det finns ingen begränsning av antal gånger varje invånare får byta/lista om sig. Tillfällig begränsning - kölista vid byte/omlistning När det gäller listning till vårdcentraler så finns det ingen övre gräns för antal listade. Det betyder att ingen ska nekas listning på vårdcentral. När det gäller listning på husläkare kommer taken att finnas kvar vid behov. Det är respektive chef för vårdcentralen som själv vid behov beslutar om och när en begränsning i listningen på respektive husläkare ska införas. Taket anges i viktade personer. Det betyder att listade ska ställas på kö om en husläkare har fullt på sin lista. Meddelande om begränsning i listningen anmäls till Husläkarkansliet. En person kan ställa sig i kö till en husläkare och fortsätta vara listad på annan eller samma vårdcentral eller annan husläkare. Invånarna kan endast stå i kö till en husläkare åt gången. Husläkarkansliet kommer att lämna information till respektive vårdcentral om antal personer som står i kö för att underlätta för vårdcentralerna att kunna bedöma och planera kapaciteten.

87 sida 82 (97) Diarienummer VS När en läkare slutar eller flyttar till en annan mottagning När en husläkare slutar eller byter mottagning är det viktigt att Husläkarkansliet omgående får information om detta från respektive vårdgivare. Husläkarkansliet skickar därefter ut brev till de listade. Husläkarkansliet står som avsändare på brevet. Den vårdgivare där läkaren slutar svarar för kostnader för brev, kuvert och porto. I brevet ska det framgå: - Vilken läkare som slutat och på vilken vårdcentral läkaren ska börja (om uppgift finns vid tidpunkt för brevutskicket). - Hur omlistning går till. - Att om ingen omlistning sker så är personen automatiskt kvarlistad på ursprungsmottagningen. - Efter en viss tid då de listade har fått chans att lista om sig till annan husläkare, så överför Husläkarkansliet de återstående listade till att bli mottagningslistade vid vårdcentralen. - Vårdgivaren svarar i övriga fall än ovan själv för information till befolkningen om nyanställningar eller andra personalförändringar. När en mottagning stänger När en mottagning (vårdcentral, barnavårdscentral, barnmorskemottagning) stänger är det viktigt att Husläkarkansliet omgående får information om detta från respektive vårdgivare. Husläkarkansliet skickar därefter ut brev till den listade befolkningen. Husläkarkansliet står som avsändare på brevet. Den vårdgivare som stänger ned sin mottagning svarar för kostnader för brev, kuvert och porto. I brevet ska det framgå: - Vilken mottagning som stänger samt tidpunkt för detta. - Hur omlistning går till. - Vad som händer om ingen omlistning sker.

88 sida 83 (97) Diarienummer VS ATT VÄLJA BARNAVÅRDSCENTRAL Barnmorskemottagningarna har till uppgift att i graviditetsvecka aktualisera frågan om val av barnavårdscentral (BVC) med de blivande vårdnadshavarna och i normalfallet genomföra ett så kallat förval innan barnet är fött. Förvalet omvandlas till en listning på vald BVC när barnet är fött. Dagen efter födelsen kan vald BVC se att barnet är listat. De vårdnadshavare som inte har gjort ett förval vid kontakt med barnmorskemottagning uppmanas på BB att lista sitt barn på en BVC. Listning till barnavårdscentral sker genom: Vårdguidens e-tjänster Inloggning sker med e-legitimation (till exempel bank-id eller mobilt bank-id) eller med lösenord och sms. - underskriven blankett som skickas till Husläkarkansliet. Underskrift krävs av vårdnadshavare. Vårdnadshavare kan endast lista sina barn vid de barnavårdscentraler som landsting/regioner anvisar till, dvs. de som landsting/regioner driver själv eller de som landsting/regioner har avtal med. All registrering i Huldra görs av Husläkarkansliet. Vårdcentralerna kan använda smsfunktion men då innebär en sms-listning en begäran om att få en blankett hemskickad för underskrift som sedan skickas in till Husläkarkansliet för registrering i Huldra. Områdesansvar barnavårdscentral Olistade nyfödda barn fördelas till respektive barnavårdscentral (BVC) av Barnhälsovården, tidigast på dag 3. Barnet fördelas till den BVC som ligger geografisk närmast vårdnadshavarnas folkbokföringsadress. Om flera BVC finns i närområdet praktiseras fördelning i turordning. Region Uppsala har ett datoriserat geografisk informationssystem (GIS) som automatisk fördelar ansvar för närområden till BVC när en förändring i utbudet av vårdcentraler sker och därmed sker en automatisk fördelning av olistade nyfödda. Områdesansvaret omfattar: - Erbjuda alla barn barnhälsovård enligt fastställda dokument. - Kontakt mellan barnavårdscentral och vårdnadshavare Barnets vårdnadshavare ska kontaktas av den barnavårdscentral (BVC) där barnet är listat för kallelser till exempelvis kontroller och vaccinationer. Vårdnadshavare som inte gjort ett aktivt val ska kontaktas av den BVC som barnet har tilldelats. BVC ska i den första kontakten tillfråga vårdnadshavaren om vilken BVC vårdnadshavaren vill lista sitt barn på. Om vårdnadshavaren väljer att gå på en annan

89 sida 84 (97) Diarienummer VS BVC, eller kanske redan kontaktat en annan BVC, så måste vårdnadshavaren upplysas om att de måste lista om sitt barn till denna BVC. ATT VÄLJA BARNMORSKEMOTTAGNING (BMM) Listning till barnmorskemottagning sker genom: - Att gravida kvinnor tar kontakt direkt med en barnmorskemottagning. Registrering av listning i Huldra sköts av barnmorskor vid respektive mottagning. Gravida kvinnor kan endast lista sig på de barnmorskemottagningar som landsting/regioner anvisar till, det vill säga de BMM som landsting/regioner driver i egen regi eller de som landsting/regioner har avtal med. SÄRSKILT BOENDE OCH KORTTIDSBOENDE Patienten ska vid flytt till särskilt boende avlistas från sin ordinarie vårdcentral/husläkare och listas på det särskilda boendet. Patienten har dock möjlighet att behålla sin tidigare vårdcentral/husläkare, om patienten så önskar. Detta innebär att patienten inte har samma möjlighet att få hembesök av läkaren på boendet, utan istället måste ta sig till vårdcentralen för att träffa sin ordinarie läkare. Husläkarkansliet informeras om avlistning och omlistning på boendet genom att sjuksköterskan på det särskilda boendet skickar ifyllda blanketter till Husläkarkansliet. Blanketterna finns på Varje kommun ska ha en lokal rutin som beskriver ansvarsfördelning och hantering. Information till patienten om av- och omlistning ges av ansvarig sjuksköterska vid inflyttning till det särskilda boendet. En patient på ett korttidsboende ska vara kvar som listad på sin ordinarie vårdcentral. Om patienten på korttidsboendet får ett ändrat biståndsbeslut till särskilt boende ska patienten erbjudas av- och omlistning enligt det förfaringssätt som beskrivits ovan. ÄLDREVÅRDSENHETEN För personer i Uppsala kommun som har behov av läkarvård i hemmet finns möjlighet att bli listade på en husläkare på Äldrevårdsenheten. Det gäller företrädesvis äldre personer med behov av omfattande och samordnade insatser (kommun landsting/region) och som har svårt att ta sig till sin vårdcentral. Husläkare, vårdplaneringsteamet vid Akademiska sjukhuset eller kommunens distriktssköterska kan skicka remiss efter samråd med patient och anhöriga. Efter ett hembesök för bedömning avgörs om patienten kan skrivas in i, och därmed också listas på, Hemvårdsenheten. Patienten avlistas då från sin tidigare vårdcentral/husläkare.

90 sida 85 (97) Diarienummer VS HABILITERINGSHUSLÄKARMOTTAGNINGEN För personer med särskilda funktionsnedsättningar och kontakt med habiliteringen finns möjlighet att bli listad på Habiliteringshusläkarmottagningen efter särskilda kriterier. Remiss från husläkare, kommunal distriktssköterska eller habiliteringsverksamhet krävs. Husläkare kan vid behov kontakta habiliteringshusläkarmottagningen för rådgivning, till exempel inför intygsskrivning. Det finns möjlighet att skicka remiss för bedömning om patienten ska lista sig på Habiliteringshusläkarmottagningen. Kontakt sker via läkarsekreterare på Hälsa och Habilitering. Vårdcentraler har ett ansvar för listade personer vid Habiliteringshusläkarmottagningen vid akuta problem, t ex akuta infektioner eller skador samt för provtagning. Eftersom Habiliteringshusläkarmottagningen inte utrustats som en komplett vårdcentral, finns i enstaka fall behov av närmaste vårdcentrals resurser i form av operationsrum för lilla kirurgin och akut provtagning i samband med läkarbesöket.

91 sida 86 (97) Diarienummer VS BILAGA 4 FUNKTIONSHYRA TJÄNSTEBESKRIVNING FUNKTIONSHYRA Primärvård i Region Uppsala Dokumentet gäller från den 1 januari 2018.

92 sida 87 (97) Diarienummer VS Innehållsförteckning 1 BESKRIVNING AV DOKUMENTET FUNKTIONSHYRANS INNEHÅLL SERVICENIVÅ HÅRD- OCH MJUKVARA (DATORER, KRINGUTRUSTNING OCH APPLIKATIONER) SUPPORT, FELSÖKNING OCH ÅTGÄRD AVSEENDE IT- OCH VÅRDSYSTEM LABORATORIEVERKSAMHET 90 4 DATORARBETSPLATS AVGRÄNSNING TILLÄGGSTJÄNSTER FINANSIERING... 92

93 sida 88 (97) Diarienummer VS BESKRIVNING AV DOKUMENTET Syfte med funktionshyra är att fastställa kostnad för datorarbetsplats på vårdenhet som har avtal inom primärvårdsuppdraget samt att tydliggöra därtill knutna tjänster och servicenivåer. Dokumentet är en beskrivning av tjänster, servicenivåer och kostnad för Funktionshyra avseende IT-, vård- och laboratoriesamordning för primärvård inom Region Uppsala. Tjänsterna avseende IT- och vårdsystem tillhandahålls av, eller genom, den verksamhetsnära IT-avdelningen för primärvård, nedan kallad PV-IT. Tjänsterna avseende laboratorieverksamhet tillhandahålls av, eller genom, Akademiska laboratoriet. I alla frågor rörande datorarbetsplatsen och/eller de vårdsystem som ingår i primärvårdsuppdraget ska verksamheten vända sig till PV-IT för support och rådgivning. FUNKTIONSHYRANS INNEHÅLL Funktionshyra omfattar: verksamhetsnära service och support datorarbetsplats på vårdenhet (hård- och mjukvara, licenser och systemförvaltning) med regelbundna utbyten av hårdvara anskaffning och installation av hård- och mjukvara PV-IT:s deltagande och/eller projektledning i projekt, systemförvaltning-, samordning-, och utvecklingsgrupper inom området implementering av politiska beslut (t ex införande av digitalisering) utbildning i Cosmic och övriga vårdsystem som krävs för uppdraget samt FlexLabKemi, metodbyten, nya versioner och/eller nya funktioner ekonomi- och verksamhetsutdata i SAS som beskrivs i förfrågningsunderlag/regelbok tillgång till personlig och gemensam disk i Region Uppsalas lagringslösning drift av kvalitetssystem för laboratorieverksamheten (beskrivs i Kvalitetsmanual) drift och förvaltning av regiongemensam hård- och mjukvara drift och förvaltning av regionnätet (LUL-net) tekniska tester av regiongemensam hård- och mjukvara systemförvaltning i enlighet med Region Uppsalas systemförvaltningsmodell (Pm3)

94 sida 89 (97) Diarienummer VS SERVICENIVÅ Hård- och mjukvara (datorer, kringutrustning och applikationer) Generell beskrivning Installation, och utbyte med jämt intervall, av dator, kringutrustningen och program som beskrivs under avsnitt 4. Åtaganden: rådgivning och beställningar leverans och installation garantihantering och återvinning (skrotning) licenshantering Tillgänglighet: vardagar kl via: servicetelefon: kontakt via regionens ärendehanteringssystem Easit, Självservice Åtagandetid: Ärenden påbörjas/sker enligt överenskommelse Support, felsökning och åtgärd avseende IT- och vårdsystem Generell beskrivning Verksamhetsnära kontaktpunkt för service och support avseende IT och vårdsystem. Tjänster: direktsupport, felsökning och åtgärd via telefon eller på plats hos kund vid behov användaradministration och kontohantering kontaktlänk till 2:a linjens supportorganisation och/eller systemförvaltningsorganisation (t ex EPJ, MSI) Tillgänglighet: vardagar kl via: servicetelefon: kontakt via regionens ärendehanteringssystem Easit, Självservice Åtagandetid: felsökning och åtgärd påbörjas snarast. Vid behov förmedlas ärendet vidare till 2:a linjens support. Återkoppling ska ske inom 24 timmar. direktservice/support via telefon och fjärranslutning. Vid behov på plats hos kund efter överenskommelse. användaradministration enligt inrapporterade personalförändringar

95 sida 90 (97) Diarienummer VS Laboratorieverksamhet Laboratorieverksamhetens hård- och mjukvara, support, felsökning och åtgärd hanteras av Akademiska laboratoriet. Generell beskrivning Kontaktpunkt för service och support avseende laboratorieverksamhetens hård- och mjukvara. Drift av kvalitetssystem för laboratorieverksamhet. Mer information finns i Kvalitetsmanualen för Primärvårdens laboratorieverksamhet. Tjänster: direktsupport, felsökning och åtgärd via telefon eller på plats hos kund vid behov rådgivning vid beställning av analysutrustning konfiguration och kalibrering av analysutrustning kontroll och kalibrering vid misstänkt metodglidning produktbevakning, representation vid upphandling och kontakt med leverantörer Tillgänglighet: vardagar kl via: servicetelefon: e-post till funktionsbrevlåda: support.pna.kkf@akademiska.se Åtagandetid: ärenden påbörjas enligt överenskommelse

96 sida 91 (97) Diarienummer VS DATORARBETSPLATS 2018 Stationär dator Omfattar följande standarddator och kringutrustning: stationär dator, skärm (dubbla skärmar vid behov), tangentbord och mus lokal, svartvit, skrivare utrustning för digital diktering (användare som dikterar eller skriver diktat) hörlurar (användare som inte dikterar eller skriver diktat) Omfattar inte följande kringutrustning: BoS-etikettskrivare kvittoskrivare bärbar/mobil skrivare betalkortsterminal handscanner färgskrivare/multimaskin sekretessfilter rollermouse Omfattar följande mjukvara (applikationer): enligt förfrågningsunderlag/regelbok IT-bilaga för Region Uppsala. Där beskrivs regionens testade och godkända system som beroende på etableringens verksamhet och omfattning skall användas. Bärbar dator Omfattar följande standardhårdvara och kringutrustning: bärbar dator inkl dockningsstation, skärm (dubbla skärmar vid behov), tangentbord och mus ryggsäck lokal, svartvit, skrivare utrustning för digital diktering (användare som dikterar eller skriver diktat) hörlurar (användare som inte dikterar eller skriver diktat) Omfattar inte följande kringutrustning : se beskrivning för stationär dator Omfattar följande mjukvara (applikationer): se beskrivning för stationär dator Komplettering av utrustning Vid komplettering av utrustning som skärmar, skrivare etc så kan leveranstiden vara beroende av: tillgänglighet hos logistikpartner prioriteringar av resurser

97 sida 92 (97) Diarienummer VS AVGRÄNSNING Funktionshyrans tjänster tillhandahålls inte till arbetsplatser med annan lokalisering än de enheter som har avtal med Region Uppsala. Funktionshyra omfattar inte heller: felsökning och åtgärder som kan relateras till fel förorsakade av användaren i strid med regionens befintliga IT-regler hård- och mjukvara som inte ingår i Funktionshyra teknisk test av hård- och mjukvara som inte ingår i Funktionshyra support, beställning, frakt och installation av hård- och mjukvara som inte ingår i Funktionshyra införanden och support av enhetsspecifika lösningar som avviker från standard telefoner/mobiltelefoner/surfplattor, teleabonnemang och samtalsavgifter sms-inloggning till regionens programportal nätverks- eller teleuttag, hårdvara för WiFi och mobilt bredband MT-utrustning och digitalkamera serviceavtal avseende medicinskteknisk utrustning instrumentinterface (uppkoppling av laboratorieutrustning) beställning och kostnad för förbrukningsvaror, t ex toner, reagens lokalt stöd vid introduktion av nya användare internkontroll av vårdgivarens egna informationssäkerhet TILLÄGGSTJÄNSTER Tjänster som i mån av tid kan avropas faktureras enligt timtaxa á 685kr/tim. Exempel på sådana tjänster är: enhetsspecifik Cosmic-konfiguration enligt beställning från verksamhetschef, t.ex dokumentationsmallar, enhetsspecifika kallelser, annan avvikelse frånregionens standard. Enheten ansvarar för att, vid behov, beställa uppdatering av enhetsspecifika mallar så de uppfyller nationella regler och regionens krav enhetsspecifika projekt, utveckling och införanden som avviker från regionens standard teknisk test och paketering av mjukvara som inte ingår i Funktionshyra felsökning och åtgärder som kan relateras till fel förorsakade av användaren i strid med regionens befintliga IT-regler FINANSIERING Funktionshyran revideras årligen och kan komma att ändras utifrån prognos av kostnaden för kommande års utveckling. Funktionshyra för år 2018: Stationär dator kronor per år, exklusive moms. Bärbar dator kronor per år, exklusive moms. Debitering sker 1 gång/månad.

98 sida 93 (97) Diarienummer VS BILAGA 5 PUL BITRÄDESAVTAL PERSONUPPGIFTSBITRÄDE MM Mellan Landstinget i Uppsala län, personuppgiftsbiträdet nedan kallad PuB, och nedan angiven Vårdgivare, personuppgiftsansvarige nedan kallad PuA, gäller nedanstående avseende behandling av personuppgifter. PuB tillhandahåller, för PuA, det patientadministrativa systemet Cambio Cosmic för registrering av patientrelaterad information. Detta innebär att personuppgifter kan komma att göras tillgängliga av PuB för andra vårdenheter och vårdgivare genom sammanhållen journalföring. 1.1 Grundläggande förutsättningar PuB ska, i egenskap av personuppgiftsbiträde behandla personuppgifter för vilka PuA är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen (SFS 1998:204). PuB äger enligt 30 PuL endast rätt att behandla personuppgifter för PuA;s räkning i enlighet med instruktioner från PuA, vilka närmre anges i punkt 3 nedan. PuB är vidare skyldig att vidta de säkerhetsåtgärder som anges i 31 PuL, vilka närmre anges i punkt 4 nedan. PuB är utöver detta skyldig att vidta de säkerhetsåtgärder som tillsynsmyndigheten kan komma att besluta med stöd av 32 PuL, och i övrigt vidta de åtgärder som vid var tid är påkallade utifrån gällande rätt. Ovanstående gäller oaktat de formkrav som anges i punkt 9 nedan. 1.2 Instruktioner PuA har ansvar för all behandling av personuppgifter i enlighet med kapitel om sammanhållen journalföring. Detta reglerar tillsammans med detta kapitel hur PuB ska utföra sina åtaganden åt PuA i sin roll som personuppgiftsbiträde. PuB tillhandahåller, för PuA, det patientadministrativa systemet Cambio Cosmic för registrering av patientrelaterad information. Detta innebär att personuppgifter endast får göras tillgängliga av PuB i enlighet med Patientdatalagen (2007/08:126) och SOSFS 2008:14 regelverk om sammanhållen journalföring. Personuppgifter lagrade i det patientadministrativa systemet Cambio Cosmic där PuA är personuppgiftsansvarig får inte flyttas, göras tillgängligt eller hanteras av PuB utanför det patientadministrativa systemet utan separat överenskommelse. 1.3 Säkerhetsåtgärder PuB får inte yppa konfidentiell information rörande de personuppgifter som PuA ansvarar för. IT-utrustning som PuB använder för behandlingen av personuppgifter ska ha ett skydd mot stöld och händelser som kan möjliggöra att utomstående kan komma åt personuppgifterna. Endast behörig personal hos PuB har tillgång till personuppgifterna. Om IT-utrustning med personuppgifterna ansluts till internet eller annat öppet nät ska anslutningen skyddas för att förhindra obehörigt intrång. Vid reparation och service av IT-utrustning med personuppgifter ska ett avtal träffas mellan PuB och serviceföretaget om vilka säkerhetsrutiner samt sekretessregler som ska tillämpas i samband med service.

99 sida 94 (97) Diarienummer VS Övrigt PuA ska ensamt bestämma ändamålen med och medlen för behandlingen av personuppgifter och således ensamt var personuppgiftsansvarig. Vidare kan PuA under avtalets löptid ge instruktioner för hur PuB som personuppgiftsbiträde ska behandla personuppgifterna och PuA ska även tillse att PuB:s behandling sker i enlighet med PuL. Om PuB anlitar någon annan juridisk person så måste PuB försäkra sig om att villkoren i detta avtal är kända, accepterade och att de följs av dessa juridiska personer. 1.5 Personuppgiftsbiträdesavtal samt FULLMAKT för såväl DIREKTANSLUTEN VÅRDGIVARE som Inera AB att teckna personuppgiftsbiträdesavtal enligt Personuppgiftslagen (1998:204) Bakgrund Inera AB, org. nr , är ett bolag som ägs gemensamt av samtliga landsting och regioner i Sverige med uppdrag att skapa förutsättningar för en gemensam teknisk infrastruktur med IT-stöd för vårdens personal samt publika tjänster till hela Sveriges befolkning. Uppdraget innebär bland annat att system innebärande sammanhållen journalföring skapas. Därvid och i andra sammanhang kommer Inera AB huvudsakligen, på uppdrag av vårdgivarna, uppdra åt olika driftleverantörer att behandla personuppgifter för vårdgivarnas räkning, på ett sådant sätt att driftleverantörerna därmed blir personuppgiftsbiträden (PuB) åt vårdgivarna. Inera AB kan också komma att skapa tekniska lösningar innebärande att Inera AB behandlar personuppgifter för vårdgivarnas räkning på ett sådant sätt att Inera AB i dessa fall blir personuppgiftsbiträde åt vårdgivarna. När vårdgivare ansluts indirekt till dessa system via annan, direktansluten, vårdgivare, kan också direktansluten vårdgivare bli personuppgiftsbiträde i förhållande till den indirekt anslutna vårdgivaren. Denna personuppgiftsbiträdesdel innefattar fullmakt för direktansluten vårdgivare att företräda indirekt ansluten vårdgivare vid tecknande av uppdragsavtal jämte fullmakt för Inera AB att teckna personuppgiftsbiträdesavtal med driftleverantörer. Då direktansluten vårdgivare också kan komma att behandla personuppgifter för indirekt ansluten vårdgivares räkning omfattar personuppgiftsbiträdesavtalet även denna personuppgiftsbehandling Parter Personuppgiftsansvarig (PuA): Vårdgivaren (indirekt ansluten vårdgivare) tillika utfärdare av fullmakt, och Personuppgiftsbiträde (PuB) (direktansluten vårdgivare), tillika befullmäktigat ombud för PuA vid tecknande av PuB-avtal med Inera AB,.

100 sida 95 (97) Diarienummer VS Instruktioner PuB får behandla de personuppgifter som är nödvändiga för att fullgöra sitt uppdrag för PuA, t.ex. innebärande skapandet av system innebärande sammanhållen journalföring i enlighet med 6 kap Patientdatalag (2008:355). Åtkomsten till personuppgifter ska begränsas till sådana personer som behöver dem för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Direktansluten vårdgivare skall för PuAs räkning genom avtal förpliktiga Inera AB att löpande tillhandahålla en lättillgänglig information om vilka vårdgivare som ingår i system innebärande sammanhållen journalföring genom Inera AB PuAs ansvar PuA skall tillse att behandlingen sker i enlighet med PuL, PDL, samt Datainspektionens från tid till annan tillämpliga regler och rekommendationer. PuA skall utan dröjsmål informera de driftleverantörer som är PuB genom avtal som Landsting/regioner samt Inera AB tecknat med stöd av fullmakt, om förändringar i behandlingen vilken påverkar PuBs skyldigheter enligt detta avtal. PuA skall tillika informera PuB om tredje parts, däribland Datainspektionen och Registrerades, åtgärder med anledning av behandlingen Direktansluten vårdgivare åtager sig att, dels för egen del och dels i egenskap av befullmäktigat ombud, att i förekommande fall i egenskap av PuB, följande, dels att genom avtal säkerställa PuBs åtaganden enligt följande PuB ska följa gällande lagstiftning, egna riktlinjer för informationssäkerhet - som ska följa Datainspektionens direktiv - samt hålla sig informerad om dessa. PuA ansvarar för bl. a. behörighetsstyrning och åtkomstkontroll enligt PDL och föreskrifter; PuB skall ge PuA fysiskt tillträde respektive tillgång till uppgifter som innebär att PuA kan fullgöra sitt ansvar. Vidare skall PuB vidta de åtgärder som av PuA bedöms lämpliga, i tekniskt och organisatoriskt hänseende för att skydda personuppgifter mot obehörig åtkomst, förstörelse och ändring PuB och den eller de personer som arbetar under dennes ledning får endast behandla personuppgifter, i enlighet med de instruktioner som från tid till annan lämnas av PuA. För det fall PuB saknar instruktioner som PuB bedömer är nödvändiga för att genomföra det uppdrag PuB erhållit från PuA skall PuB, utan dröjsmål, informera PuA om detta och invänta de instruktioner som PuA bedömer behövs För det fall att Registrerad eller annan tredje man begär ut information från PuB som rör behandling av personuppgifter skall PuB hänvisa till PuA. Om myndighet begär information från PuB skall PuB omedelbart informera PuA.

101 sida 96 (97) Diarienummer VS PuB skall utan dröjsmål informera PuA om eventuella kontakter från Datainspektionen som rör eller kan vara av betydelse för behandling av personuppgifter. PuB har inte rätt att företräda PuA eller agera för PuAs räkning gentemot Datainspektionen eller annan tredje man Pulas kontrollansvar enligt 31 Personuppgiftslagen såvitt avser PuBs uppfyllelse av detta avtal förutsätter att kontrollen dels sker på PuAs bekostnad, dels kan ske genom anlitande av tredje man, dels att PuB är skyldig att lämna PuA den assistans som behövs PuB skall vid behov assistera PuA med att ta fram information som begärts av Datainspektionen eller Registrerad PuB skall följa en av PuA från tid till annan tillämplig procedur för incidenthantering. PuB ska följa även sin egen incidenthanteringsprocedur. 1.6 Sekretess Direkt ansluten vårdgivare skall dels för egen del och dels i egenskap av ombud, att genom avtal säkerställa att såväl Inera AB som PuB förpliktigas följa Patientdatalagen och Personuppgiftslagen, samt iakttar absolut sekretess innebärande att patientinformation inte får röjas i strid med detta. Detta skall gälla såväl för den juridiska personen som för dess medarbetare och konsulter. 1.7 Ansvar gentemot tredje man Direktansluten vårdgivare förbinder sig dels för egen del och dels i egenskap av ombud att genom avtal säkerställa att, för den händelse Registrerad, eller annan tredje man, riktar krav mot PuA på grund av PuBs behandling av personuppgifter, så skall PuB hålla PuA skadeslös för sådana krav som följer av att PuB inte efterföljt detta avtal. PuB ska biträda PuA i hantering av ärenden eller mål om skadestånd. 1.8 Upphörande av behandling av personuppgifter Vid upphörande av PuBs behandling av PuAs personuppgifter ska PuB återlämna alla data som innehåller personuppgifter på samtliga media som den är fixerad på. 1.9 Fullmakt

102 sida 97 (97) Diarienummer VS Såväl direktansluten vårdgivare som Inera AB befullmäktigas genom detta avtal att för PuAs räkning träffa PuB-avtal med annan fysisk eller juridisk person. Det personuppgiftsbiträdesavtal som direktansluten vårdgivare och Inera AB kan komma att ingå med stöd av denna fullmakt ska omfatta de punkter och i den lydelse som framgår av detta avtal, d.v.s. vara likalydande med detta avtal när det gäller skyldigheter för PuB och instruktioner i detta avtal. Direktansluten vårdgivare förbinder sig, att i egenskap av befullmäktigat ombud för PuA, att för PuAs räkning teckna PuB-avtal, samt att för PuAs räkning uppdra åt Inera att teckna PuB-avtal med andra PuB. Vidare förbinder sig direktansluten vårdgivare att dels genom uppdrag till Inera, dels för egen del, löpande informera PuA om tecknade avtal och att säkerställa att PuA alltid är informerad om vem som är PuB i förhållande till varje PuA. Informationen skall finnas tillgänglig för PuA på Inera ABs, hemsida. Av informationen skall framgå vem som är PuA och vem som är PuB.

103 År och månad Antal digitala läkarbesök jun jul aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Totalsumma Antal digitala läkarbesök per månad jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 jan-17 feb-17 mar-17 apr-17 maj-17 jun-17 jul-17 aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17

104 År och månad jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 jan-17 feb-17 mar-17 apr-17 maj-17 jun-17 jul-17 aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17 Totalsumma Kry Min Doktor Medicoo Totalsumma Antal digitala läkarbesök per månad Medicoo feb-17 mar-17 apr-17 maj-17 jun-17 jul jul Min Doktor Kry jun aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 jan aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17

105 Län Stockholm Västra Götaland Skåne Uppsala Östergötland Halland Södermanland Värmland Örebro Dalarna Västmanland Gävleborg Västernorrland Kalmar Västerbotten Norrbotten Kronoberg Jämtland Blekinge Gotland Totalsumma jun jul aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec-17 Totalsumma

106 Ålder Antal besök Summa Man 4000 Kvinna

107

108 Totalsumma

109 Kommunnamn Tyresö Vaxholm Lidingö Sundbyberg Nacka Stockholm Solna Vallentuna Täby Huddinge Haninge Danderyd Upplands-Bro Sollentuna Ekerö Nynäshamn Österåker Värmdö Salem Staffanstorp Järfälla Kävlinge Upplands Väsby Partille Håbo Vellinge Härryda Sigtuna Malmö Kungsbacka Göteborg Knivsta Svedala Botkyrka Lomma Mölndal Burlöv Trelleborg Landskrona Lerum Lund Munkfors Leksand Uppsala Höör Skurup Ale Norrtälje Helsingborg Hammarö Trosa Nykvarn Kungälv Ystad Enköping Strängnäs Karlstad Höganäs Norrköping Gagnef Eslöv Södertälje Svalöv Stenungsund Forshaga Hedemora Hörby Folkmängd Antal besök 2017 jan-dec Besök/1000 invånare 55,4 54,8 51,2 49,1 47,9 47,4 42,9 42,7 40,8 40,4 39,5 39,0 38,2 38,0 37,2 36,8 36,7 36,4 35,8 35,8 35,7 35,4 34,7 34,1 33,0 31,9 31,4 29,8 29,6 29,3 27,3 27,2 27,2 27,1 27,0 27,0 25,0 24,9 24,8 24,7 24,6 24,3 24,1 22,6 22,5 21,6 21,0 20,9 20,7 20,7 20,5 20,3 19,6 19,2 18,6 18,5 18,4 18,3 18,3 17,8 17,7 17,4 17,2 17,0 16,7 16,4 16,4 Län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Stockholms län Skåne län Stockholms län Skåne län Stockholms län Västra Götalands län Uppsala län Skåne län Västra Götalands län Stockholms län Skåne län Hallands län Västra Götalands län Uppsala län Skåne län Stockholms län Skåne län Västra Götalands län Skåne län Skåne län Skåne län Västra Götalands län Skåne län Värmlands län Dalarnas län Uppsala län Skåne län Skåne län Västra Götalands län Stockholms län Skåne län Värmlands län Södermanlands län Stockholms län Västra Götalands län Skåne län Uppsala län Södermanlands län Värmlands län Skåne län Östergötlands län Dalarnas län Skåne län Stockholms län Skåne län Västra Götalands län Värmlands län Dalarnas län Skåne län Sålda läkarbesök per 1000 invånare under jan-dec Därav noll på alla kommuner i Jönköpings län. När det gäller att Heby har 0 besök är det troligen något som är fel i kommunkodningen mellan folkbokföringen och vårt journalsystem. Felsökning pågår.

110 Åstorp Tierp Ängelholm Lilla Edet Katrineholm Filipstad Hässleholm Söderköping Eskilstuna Kristianstad Vara Gävle Falkenberg Östersund Gnesta Bollebygd Kil Osby Halmstad Tomelilla Öckerö Växjö Grums Linköping Nyköping Gotland Alingsås Mjölby Varberg Örkelljunga Sjöbo Hallsberg Mörbylånga Sala Klippan Borlänge Örebro Säter Båstad Tjörn Bjuv Orust Kalmar Perstorp Uddevalla Vadstena Mora Orsa Falun Hallstahammar Kristinehamn Bräcke Älmhult Oxelösund Sundsvall Hultsfred Ragunda Timrå Borås Boxholm Västerås Härjedalen Mariestad Luleå Västervik Bollnäs Älvkarleby Skövde ,2 16,0 16,0 15,5 15,4 15,4 14,9 14,8 14,8 14,7 14,7 14,7 14,6 14,6 14,4 14,2 14,2 14,1 14,0 14,0 13,9 13,6 13,5 13,2 13,2 13,1 13,1 13,1 13,0 13,0 12,9 12,9 12,9 12,8 12,8 12,7 12,7 12,7 12,6 12,6 12,4 12,3 12,3 12,3 12,3 12,2 12,2 12,0 11,9 11,9 11,8 11,7 11,7 11,7 11,6 11,5 11,4 11,4 11,4 11,4 11,3 11,3 11,3 11,2 11,2 11,2 11,1 11,1 Skåne län Uppsala län Skåne län Västra Götalands län Södermanlands län Värmlands län Skåne län Östergötlands län Södermanlands län Skåne län Västra Götalands län Gävleborgs län Hallands län Jämtlands län Södermanlands län Västra Götalands län Värmlands län Skåne län Hallands län Skåne län Västra Götalands län Kronobergs län Värmlands län Östergötlands län Södermanlands län Gotlands län Västra Götalands län Östergötlands län Hallands län Skåne län Skåne län Örebro län Kalmar län Västmanlands län Skåne län Dalarnas län Örebro län Dalarnas län Skåne län Västra Götalands län Skåne län Västra Götalands län Kalmar län Skåne län Västra Götalands län Östergötlands län Dalarnas län Dalarnas län Dalarnas län Västmanlands län Värmlands län Jämtlands län Kronobergs län Södermanlands län Västernorrlands län Kalmar län Jämtlands län Västernorrlands län Västra Götalands län Östergötlands län Västmanlands län Jämtlands län Västra Götalands län Norrbottens län Kalmar län Gävleborgs län Uppsala län Västra Götalands län

111 Trollhättan Åre Umeå Kumla Karlsborg Sunne Arboga Lindesberg Malå Lysekil Kinda Vingåker Skinnskatteberg Mark Ludvika Sollefteå Östra Göinge Mönsterås Grästorp Storfors Arvidsjaur Karlshamn Hofors Karlskrona Åtvidaberg Boden Finspång Essunga Vårgårda Simrishamn Köping Sandviken Lidköping Motala Lessebo Sölvesborg Nybro Fagersta Örnsköldsvik Härnösand Bjurholm Hudiksvall Tidaholm Ljusnarsberg Askersund Krokom Avesta Vänersborg Uppvidinge Ulricehamn Flen Arvika Falköping Norberg Färgelanda Surahammar Hagfors Vansbro Säffle Rättvik Vimmerby Ronneby Kiruna Torsby Herrljunga Åmål Vännäs Hjo ,1 11,1 11,0 11,0 10,8 10,8 10,7 10,7 10,6 10,6 10,5 10,4 10,4 10,3 10,2 10,2 10,2 10,2 10,1 10,1 10,1 10,1 10,0 10,0 10,0 9,9 9,9 9,8 9,7 9,7 9,6 9,6 9,5 9,5 9,5 9,5 9,5 9,4 9,4 9,4 9,4 9,3 9,2 9,2 9,1 9,1 9,1 9,1 8,9 8,9 8,9 8,9 8,8 8,8 8,8 8,7 8,7 8,7 8,7 8,7 8,6 8,6 8,5 8,5 8,5 8,5 8,5 8,5 Västra Götalands län Jämtlands län Västerbottens län Örebro län Västra Götalands län Värmlands län Västmanlands län Örebro län Västerbottens län Västra Götalands län Östergötlands län Södermanlands län Västmanlands län Västra Götalands län Dalarnas län Västernorrlands län Skåne län Kalmar län Västra Götalands län Värmlands län Norrbottens län Blekinge län Gävleborgs län Blekinge län Östergötlands län Norrbottens län Östergötlands län Västra Götalands län Västra Götalands län Skåne län Västmanlands län Gävleborgs län Västra Götalands län Östergötlands län Kronobergs län Blekinge län Kalmar län Västmanlands län Västernorrlands län Västernorrlands län Västerbottens län Gävleborgs län Västra Götalands län Örebro län Örebro län Jämtlands län Dalarnas län Västra Götalands län Kronobergs län Västra Götalands län Södermanlands län Värmlands län Västra Götalands län Västmanlands län Västra Götalands län Västmanlands län Värmlands län Dalarnas län Värmlands län Dalarnas län Kalmar län Blekinge län Norrbottens län Värmlands län Västra Götalands län Västra Götalands län Västerbottens län Västra Götalands län

112 Mellerud Alvesta Karlskoga Eda Skara Sotenäs Pajala Berg Överkalix Strömstad Oskarshamn Östhammar Skellefteå Nordanstig Ydre Kramfors Älvsbyn Markaryd Tanum Piteå Valdemarsvik Ljusdal Laholm Ovanåker Kungsör Smedjebacken Hylte Tingsryd Vilhelmina Munkedal Svenljunga Tranemo Norsjö Söderhamn Haparanda Bromölla Gällivare Götene Ljungby Högsby Malung-Sälen Tibro Årjäng Lekeberg Ödeshög Torsås Nora Arjeplog Ockelbo Bengtsfors Kalix Vindeln Degerfors Olofström Nordmaling Hällefors Lycksele Älvdalen Strömsund Robertsfors Borgholm Storuman Ånge Töreboda Jokkmokk Dals-Ed Gullspång Laxå ,5 8,5 8,4 8,4 8,4 8,4 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 8,2 8,2 8,2 8,2 8,1 8,1 7,9 7,9 7,8 7,8 7,8 7,7 7,7 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,3 7,3 7,3 7,3 7,2 7,1 7,0 7,0 6,8 6,7 6,7 6,7 6,7 6,4 6,4 6,4 6,4 6,3 6,3 6,1 6,0 5,9 5,9 5,6 5,6 5,2 5,2 5,1 5,0 4,9 4,9 4,8 4,7 4,7 4,7 4,3 4,2 4,0 3,9 Västra Götalands län Kronobergs län Örebro län Värmlands län Västra Götalands län Västra Götalands län Norrbottens län Jämtlands län Norrbottens län Västra Götalands län Kalmar län Uppsala län Västerbottens län Gävleborgs län Östergötlands län Västernorrlands län Norrbottens län Kronobergs län Västra Götalands län Norrbottens län Östergötlands län Gävleborgs län Hallands län Gävleborgs län Västmanlands län Dalarnas län Hallands län Kronobergs län Västerbottens län Västra Götalands län Västra Götalands län Västra Götalands län Västerbottens län Gävleborgs län Norrbottens län Skåne län Norrbottens län Västra Götalands län Kronobergs län Kalmar län Dalarnas län Västra Götalands län Värmlands län Örebro län Östergötlands län Kalmar län Örebro län Norrbottens län Gävleborgs län Västra Götalands län Norrbottens län Västerbottens län Örebro län Blekinge län Västerbottens län Örebro län Västerbottens län Dalarnas län Jämtlands län Västerbottens län Kalmar län Västerbottens län Västernorrlands län Västra Götalands län Norrbottens län Västra Götalands län Västra Götalands län Örebro län

113 Dorotea Emmaboda Övertorneå Sorsele Åsele Heby Aneby Eksjö Gislaved Gnosjö Habo Jönköping Mullsjö Nässjö Sävsjö Tranås Vaggeryd Vetlanda Värnamo ,7 3,3 3,3 3,2 2,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Västerbottens län Kalmar län Norrbottens län Västerbottens län Västerbottens län Uppsala län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län Jönköpings län

114 Beräknat värde av utförda besök kolumnens månad Län 01 Stockholms län 03 Uppsala län 04 Södermanlands län 05 Östergötlands län 07 Kronobergs län 08 Kalmar län 09 Gotlands län 10 Blekinge län 12 Skåne län 13 Hallands län 14 Västra Götalands län 17 Värmlands län 18 Örebro län 19 Västmanlands län 20 Dalarnas län 21 Gävleborgs län 22 Västernorrlands län 23 Jämtlands län 24 Västerbottens län 25 Norrbottens län Totalsumma Radetiketter 01 Stockholms län 03 Uppsala län 04 Södermanlands län 05 Östergötlands län 07 Kronobergs län 08 Kalmar län 09 Gotlands län 10 Blekinge län 12 Skåne län 13 Hallands län 14 Västra Götalands län 17 Värmlands län 18 Örebro län 19 Västmanlands län 20 Dalarnas län 21 Gävleborgs län 22 Västernorrlands län 23 Jämtlands län 24 Västerbottens län 25 Norrbottens län Totalsumma Län 01 Stockholms län 03 Uppsala län 04 Södermanlands län 05 Östergötlands län 07 Kronobergs län 08 Kalmar län juni kr kr kr kr kr kr kr kr juli kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr augusti kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr september kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr oktober kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr november kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr 17-jan feb mar apr maj jun kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr 2017 Total kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr december 2016 Total kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr 17-jul aug sep okt nov dec Totalsumma Detta är det som registrerats helt klart till och med 2/2-2018

115 09 Gotlands län 10 Blekinge län 12 Skåne län 13 Hallands län 14 Västra Götalands län 17 Värmlands län 18 Örebro län 19 Västmanlands län 20 Dalarnas län 21 Gävleborgs län 22 Västernorrlands län 23 Jämtlands län 24 Västerbottens län 25 Norrbottens län Total kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr

116 Beräknat värde av utförda besök kolumnens månad Län 01 Stockholms län Kry Min Doktor 03 Uppsala län Kry Min Doktor 04 Södermanlands län Kry Min Doktor 05 Östergötlands län Kry Min Doktor 07 Kronobergs län Kry Min Doktor 08 Kalmar län Kry Min Doktor 09 Gotlands län Kry Min Doktor 10 Blekinge län Kry Min Doktor 12 Skåne län Kry Min Doktor 13 Hallands län Kry Min Doktor 14 Västra Götalands län Kry Min Doktor 17 Värmlands län Kry Min Doktor 18 Örebro län Kry Min Doktor 19 Västmanlands län Kry Min Doktor 20 Dalarnas län Kry Min Doktor 21 Gävleborgs län Kry Min Doktor 22 Västernorrlands län Kry Min Doktor 23 Jämtlands län Kry Min Doktor juni 2016 juli 2016 augusti 2016 september 2016 oktober 2016 november 2016 december 2016 Total

117 24 Västerbottens län Kry Min Doktor 25 Norrbottens län Kry Min Doktor Totalsumma Län 01 Stockholms län Medicoo Min Doktor Kry 03 Uppsala län Medicoo Min Doktor Kry 04 Södermanlands län Medicoo Min Doktor Kry 05 Östergötlands län Medicoo Min Doktor Kry 07 Kronobergs län Medicoo Min Doktor Kry 08 Kalmar län Medicoo Min Doktor Kry 09 Gotlands län Medicoo Min Doktor Kry 10 Blekinge län Medicoo Min Doktor Kry 12 Skåne län Medicoo Min Doktor Kry 13 Hallands län Medicoo Min Doktor Kry 14 Västra Götalands län Medicoo Min Doktor Kry 17 Värmlands län Medicoo kr kr kr kr kr kr jan-17 feb-17 mar-17 apr-17 maj-17 jun kr kr jul-17 aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17 Totalsumma

118 Min Doktor Kry 18 Örebro län Medicoo Min Doktor Kry 19 Västmanlands län Medicoo Min Doktor Kry 20 Dalarnas län Medicoo Min Doktor Kry 21 Gävleborgs län Medicoo Min Doktor Kry 22 Västernorrlands län Medicoo Min Doktor Kry 23 Jämtlands län Medicoo Min Doktor Kry 24 Västerbottens län Medicoo Min Doktor Kry 25 Norrbottens län Medicoo Min Doktor Kry Totalsumma

119 Kommittédirektiv Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården (S 2017:08) Dir. 2018:14 Beslut vid regeringssammanträde den 1 mars 2018 Tilläggsuppdrag Regeringen beslutade den 18 december 2017 kommittédirektiven Ordning och reda i vården (dir. 2017:128). Enligt direktiven ska uppdraget delredovisas den 15 juni 2018 och slutredovisas den 31 december Av direktiven framgår bl.a. att utredaren ska lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. I direktiven lyfter regeringen fram vikten av att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare även så kallade nätdoktorer tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I det som utredaren ska göra ingår bl.a. att utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Utredaren får i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. (Socialdepartementet)

120 Utvärdering av videomöten på Fålhagens vårdcentral Datum Profession Läkare Läkare Instruktion: Efter varje videomöte, fyll i alla fält i nästa tomma rad. Spara dokumentet (Ctrl + S) Vad sökte Vad fungerade bra? Vad fungerade inte bra? Var På en skala 1-5 patienten för? videomöte (1 =inte alls, 5 = lämplig kontakttyp? mycket bra) Hur bra gick videomötet? Tekniskt hade jag lite eko i början Bra att få se och två fönster med videolänk Nedstämdhet och patienten vid möten öppnades automatiskt. Allt bra ångest, start SSRI av detta slag. efter att jag stänkt fönstret. Ja Uvi + axel + Tekniken fallerade initialt. Såg från smärtor i För mig okänd pat. bröjan inte mig själv - coh inte pat bröstkörteln Tydlig anamnes heller Ja Sjuksköterska Inflammerat Fungerade bra, bra födelsemärke ljud. Smärta i munnen/tandköt tet Ljudet. Ljudet (när väl pat lyckats logga in efter Migrän 6 min) Svullnad hö.sida Fungerade bra, bra halsen ljud Sjuksköterska Huvudvärk, slag i bra ljud. lätt att huvudet. koppla upp Sjuksköterska Läkare Läkare Ungefär hur lång tid tog besöket, diktering inkluderat? 5 4 Bilden frös till ibland. svårt att få skärpa att se födelsemärket. Ja 4 Bilden hackade lite Ja 4 Ingen bild från min sida Ja 1 Ja 5 Ja 4 Bilden frös ofta vet ej om det berodde på att pt använde dator och inte telefon?

121 Läkare Läkare Läkare Läkare Läkare Läkare Tvångsyndrom, PMS Uppföljning av utmattningssyndr om Nybesök, kartläggning trötthet, planering inför kommande samordningsmöt e Ångest och nedstämdhet, biverkan av tidigare behandling som trappas ned depression ångest, uppföljning behandling Uppföljning av utmattningssyndr om Bra ljud Seg bild från patienten som frös och fastnade Ja 4 OK OK Ja 5 Allt inget Ja 5 Bild Ljud kom från diktafon och ej headset vilkett gjorde mötet svårt. Patienten hade ej fått påminnelse trots begäran om det Ja 3 bild ljud men tog lite tid för oss att tog lite tid för oss att höra/se höra/se varandra varandra Ja 3 Bild och ljud perfekt Pat kunde inte koppla upp, försökte från min sida i 10 min Ja Sjuksköterska hlasont efter en tandinfektion för två veckor sedan ljudet fick först ingen bild på henne men det berodde förmodligen på att hon inte gjorde rätt först och seg bild Ja Läkare Uppföljning av depression Det gick inte att få en fungerande förbindelse med bild Ja 1 ljudet

122 Läkare Nyinsättning SSRI bilden läkare ont i revbenen förlängd sjukskrivning Läkare Sjuksköterska Läkare ljudet Jag kom in till "lobbyn"-väntade på Långdragen hosta- att pt skulle ansluta förkylningsastma sig,vilket inte? fungerade Uppföljning nedstämdhet Sjuksköterska Ögoninfektion? Läkare Långvarig hosta på natten Läkare Läkare ljudet Inget Inget Uppkoppling med pat i bild - ljud fungerade bra Smärta i kroppen av statin Min uppkoppling Stressreaktion, förl ss Allt hackigt ljud Ja 3 Ingen bild,såg mig själv inget mer, patienten såg inget alls Nej 1 Hackig bild Ja 3 Pt kunde ej logga in-hon kom e j vidare så att hon kunde ansluta till mötet.jag ringde upp henne i stället Nej Pat kunde ej få ljud att fungera varför mötet avbröts - vi valde telefon istället. 1 Ja Pt hade ej läst intruktionerna ordentligt - Hon trodde jag skulle ringa upp på mobilen och sedan skulle vi koppla in skype? Hon hade ej laddat ner Skype-appen mm. Jag ringde upp henne som "vanligt" istället Pat kunde inte se mig - och det kunde inte jag heller Ja 4 10 min Pat kunde inte logga in trots min hjälp per telefon i 15 min Ja 1 Inget Ja 5 15 min

123 Sjuksköterska diarre Till slut fungerade både bild och ljud Tog en liten stund innan pt kunde se mig i bild Ja Jag hade ingen videoutrustning på rummet innan mötet och när jag hämtat och skulle starta så fick jag meddelande på skärmen om att "för att ändringarn skulle fungera måste datorn startas om", varför jag kom in sent i mötet. Ljudet togs via Speechmike som jag av misstag hade kopplat in, men det funkade ändå. Ja Jag fick varken bild eller ljud fr pat, hon fick bara bild på mig. Hon hade wifi Ja Lite för suddigt för att kunna se detaljer. Gick bra för denna åkomma iaf. Ja Läkare bihålebesvär Det mesta Läkare UVI Min bild Läkare Acne Läkare IBS Läkare Förkyld, sjukintyg Min uppkoppling Patienten kunde inte ansluta, ej logga in på Skype for B Sömnstörning Ångest Förlängning ss Patientens ljud och bild funkade ej initialt, jag ringde upp och då ändrade hon något så att det kom upp Ja Inget Ja Lite hack i bild och ljud Ja Läkare Läkare Läkare Ljud och uppkoppling. Ljud och uppkoppling. Allt, till slut Allt Allt 4 5 min 4 10 min 1 7 min 4 17 min Ja 5 20 mi Ja? Det blev 1 telefon istället

124 Läkare Läkare Ångest, recept m.m. All Ingen kontakt med patienten efter flera försök. Stressreaktion, eksem Allt Läkare 5 15 Det tog ett tag innan pat fick ordning på ljud och bild Ja 4 40 Ja 5 20 Panikångest, depr Teknik OK Fungerar inte tekniskt från patienten sida, trots kontakt med support Läkare Läkare Ja Patienten får det inte att fungera. Har skype professional som vill ta över, blir telefonsamtal istället Läkare Läkare OK diarré och fissurproblem sedan länge Biverkan av BT medicin Ljud bra bild varierande kvallitet Ja 4 20 Ljud bra Bild ok när pat till slut kopplat rätt. Började samtalet med fel maskin och ett skrivbord var det som syntes. lite mörkt rum för övrigt Ja 5 20

125 dcentral Utvärdering av patientens upplevelse av videomöten på Fålhagens vårdcentral Instruktion: Efter varje uppföljningssamtal med patienten, fyll i alla fält i nästa tomma rad Datum Är du nöjd med videobesöket? Skala 1-5 (1 =inte alls, 5 = mycket bra). Spara dokumentet (Ctrl + S) Upplever du ha blivit hjälpt vid videobesöket? Skala

126

127 TJÄNSTEUTLÅTANDE Vårduppdragsenheten Maria Lindblom Tfn E-post Dnr VS Vårdstyrelsen Förbättrad tillgänglighet till grundläggande hörselrehabilitering Förslag till beslut Vårdstyrelsens beslut 1. Uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma med förslag kring hur tillgänglighet och tillgång till grundläggande hörselrehabilitering kan förbättras i Uppsala län. 2. Ärendet ska återrapporteras till vårdstyrelsen i juni Ärendebeskrivning Bakgrund Enligt statistik från Statistiska centralbyrån (SCB) har andelen personer med hörselnedsättning i Sveriges befolkning successivt ökat under de senaste 30 åren. Vidare visar den demografiska utvecklingen på en stadigt ökande medellivslängd i Sverige, med ett ökat antal äldre i befolkningen som följd. Figur 1 Ålders- och könsfördelning för totalt antal besök inom grundläggande hörselrehabilitering i Uppsala län 2017 (källa SAS Visual analytics) Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

128 2 (5) Mot bakgrund av att de flesta personer som får en hörapparat utprovad i Uppsala län är över 65 år (se figur 1) kan behovet av grundläggande hörselrehabilitering förväntas öka under de kommande åren. Enligt statistik från Hörselskadades riksförbund (HRF) har antalet personer som fått en hörapparat förskriven ökat stadigt i Sverige sedan mer än 10 år tillbaka. Trots att statistiken nationellt visar på ett ökat behov av hörapparater hos befolkningen generellt samt att ett ökat antal hörapparater också förskrivs i Sverige varje år, har antalet individer som mottagit åtgärder inom grundläggande hörselrehabilitering i Uppsala län inte ökat under de senaste tre åren (se figur 2). I Nysams rapport med nyckeltal för hörselvården i Sverige 2016 framgår att Uppsala län har färre individer som mottagit åtgärder per invånare, färre individuella besök per invånare samt färre som förskrivits en hörapparat per invånare jämfört med andra läns median för nyckeltalet. Däremot har vi i Uppsala enligt samma rapport fler individuella besök per individ än medianen för andra län. Figur 2 Antal individer som mottagit åtgärder inom grundläggande hörselrehabilitering i Uppsala län åren (källa sammanställning av årsrapporteringar till Region Uppsala ) Vad gäller väntetider för utprovning av hörapparat i Uppsala län har dessa ökat under de senaste tre åren. Detta gäller särskilt för de audionommottagningar som drivs i Region Uppsalas egenregi av Hälsa och habilitering. Framförallt vad gäller kösituationen, dvs. antal personer som kontaktat audionommottagningen men ej fått bokad tid för behovsbedömning ännu, (se figur 3) har situationen försämrats för egenregins mottagningar, då antalet personer i kö femdubblats under de senaste tre åren.

129 3 (5) Figur 3 Personer som kontaktat mottagning inom grundläggande hörselrehabilitering, men ej ännu fått tid för behovsbedömning åren (källa sammanställning av årsrapporteringar till Region Uppsala ) Även vad gäller väntetid från första kontakt till behovsbedömning så har situationen försämrats. Enligt krav i förfrågningsunderlag för LOV grundläggande hörselrehabilitering ska väntetiden vara maximalt 60 dagar. Region Uppsalas statistik utifrån sammanställda årsrapporteringar visar att väntetiden från första kontakt till behovsbedömning varierade mellan dagar år Vid jämförelse med resultatet för år 2016 (15 66 dagar) och 2015 (5-52 dagar) kan konstateras att väntetiderna ökat kraftigt de senaste tre åren, även om den största skillnaden kan ses mellan år 2016 och Figur 4 Väntetid från första kontakt till behovsbedömning inom grundläggande hörselrehabilitering i Uppsala län åren (källa sammanställning av årsrapporteringar till Region Uppsala )

130 4 (5) Aktuell situation och problembeskrivning Antalet privata utförare enligt lag om valfrihetssystem (LOV) inom Region Uppsala är i nuläget två stycken, Audionova AB och Audika AB. Audionova driver en mottagning i centrala Uppsala och en i Enköping. Audika driver två mottagningar i centrala Uppsala och en i Västerås. Avtal för Audikas filialmottagningar belägna inom Stockholms län är uppsagt och upphör from 1 juni I Region Uppsalas egenregi finns audionommottagningar belägna i Enköping, Heby, Tierp och Östhammar. Region Uppsala har ingen audionommottagning i egenregi i Uppsala. Utvecklingen under de senaste åren har gått mot ett allt färre antal godkända utförare och mottagningar inom Uppsala län. Anledningen till detta har varit genomförda fusioner mellan olika företag på marknaden, där större bolag köpt upp mindre. Samtidigt har inga nya ansökningar om godkännande enligt LOV inkommit, vilket medfört att inga nya utförare heller etablerat sig i länet. Det har inte kommit till Region Uppsalas kännedom att fusionerna ska ha skett på grund av dålig ekonomisk lönsamhet. Vid en kontroll av företagens ekonomi som genomfördes under våren 2017 framgick att de tycktes ha en stabil ekonomi, där företagen ökat sin omsättning och gått med vinst de senaste tre åren. Vidare gjordes under våren 2017 en omvärldsbevakning där Region Uppsalas ersättningsnivåer jämfördes med övriga landsting/regioner i Sverige som tillämpar LOV inom grundläggande hörselrehabilitering. Utifrån detta kunde konstateras att Region Uppsala ligger likvärdigt till vad gäller ersättningsnivåer. Det har framkommit signaler både från Region Uppsalas audionommottagningar och de privata utförarna att det kan vara svårt att rekrytera audionomer. Rekryteringsproblemet verkar dock vara mest påtagligt för de mottagningar som är belägna utanför centrala Uppsala. Ett ytterligare hinder för att kunna expandera verksamheten i takt med det upplevda ökade trycket på mottagningarna beskrivs vara att man är trångbodda och att nuvarande lokaler därför ej medger någon utökning av verksamheten. Förslag på åtgärder Sammanfattningsvis behöver strategier och åtgärdsförslag utarbetas kring hur tillgången och tillgängligheten till grundläggande hörselrehabilitering för personer i Uppsala län ska kunna förbättras. Detta för att väntetiderna ska minska samt att personer i behov av grundläggande hörselrehabilitering ska uppleva en hög tillgänglighet och kunna erbjudas en god och nära vård inom området grundläggande hörselrehabilitering. Förslagsvis bör en utredning av bakomliggande orsaker till det bristande intresset för nya etableringar inom valfrihetssystemet göras. Det bör också göras en utredning samt upprättas en åtgärdsplan för att förbättra audionommottagningarna i egenregis förutsättningar att utföra sitt uppdrag. Vidare bör det tas fram övergripande strategier för hur tillgång till audionomkompetens ska kunna säkras på längre sikt.

131 5 (5) Kopia till Primärvården Hälsa och habilitering, Torun Hall Hälsa och habilitering, enhetschef Agneta Nilsson-Palm Audionova AB, Elin Rosander Audika AB, Henrik Lindgren

132 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Jan Andersson Tfn E-post Dnr VS Vårdstyrelsen Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Förslag till beslut Vårdstyrelsens beslut 1. Utvärderingen läggs till handlingarna. 2. Utvärderingens resultat och rekommendationer ska beaktas i arbetet med Effektiv och nära vård Ärendebeskrivning På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Regionkontoret har HiQ genomfört en utvärdering av vissa slutenvårdsplatser utanför sjukhus, även kallade närvårdsplatser. Utvärderingen genomfördes under perioden april-oktober De tre närvårdsverksamheterna har liknande uppdrag och liknande patientunderlag men skiljer sig åt i väsentliga avseenden. Enheten i Tierp är nystartad och det är för tidigt att utvärdera utfallet i verksamheten. Enheten i Östhammar har drivits som en närvårdsenhet i samverkan med kommunen sedan Närvårdsavdelningen i Uppsala drivs av Region Uppsala utan samverkan från kommunen. Under utvärderingen har konsulten gjort följande iakttagelser: De tre enheterna är inriktade på att vårda äldre patienter med komplexa sjukdomsbilder men som inte kräver sjukhusets speciella resurser. Medan enheterna i Östhammar och Uppsala har varit i drift i flera år, är verksamheten i Tierp under etablering. Enheterna i Östhammar och Tierp drivs och finansieras gemensamt med respektive kommun, medan närvårdsavdelningen i Uppsala drivs och finansieras helt av Region Uppsala. I Uppsala finns cirka 20 vårdplatser, i Östhammar 18 och i Tierp 3 vårdplatser (ska utvidgas till 6 på sikt) I Tierp etableras närvårdsplatserna tillsammans med den geriatriska avdelningen som har slutenvårdsplatser delvis riktade till samma målgrupper. Vårdtiderna är i genomsnitt cirka 10 dagar vid de olika enheterna. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

133 2 (2) Närvårdsenheten i Östhammar tar emot de flesta patienterna direkt från ordinärt boende via vårdcentralens läkare. Endast var femte patient kom från sjukhusavdelning. Närvårdsavdelningen i Uppsala har haft svårigheter att rekrytera patienter från primärvården och det stora flertalet inskrivningar sker från Akademiska sjukhuset. I praktiken fungerar enheten som en eftervårdsavdelning till sjukhuset. Från enheten i Östhammar utskrevs 70 procent av patienterna till ordinärt boende och 14 procent till särskilt boende. Även från avdelningen i Uppsala utskrevs det stora flertalet till ordinärt och särskilt boende. Bedömning av vårdtyngd försvåras av att huvuddiagnos saknas vid de flesta vårdtillfällen. Enligt övriga diagnosuppgifter som finns i vårdstatistiken förekommer ett mycket stort antal diagnoser hos patientgrupperna ifråga och de flesta patienter har flera diagnoser. Konsulten konstaterar i utvärderingen att närvårdsenheterna avlastar andra delar i vårdsystemet, i första hand slutenvården vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Enheterna i Östhammar och Tierp ger invånare i dessa kommuner möjlighet till slutenvård närmare hemorten. Bedömningen av vårdformen i termer av vårdtyngd, vårdkvalitet och patientsäkerhet försvåras av frånvaron av huvuddiagnoser och bristen på etablerade indikatorer och nyckeltal för verksamhetsuppföljning. Även om dessa vårdplatser idag fyller en viktig roll gör konsulten bedömningen att behovet av närvårdsplatser kan minska vid en fortsatt utbyggnad av hemsjukvård och mobila team. Oavsett hur Region Uppsala väljer att balansera utbygganden av olika vårdformer, bör ökade ansträngningar riktas mot att öka samspelet och integrationen mellan sjukvårdsrådgivning, vårdcentraler med jourmottagningar, mobila team och den kommunala vården och omsorgen. Beredning Utvärderingen har genomförts av en konsult, HiQ, på uppdrag av hälso- och sjukvårdsavdelningen. Bilagor Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Kopia till Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering Tierps kommun Östhammars kommun

134 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN REGION UPPSALA Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Bo Anderson och Bo Lindblom HiQ AB November 2017

135 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus INNEHÅLL SAMMANFATTNING 3 1. UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR DEFINITION AVGRÄNSNING VÅR ANSATS I UTVÄRDERINGEN GENOMFÖRANDE PROJEKTORGANISATION METODER OCH ARBETSSÄTT... 7 Steg 1: Kartläggning av befintliga vårdplatser... 7 Steg 2: Analys och jämförelse av verksamheter... 7 Steg 3: Workshop... 7 Steg 4: Analys och samlad bedömning... 8 Steg 5: Faktakontroll... 8 Steg 6: Slutlig rapport GRANSKNING AV STYRANDE OCH STÖDJANDE DOKUMENT UTREDNINGAR M.M INTERVJUER ANALYS AV VÅRDSTATISTIK RESULTAT AV KARTLÄGGNINGEN NÄRVÅRDSAVDELNINGEN I UPPSALA (NÄVA)... 9 Organisation och styrning... 9 Vårdplatser och verksamhet... 9 Patientmaterial Patientflöden Rutiner och arbetssätt Ekonomi NÄRVÅRDSENHETEN I ÖSTHAMMAR Organisation och styrning Vårdplatser och verksamhet Patientmaterial Patientflöden Rutiner och arbetssätt Ekonomi NÄRVÅRDSENHETEN I TIERP Organisation och styrning Vårdplatser och verksamhet Patientmaterial Ekonomi SLUTSATSER OCH KOMMENTARER KRING KARTLÄGGNINGEN Begreppet närvårdsplats Verksamheternas uppdrag Frågor i kartläggningen ANALYS OCH SAMLADE BEDÖMNINGAR TILLGODOSES MÅLGRUPPENS BEHOV? VILKA ALTERNATIVA VÅRDFORMER KAN TILLÄMPAS FÖR MÅLGRUPPEN? HUR FUNGERAR SAMVERKAN MELLAN HUVUDMÄNNEN?

136 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus SAMLAD BEDÖMNING REKOMMENDATIONER REFERENSER BILAGOR 34 BILAGA 1. NYCKELTAL NÄRVÅRDSENHETEN ÖSTHAMMAR BILAGA 2 SAMMANSTÄLLNING AV FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR DE OLIKA ENHETERNA BILAGA 3. DE VANLIGASTE DIAGNOSERNA HOS NÄVAS PATIENTER BILAGA 4. JÄMFÖRELSE AV VÅRDTIDER OCH PATIENTERNAS KÖN OCH ÅLDER BILAGA 5. OM MOBILA ENHETER

137 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus SAMMANFATTNING HiQ AB har på uppdrag av Regionkontoret, Region Uppsala genomfört en utvärdering av vissa slutenvårdsplatser utanför sjukhus, även kallade närvårdsplatser. Utvärderingen grundade sig på ett flertal underlag och både kvantitativa och kvalitativa uppgifter ingick i analysen. I en första fas av arbetet gjordes en kartläggning av vårdplatser vid de tre befintliga närvårdsenheterna (i Uppsala, Tierp och Östhammar) och en jämförelse mellan dessa verksamheters inriktning. Styrdokument in form av beslut och avtal inventerades. Företrädare för enheterna intervjuades varefter iakttagelser och preliminära bedömningar diskuterades vid en gemensam workshop. Vårdstatistik inhämtades från enheternas och Region Uppsalas datakällor. Inom ramen för utvärderingen gjordes bland annat följande iakttagelser: De tre enheterna är inriktade på att vårda äldre patienter med komplexa sjukdomsbilder men som inte kräver sjukhusets speciella resurser. Medan enheterna i Östhammar och Uppsala har varit i drift i flera år, är verksamheten i Tierp under etablering. Enheterna i Östhammar och Tierp drivs och finansieras gemensamt med respektive kommun medan närvårdsenheten i Uppsala drivs och finansieras helt av Region Uppsala. I Uppsala finns cirka 20 vårdplatser, i Östhammar 18 och i Tierp sex vårdplatser (varav två avsedda för kommunens behov). Närvårdsenheten i Östhammar tar emot de flesta patienter direkt från ordinärt boende via vårdcentralens läkare. I vissa fall är dessa patienter remitterade via jourläkare eller akutmottagning. Endast cirka en av fem patienter överfördes från sjukhusavdelning. I verksamheten i Östhammar ingår vård i livets slutskede/palliativ vård, utredningar av mest sjuka äldre och s.k. sviktplatser för den specialistanknutna hemsjukvården. Dessutom bedrivs rehabilitering och habilitering. Närvårdsenheten i Uppsala har hittills huvudsakligen tagit över patienter från olika kliniker på Akademiska sjukhus och har därmed fungerat som en form av eftervårdsavdelning med inslag av rehabilitering. Vårtiderna var i genomsnitt cirka 10 dagar vid enheterna. Enheten i Östhammar vårdade även patienter enligt Socialtjänstlagen och i dessa fall var vårdtiden längre. Från enheten i Östhammar utskrevs 70 procent av patienterna till ordinärt boende och cirka 14 procent till särskilt boende. Även från enheten i Uppsala utskrevs det stora flertalet till ordinärt boende, särskilt boende eller annat kommunala boendeformer. Bedömning av vårdtyngd försvåras av att huvuddiagnos saknas vid de flesta vårdtillfällen. Enligt övriga diagnosuppgifter som finns i vårdstatistiken förekommer ett mycket stort antal diagnoser hos patientgrupperna ifråga och de flesta patienter har flera diagnoser. Sjukdomar i cirkulationsorganen, rörelseorganen och andningsorganen dominerar. Utifrån en samlad analys av utvärderingens olika underlag är HiQ:s slutsatser: De tre närvårdsavdelningar har liknande uppdrag och liknande patientunderlag men skiljer sig åt i väsentliga avseenden. Enheten i Tierp är nystartad och det är för tidigt att utvärdera dess verksamhet. Enheten i Östhammar har under ett antal år drivits som en närvårdsenhet i samverkan med kommunen och bedriver en bred och välfungerande nära vård för patienter hemmahörande i närområdet. Närvårdsenheten i Uppsala har haft svårigheter att rekrytera patienter från primärvården och det stora flertalet inskrivningar sker från Akademiska sjukhuset. I praktiken fungerar enheten som en eftervårdsavdelning eller filial till sjukhuset. 3

138 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Närvårdsenheterna tillgodoser stora vårdbehov och avlastar andra delar i vårdsystemet, i första hand slutenvården vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Enheterna i Östhammar och Tierp ger invånare i dessa kommuner möjlighet till slutenvård närmare hemorten. Bedömningen av vårdformen i termer av vårdtyngd, vårdkvalitet och patientsäkerhet försvåras av frånvaron av huvuddiagnoser och bristen på etablerade indikatorer och nyckeltal för verksamhetsuppföljning. Även om dessa vårdplatser idag fyller en viktig roll är det möjligt att behovet av närvårdsplatser kan minska vid en fortsatt utbyggnad av hemsjukvård och mobila team. Oavsett hur Region Uppsala väljer att balansera utbygganden av olika vårdformer, anser vi att ökade ansträngningar bör riktas mot att öka samspelet och integrationen mellan sjukvårdsupplysning, vårdcentraler med jourmottagningar, mobila team och den kommunala vården och omsorgen. Det är viktigt att vårdformen väljs både utifrån patientens samlade behov och dennes egna önskemål. På grundval av denna utvärdering lämnas följande rekommendationer till Region Uppsala: Beakta slutsatserna från den föreliggande utvärderingen av närvårdsplatserna, den tidigare genomförda fördjupade uppföljningen av läkarinsatser i SÄBO, samt den nyligen avslutade utvärderingen av LAH i ett sammanhang. I den pågående översynen av primärvården i länet är det viktigt att identifiera sambanden i patientströmmar mellan de olika vårdformerna (vårdcentraler, hemsjukvård, närvård och akutmottagningar) och att identifiera systemets svaga komponenter, t ex bristande läkemedelsgenomgångar inom SÄBO eller att patienter av slentrian hänvisas till akutmottagningar. Åtgärder bör fokuseras på dessa svaga punkter. Förstärk samarbetet med kommunerna och ge mer stöd till kommunernas sjuksköterskor, bland annat genom att öka möjligheten till hembesök och telefonrådgivning av läkare. Planera Region Uppsalas mobila vårdinsatser utifrån en gemensam organisation med ett antal resurscentra i länet. Utforma infrastrukturen för en mer integrerad vård med hänsyn till de rådande geografiska och demografiska förhållandena och i en samverkansmodell mellan primärvård, närvårdsplatser och kommunal vård och omsorg enligt liknande principer som inom Tiohundra-samarbetet i Norrtälje. Identifiera ett antal kvalitetsindikatorer i befintliga datakällor som kan användas på ett samlat sätt för att följa utvecklingen av nära vård i hela länet, inkluderande alla typer av hemsjukvård, slutenvård utanför sjukhus samt läkarinsatser i kommunal vård och omsorg. Som ett sätt att öka transparens och förbättra uppföljning av målgruppen bör huvuddiagnoser anges för samtliga vårdtillfällen. Bygg ut de mobila primärvårdsteamen för att kunna bedöma fler patienter i hemmet och kanalisera dem till rätt nivå, d.v.s. hemsjukvård, närvårdsenhet eller sjukhus. Skapa tydligare definitioner av begrepp och termer som används för att beskriva vårdnivåer. Se över användningen av termer som vårdplats, närvårdsplats, intagning och inskrivning. Sträva efter största möjliga delaktighet och inflytande från patienter och närstående vid val av vårdform, i linje med Patientlagens intentioner om patienträttigheter, och utveckla medborgardialogen och patientmedverkan i utformningen av hemsjukvård och närvård. 4

139 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus UPPDRAGET Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Region Uppsala har gett HiQ Stockholm AB (HiQ) i uppdrag att genomföra en utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus. 1.2 BAKGRUND Arbetet med närvård som samverkansmodell mellan kommunerna och landstinget/regionen inom hälso- och sjukvård och social omsorg har pågått några år i länet. Huvudsyftet har varit stärkt samverkan för att skapa goda förutsättningar för länets hälso- och sjukvård och för att länets invånare ska kunna få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och omsorg tillgodosett nära där de bor. Arbetet har bl.a. resulterat i att slutenvårdsplatser har lokaliserats utanför sjukhusen på flera platser i länet. Uppdrag, målgrupper och finansieringsmodell för vårdplatserna ser olika ut mellan kommunerna och det saknas ett grundkoncept för hela länet. Det finns önskemål från kommuner om översyn av verksamheter inför avtal och förslag på förändringar. Behoven av sådana vårdplatser kan också komma att förändras då regionen utökar sina mobila verksamheter och kommunerna utvecklar hemtagningsteam i allt större utsträckning. 1.3 SYFTE Syftet med uppdraget är att få bättre kunskap om de slutenvårdsplatser i länet som lokaliserats utanför sjukhusen. Resultatet av utvärderingen ska vara ett underlag för utvecklingen av samverkan mellan huvudmännen i länet och arbetet med att utveckla vården för äldre mot en mer personcentrerad vård så nära hemmet som möjligt. Den analys och kartläggning som genomförs ska leda fram till rekommendationer avseende lämpliga vårdformer för målgruppen. 1.4 FRÅGESTÄLLNINGAR Huvudfrågeställning för utvärderingen är vilka för- och nackdelar som finns med närvårdsplatserna i länet, dvs. de slutenvårdsplatser som etablerats utanför sjukhusen. Följande delfrågeställningar ska analyseras i utvärderingen: Tillgodoses målgruppens behov? Vilka alternativa vårdformer kan tillämpas för målgruppen? Hur fungerar samverkan mellan huvudmännen? Som en del i att besvara frågeställningarna ska en kartläggning av verksamheterna i länet genomföras. Kartläggningen ska omfatta följande delar: Vilka vårdplatser och verksamheter finns? Hur ser målgruppen ut och vilka behov har den? o Patientdata: ålder, kön o Vårdtyngd och diagnoser Vilken vårdnivå/verksamhet avlastas genom närvårdplatserna? o Patientflöde och vårdnivåer Hur ser organisation, ledning och styrning ut? Hur ser finansieringen ut? Eftersom det ännu inte fanns några närvårdsplatser i Tierp när utvärderingsarbetet inleddes har frågeställningen korrigerats i fråga om denna vårdenhet. Det innebär att rapporten inte innehåller någon utvärdering av befintlig verksamhet i Tierp utan istället görs en bedömning av förutsättningar för hur närvårdsplatserna i Tierp skulle kunna organiseras inför Därför har redovisningen vad gäller Tierp en något annorlunda karaktär. 5

140 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus DEFINITION Med slutenvårdsplatser utanför sjukhus avses i uppdragsbeskrivningen vårdplatser där patienter skrivs in och behandlas på en vårdinrättning lokaliserad utanför Akademiska sjukhuset i Uppsala och Lasarettet i Enköping. Denna typ av vårdplatser har i olika sammanhang benämnts närvårdsplatser eller, i vissa fall, utlokaliserade slutenvårdsplatser. I denna utvärdering har vi för enkelhetens skull i regel använt begreppet närvårdsplatser även i de fall verksamheten inte drivs gemensamt av landsting/region och respektive kommun. I det avslutande kapitlet diskuteras dessa begrepp utifrån utvärderingens iakttagelser. 1.6 AVGRÄNSNING Utvärderingen inkluderar verksamheter i Uppsala län som omfattas av definitionen ovan och avgränsas till förhållanden under de senaste tre åren, d.v.s VÅR ANSATS I UTVÄRDERINGEN I enlighet med uppdragsbeskrivningen inleddes utvärderingen med en kartläggning av vårdplatser enligt ovannämnda definition och utifrån de särskilda frågeställningar som angivits för kartläggningen. Vårt nästa steg var att bedömda likheter och skillnader mellan dessa vårdplatser från olika perspektiv. Därefter analyserades vilka lärdomar som kan dras av de samlade erfarenheterna av dessa vårdplatser utifrån utvärderingsfrågorna, d.v.s. om målgruppens behov tillgodoses, om alternativa vårdformer finns och hur samverkan mellan huvudmännen fungerar. Slutligen formulerades ett antal rekommendationer till Region Uppsala inför planering av fortsatt verksamhet. 6

141 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus GENOMFÖRANDE 2.1 PROJEKTORGANISATION Utvärderingen genomfördes på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsavdelningen inom Region Uppsala. Följande konsulter och experter medverkade i granskningen: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult och certifierad yrkesrevisor Bengt Larsson, seniorkonsult, civilekonom. Bo Lindblom, seniorkonsult och medicinskt sakkunnig. Från Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Regionkontoret medverkade Jan G Andersson som kontaktperson och projektansvarig. Inge Bruce var medicinsk rådgivare och Jan von Knorrring medverkade som statistikkonsult. 2.2 METODER OCH ARBETSSÄTT Utvärderingen inkluderar såväl kvantitativ som kvalitativ analys. Relevant underlagsmaterial för utvärderingen har gåtts igenom, exempelvis protokoll från regionstyrelsen och politiska styrgrupper, avtal, landstingsplaner, projektplaner, verksamhetsberättelser, revisionsrapporter, utvärderingsrapporter, rutiner och riktlinjer m.m. Kvantitativa data har sammanställts och analyserats. Statistik har hämtats ur befintliga register från regionens datakällor samt från huvudmännens verksamhetsredovisningar och uppföljningsrapporter. Som komplement till de kvantitativa uppgifterna genomfördes intervjuer med företrädare för Region Uppsala och berörda kommuner. Intervjuerna har i en del fall kompletterats med skriftliga frågor. Arbetet genomfördes i flera steg enligt följande: Steg 1: Kartläggning av befintliga vårdplatser Först genomfördes en kartläggning utgående från uppdragets frågeställningar om antal vårdplatser, verksamhetsformer, patientgrupper, diagnoser, inskrivningskriterier, kostnader och finansiering m.m. I kartläggningsfasen genomgicks och sammanställdes tillgängligt skriftligt bakgrundsmaterial för att få en överblick av området. Vidare insamlades och bearbetades kvantitativa uppgifter om produktionsvolymer och respektive verksamhets kostnader. Steg 2: Analys och jämförelse av verksamheter Underlaget enligt steg 1 kompletterades med ett 15-tal intervjuer på plats, som genomfördes på ett semistrukturerat sätt. I vissa fall gjordes intervjuer i grupp. Intervjuerna följdes vanligen upp med ett antal kompletterande frågor via e-post och/eller telefon. Steg 3: Workshop Med utgångspunkt i resultatet av kartläggningen genomfördes ett avstämningsmöte i form av en workshop med företrädare för samtliga enheter och för Regionkontoret, då iakttagelser och preliminära bedömningar redovisades av HiQ. Företrädare för enheterna kunde då kommentera redovisningen och lägga fram synpunkter på tolkningen av insamlade underlag. Dessutom fördes underhand diskussioner med företrädare för verksamheterna och Regionkontoret, både enskilt och i mindre grupperingar. Dessa dialoger var av stort värde för förståelsen av verksamheterna och för analysarbetet och den samlade bedömningen. 7

142 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Steg 4: Analys och samlad bedömning I utvärderingsfasen gjordes en samlad analys och bedömning av nuvarande verksamheter och samarbetsformer samt av fördelar och nackdelar med alternativa vårdformer. Iakttagelser och genomförd analys dokumenterades därefter i en preliminär utvärderingsrapport. Steg 5: Faktakontroll Den preliminära rapporten sändes ut till samtliga intervjuade och övriga informanter, som gavs möjlighet att kontrollera och kommentera angivna faktauppgifter i rapporten. Steg 6: Slutlig rapport Efter den slutliga faktakontrollen och intern kvalitetskontroll utformades den finala rapporten, som överlämnades till Regionkontoret Rapporten föredrogs vid Vårdstyrelsens sammanträde i december GRANSKNING AV STYRANDE OCH STÖDJANDE DOKUMENT Till grund för kartläggningen har vi gått igenom och analyserat beslutsprotokoll, styrande och stödjande dokument samt utredningar och rapporter som avser berörda närvårdsenheter och närvårdsplatser. Dessa är bland annat: Regionplan och budget Region Uppsala Landstingsstyrelsen : Närvårdsarbetet i landstinget. Avtal mellan Region Uppsala och Tierps kommun ang. närvårdsplatser. Dnr LS Avtal mellan Region Uppsala och Östhammars kommun ang. Närvårdsenhet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen : Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala. Mobila närvårdsteam. Dnr VS: Strategi för närvårdsarbete Region Uppsala Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsen: Avtal om styrning inom Närvårdsavdelningen EnköpingHåbo. 2.4 UTREDNINGAR M.M. Uppföljning av närvårdsavdelningen Enköping-Håbo Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala. Health Navigator Närvårdsavdelningen i Uppsala. Sammanställning av produktion av närvårdsavdelning Revisionsrapport. Granskning i närvårdsarbetet i Uppsala län, 2015.PWC. Behovsanalys av antalet närvårdsplatser i Tierp och Älvkarlebys kommun. Landstinget i Uppsala län INTERVJUER Intervjuer har genomförts med verksamhetscheferna för och läkare vid närvårdsenheterna i Uppsala (NÄVA), Tierp och Östhammar samt med företrädare för förvaltningen Hälsa- och habilitering. Till grund för intervjuerna har ett semistrukturerat frågeformulär använts. 2.6 ANALYS AV VÅRDSTATISTIK I syfte att besvara frågeställningarna kring patientgrupper, ålder, kön etc. inhämtades uppgifter från de vårdadministrativa systemen inom Region Uppsala. Data togs fram på gruppnivå och inga personuppgifter hanterades av HiQ. 8

143 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus RESULTAT AV KARTLÄGGNINGEN Kartläggningsarbetet bestod av studier av ett omfattande material om tidigare utredningar om närvårdsplatserna. Av dessa utredningar framgår att det föreligger stora skillnader mellan de tre närvårdsenheterna vilket försvårar jämförelser av kostnader, medelvårdtider, patientgrupper, vårdtyngd m.m. Vi har därför valt att inte redovisa alla detaljsiffror avseende dessa parametrar i denna redovisning utan har valt att fokusera på problematiken kring in-och utflödet av patienter till närvårdsenheterna. Genom intervjuer har vi försökt identifiera vad som hindrar verksamheterna att arbeta enligt uppgjorda planer och vilka faktorer som skulle krävas för att uppnå en mer uthållig och framgångsrik verksamhet utgående från syftet med närvårdsplatserna. I det följande beskrivs resultatet av kartläggningen under följande rubriker: Organisation och styrning Vårdplatser och verksamhet Patientmaterial Patientflöden Rutiner och arbetssätt Ekonomi 3.1 NÄRVÅRDSAVDELNINGEN I UPPSALA (NÄVA) Organisation och styrning I oktober 2013 beslutade Hälso-och sjukvårdsstyrelsen vid landstinget i Uppsala att en mellanvårdsavdelning skulle inrättas men något tydligt uppdrag för avdelningen definierades inte inledningsvis. Ett av syftena med inrättandet av mellanvårdsavdelningen var dock att kunna erbjuda ett bättre omhändertagande av främst äldre patienter som inte har behov av den slutna vårdens specialistresurser och därigenom kunna avlasta Akademiska sjukhusets akutmottagning och vårdavdelningar. Mellanvårdsavdelningen startade sin verksamhet under augusti 2014 under benämningen Närvårdsavdelning med 13 vårdplatser mot beslutade 26 vårdplatser. Målsättningen var att avdelningen skulle drivas i samverkan med Uppsala kommun men kommunen valde att avstå från att medfinansiera verksamheten. Följande tre målsättningar angavs i samband med att Närvårdsavdelningen startade: Ett bättre omhändertagande av främst multisjuka äldre som under en begränsad tid behöver sjukvårdande insatser men inte är i behov av specialistresurser och att avlasta Akademiska sjukhuset genom att möjliggöra direktintagning på närvårdsavdelningen samt att utveckla nya och mer resurseffektiva vårdformer. Vårdplatser och verksamhet Närvårdsavdelningen är lokaliserad till Kronparksgården i Uppsala har öppet för intag dygnet runt, alla dagar i veckan. Den har f.n. 23 vårdplatser (20 st. under helger) och tar i första hand emot patienter som behöver inneliggande sjukvård men som inte behöver Akademiska sjukhusets resurser. Avdelningen Av produktionsstatistiken för 2016 framgår att avdelningen har haft stor variation av antal vårdplatser under föregående år. 9

144 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Avdelningen avlastar Akademiska sjukhuset och erbjuder patienten ett sammanhållet omhändertagande. Patienter kan slussas direkt till NÄVA från akutmottagningen, via primärvården eller från landstingets äldrevårdsenhet och Mobila äldreakuten. Tillsammans med andra aktörer i vårdkedjan skapar NÄVA en sammanhållen vårdprocess som bidrar till tydlighet och trygghet för patienter och anhöriga. Samtidigt minskar risken för återbesök i akutvården och patientsäkerheten förbättras. Att skapa förutsättning för att patienter ska få sitt vårdbehov tillgodosett när de kommer hem är mycket viktigt. En betydelsefull del i vårdprocessen är därför att samverka med exempelvis husläkare i primärvård och kommunal hemsjukvård. Patientmaterial Enligt årsredovisning 2016 var könsfördelningen för patienter 2016 var 67 procent kvinnor och 33 procent män. Genomsnittsåldern var 85 år med en stor variation åt båda hållen (figur 1). Antal patienter Ålder (år) Figur 1. Åldersfördelning av patienter vårdade vid Närvårdsenheten i Uppsala Antal patienter i olika åldersgrupper. Källa: NÄVA. Det underlag som redovisas i det följande om verksamheterna har hämtats från en utvärderingsrapport som presenterats av NÄVA Redogörelsen nedan lämnas därför med reservationer för möjliga tolkningsfel. Den redovisade perioden omfattar i det närmaste två år. Första kontaktdatum som redovisas är och sista Under denna tid vårdades 251 patienter vid enheten. För varje patient redovisas flera diagnoser i vårt underlag men uppgifter om huvuddiagnos saknas. Sammanlagt redovisas uppgift om totalt diagnoser. De vanligaste diagnoserna tillhörde cirkulationsorganens sjukdomar enligt ICD-10 (figur 2). För ytterligare detaljer om diagnoser se bilaga 3. 10

145 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Figur 2. Fördelning av mest frekventa diagnoser vid samtliga vårdtillfällen NÄVA under perioden januari 2015 november Sjukdomar i cirkulationsorganen (hjärta och kärl) var den vanligaste diagnosgruppen, följd av sjukdomar i rörelseapparaten. Grupperingen har gjorts utifrån första bokstaven i diagnoskoden enligt ICD 10. Källa: NÄVA. Patientflöden I det underlag vi tagit del av anges vad som benämns kontaktstart och kontaktslut. Vi har räknat tiden från kontaktstart till kontaktslut som vårdtid. Kortaste vårdtid var tre dagar och längsta 69 dagar (figur 3). Under den aktuella tidsperioden hade 249 patienter en samlad vårdtid om vårddygn. Den genomsnittliga vårdtiden var cirka 13 dagar räknat på hela perioden och cirka 14 dagar Figur 3. Fördelning av antal patienter i relation till vårdtidslängd NÄVA Källa: NÄVA. NÄVA har konstaterat att den typ av problem som patienter på Närvårdsavdelningen har i mångt och mycket motsvarat de kriterier som sattes upp i början (ex på diagnoser är hjärtsvikt, infektioner, smärtlindring, mobilisering, förberedelser inför undersökningar, blodtransfusioner), vilket inneburit att avdelningen har behållit de ursprungliga kriterierna. NÄVA har dock valt att göra tillägget att inkludera patienter som väntar på vårdplanering i den mån plats finns och behovet av avlastning är stort från sjukhusets sida. Detta avgörs 11

146 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus från vecka till vecka. Patienter på remiss från Primärvården prioriteras dock, liksom patienter från Mobila äldreakuten (möjlighet till direktinläggning) och patienter från akutmottagningen. Patienter med behov av fler specialister under vårdtiden hänvisas som tidigare till sjukhuset. Från årsredovisning från NÄVA för 2016 kan konstateras att cirka 85 procent av patienterna inkommer från Akademiska sjukhusets olika avdelningar. Omkring 10 procent remitteras från Mobila äldreakuten. Mindre än 5 procent hänvisas från vårdcentral (figur 4). Figur 4. Inflöde till NÄVA från andra vårdformer Antal patienter. Källa: Årsredovisning NÄVA Vidare meddelades att remisser för 64 patienter har skickats, varav 20 till akutmottagningen och 6 till äldrepsykiatrisk mottagning. Av inkommande remisser till NÄVA har den största delen skickats från Ortopeden vid Akademiska sjukhuset. Tillflödet av patienter från primärvården är, som noterats, förhållandevis lågt vilket av flera uppges bero på att NÄVA inte är tillräckligt känt bland primärvårdsläkarna trots informationsinsatser. Det har också uppgivits att det upplevs som jobbigt och tidsödande att skriva remisser till NÄVA. I storstäder har det visat sig att det är vanligt att kontakt först tas med 1177 vid akuta besvär, där hänvisning oftast sker till akutmottagningen, vilket ytterligare är en faktor som kan förklara den låga inskrivningen från primärvården. Företrädare för enheten anser att NÄVA:s lokalisation bidrar till att direktinläggningar från primärvården uteblir. Det skulle vara bättre om NÄVA låg centralare och inom en vårdinrättning där det finns möjlighet till röntgen (exempelvis Samariterhemmet) då röntgen i många fall behövs för att utesluta tillstånd av mer akut karaktär. De patienter som lämnar NÄVA utskrivs i de flesta fall till hemmet men inte sällan till kommunal vård och omsorg (figur 5). 12

147 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Figur 5. Utflöde från NÄVA till hemmet och andra vårdformer Källa: Årsredovisning NÄVA Flödesanalysen visar att de allra flesta patienterna kommer till NÄVA efter kortare eller längre vård vid Akademiska sjukhuset och särskilt de ortopediska avdelningarna. En mycket liten andel hänvisa direkt från primärvård eller kommunal vård. Efter vård vid NÄVA utskrevs den övervägande delen till hemmet. En majoritet (cirka 73 procent) av patienterna som läggs in på NÄVA är invånare i Uppsala kommun. Cirka var fjärde patient är bosatt i någon av länets övriga kommuner (figur 6). Figur 6. NÄVA i Uppsala. Patienternas kommuntillhörighet 2016 (antal). Rutiner och arbetssätt Personcentrerad vård: Närvårdsavdelningen försöker arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt där man inkluderar patienten mest möjligt i sin egen målsättning och planering av vårdtiden och längden på vårdtiden Telefonuppföljningen har varit resurskrävande då det varit nödvändigt med flera uppringningar för att kunna nå patienterna och man har på avdelningen diskuterat andra typer av 13

148 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus uppföljningar som kan ge tillfredställande svarsmängd men som kräver mindre resurser utan att hitta något riktigt bra alternativ. Stickkontroller utförs nu under perioder för att säkerställa att betygen på den goda vården upprätthålls. En patientenkät kommer enligt uppgift att införas under Återinläggningar: Totalt blev 58 patienter återinlagda under Avdelningen följer regelbundet upp återinläggningar inom 30 dagar och har kunnat konstatera att i de flesta fall patienten blivit återinlagda på sjukhuset har det rört sig om ett nytt sjukdomstillfälle som inte kan sammankopplas med det tidigare. Vid avdelningens egen uppföljning har man funnit två fall under två år där patientens mål och förväntningar inte kunnat uppfyllas och de har då uppsökt vården igen för samma orsak efter kort tid. I ett av de fallen blev patienten inskriven på sjukhuset för fortsatt vård av samma orsak som denne tidigare vårdats för på Närvårdsavdelningen. Av det underlag som vi tagit del av för 2016 avseende kommunikation och samverkan med andra vårdgivare redovisas bland annat följande åtgärder: Möten hålls med Akademiska Sjukhuset, främst med ortopedin och geriatriken. Fortlöpande kontakt hålls med akutmottagningen för att förbättra samarbetet. Öppet hus har hållits för primärvården. Från verksamhetens sida har NÄVA försökt få kontakt med primärvården för att informera om Närvårdsavdelningen, men det har uppgivits varit svårt att få djupare kontakt med vårdcentralerna för att diskutera direktinläggningar på NÄVA. Samverkansformer med AS, Primärvården, kommunen och Mobila Äldreakuten m.fl. för 2016 redovisas på följande sätt: Akademiska Sjukhuset: Den tidigare överenskommelsen med ortopeden har fortsatt som tidigare och en ny har slutits med geriatriken för att även kunna ha intag på jourtid kväll, natt och helg) Avdelningen samarbetar dagligen med sjukhusets vårdplatskoordinatorer angående platsläge och möjlighet till övertag av patienter. Primärvården: Remisser som skickas tidigare till vårdcentraler för uppföljning av patienten. Mobila Äldreakuten: Möjlighet för direktinläggning på avdelningen finns liksom möjlighet till uppföljning av patienterna efter hemgång. Den totala mängden uppföljningar har varit signifikant färre än man från början beräknade då patienterna i de flesta fall planerats för återbesök på vårdcentral eller haft ett så pass omfattande omvårdnadsbehov att de efter vårdplanering planerats till korttidsboende. Kommunen: Den största andelen av patienterna vårdplaneras och åtgärderna är allt från ett larm till begäran om en korttidsplats. Under intervjuerna har framförts att arbetet med vårdplanering tar tid och består av mycket dubbelarbete. Oftast uppstår tidsfördröjning i avvaktan på att kommunen meddelar om det finns ledig plats för patienter som är kliniskt färdigbehandlade och väntar på utskrivning från den slutna vården. En av de intervjuade framförde följande synpunkt på NÄVA:s utveckling; 14

149 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus NÄVA har utvecklats, från att vara en avdelning för Uppsalas befolkning med en tänkt samfinansiering med kommunen och inläggning från hemmet eller boendet, till att ta patienter från flera kliniker på AS och från hela Uppsalaregionen. Ekonomi NÄVA:s årsbudget är omkring 30 miljoner kronor. En rad uppgifter om ekonomi och produktionsutfall kan hämtas från verksamhetsberättelsen 2016: Slutenvården är produktionsplanerad så att Närvårdsavdelningen i Uppsala ska erbjuda 26 platser under 2017, förutom under sommaren då produktionen är lägre på grund av semesterperioden, d.v.s. juni, juli och augusti. För att Närvårdsavdelningen Uppsala ska kunna upprätthålla en patientsäker vård av god kvalitet behövs 13,5 sjuksköterskor. I dagsläget finns totalt 10 sjuksköterskor varav hälften är hyrsjuksköterskor och timvikarier dvs endast fem är ordinarie sjuksköterskor. Vårdplatserna har därför anpassats till antalet sjuksköterskor d.v.s. 23 platser på vardagar samt 20 platser på helger. Budgeterad produktion har trots detta kunnat upprätthållas p.g.a. chef som arbetat som sjuksköterska på vardagar (istället för administrativt) samt kortare vårdtider under april I helårsprognosen bedöms budgeterad volym kunna upprätthållas. Antalet öppna platser kommer att påverka utfallet avsevärt pga. höga kostnader för inhyrd personal speciellt på natten. För verksamhetsområdet Särskild vård och integration inom Hälsa-och habilitering är underskottet inom Närvårdsavdelningen tkr. Antalet slutenvårdstillfällen var under januari april 32 procent högre än samma period förra året. Nettokostnaden har för verksamheten ökat med 30 procent jämfört med motsvarande period förra året. Lönekostnaden för inhyrd personal har ökat med 772 tkr och personalkostnaderna exkl. inhyrd personal har ökat med tkr, vilket visar på en del av verksamhetens problem. NÄVA har således tidvis haft bemanningsproblem och vissa svårigheter att hålla budget. 3.2 NÄRVÅRDSENHETEN I ÖSTHAMMAR Organisation och styrning Under 2010 kom Östhammars kommun och Landstinget i Uppsala län överens om att utveckla närvården i Östhammars kommun och att en närvårdsenhet skulle inrättas på Östhammars vårdcentrum med kommunen som huvudman. I det senaste? avtalet, som tecknades i början av 2017, mellan kommunen och Region Uppsala preciserades ett antal förutsättningar för närvårdsenheten, bland annat: Att närvårdsenheten ska vara en för kommunen och Region Uppsala gemensam verksamhet som primärt riktar sig till äldre multisjuka och omfattar personer över 17 år och att verksamheten ska bedrivas i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL). Att utgångspunkten och inriktningen på verksamheten ska vara ett flexibelt utnyttjande av tillgängliga vårdplatser och att detta löpande ska ske över tid som behov uppstår. Detta innebär att fördelningen av vårdplatser kan variera över tid och att vård och omsorg ska ges utifrån verksamhetens uppdrag. Avgörande och styrande ska vara vårdtagarnas behov inom ramen för närvårdsenhetens fastställda kompetens och kapacitet. Att rutiner ska finnas som tydliggör verksamhetens olika ansvarsområden för att säkerställa att vård och omsorg sker på ett optimalt sätt. Rutinerna ska även beskriva hur samarbete och samverkan ska ske mellan parterna. 15

150 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Den politiska styrningen av närvårdsenheten utövas av den politiska styrgruppen som är en partsammansatt grupp av politiker från Region Uppsala och Östhammars kommun. En ledningsgrupp med två representanter från vardera kommunen och Region Uppsala, har ansvaret för att verksamheten drivs och utvecklas i enlighet med föreliggande avtal. Medicinska rådet är integrerat i ledningsgruppen som rapporterar till den politiska styrgruppen. Vårdplatser och verksamhet Närvårdsenheten i Östhammar har 18 vårdplatser som så gott som uteslutande används för invånare i Östhammars kommun som är i behov av: Utredning, diagnostik, inleda/ompröva medicinsk behandling inom allmänmedicin. Medicinsk behandling som inte kan ges i bostaden och som inte behöver specialistsjukvårdens resurser. Vård i livets slutskede/palliativ vård och sviktplatser för den specialistanknutna hemsjukvården (SAH) utifrån brukarens behov. Utredningsplats för gruppen mest svårt sjuka äldre. Rehabilitering och habilitering (enligt riktlinje Rehabilitering och habilitering i samverkan ). Utredning av omsorgsbehov. Patientmaterial Under verksamhetsåret 2016 vårdade Närvårdsenheten 302 patienter med genomsnittsålder 84 år och könsfördelningen 55 procent kvinnor och 45 procent män. Antalet vårdtillfällen (inläggningar) under året var högre (493) och förklaras av att vissa patienter vårdats flera gånger under året. Den genomsnittliga vårdtiden var 10 dagar. Det saknas heltäckande registeruppgifter om patienternas huvuddiagnoser men enligt ansvarig överläkare sätts vanligen slutdiagnos i epikris (utskrivningsmeddelande) och de dominerande sjukdomsgrupperna utgörs av: Hjärtsvikt KOL Fallskador och andra trauman Pneumoni (lunginflammation) Urinvägsinfektioner Liksom vid NÄVA i Uppsala är det vanligt att patienterna har flera diagnoser. Patientflöden Cirka 80 procent av patienterna kommer från eget boende och remitteras via kontakt med primärvården (figur 7). 16

151 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Eget boende via jourmottagning Sjukhus Inom enheten Eget boende via husläkare Eget boende via SAH SÄBO Figur 7. Inflöde av patienter till Närvårdsenheten i Östhammar Merparten av patienterna kommer till närvårdsenheten från ordinärt (eget) boende. Källa: Närvårdsenheten, Östhammar. Cirka 19 procent av patienterna skrevs in från sjukhus och cirka två procent från särskilt boende. Cirka 55 procent av inskrivningarna från ordinärt boende har skett via akutmottagning. Akutmottagning avser akutmottagning vid sjukhus eller mottagning i primärvårdsjour. Cirka 20 procent remitteras från sjukhusavdelning. En mycket liten andel kommer från särskilt boende. Cirka 70 procent av utskrivningarna har skett till vad ordinärt boende och cirka 14 procent till särskilt boende. Cirka sju procent av patienterna har skrivits ut till sjukhus och cirka fyra procent till korttidsenhet. Cirka fem procent av patienterna har avlidit under sin vistelse vid enheten (figur 8). Figur 8. Utflöde av patienter från Närvårdsenheten i Östhammar Källa: Närvårdsenheten, Östhammar. Rutiner och arbetssätt Innan beslut om inläggning ska samråd ske med enhetschefen för närvårdsenheten eller läkaren vid enheten. I avtalet framgår även formerna för inskrivning under jourtid och om patienten är inskriven i sjukhusansluten hemsjukvård (SAH). Vidare framgår att kommunen är arbetsgivare för samtlig personal utom läkarresursen vid enheten och att kommunen åtagit sig att bemanna enheten med legitimerad och övrig omvårdnadspersonal i sådan omfattning att en god och säker vård och omsorg säkerställs. Kommunen svarar också för att personalen har relevant kompetens och att behovet av kontinuerlig kompetensutveckling och fortbildning systematiskt identifieras och tillgodoses. I dessa frågor ska möjligheter till samordning med regionen tillvaratas. Förvaltningen Hälsa och habilitering inom Region 17

152 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Uppsala svarar för läkarresursen i den omfattning som överenskommes mellan parterna och att läkarresursen har relevant kompetens för att god vård ska kunna säkerställas. Läkaren har det medicinska ansvaret vad gäller diagnos och behandlingsval samt övergripande patientansvar. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har ansvaret för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde enligt HSL 24 och Patientsäkerhetslagen (PSL). Enhetschefen, som även ingår i socialförvaltningens linjeorganisation, svarar för det medicinska verksamhetsansvaret enligt HSL. Verksamheten ska årligen upprätta en verksamhetsberättelse med årsresultat samt tre kvartalsrapporter. Av den ska framgå vårdutnyttjande och medelvårdtider för olika patientkategorier, bemanning, ekonomi och verksamhetens kvalitet. Kvartalsrapporterna ska bestå av relevanta nyckeltal som möjliggör god styrning och uppföljning av verksamheten. Verksamhetsberättelsen ska tillställas den politiska styrgruppen och är samtidigt en del av verksamhetsredovisningen till vårdstyrelsen Region Uppsala samt socialnämnden i Östhammars kommun. Redovisningen i verksamhetsberättelsen för Närvårdsenheten av måluppfyllelse och resultat är fyllig och informativ. Redovisningen har disponerats i form av styrkort under rubrikerna: Kund, där det bland annat framgår att den palliativa vården är god och att registreringen i Palliativa registret har uppnåtts till 100 %. Process, där det bland annat redovisas att det inte har inkommit några avvikelser enligt SoL och att målet med att minska avvikelser enligt HSL med 5 % har uppnåtts. Medarbetare, där det framgår att målet med medarbetarnöjdhet 80 %, målet har uppnåtts samt att målet att alla medarbetare ska ha adekvat utbildning, har uppnåtts. Ekonomi, där det redovisas att målet med att budgeten ska vara i balans och ett effektivt resursutnyttjande har uppnåtts. Under Årets viktiga händelser anges att ett nytt kvalitetsledningssystem som beskriver de olika processerna på ett tydligt sätt har införts. Vidare redovisas under rubriken Prestationer och kvalitet bl.a. att: Alla inskrivna kunder har en aktuell omvårdnadsplan och/eller rehabiliteringsplan. Alla patienter som är inskrivna i verksamheten erbjuds riskbedömning enligt Senior Alert inom 24 timmar. Registrering i Svenska Palliativregistret har utförts till 100 %. Under året har enheten registrerat 41 avvikelser enligt HSL. Av dessa avsåg 33 st. fallavvikelser. Enligt berättelsen har en rad särskilda åtgärder har vidtagits i syfte att minska antalet fallavvikelser. I tabellform redovisas ett antal nyckeltal för verksamheten avseende ekonomi och produktion för år 2016 (återges i bilaga 1). Ekonomi 18

153 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Närvårdsenhetens årsbudget är cirka 19 miljoner kronor. Regionen betalar samtliga kostnader avseende läkare och medicinska produkter. Utifrån detta faktureras närvårdsenheten/östhammars kommun 40% av dessa kostnader Regionen svarar för 60 % och kommunen för 40 % av närvårdsenhetens totala kostnader. Samtliga patientavgifter betalas till Region Uppsala och vårdtagare som är inskriven på närvårdsenheten betalar vårdavgift till Region Uppsala enligt fastställda taxor. Brukare inskrivna med SOL beslut betalar avgift för insatsen till Östhammars kommun. Budgeten för verksamheten beslutas årligen av kommunen och regionen och preliminär budget ska vara fastställd senast 1 oktober årligen. Underskott täcks av respektive huvudman med den andel som respektive huvudman svarar för av de totala kostnaderna. Överskott återförs till respektive huvudman med motsvarande andel. 3.3 NÄRVÅRDSENHETEN I TIERP Organisation och styrning År 2015 beslutade hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS 130, ) att närvårdplaster för Tierp och Älvkarlebys invånare skulle inrättas inom verksamhetsområdet geriatrik i Tierp. Beslutet förutsatte medverkan från dessa kommuner och landstinget. Förutsättningarna för genomförandet har förändrats då parten Älvkarleby kommun avstått från att medverka. En behovsanalys har genomförts utifrån tidigare utredningar och försök har genomförts med utökat antal direktinläggningar till geriatrikavdelningen i Tierp. Analysen av det totala behovet av närvårdsplatser baserades på hur många patienter som idag felaktigt bedömdes ha transporterats till andra sjukhus (exempelvis Uppsala Akademiska sjukhuset och sjukhuset i Gävle) och antalet ej optimala inläggningar på andra vårdinrättningar (exempelvis korttidsboendet och/eller den geriatriska avdelningen i Tierp). Utgående från behovsanalysen rekommenderades, att nuvarande geriatrikavdelning med 22 vårdplatser skulle omorganiseras till en enhet med 20 platser för geriatrisk vård och en enhet med sex platser för närvård enligt principer för direktinläggning, varav minst två stycken alltid ska stå till kommunens förfogande. Under 2017 har Region Uppsala tecknat avtal med Tierps kommun om att inrätta sex närvårdsplatser i Tierp. Minst två av dessa närvårdsplatser ska alltid stå till kommunens förfogande. Kostnaderna för närvårdsplatserna fördelas mellan Region Uppsala och Tierps kommun så att Region Uppsala finansierar fyra vårdplatser och Tierps kommun två vårdplatser. Huvudman för verksamheten är Region Uppsala. Avtalet ska tydliggöra ansvarsförhållandet mellan regionen och kommunen avseende närvårdsplatserna inom verksamhetsområdet geriatrik i Tierp. Närvård Tierp ska erbjudas kommunens innevånare i enligt med principer för direktinläggning och intagningskriterier som motsvarar kommunens efterfrågade behov. Vård ska erbjudas till vuxna patienter som försämrats i sina kända sjukdomstillstånd. Närvårdsenheten tar emot vuxna, företrädesvis äldre, patienter från primärvården och akutmottagningen i Tierp och Uppsala. Platserna är primärt förbehållna invånare i Tierp kommun och Älvkarleby kommun för att minska antalet långa transporter till sjukhus med risk för lång väntan och ökad oro för patienter och anhöriga. Målet uppges vara att skapa en långsiktig och hållbar lösning för att förhindra in- och återinläggningar inom den slutna specialiserade vården vid sjukhus, vilket även framgår av intagningskriterierna nedan. Vårdplatser och verksamhet Med närvård avses i detta avtal att verksamheten är samfinansierad av Region Uppsala och Tierps kommun. Direktinläggning likställs med att intagningen sker utan remissförfarande 19

154 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus genom direktkontakt med ansvarig läkare som fattar beslut och dokumenterar detta i patientens journal. Avtalet omfattar sex närvårdsplaster vilka är avsedda för vuxna och äldre personer från Tierps kommun. Närvårdskoordinator är sammankallande och övergripande ansvarig för att driva utvecklingen mot uppsatta mål. Region Uppsala är huvudman och har det övergripande verksamhetsansvaret i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen. Beslut om intagning ska alltid tas av läkare anställd vid verksamhetsområdet geriatrik eller läkare verksam vid vårdcentralen i Tierp. Regionen och kommunen ska via närvårdssamverkan gemensamt tillse att medborgarna tillförsäkras vård av hög kvalitet och på lika villkor. För att säkerställa utvecklingen av närvården i Tierps kommun har en politisk styrgrupp för närvårdssamverkan inrättats. Regionen och kommunen ska gemensamt ansvara för: att närvårdplatserna utnyttjas optimalt, att kvalitetssäkra och genomföra återkommande revidering av verksamheten, att intagningskriterier finns som motsvarar definierat och ansvarsmässigt genomförbar vård, att ta fram för verksamheten relevanta nyckeltal, att kvartalsvis genomföra uppföljning av verksamheten och att redovisa lägesrapporter vid den politiska styrgruppens sammanträden. Regionen ansvarar för: att närvårdplatserna bemannas utifrån ett geriatriskt arbetssätt inkluderande läkare och att närvårdsplatserna erhåller samma stöd av läkarjour som gäller för geriatrikplatserna. Närvårdsplatser finns i anslutning till och är samlokaliserad med den geriatriska avdelningen i Tierp. På vardagar mellan kl. 08:30 och 15:00 görs inskrivning av läkare ansvarig för närvårdsplatserna. På övrig tid kan inläggning ske från jourmottagningen i Tierp eller från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Ett dokumenterat intagningsbeslut ska alltid finnas av ansvarig läkare. Inget remisskrav. Jourmottagningen i Tierp kan skriva in patienter på jourtid förutsatt att det medicinska läkaransvaret bibehålls tills geriatrikens läkare tar över ansvaret nästkommande vardag. Dessa patienter rondas dagligen av akutens läkare fram till geriatrikens övertagande. Akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala kan skriva in patienter från internmedicin och infektion på jourtid efter beslut av geriatrikens bakjour. Geriatrikens läkare har det medicinska ansvaret för dessa patienter. Läkare vid jourmottagningen i Tierp ansvarar för akuta läkarinsatser på alla inneliggande patienter under jourtid, när den akuta episoden är hävd rapporteras till geriatrikens jourläkare som tar över ansvaret alternativt remitteras patienten för fortsatt vård på Akademiska sjukhuset. Patientmaterial Närvårdsenheten ska ge vård till patienter med behov av kortvarig inläggning, vilket innebär att patienter med exempelvis följande problem, och som inte har behov av tät övervakning (kontroller max. 4 ggr/dygn), kan läggas in: Infektioner som ej kan behandlas i hemmet (ex. behov av i/v antibiotika). Blodtransfusion 20

155 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Rehydrering KOL utan risk för koldioxidretention Akut försämring av känd kronisk hjärtsvikt Behov av inneliggande medicininställning Smärtlindring (ex. efter ej operationskrävande fraktur) Kortvarigt rehabiliteringsbehov efter ex. trauma Före och/eller efter undersökning Akuta palliativa insatser hos patienter ej inskrivna i SAH Behov av team- och/eller vårdnivåbedömning Närvårdsenheten kan kontaktas dygnet runt på telefon. Ekonomi Regionen ansvarar för kostnaderna av fyra vårdplatser och kommunen ansvarar för kostnaderna av två vårdplatser. Vårdplatskostnaden inkluderar läkemedel, medicinsk service och lokaler. I 2017 års prisnivå uppges en vårdplats kosta tkr, årlig uppräkning sker enligt landstingprisindex (LPIK). I samband med en test av direktinläggningar till närvårdsenheten baserad på 4,5 vårdplatser beräknades medelvårdtiden till 16,9 dagar. Avtalet mellan Region Uppsala och Tierps kommun träder i kraft den dagen båda parter undertecknat avtalet. Avtalet gäller därefter till och med med förlängning i ett år om inte uppsägning görs minst tre (3) månader innan avtalets utgång. (Kommentar 1 november 2017: Enheten startar 6 november med tre vårdplatser, med målsättningen att senare öka till sex vårdplatser). 3.4 SLUTSATSER OCH KOMMENTARER KRING KARTLÄGGNINGEN Avtal, produktionsstatistik och kostnadsredovisningar för berörda enheter, som redovisats i föregående avsnitt, har gett en bild av verksamheternas omfattning. I likhet med tidigare försök att jämföra de olika närvårdsenheterna visar denna utredning att det inte går att dra några säkra slutsatser i fråga resurseffektivitet på grund av de stora olikheter som föreligger i förutsättningarna för enheterna samt bristen på enhetliga kvalitetsindikatorer eller nyckeltal. I avsaknad av sådana uppgifter går det inte heller att jämföra på vilket sätt och i vilken grad verksamheterna uppfyller intentionerna i Hälso- och sjukvårdslagen (god och säker vård etc.). Dokumentstudier, statistikbearbetningar samt intervjuer med företrädare för de tre enheterna har legat till grund för utvärderingen. Vi har också tagit del av vissa patient- och anhörigenkäter och efterfrågat synpunkter från patientföreningar via Handikappförbunden. Den allmänna uppfattningen är att det är viktigt att sträva efter att länets invånare får en jämlik och god hälso- och sjukvård men också att det sker en anpassning av hur verksamheterna utformas beroende på vilka förutsättningar som finns i de olika länsdelarna i fråga om geografi och demografi. Begreppet närvårdsplats I intervjuerna har begreppet närvårdsplats ofta tagits upp och beskrivits på olika sätt: 21

156 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Den demografiska utvecklingen av en ökande äldre befolkning kommer att göra att platserna på sjukhusen aldrig kommer att räcka till om vi inte börjar tänka i nya banor. Genom att t.ex. flytta vården närmare patienter och förstärka vårdgivare nära patienten så att vården kan ges på rätt nivå, vilket är närvårdsplatser, där patienter som behöver inneliggande vård men inte nödvändigtvis på specialistnivå är en sådan lösning. Mobila team är en annan. Ett annat svar på samma fråga är: Min personliga åsikt är att närvårdsplatser inte handlar om utlokaliserade vårdplatser utan vårdplatser närmare patienten där inte vård behöver ges på specialistnivå. Vi har konstaterat att närvårdsplatserna i Östhammar och Tierp är slutenvårdsplatser som lokaliserats utanför sjukhusen i nära samverkan med respektive kommun. Fokus är på närhet och småskalighet. Samlokaliseringen innebär synergier både i fråga om infrastruktur och möjligheten till flexibelt utnyttjande av vårdresurserna. Enheter med närvårdsplatser utgör främst stöd för kommunal service och omsorg eller primärvård i verksamheter som riktar sig till äldre och s.k. multisjuka. Närvårdsenheterna ska kunna erbjuda vård för patienter som behöver inneliggande vård, som inte kan inte kan tillhandahållas vid SÄBO eller korttidsboenden eller genom mobila team. Samtidigt ska dessa patienters behov inte vara av sådan omfattning att sjukhusets specialistresurser krävs. Vårdplatserna vid NÄVA i Uppsala har hittills huvudsakligen fungerat som stöd och avlastning för sjukhusens verksamhet, i första hand AS. Dessa vårdplatser kan betraktas som ett slags utskrivnings- eller efterbehandlingsplatser för patienter som inte behöver sjukhusets specialistresurser men inte är redo för att överföras till öppna vårdformer. Patienterna ska då kunna erbjudas en bättre och tryggare vård i nära anslutning till sitt boende och samtidigt avlasta akutsjukhusen eller andra vårdformer. Från dessa utlokaliserade slutenvårdsplatser ska patienterna kunna skrivas ut till ordinärt boende, med eller utan stöd av primärvården och socialtjänsten. Andra alternativ kan vara att patienten skrivs ut till eller återgår till särskilt boende i kommunal regi. Ytterligare tänkbara möjligheter är utskrivning till palliativ vård eller sjukhusansluten hemsjukvård. Det är alltså viktigt att inte betrakta närvårdsplatser som en enhetlig kategori av vårdplatser. Vi anser vidare att uttrycket utlokaliserade slutenvårdsplatser är olämpligt. Förutom att utlokaliserad har en negativ klang, finns det en viss oklarhet kring betydelsen av begreppet. Verksamheternas uppdrag Det underlag som gjorts tillgängligt för granskningen visar på stor spridning mellan de aktuella enheterna vad gäller organisation, finansiering, huvudmannaskap och uppdrag. Det gäller såväl uppdrag, finansiering, patientmix som ledning och styrning av verksamheterna, där NÄVA Uppsala drivs och finansieras enbart av Region Uppsala medan Närvårdsenheterna i Tierp och Östhammar drivs i samverkan med respektive kommun. Det finns även stora skillnader mellan Tierp och Östhammar i fråga om vissa förutsättningar som gör det vanskligt att jämföra verksamheternas processer och resultat. En sammanställning av de skilda förutsättningarna redovisas i bilaga 2. Kartläggningen visar således att de tre närvårdsavdelningarna har olika historik och skilda uppdrag. Förvaltningen Hälsa och habilitering har ett ansvar för verksamheterna i Uppsala och ett delat ansvar för enheten i Östhammar. Redan från början har Östhammars närvårdsavdelning varit en samordnad verksamhet mellan kommunen och landstinget/region medan det i Uppsala aldrig varit en gemensam avdelning. I hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut inför startandet av Närvårdsavdelningen i Uppsala (NÄVA) står det dock uttryckligen 22

157 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus att avdelningen primärt ska arbeta så att personer som inte behöver sjukhusets specialistresurser ska kunna läggas in direkt på NÄVA av primärvården eller direkt från akutmottagningen. Fortsättningsvis anges i beslutet att äldre patienter som inte är i behov av slutenvårdens specialistresurser under en begränsad tid kan få sina behov av sjukvårdande insatser tillgodosedda på mellanvårdsavdelningen (som sedermera kom att kallas närvårdsavdelningen i Uppsala). Företrädare för Hälsa och habilitering har under intervjuerna framfört det angelägna i att det skapas bättre förutsättningar för den riktade primärvården att kunna ta hand om äldre multisjuka och personer med omfattande funktionsnedsättningar, oavsett ålder. Detta innebär att primärvården behöver ha tillgång till närvårdsplatser. Liknande tankar framförs i utredningen (SOU 2016:21), där det konstateras att det behövs en anpassad primärvård för grupper med särskilda behov. NÄVA i Uppsala ska även enligt sitt uppdrag kunna avlasta AS och erbjuda patienten ett sammanhållet omhändertagande. Patienter kan således slussas direkt till verksamheten från akutmottagningen, via primärvården eller från Region Uppsalas äldrevårdsenhet och via Mobila äldreakuten. Cirka ¾ av patienterna är invånare i Uppsala medan ¼ är bosatta i någon av länets övriga kommuner. Närvårdsenheterna i Tierp och i Östhammar har lokal förankring och är verksamheter som drivs gemensamt av region Uppsala och kommunerna Tierp respektive Östhammar. Närvårdsenheten ska vara en för kommunen och Region Uppsala gemensam verksamhet som riktar sig primärt till äldre multisjuka i r3espektive kommun. Möjlighet att erbjudas plats på Närvårdsenheten omfattar personer som primärvården, kommunens hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst bedömt vara i behov av fortsatt utredning eller tillfällig insats av primärvårdsanknuten hälso- och sjukvård eller kommunala socialtjänstinsatser. En patient från slutenvården ska vara utskrivningsklar och ha en samordnad utskrivningsplan upprättad. Utskrivning från sjukhuset ska ske enligt framtagen samverkansrutin. Den statistik vi tagit del av från Närvårdsavdelningen i Uppsala och Närvård Östhammar visar tydligt på skillnader i hur verksamheten bedrivs och uppdraget tolkas. Som redovisats i föregående avsnitt har cirka 80 procent av intagningarna till närvårdsenheten i Östhammar 2016 skett från vad som benämns eget boende. Av 372 patienter som skrivits in till NÄVA i Uppsala har alla utom fem kommit från Akademiska sjukhuset. Sammanfattningsvis kan konstateras när det gäller närvårdsenheterna att: De verksamheter som bedrivs vid NÄVA i Uppsala respektive närvårdsenheten i Tierp och närvårdsenheten i Östhammar har väsentligt olika uppdrag. NÄVA i Uppsala är till stor del att anse som utlokaliserade slutenvårdsplatser med uppdrag att avlasta Akademiska sjukhuset medan verksamheterna i Tierp och i Östhammar är att anse som närvårdsenheter per definition och bedriver en verksamhet som riktar sig till invånarna i respektive kommun. Närvårdsenheten i Östhammar har varit verksam i flera år och är, enligt vår mening, en väl fungerande närvårdsverksamhet enligt den definition och de intagningskriterier som flertalet av de intervjuade avser ska gälla för närvårdsplatser. Närvårdsenheten i Tierp är nyetablerad, vilket innebär att det är för tidigt för att kunna dra några säkra slutsatser när det gäller ändamålsenlighet och kostnadseffektivitet. Vi har dock konstaterat att det redan skapats goda förutsättningar genom samfinansiering av Region Uppsala och kommunen samt genom framtagna och tydliga kriterier för intagning, behandling och rehabilitering av patienter med särskilda behov (äldre multisjuka och personer med funktionsnedsättning). 1 Effektiv vård - Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, SOU 2016: 23

158 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Frågor i kartläggningen I detta avsnitt ges en kortfattad redovisning av våra svar, slutsatser och kommentarer till de frågor som avser kartläggningen. Fråga. Vilka vårdplatser och verksamheter finns? Det finns tre etablerade närvårdsverksamheter; en i Uppsala (NÄVA), en i Tierps kommun och en i Östhammars kommun. Av kartläggningen framgår att NÄVA har 20 vårdplatser som helt finansieras av Region Uppsala. Närvårdsenheten i Tierp, som håller på att etableras 2017, är samlokaliserad med den geriatriska avdelningen. Geriatrikavdelningen har 20 platser för geriatrik och närvårdsenheten har sex vårdplatser, varav minst två alltid ska stå till kommunens förfogande. Kostnaderna för närvårdsplatserna i Tierp fördelas mellan Region Uppsala och Tierps kommun så att Region Uppsala finansierar fyra vårdplatser och Tierps kommun två vårdplatser. Närvårdsenheten i Östhammar har 18 vårdplatser som samfinansieras av Region Uppsala (60 %) och Östhammars kommun (40 %). Det förekommer olika begrepp för dessa vårdplatser, som också uttrycker olika betydelser. Det ena begreppet, utlokaliserade slutenvårdsplatser, har i praktiken huvudsakligen avlastat den specialiserade slutna sjukhusvårdens akutmottagningar och vårdavdelningar. Denna kategori vårdplatser förekommer främst vid NÄVA i Uppsala. Det andra begreppet för närvårdsplatser avser vårdenheter på lokal nivå som syftar till ett bättre omhändertagande av främst äldre patienter som tillfälligtvis behöver vård men inte är i behov av den sjukhusanslutna specialistvården. Detta närvårdsbegrepp stämmer mer överens på hur närvårdsplatserna i Tierp och Östhammar utnyttjas. Fråga. Hur ser målgruppen ut och vilka behov har den? (patienter, vårdtyngd) Kartläggningen visar att målgruppen som vårdas på närvårdsplatserna främst utgörs av äldre patienter med komplexa vårdbehov. Patientgrupperna är åldersmässigt mycket lika (genomsnittsålder cirka 85 år) men varierar i viss mån mellan de tre närvårdsenheterna. Till NÄVA i Uppsala kommer de flesta av patienterna direkt från AS, där akutmottagningen, ortopediska kliniken och medicinkliniken svarar för flertalet av de inskrivna patienterna. Även om huvuddiagnoser som regel saknas finns diagnosuppgifter, som ger en bild av målgruppens sjukdomspanorama. Patienterna vid närvårdsenheten i Östhammar består till största delen av personer med kroniska sjukdomar som behöver en kortare tids inneliggande behandling men inte behöver slutenvårdens specialistresurser. Tillgången till vårdplatserna är enligt uppgift mycket uppskattad av kommunens invånare som inte behöver åka långa sträckor för att få heldygnsvård. Läkarkompetensen vid närvårdsenheten är hög med specialistkompetens inom både geriatrik och allmänmedicin, vilket innebär att fler patienter med olika diagnoser kan behandlas. På närvårdsenheten i Tierp, som nu håller på att starta, är målgruppen äldre med komplex sjukdomsbild eller personer med kraftig funktionsnedsättning. Vi har konstaterat att det finns tydliga kriterier för intagningen av patienter vid enheten. Det gäller både vem som svarar för inläggningen, hur det går till samt vilka medicinska problem/behov som ska ligga till grund för inläggningen av patienter. Det är svårt att besvara frågan om vårdtyngd eftersom svaret kräver tillgång till diagnosuppgifter. I både Uppsala, Tierp och Östhammar saknas huvuddiagnos för flertalet patien- 24

159 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus ter. Därför går det inte att besvara frågan på ett entydigt sätt om vårdtyngd och diagnoser. De flesta av dessa patienter är dock äldre med komplexa vårdbehov (s.k. multisjuka), vilket kan innebära svårigheter att sätta en huvuddiagnos. Vi har erfarit att det inte finns krav på huvuddiagnos för äldre multisjuka patienter inom primärvården i regionen. Eftersom det som regel inte sätts några huvuddiagnoser inom de aktuella verksamheterna är det inte heller möjligt att göra jämförelser av DRG-vikt. Vi anser att detta utgör ett problem och att Region Uppsala bör vidta åtgärder för att åstadkomma en tydligare diagnossättning för dessa patienter. Av en patientenkät vi tagit del framkommer att patienten och anhöriga överlag är mycket positiva till den vård som erbjuds vid närvårdsenheten i Östhammar. Vi har dock inte gjort någon jämförande analys av patientnöjdhet. Fråga. Vilken vårdnivå/verksamhet avlastas genom de utlokaliserade slutenvårdsplatserna? Kartläggningen visar, att om inte vårdplatserna vid Kronoparksgården i Uppsala (NÄVA) hade funnits som avlastning för AS hade dessa patienter sannolikt fått kvarstanna på vårdavdelningarna inom AS, med risk för negativa undanträngningseffekter som följd. Därigenom har NÄVA fyllt en viktig funktion för att avlasta den slutna vården och kunnat frigöra vårdplatser för andra patienter, exempelvis patienter som väntar på operationer eller andra behandlingar, som kräver slutenvård. Inflödet av patienter till NÄVA från primärvården är marginellt beroende på olika omständigheter, som tidigare redovisats. Genom tillgången till vårdplatserna och läkarkompetensen vid närvårdsenheten i Östhammar har det skett en reell avlastning av sjukhusvården. Även den prehospitala vårdens torde ha avlastats genom att antalet ambulanstransporter för detta ändamål bör ha minskat. Närvårdsplatserna i Tierp, som nu etableras, torde innebära en betydande avlastning av patienter som istället skulle varit tvungna att vårdas inom den sjukhusanslutna vården i Uppsala, som därmed avlastas. Genom kopplingen till den geriatriska avdelningen tillförsäkras hög läkarkompetens för dessa patienter. Fråga. Hur ser organisation, ledning och styrning ut? NÄVA i Uppsala finansieras och styrs fullt ut av Region Uppsala. Tillsammans med andra aktörer i vårdkedjan försöker man verka i en sammanhållen vårdprocess för att skapa trygghet och tydlighet för patienter och anhöriga. Försök har gjorts att engagera kommunen i att samfinansiera och tillsammans leda verksamheten men kommunen är fortfarande avvaktande till en sådan samverkan. I avtalet som tecknats mellan kommunen i Östhammar och Region Uppsala framgår tydligt att närvårdsenheten ska vara en gemensam verksamhet. Den politiska styrningen utövas av den politiska styrgruppen som är partsammansatt av förtroendevalda från Region Uppsala och Östhammars kommun. En ledningsgrupp med representanter från Region Uppsala och kommunen ansvarar för att verksamheten drivs och utvecklas enligt avtalet. Det medicinska ansvaret för läkaren och den medicinskt ansvariga sjuksköterskan är tydligt. Likaså kan konstateras att enhetschefens verksamhetsansvar är tydligt utformat. Verksamheten i Tierps kommun leds av en politiskt sammansatt styrgrupp med representanter från Region Uppsala och Tierps kommun. Under styrgruppen finns en ledningsgrupp som på tjänstemannanivån leder och verkställer det operativa arbetet. Det finns också klara riktlinjer för hur det medicinska ansvaret är utformat. 25

160 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Fråga. Hur ser finansieringen ut? Verksamheten vid NÄVA finansieras uteslutande av Region Uppsala eftersom Uppsala kommun valt att avstå från att medfinansiera verksamheten. Finansieringen av vårdplatserna i Tierp sker till 2/3 delar av Region Uppsala och 1/3 del av Tierps kommun. Läkartjänsten som även innefattar att vara verksamhetschef finansieras helt av Region Uppsala. I Östhammar svarar Region Uppsala för 60 procent av finansieringen av närvårdsplatserna och kommunen står för 40 procent av kostnaden. Läkartjänsten finansieras helt av Region Uppsala. Kartläggningen har genomförts, i enlighet med uppdragsbeskrivningen, för att få bättre kunskap om de slutenvårdsplatser i länet som har utlokaliserats utanför sjukhusen. Resultatet av utvärderingen i sin helhet ska även fungera som underlag för utvecklingen av samverkan mellan huvudmännen i länet och arbetet med att utveckla vården för äldre mot en mer personcentrerad vård så nära hemmet som möjligt. Utvärderingsfrågorna som återstår att besvara är: Tillgodoses målgruppens behov? Vilka alternativa vårdformer som kan tillämpas för målgruppen samt Hur fungerar samverkan mellan huvudmännen? I nästa avsnitt redovisas vår analys av utvärderingens olika underlag samt svar på utvärderingens huvudfrågeställningar. 26

161 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus ANALYS OCH SAMLADE BEDÖMNINGAR Av redovisningen i föregående kapital framgår att det finns likheter mellan de tre enheterna i fråga om målgruppen för denna typ av slutenvård. De dokument vi granskat (beslut och olika avtal) liksom intervjuer med verksamhetsföreträdare visar på ambitionen att åstadkomma en kvalificerad heldygnsvård utanför sjukhus för i första hand äldre patienter med komplexa vårdbehov men som inte behöver akutsjukhusets olika specialistfunktioner. Det föreligger också betydelsefulla skillnader mellan de olika enheterna. I Uppsala avstod kommunen från att medverka i finansieringen och därmed har NÄVA fått en annorlunda karaktär än närvårdsenheten i Östhammar. Verksamheten i Tierp, som är under etablering, har i princip samma inriktning som den väletablerade enheten i Östhammar. Därmed borde det finnas stora möjligheter till fördjupat samarbete mellan dessa två enheter inom olika områden, exempelvis i utvecklings- och förbättringsarbete. I utvärderingen har vi använt följande arbetsmodell för att belysa vilka olika faktorer som är av betydelse för närvårdsenheternas verksamhet (figur 9). Figur 9. Analysmodell för utvärderingen av slutenvårdsplatser utanför sjukhus (närvårdsplatser). Det är förhållandevis okomplicerat att skapa en bild av patientströmmarna, av den överordnade styrningen och av strukturella förutsättningar (organisation, ekonomi, personal, lokaler etc.). Däremot har vi funnit svårigheter att tolka beskrivningar av vårdens innehåll i form av processer och resultat. Vi konstaterar att enheterna beskriver och följer upp sin verksamhet på delvis olika sätt. Styrning och finansiering är tämligen entydiga, liksom organisering och personalbemanning. Inflöde och utflöde av patienter (d.v.s. varifrån patienterna kommer och vart de tar vägen efter vårdtiden) går också att beskriva tämligen väl i siffror, liksom vårdtider och patienternas kommuntillhörighet och köns- och åldersfördelning. Det förefaller däremot inte finnas en gemensam modell eller bild av hur verksamhetens innehåll (processer) och utfall (medicinska resultat) ska dokumenteras och redovisas. Det betyder dock inte att verksamheterna saknar beskrivningar av sina arbetssätt eller att de inte följer upp sin verksamhet. Men vi menar att det görs på skilda sätt och att metodiken i viss grad är lokalt präglad och ad hoc -betonad. Vår bedömning är därför att det finns ett behov av att tydliggöra verksamhetens processer, d.v.s. vilken typ av insatser som ges, hur resurserna fördelas och vilka resultat (t.ex. i form av funktionsförmåga och andra hälsovinster) som insatserna medför på ett mer enhetligt 27

162 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus sätt. Här tror vi att det krävs ett utvecklingsarbete liksom en strävan efter ett mer gemensamt synsätt och en enhetlig praxis i fråga om verksamhetsuppföljning. Vi är fullt medvetna om svårigheterna som ligger i detta och risken för att skapa alltför komplexa styrmodeller. Men om insatserna beskrivs och rapporteras enligt olika logiker är det förenat med stora svårigheter att följa upp och utvärdera verksamheterna på ett någorlunda meningsfullt sätt. Avslutningsvis vill vi besvara de utvärderingsfrågor som uppställdes av uppdragsgivaren: 4.1 TILLGODOSES MÅLGRUPPENS BEHOV? För att på ett rimligt sätt bedöma om vårdbehoven tillgodoses är det viktigt att klargöra vilken målgrupp som avses. Utifrån beslut och avtal anser vi att den avsedda målgruppen för de aktuella platserna är patienter i en och samma åldersgrupp (äldre och äldre äldre ) med sammansatta vårdbehov men som inte kräver sjukhusets olika specialistfunktioner. Vårdstatistiken pekar på att det är dessa patienter som huvudsakligen vårdas på de aktuella enheterna. Beläggningsgraden är förhållandevis hög (runt 90 procent i både Uppsala och Östhammar) men tidvis har platserna inte kunnat beläggas i önskvärd grad. Detta talar för att antalet platser i stort sett motsvarar behoven, åtminstone de behov som är identifierade av sjukhusvården, primärvården inkl. kommunernas vård och omsorg. Givetvis kan det finnas dolda behov av både öppen och sluten vård, som inte vårdsystemet som helhet har förmåga att identifiera. Verksamheten i Östhammar är den enhet som under längst tid varit i reguljär drift och den har även varit lättast att bedöma. Verksamhetsberättelserna är informativa och välstrukturerad i fråga om bland annat avvikelser och andra nyckeltal, Bristen på huvuddiagnoser och DRG-kodning innebär likväl svårigheter att som utomstående part utvärdera verksamheten fullt ut, inte minst eftersom enheten bedriver en bred verksamhet med inslag av både habilitering, rehabilitering och palliativ vård. NÄVA i Uppsala, som etablerades 2014, har under de senaste åren etablerats i lokaler i Kronoparksgården. Remittenter har huvudsakligen varit kliniker på Akademiska sjukhuset och platserna har periodvis varit svåra att fylla. Eftersom Uppsala kommun inte deltog som part i senna satsning har samverkan med den kommunala vården inte utvecklats på det sätt som skett i Östhammar och som nu sker i Tierp. Inte heller har vårdcentraler/husläkare i någon större grad remitterat patienter till NÄVA. Därmed har NÄVA i princip endast vårdat patienter via en av de avsedda kanalerna, nämligen patienter överförda från akutmottagning eller vårdavdelning vid AS. Vi bedömer att såväl kommunen som vårdcentralerna har underutnyttjat möjligheten att remittera patienter som tillhör NÄVA:s målgrupp utan flertalet har hamnat på akutmottagning vid AS. En förklaring till detta som framkastats av intervjuade är att primärvården i Uppsala av tradition skickar patienter direkt till Ackis genom att länssjukvårdsnivå saknas i Uppsala. Trots att ansträngningar gjorts från NÄVA:s sida att informera om sin verksamhet har det i praktiken varit svårt att ändra dessa patientströmmar. Verksamheten i Tierp var i sin linda när utvärderingen startade och vårt arbete har i det fallet inte handlat om att bedöma en etablerad vårdverksamhet utan om att värdera förutsättningar för verksamheten som nu startas. Vår bedömning är att den genomförda planeringen av närvårdsplatserna och samarbetet med berörda parter talar för att denna vårdresurs kan komma att vara mycket värdefull för kommuninvånarna i Tierps kommun, och ev. det övriga närområdet, beroende på i vilken mån samarbete kan utvecklas över kommungränserna i denna länsdel. 28

163 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Eftersom det saknas en enhetlig modell för verksamhetsuppföljning som täcker in de olika patientgrupper som vårdas inom de olika enheterna finns det behov av att utveckla metodiken för uppföljning av denna typ av hälso- och sjukvård. Denna fråga diskuteras under avsnitt 4.4. Av den patientenkät vi tagit del framkommer att tillfrågade patienter och anhöriga överlag är mycket positiva till den vård som erbjuds vid närvårdsenheten i Östhammar. Vi noterar dock att företrädare för patienter och närstående i övrigt är ganska osynliga i arbetet med att utveckla närvård och hemsjukvård och tror att de kan bidra med viktiga synpunkter i både utredning och planering av dessa vårdformer. 4.2 VILKA ALTERNATIVA VÅRDFORMER KAN TILLÄMPAS FÖR MÅLGRUPPEN? Det spontana svaret på denna fråga är att slutenvård på sjukhus utgör det rimligaste alternativet till närvårdsplatser. I de beslut som tagits vid inrättande av dessa vårdplatser har ett viktigt syfte varit att minska belastningen på sjukhusavdelningarna. Som nämnts tidigare har detta också varit ett viktigt resultat av satsningen på närvårdsenheter. Men det finns också exempel på att satsningar på andra vårdformer kan minska behovet av s.k. närvårdsplatser. Vid lasarettet i Enköping fanns tidigare en närvårdsavdelning med cirka sex vårdplatser. Denna enhet lades ner 2016, i tidsmässigt samband med att det startades en lasarettsanknuten hemsjukvårdsenhet (LAH) där. Trots nedläggningen av närvårdsavdelningen har antalet vårdplatser vid Medicinskt centrum kunnat minskas, vilket också inneburit att personalbemanningen kunnat reduceras. Även om det inte var en uttalad plan att Närvårdsavdelningen skulle ersättas av LAH reser dessa iakttagelser frågor om hemsjukvårdssatsningen åtminstone till dels minskat behovet av slutenvårdsplatser av närvårdskaraktär. En annan hypotes är att LAH, som bedriver både vanlig internmedicinsk vård och palliativ vård, indirekt gjorde närvårdsplatserna överflödiga. LAH etablerade s.k. direktanslutning av patienter från akutmottagningen och man vidtog särskilda åtgärder för att snabbare identifiera patienter på sjukhuset som kunde vara lämpliga för LAH. Dessutom infördes möjlighet till direktinläggning från LAH på sjukhusavdelning. I tidsmässigt samband minskade inläggningar i slutenvård från akutmottagningen och beläggningsgraden på medicinavdelningarna minskade relativt snabbt2. Detta exempel från en annan del av Uppsala län talar för att utbyggd specialiserad hemsjukvård utgör en alternativ vårdform för åtminstone en del av patienter som utgör målgrupp för närvårdsenheterna. HiQ har nyligen genomfört en fördjupad uppföljning av läkarinsatser i särskilt boende3 på uppdrag av Region Uppsala. I uppföljningen framkommer behovet av vissa förbättringar, bland annat i fråga om läkemedelsgenomgångar och akuta hembesök. Om detta kan uppnås bör det kunna leda till att minska vissa inläggningar på närvårdsavdelningar. Det är rimligt att alla förstärkningar som kan göras inom primärvården (inräknat den kommunala vården och omsorgen) kan minska behovet av slutenvårdsplatser. Av särskild betydelse är att kunna göra bedömningar på plats, antingen i ordinärt eller särskilt boende. Här kan mobila primärvårdsteam spela en viktig roll. För att överskådligt framställa de olika vårdnivåerna mellan sjukhusvård och kommunalvård och omsorg kan de beskrivas och rangordnas bildmässigt (figur 10). Det finns en slags mellanzon där Region Uppsalas och kommunernas verksamheter möter varandra. De olika vårdformerna kan ses som komponenter i ett system med olika nivåer och där närvårdsenheterna utgör den högsta, och mest resurskrävande, nivån. Ju bättre behoven tillgodoses längre ner i systemet, desto mindre blir 2 Utvärdering av lasarettsansluten hemsjukvård. HiQ AB, på uppdrag av Region Uppsala Fördjupad uppföljning av läkarinsatser i särskilt boende (SÄBO). HiQ AB, på uppdrag av Region Uppsala

164 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus Figur 10. De olika komponenterna i vård- och omsorgssystemet som har betydelse för slutenvård utanför sjukhus (närvårdsplatserna). Ju bättre komponenterna på lägre vårdnivå (d.v.s. hemsjukvård och mobila primärvårdsteam, jourmottagning etc.) fungerar, desto mindre behov av inläggning på närvårdsavdelning. behovet av slutenvård, inklusive närvårdsavdelningar. Erfarenheterna av utvecklingen i Enköping som diskuterats ovan (Närvårdsavdelningen och LAH) kan ses som ett exempel på ett sådant samband mellan vårdformerna. HiQ anser att det är av stor betydelse att de olika elementen i gränssnittet eller mellanzonen fungerar mer som en integrerad helhet och sömlöst, d.v.s. att samspelet mellan dessa inte hindras av motstridiga incitament av ekonomisk eller annan natur. Idealiskt ska vårdnivån vara flexibel och helt styras av patientens vård- och omsorgsbehov samt - i möjligaste mån av dennes egna önskemål. Brister på olika nivåer i systemet kan medföra att patienter kommer i kläm eller måste läggas in i sluten vård i onödan. Under senare år har ökad uppmärksamhet ägnats åt att utveckla mobila enheter för att stärka tillgången till läkare i nära anslutning till den enskildes boende och genom tidiga akuta insatser kunna minska undvikbara inläggningar och återinskrivningar till den specialiserade slutna sjukhusvården (bilaga 5). I detta sammanhang är det på sin plats att reflektera kring de termer och begrepp som ofta används för att beskriva en vårdnivå eller vårdresurs och de formaliteter som är förknippade med överföring av patienter mellan vårdformerna. Det finns bland annat skäl att se över användningen av termer som inskrivning och intagning eftersom de används på lite olika sätt. Likaså tror vi att användningen av begreppen närvårdsplats och vårdplats kan behöva diskuteras och kompletteras med en för regionen gemensam beskrivning av vårdresursens faktiska innebörd. 4.3 HUR FUNGERAR SAMVERKAN MELLAN HUVUDMÄNNEN? Som tidigare nämnts skiljer sig de tre närvårdsenheterna i hög grad åt i fråga om förutsättningar. NÄVA i Uppsala drivs utan kommunens medverkan och samverkan är svagt utvecklad i fråga om NÄVA. I Östhammar förefaller samverkan vara väl utvecklad mellan de båda huvudmännen. Samverkan kring närvårdsenheten förefaller ha fungerat på alla plan utan 30

165 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus större problem under flera år. Det nyligen ingångna avtalet för enheten i Tierp tyder på att det finns en samsyn kring den verksamhet som nu håller på att byggas upp. Situationen i Uppsala, där kommunen ställt sig utanför NÄVA som gemensam resurs, liksom erfarenheterna från avvecklingen av enheten i Enköping, tyder på att närheten till sjukhus försvårar etableringen av en välfungerande närvård av den typ som finns i Östhammar. Avståndet från Östhammar till AS i Uppsala innebär en krävande ambulanstransport och ovisshet om inläggningsmöjlighet på AS, vilket gör att möjligheten till direktinläggning på vårdenhet i närområdet i dessa fall sannolikt ter sig mer tilltalande för både remitterande läkare och patient/närstående. De skilda förutsättningarna i Östhammar, jämfört med Uppsala och Enköping, har av allt att döma en stor betydelse för att man där lyckats skapa en samsyn kring behovet av dessa vårdplatser och att omsätta denna i en mångårig och välfungerande samverkan. 4.4 SAMLAD BEDÖMNING Utifrån en sammanvägning av de olika utvärderingsunderlagen har vi kommit fram till en samlad bedömning. Vi konstaterar att en välfungerande samverkan mellan huvudmännen etablerats kring närvårdsplatserna i Östhammar och att en likande verksamhet håller på att byggas upp i Tierp. Arbetet bedrivs under en gemensam politisk och tjänstemannamässig ledning samt utifrån en gemensam finansiering. NÄVA i Uppsala har mer karaktären av eftervårdsavdelning för Akademiska sjukhuset, särskilt dess ortopedi- och medicinavdelningar, medan anknytningen till primärvården och kommunala vården är svag. Detta förhållande är en följd av att Uppsala kommun inte utgör en samverkanspart för driften av avdelningen och att primärvården av gammal vana hellre skickar patienter till Akutmottagningen på AS än tar initiativ till att remittera till en vårdavdelning de i många fall har dålig kännedom om. Vi bedömer att NÄVA, åtminstone på kort sikt, är en viktig vårdresurs för Region Uppsala som helhet. Men för att ännu bättre motsvara positionen i vårdsystemet, bör det vidtas ytterligare åtgärder för att stärka samarbetet med Uppsala kommun och närliggande kommuner samt marknadsföra verksamheten inom primärvården. Vi uppfattar att organisationen av länets hemsjukvård och närvård idag är ganska uppsplittrad. Vi bedömer att Region Uppsala och länets kommuner har goda möjligheter att vidareutveckla samarbetet mot ett mer sammanhållet vårdutbud med fokus på de äldre patientgrupperna, till gagn för båda huvudmännen. Förutom Tiohundra-samarbetet i Norrtälje4 finns i övriga Europa talrika erfarenheter av utvecklingsarbete inom s.k. integrerad vård, som vi tror är värdefulla för Region Uppsalas fortsatta arbete. I det sammanhanget ser vi betydelsen av att utveckla en gemensam vision för en sömlös vårdkedja - och därmed förhindra att patienter med sammansatta vårdbehov kommer i kläm mellan de olika vårdformerna. Att identifiera flaskhalsar och hinder i form av felaktiga incitament i ersättningssystemen torde här vara viktiga moment. Vi tror också att det är betydelsefullt att skapa gemensamma målbilder, som kan följas upp med gemensamt utvalda indikatorer som belyser olika aspekter av vård-och omsorgskvalitet för den aktuella målgruppen, inkluderande både medicinsk vård, rehabilitering och palliativ vård. Gemensamma mål att sträva mot och gemensamma aktiviteter för att bedöma måluppfyllelse ser vi som viktiga komponenter för att åstadkomma ett likvärdigt vårdutbud och därmed bidra till en mer jämlik vård. Det faller inte inom ramen för denna 4 Vårdbolaget Tiohundra ägs av kommunalförbundet Sjukvård och omsorg i Norrtälje, ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. Här finns verksamhet som tidigare drevs av kommunen (omsorg) och landstinget (sjukhus, vårdcentralermed mera). 31

166 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus utvärdering att ta fram ett sådant indikatorverktyg men vi vill på basen av våra iakttagelser peka på behovet av en utveckling i den riktningen. Även om dessa vårdplatser idag fyller en viktig roll är det möjligt att behovet av närvårdsplatser kan minska vid en fortsatt utbyggnad av hemsjukvård och mobila team. Oavsett hur Region Uppsala väljer att balansera utbygganden av olika vårdformer, anser vi att ökade ansträngningar bör riktas mot att öka samspelet och integrationen mellan dessa vårdformer och sjukvårdsupplysning, vårdcentraler med jourmottagningar och den kommunala vården och omsorgen. Detta kan gynnas av välutvecklade samordningsinstrument eller en gemensam organisation och finansiering. 4.5 REKOMMENDATIONER På grundval av denna utvärdering lämnas följande rekommendationer till Region Uppsala: Beakta slutsatserna från den föreliggande utvärderingen av närvårdsplatserna, den tidigare genomförda fördjupade uppföljningen av läkarinsatser i SÄBO, samt den nyligen avslutade utvärderingen av LAH i ett sammanhang. I den pågående översynen av primärvården i länet är det viktigt att identifiera sambanden i patientströmmar mellan de olika vårdformerna (vårdcentraler, hemsjukvård, närvård och akutmottagningar) och att identifiera systemets svaga komponenter, t ex bristande läkemedelsgenomgångar inom SÄBO eller att patienter av slentrian hänvisas till akutmottagningar. Åtgärder bör fokuseras på dessa svaga punkter. Förstärk samarbetet med kommunerna och ge mer stöd till kommunernas sjuksköterskor, bland annat genom att öka möjligheten till hembesök och telefonrådgivning av läkare. Planera Region Uppsalas mobila vårdinsatser utifrån en gemensam organisation med ett antal resurscentra i länet. Utforma infrastrukturen för en mer integrerad vård med hänsyn till de rådande geografiska och demografiska förhållandena och i en samverkansmodell mellan primärvård, närvårdsplatser och kommunal vård och omsorg enligt liknande principer för ledning och styrning som inom Tiohundra-samarbetet i Norrtälje. Identifiera ett antal kvalitetsindikatorer i befintliga datakällor som kan användas på ett samlat sätt för att följa utvecklingen av nära vård i hela länet, inkluderande alla typer av hemsjukvård, slutenvård utanför sjukhus samt läkarinsatser i kommunal vård och omsorg. Som ett sätt att öka transparens och förbättra uppföljning av målgruppen bör huvuddiagnoser anges för samtliga vårdtillfällen. Bygg ut de mobila primärvårdsteamen för att kunna bedöma fler patienter i hemmet och kanalisera dem till rätt nivå, d.v.s. hemsjukvård, närvårdsenhet eller sjukhus. Skapa tydligare definitioner av begrepp och termer som används för att beskriva vårdnivåer. Se över användningen av termer som vårdplats, närvårdsplats, intagning och inskrivning. Sträva efter största möjliga delaktighet och inflytande från patienter och närstående vid val av vårdform, i linje med Patientlagens intentioner om patienträttigheter, och utveckla medborgardialog och patientmedverkan i utformningen av hemsjukvård och närvård. 32

167 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus REFERENSER Förutom de styrdokument som redovisats i avsnitt 2.3 har följande publikationer varit av värde under arbetet med utvärderingen: Hemsjukvård i förändring. Socialstyrelsen Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala. Health Navigator, på uppdrag av Landstinget i Uppsala län 2015 Uppföljning av Närvårdsavdelningen i Enköping-Håbo. Enköpings kommun m.fl Effektiv vård - Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, SOU 2016:2. 33

168 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus 6. BILAGOR BILAGA 1. NYCKELTAL NÄRVÅRDSENHETEN ÖSTHAMMAR

169 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus BILAGA 2 SAMMANSTÄLLNING AV FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR DE OLIKA ENHETERNA

170 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus BILAGA 3. DE VANLIGASTE DIAGNOSERNA HOS NÄVAS PATIENTER BILAGA 4. JÄMFÖRELSE AV VÅRDTIDER OCH PATIENTERNAS KÖN OCH ÅLDER *Eftersom närvårdsplatserna inte tagits i bruk när utvärderingen gjordes har vi istället angivit uppgifter från Geriatrikavdelningen i Tierp motsvarande Källa: Cosmic, Region Uppsala. 36

171 Utvärdering av slutenvårdsplatser utanför sjukhus BILAGA 5. OM MOBILA ENHETER I april 2016 beslutade Vårdstyrelsen, att i samverkan med länets kommuner, satsa på att utveckla vården med mobila närvårdsteam i Uppsala län (Dnr VS ). Av vårdstyrelsens beslut framgår att mobila närvårdsteam ska kopplas till den vårdstruktur som finns i respektive länsdel/kommun. Den länsövergripande rutinen gäller för de Mobila närvårdsteamens samarbete med vårdgivare som utför hälso- och sjukvård inom Uppsala län. Samtliga Mobila närvårdsteam arbetar länsövergripande utifrån noder placerade i Uppsala, Tierp, Östhammar samt i Enköping. Verksamheten bygger på nuvarande vårdstruktur med närvårds- och geriatriska avdelningar. Vid behov anges att lokal anpassning kan ske genom att upprätta en lokal rutin. Syftet med rutinen är att tydliggöra mobila närvårdsteams uppdrag som är att: genom tidiga insatser minska undvikbar inläggning, besök och återinskrivningar till sjukhus, öka den enskildes känsla av trygghet och delaktighet, vara rådgivande för sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård och underlätta trygg och effektiv utskrivning från slutenvården. Målgrupperna ska vara äldre med omfattande behov och personer med svår funktionsnedsättning. Syftet är framförallt att utveckla tillgången till läkare i hemsjukvården och genom tidiga/akuta insatser minska undvikbar inläggning, besök och återinskrivning till slutenvården samt underlätta trygg och säker utskrivning från slutenvården. Efter beslutet har politisk förankring genomförts och arbetsgrupper har startats i kommunerna. Arbetsgrupperna har berett frågor gällande de olika förutsättningarna i kommunerna samt bearbetat den länsövergripande rutinen. Hälsa och habilitering har ansvaret för att utveckla och driva verksamheten i samverkanmed kommunerna och primärvården. En vårdmodell och indikatorer för uppföljning har tagits fram och ett pilotprojekt i Heby pågår. Mobila närvårdsteam anges bemannas och koordineras i en central länsövergripande organisation där samtliga team beräknas arbeta länsövergripande och utgå från noder (fysisk arbetsplats) i Uppsala, Tierp, Enköping samt Östhammar. Verksamheten föreslås vidare bygga på samverkan med nuvarande vårdstrukturer närvårdsoch geriatriska avdelningar för att möjliggöra direktinläggning vid behov av sluten vård. Genomgången av politiska beslut visar att utbyggnaden av de mobila teamen har hög prioritet. 37

172 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Vårduppdragsenheten Anja Bergman-Kyllönen Dnr VS Vårdstyrelsen Remittering till psykiatri från primärvård svar på initiativärende Förslag till beslut Vårdstyrelsens beslut 1. Initiativärendet rörande Remittering till psykiatri från primärvård bifalls med hänvisning till redovisningen av ärendet. 2. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att återkomma med en rapport till styrelsen under våren 2018 rörande remisshantering, i syfte att följa upp hur det nya reglerna för remittering från primärvård till privat psykoterapeuter har fallit ut. Ärendebeskrivning Anna-Karin Klomp (KD), Emilie Orring (M), Roger Elsborg (M), Karolina Hilding (L), Aranka Botka-Ncomo (C) väckte vid vårdstyrelsens sammanträde den 26 februari 2018 ett initiativärende rörande remittering till psykiatrin från primärvård. Vårdstyrelsen beslutade i juni 2016 om revidering av förfrågningsunderlag/regelbok för vårdval privat psykoterapi, att gälla fr.o.m. den 1 januari Beslutet innebar bl.a. förändrade regler kring remisshantering. Remisser till privatpraktiserande psykoterapeut utfärdas från 1 januari 2017 alltid av läkare med specialistkompetens psykiatri eller legitimerad psykolog verksam vid sektionen för affektiva sjukdomar vid Akademiska sjukhuset. Motsvarande remissrutiner gäller för barn-och ungdomspsykiatrin. Förändringen innebar att vårdvalet blev en del av specialistpsykiatrin, för de patienter med diagnoser där psykoterapi enligt nationella riktlinjer har bäst evidens, exempelvis ångestsyndrom. Samtidigt förstärktes första linjens psykiatri med ökad besöksersättning för psykolog- och kuratorsbesök på vårdcentraler. I syfte att följa upp hur det nya regelverket påverkar remisshantering och möjligheten till behandling för länets invånare lyfts i initiativet nedanstående yrkanden: Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att sammanställa en rapport om det nya regelverket för remittering till privat psykoterapeut. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

173 2 (3) I rapporten ska framgå hur många remisser som skickas från vårdcentralerna till psykiatrin, huruvida de är uppdelade på remiss till privat psykoterapi och hur många dessa remisser är. Även hur stor andel av remisserna som nekas och skickas tillbaka till vårdcentralerna samt vilka patientgrupper det är som får sin remiss avvisad och vilken vård de får. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att sammanställa en rapport om hur många remisser som generellt skickas till psykiatrin från vårdcentralerna samt hur många av dem som avvisas. Hälso- och sjukvårdsdirektören har påbörjat ett uppföljnings- och analysarbete på området. Vårdstyrelsen föreslås därför bifalla initiativet och uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma med en rapport till styrelsen under våren 2018 som bland annat tar upp de frågeställningar som berörs i initiativet. Bilagor Initiativärende rörande Remittering till psykiatri från primärvård Kopia till Torun Hall, förvaltningsdirektör Primärvård och Hälsa och habilitering Åsa Törnqvist, biträdande verksamhetsområde psykiatri Gunilla Swanholm, förvaltningsdirektör Folktandvården

174 3 (3)

175

176 Vårdstyrelsens sammanträde Initiativärende Remittering till psykiatri från primärvård Den 1 januari 2017 förändrades reglerna för remittering till privat psykoterapeut. Sedan detta har vittnesmål kommit in om att fler och fler remisser nekas enligt det nya regelverket. Trots att regelverket har funnits på plats i över ett år har vårdstyrelsen fortfarande inte fått någon återrapportering på hur arbetet med regelverket fungerar. Idag vet vi inte huruvida det nya regelverket har lett till bättre behandling för länets invånare. Mot bakgrund av detta yrkar vi: Att Hälso-och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att sammanställa en rapport om det nya regelverket för remittering till privat psykoterapeut. Att det i rapporten framgår hur många remisser som skickas från vårdcentralerna till psykiatrin, huruvida de är uppdelade på remiss till privat psykoterapi och hur många dessa remisser är. Även hur stor andel av remisserna som nekas och skickas tillbaka till vårdcentralerna samt vilka patientgrupper det är som får sin remiss avvisad och vilken vård de får. Att Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att sammanställa en rapport om hur många remisser generellt som skickas till psykiatrin från vårdcentralerna samt hur många av dem som avvisas. Anna-Karin Klomp (KD) Emilie Orring (M) Roger Elsborg (M) Karolina Hilding (L) Aranka Botka-Ncomo (C)

177 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Anna Sandström Tfn E-post Dnr VS Vårdstyrelsen Anmälan av inkomna skrivelser för mars 2018 Förslag till beslut Vårdstyrelsens beslut Redovisningen av inkomna skrivelser godkänns. Ärendebeskrivning 1. Vårdstyrelsens arbetsutskott Protokoll från sammanträde den 6 mars SAMLA Protokoll från sammanträde den 5 mars Barnhälsovården Månadsblad nr 2 februari Socialstyrelsen Barn med funktionsnedsättning modell för samordning av insatser 5. Politisk styrgrupp närvård Protokoll från sammanträde mellan Östhammars kommun och Region Uppsala den 29 januari Folktandvården Årsrapport 2017 Folktandvårdens verksamhet för personer med extrem tandvårdsrädsla Bilagor Inkomna skrivelser Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

178 Protokoll Sammanträdesdatum Vårdstyrelsens arbetsutskott Plats och tid: Regionkontoret den 6 mars 2018, kl. 9:00 11:40 Beslutande: Malena Ranch (MP), ordförande Håkan Collin (S), 1:e vice ordförande Anna-Karin Klomp (KD), 2:e vice ordförande Petra Söderlund (S) Emilie Orring (M) Övriga deltagare: Birgitta Segeblad, mödrahälsovårdsöverläkare 7 Lena Axén, samordningsbarnmorska 7 Louise Arodén, enhetschef 8 1 (7) Deltar under beredning och beslut: Åsa Himmelsköld, hälso- och sjukvårdsdirektör Marie Johansson, controller Carin Bäckström, enhetschef Anna Sandström, nämndsekreterare Plats och tid för justering: Regionkontoret den 9 mars kl Underskrifter: Sekreterare Anna Sandström Ordförande Malena Ranch (MP) Justerare Anna-Karin Klomp (KD) Paragraf ANSLAG/BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag. Datum när anslaget sätts upp Förvaringsplats för protokoll Datum när anslaget tas ner Regionkontoret, Storgatan

179 Region Uppsala Vårdstyrelsens arbetsutskott Protokoll Sammanträdesdatum (7) Innehållsförteckning Val av justerare 5/18 Fastställelse av föredragningslista 6/18 Informationer från mödrahälsovården till vårdstyrelsens arbetsutskott 7/18 Beredning av ärenden till vårdstyrelsen den 19 mars /18 Kurser och konferenser 9/18 Justerandes signatur Utdragsbestyrkande

180 Region Uppsala Vårdstyrelsens arbetsutskott 5/18 Protokoll Sammanträdesdatum Dnr VS Val av justerare Beslut Vårdstyrelsens arbetsutskotts beslut Anna-Karin Klomp (KD) utses att jämte ordföranden Malena Ranch (MP) justera dagens protokoll. Tid för justering: Fredagen den 9 mars 2018 kl Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 3 (7)

181 Region Uppsala Vårdstyrelsens arbetsutskott 6/18 Protokoll Sammanträdesdatum Dnr VS Fastställelse av föredragningslista Beslut Vårdstyrelsens arbetsutskotts beslut Förslag till föredragningslista fastställs. Ärendebeskrivning Vårdstyrelsens arbetsutskott föreslås fastställa förslag till föredragningslista försammanträdet. Yrkanden Ordförande Malena Ranch (MP) yrkar bifall till utsänt förslag och finner bifall. Vårdstyrelsen beslutar enligt utsänt förslag. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 4 (7)

182 Region Uppsala Vårdstyrelsens arbetsutskott 7/18 Protokoll Sammanträdesdatum Dnr VS Informationer från mödrahälsovården till vårdstyrelsens arbetsutskott Beslut Vårdstyrelsens arbetsutskotts beslut Informationen från mödrahälsovården läggs till handlingarna. Bilaga 7 Ärendebeskrivning Vid vårdstyrelsens arbetsutskotts sammanträde informerar mödrahälsovårdsöverläkare samt samordningsbarnmorska om mödrahälsovårdens uppdrag samt innehåll och rutiner i nuvarande basprogram under graviditet och eftervård. Yrkanden Ordförande Malena Ranch (MP) yrkar bifall till utsänt förslag och finner bifall. Vårdstyrelsen beslutar enligt utsänt förslag. Kopia till Vårdstyrelsen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 5 (7)

183 Region Uppsala Vårdstyrelsens arbetsutskott 8/18 Protokoll Sammanträdesdatum Dnr VS Beredning av ärenden till vårdstyrelsen den 19 mars 2018 Beslut Vårdstyrelsens arbetsutskotts beslut Beredningen av ärenden till vårdstyrelsen läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Vid sammanträdet bereds ärenden till vårdstyrelsen den 19 mars Yrkanden Ordförande Malena Ranch (MP) yrkar bifall till utsänt förslag och finner bifall. Vårdstyrelsen beslutar enligt utsänt förslag. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 6 (7)

184 Region Uppsala Vårdstyrelsens arbetsutskott 9/18 Protokoll Sammanträdesdatum Dnr VS Kurser och konferenser Beslut Vårdstyrelsens arbetsutskotts beslut Deltagande vid kurser och konferenser sker i enlighet med redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning I enlighet med vårdstyrelsens delegationsordning utser vårdstyrelsens arbetsutskott deltagare vid kurser och konferenser samt beslutar om arvode i samband med deltagande. Vid dagens sammanträde beviljar arbetsutskottet deltagande vid nedanstående kurser och konferenser: Seminarium om viktiga framtidsfrågor inom läkemedelsområdet den 10 april Arrangör Region Uppsala (2+2). Seminarium kring nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom den 11 april Arrangör Region Uppsala (3+3). Inbjudan till Öppet hus hos Smittskyddsenheten den 12 april Inbjudan går ut till samtliga ledamöter men arvode medges inte. Inbjudan till lunchseminarium kring förebyggande och hälsofrämjande insatser för psykisk ohälsa den 19 april Inbjudan går ut till samtliga ledamöter men arvode medges inte. Kopia till Vårdstyrelsen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 7 (7)

185 Cecilia Lidén Protokoll från SAMLA SHS, VS, FSN och FSN AU den 5 mars 2018 Närvarande För arbetsgivaren Åsa Himmelsköld, hälso- och sjukvårdsdirektör, ordförande Lotta Bodin, HR-chef 18 Thomas Thunblom, förvaltningschef 21 Cecilia Lidén, sekreterare, ordförande För arbetstagaren SACO Gert-Ove Stångberg Anna Rask Andersen Knut Bodin Kommunal Lise-Lotte Löfgren Vision Jonas Wärnsberg Fia Karlsson Vårdförbundet Kristina Lundmark Sofia Lindström 17 Justering Att jämte ordförande justera dagens protokoll utses Jonas Wärnsberg (Vision), Sofia Lindström (Vårdförbundet), Lise-Lotte Löfgren (Kommunal) och Knut Bodin (SACO). 18 AT-läkare vid lasarettet i Enköping Lotta Bodin, HR-chef vid lasarettet i Enköping, var inbjuden för att berätta om AT-läkare vid Lasarett i Enköping, som en komplettering av Sune Larssons redogörelse för AT-läkare vid Akademiska sjukhuset vid förra sammanträdet. Senaste rankingen var 3,67 av 6 möjliga. Bristerna är främst då det gäller handledning, introduktion och formell utbildning. För ett par år sedan tillsattes en AT-chef då det bland annat visat sig att ingen hade ett tydligt, sammanhängande ansvar för AT-läkarna. AT-chefen har utarbetat en handlingsplan och en rad förändringar har vidtagits. Det är tydligt vilken typ av ansvar verksamhetscheferna, HR med flera har, jourtjänstgöringen har ändrats från varannan vecka till var tredje, det är teoretisk utbildning en timme varje vecka, det har skapats utrymme för administrativ tid under arbetstid, det finns alltid en legitimerad läkare på akuten, det görs avslutsintervjuer även med AT-läkarna med mera. Frågan om AT-läkare är ett av tre fokusområden 2018 och kommer att följas upp av ledningsgruppen varannan månad. Knut Bodin frågar hur sjukfrånvaron ser ut och Lotta Bodin återkommer med svar som skrivs in i protokollet om möjligt, skickas annars på mail. 1 (5)

186 2 (5) Samtliga närvarande är överens om att det är lämpligt med en uppföljning avseende AT-läkarna i SAMLA RS, meningen var ju från början att det var där frågan skulle tas upp. 19 Ärenden till sjukhusstyrelsen 21/18 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport till sjukhusstyrelsen 20 mars 2018 Läggs in i arbetsgruppsdatabasen i efterhand enligt tidigare överenskommelse. 22/18 Sjukhusdirektörens rapport till sjukhusstyrelsen 20 mars 2018 Läggs in i arbetsgruppsdatabasen i efterhand enligt tidigare överenskommelse. 23/18 Månadsrapport sjukhusstyrelsen februari 2018 Är inte klar ännu. 24/18 Personaluppföljning till sjukhusstyrelsen 2018 Samtliga fackliga företrädare vill ha arbetsskador och sjukfrånvaro uppdelat på yrkeskategori, ålder och kön. Frågan om vad som är möjligt att ta fram och vad som måste åtgärdas överlämnas till SAMLA RS för uppföljning och återrapportering. 27/18 Initiativ - #NoMoreMeToo - Övergrepp ska upptäckas, anmälas och stoppas Ärendet är inte skickat till arbetsutskottet, det är osäkert om det kommer att bli ett beslut vid nästa sammanträde. Representanterna för de fackliga representanterna uttalar att de inte accepterar att någon medarbetare diskrimineras, oavsett ålder eller kön med mera. Ett förslag är att det finns en oberoende instans och att arbetsgivaren är aktiv och söker upp arbetsplatser där många slutar. Ordföranden tar med synpunkter till arbetsutskottet samt att det är angeläget att arbeta vidare med frågan. 20 Ärenden till vårdstyrelsen 20/18 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport för mars 2018 Motsvarande kommentar som under ärendet i sjukhusstyrelsen. 21/18 Personaluppföljning till vårdstyrelsen 2018 Motsvarande kommentarer som under ärendet i sjukhusstyrelsen. 22/18 Förbättrad tillgänglighet till grundläggande hörselrehabilitering

187 3 (5) Knut Bodin påpekar att köerna på Hälsa och habilitering skapades på grund av flytt från dåliga lokaler. Noteringen läggs in i ärendet. 24/18 Digitala vårdmöten på vårdcentral Ersättningen är blygsam som en första början då hela ersättningssystemet Regionen ska ses över enligt ordföranden. SACO yrkar att Region Uppsala verkar för en utveckling av digitala vårdmöten men de ekonomiska ersättningarna måste ses över, även nationellt. 21 Övrigt De fackliga representanterna framför att de vill att protokollen läggs in, som de gör från SAMLA RS, i arbetsgruppsdatabasen i AIDA. Det behöver inte vara justerade protokoll. De fackliga representanterna framför också att det ser olika ut för de olika styrelsernas mötesböcker och att det ibland är svårt att förstå datum med mera och att använda SharePoint kan vara ett sätt. Cecilia Lidén instämmer och berättar att man diskuterat frågan på nämndkansliet eftersom AIDA känns lite förlegat. Ordföranden föreslår att Christina Dahlmann, administrativ direktör, bjuds in till nästa sammanträde för att diskutera en lösning. Synpunkter mailas till Cecilia Lidén. Det påtalas att anmälningar i medcontrol avseende rapporter om hot och våld inte stämmer med antalet väktarrapporter. Det borde finnas en anmälan för varje väktarrapport. Det har framförts att det inte alltid görs återkoppling viket kan vara ett handhavandefel och att det därför kanske behövs utbildning hur man gör anmälan. Frågan skickas vidare till SAMLA-RS. 22 Ärenden till fastighets- och servicenämnden och dess arbetsutskott FSN:s arbetsutskott förväntas fatta beslut om programändring av däckverkstaden. 16/18 Revisionssvar avseende Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering 2017 Exempel på eftersatt underhåll kan mailas till Thomas Thunblom så att han kan undersöka vad som hänt. Thomas Thunblom har per mail meddelat att på SAMLA 4 april, gemensamt med RS och RUN, kommer den efterfrågade redovisningen av det planerade underhållet samt tid från felanmälan till åtgärd. 17/18 Fastighetsinvesteringsplan bedömning ur ett fastighetsägarperspektiv När ärendet är kompletterar mailas det ut.

188 4 (5) 19/18 Inhyrning av lokaler till sjukhustandvård Folktandvården Det är Folktandvården själva som har önskat föreslagna lokaler. Ett medskick från de fackliga representanterna är att det måste finnas fungerande utrymningsvägar, det finns i nuläget bara en hiss. Hastighetsbegränsning på sjukhusområdet Samtliga fackliga företrädare yrkar att det sätts upp radaravläsning eller fartkamera för att minska hastigheten på sjukhusområdet. Thomas Thunblom tar med frågan. Ingång 79 och käkkirurgen Thomas Thunblom berättar att rengöring av ventilationskanalerna nu görs på ett systematiskt sätt. Jonas Wärnsberg undrar hur lång tid det kommer att ta att åtgärda ventillationskanalerna på käkkirurgen. Thomas Thunblom återkommer med svar. 23 Förhandling enligt 38 MBL Se separat protokoll. 24 Förslag till beslut De fackliga organisationerna har inget att erinra mot arbetsgivarens förslag till beslut. 25 Avslutning Sammanträdet avslutas den 5 mars Cecilia Lidén Sekreterare Justeras: Åsa Himmelsköld Arbetsgivaren Cecilia Lidén Knut Bodin SACO Lise-Lotte Löfgren Kommunal Jonas Wärnsberg Sofia Lindström

189 5 (5) Vision Vårdförbundet

190 Månadsbladet Aktuellt för dig som arbetar inom barnhälsovården Nr 2, februari 2018 INFORMATION Inför kommande överföring av kvalitetsdata till Svenska barnhälsovårdsregistret Region Uppsala kommer under 2018 att inleda automatiserad överföring av kvalitetsdata från Cosmic till Svenska barnhälsovårdsregistret, BHVQ. Datum för start är ännu ej klart men om planen håller kommer överföringen att starta före sommaren. Vi är skyldiga att informera föräldrar om att data samlas i ett nationellt kvalitetsregister och grundregeln är att detta sker innan registreringen för barnet påbörjas. Registret har tagit fram ett föräldrainformationsblad där den viktigaste informationen är skriven på lätt svenska. Informationsbladet är översatt till 19 av de vanligaste språken i Sverige och ska lämnas till vårdnadshavare för varje barn i samband med barnets första besök, för nyfödda vid första hembesöket eller, för äldre barn, vartefter dessa kommer till BVC. När denna information ska börja ges till föräldrarna är för närvarande föremål för juridisk beredning. Något aktivt samtycke behövs inte utan det räcker med att föräldern har fått den skriftliga informationen. En notering görs i Cosmic om att information lämnats. Rutiner för händelser som t.ex. att föräldrar meddelar er att de inte vill delta i datainsamlingen kommer att, tillsammans med föräldrainformationen, finnas tillgängliga för utskrift via BHV:s webbplats på Navet. Ytterligare information kommer att ges i samband med vårens BHV studiedag. Barnets rättigheter sedan 1988 Föreningen Barnombudet i Uppsala län I år firar vi 30-årsjubileum. Det började som en telefonjour för barn och unga men är idag ett komplett kansli med olika kompetenser. Vi har avtal med Uppsala kommun, Region Uppsala och driver projekt med stöd från Arvsfonden. Vi hjälper till med genomförandet av barnets rätt i hemmet, på fritiden, i vården, i skolan och i socialtjänst. Barn, unga och vuxna får höra av sig till oss. Vi kan hantera era samtal anonymt. Bjud in oss till din verksamhet! Vi kommer gärna och alla våra tjänster är gratis för er Myndigheten Barnombudsmannen (BO) Sverige har som stat lovat att efterleva barnkonventionen. Barnombudsmannen ska hjälpa och granska andra myndigheter, kommuner och landsting. Privatpersoner kan höra av sig, men BO får inte agera i enskilda ärenden. Alla BVC fick nyligen ett material från BO om socialtjänsten.

191 Månadsbladet nr 2, februari 2018 COSMIC Den första februari fick alla dokumentationsansvariga på BVC ett mail där de ombads skicka in förbättringsförslag. Det har inkommit ett 10-tal förslag vilka nu tas med i arbetet tillsammans med EPJ och PV-IT. Tack till er som bidragit med förslag! UTBILDNINGAR Barnhälsovårdens introduktionsutbildning för ny personal på BVC Utbildningspaketet, på fem dagar, riktar sig till alla nyanställda sjuksköterskor och läkare som ska arbeta/arbetar inom barnhälsovården i Region Uppsala och som inte nyligen genomgått en motsvarande kurs. För dessa är utbildningen obligatorisk till alla delar. När: 13/3, 28/3, 19/4, 2/5 och 24/5. Tid, Var: Islandsgatan 2, Uppsala (trapphus B, plan 3, lokal Oden) Du får en bekräftelse via mail då du har anmält dig. Anmäl er här Barnhälsovårdens studiedag: Alkohol - graviditet, fostret och det nyfödda barnet Förmiddagen är gemensam för all personal verksam inom barnhälsovård och mödrahälsovård. Eftermiddagen vänder sig till personal som arbetar med barnhälsovård. Program skickas ut inom några veckor När: 11 april med dubblering 26 april. Tid, 8:30 16:30 Var: 11 april Hörsalen, Dag Hammarskjölds väg 17, bv 26 april Gunnesalen ing. 10 Akademiska sjukhuset Du får en bekräftelse via mail då du har anmält dig. Anmäl er här Amningsfredag Ingen föranmälan till Amningsfredagen

192 Månadsbladet nr 2, februari 2018 Välkomna till SUF-Kunskapscentrums årliga nationella konferens i Uppsala den 16 maj 2018, med förseminarier den 15 maj. Att samhället kan erbjuda föräldrar stöd som stärker deras föräldraförmåga ses idag som en självklar förebyggande och tidig insats som gynnar barnens hälsa och utveckling. När det gäller föräldrar med intellektuell funktionsnedsättning eller andra kognitiva svårigheter såsom adhd, add och autismspektrumtillstånd, finns idag kunskap om att föräldraförmågan kan utvecklas om information och stöd anpassas och ges utifrån föräldrarnas och barnens respektive behov. Det handlar om barnen. Barnens rätt till goda uppväxtvillkor och föräldrar med funktionsnedsättnings rätt till stöd i utövandet av deras ansvar för barnens fostran. Vi vänder oss till Dig som i ditt arbete möter föräldrar med kognitiva svårigheter och/eller deras barn. Vi vänder oss också till Dig som är beslutsfattare och som vill verka för rätten till information och individuellt anpassat stöd. id=l/kvajhwwpetjh50qpaltq==&ln=swe&view=category&template=desktoph ÖVRIGT Universitetet Anmälan till universitetets kurs Amning och bröstmjölk (7,5hp) öppnar 15/3. Sista ansökningsdag är 16/4. På den senaste kursen deltog 5 personer från Uppsala län. Amningshjälpen Amningshjälpen ger en komprimerad version av sin amningskurs för vårdpersonal. 2 tillfällen, totalt 7 timmar, kostar 800kr. Vårdpersonal är också välkomna att delta i den kursen som riktar sig till föräldrar. Vårens föräldrakurser startar 27/2, 12/4 och 17/5. Fyra träffar, kvällstid, per kurs. Vid intresse och för kursdatum, maila kursledare Helen Avelin, helen.avelin@gmail.com.

193 Månadsbladet nr 2, februari 2018 Barnhälsovård Samordnare Sara Nielsen Samordnare Jenny Fagerström Johansson Assistent Marie Blomberg Vårdutvecklare Maria Engström Vårdutvecklare Thomas Wallby BHV-överläkare Steven Lucas Logoped Laleh Nayeb Logoped Anna Fäldt (forsk. ledig) Logoped Anna Svangård e-postadress telefon Funktionsbrevlåda Special-BVC Sjuksköterska Ulrika Lindahl Psykolog Veronica Vikström Barnläkare Steven Lucas Barnhälsovårdens webbsida: Adress till redaktionen: Akademiska sjukhuset Barnhälsovårdens länsavdelning, Uppsala Besöksadress: Islandsgatan 2, entré B, plan 3 sara.nielsen@akademiska.se, marie.blomberg@akademiska.se ( )

194 KST/VSO2 Marjana Tornmalm Ledamöter i Landstingsfullmäktiges Hälso- och sjukvårdsnämnd Folkhälsa Psykiatri Barn & unga Samordning av insatser för barn med funktionsnedsättning Barn med funktionsnedsättning har ofta stöd och insatser från många aktörer inom hälso- och sjukvård respektive omsorg. Barnen behöver få tillgång till ett välfungerande stöd samtidigt som föräldrarnas arbetsinsats kring barnets behov blir hanterlig. Idag är barns tillgång till stöd alltför beroende av föräldrars resurser att hitta och söka sådant. Det riskerar att leda till ojämlik vård, omsorg och stöd. Föräldrarna beskriver att de får kämpa hårt för sina barns rättigheter till fungerande stöd vilket påverkar deras psykiska och fysiska hälsa samt möjligheten till yrkesarbete. Socialstyrelsen vill informera om ett nytt kunskapsstöd - Vägar till förbättrad samordning av insatser för barn med funktionsnedsättning som riktar sig till kommuner och landsting i egenskap av ansvariga för socialtjänsten och hälsooch sjukvården. I kunskapsstödet presenteras en modell som sammantaget bedöms kunna göra skillnad för barnen och deras föräldrar. Kunskapsstödet finns att ladda ner eller beställa på Ett faktablad med en kort presentation av Socialstyrelsens modell för förbättrad samordning bifogas. Med vänlig hälsning Marjana Tornmalm Projektledare - Samordning för barn med funktionsnedsättning SOCIALSTYRELSEN Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg. SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon Fax socialstyrelsen@socialstyrelsen.se 1(1)

195 Barn med funktionsnedsättning samordning av insatser Socialstyrelsen har tagit fram en modell för hur samordning av insatser till barn med funktionsnedsättning kan förbättras. Föräldrar och barn ska lättare och via en samlad ingång få tillgång till information om det stöd som samhället erbjuder. Samtidigt behöver former för gemensam planering stärkas och föräldrar behöver kunna få praktisk hjälp. Vem riktar sig stödet till? Kunskapsstödet riktas till kommuner och landsting. Arbetet med modellens tre delar förutsätter ett fortsatt arbete och samarbete utifrån lokala och regionala förhållandena. Kunskapsstödet är riktat till personal på såväl organisatorisk som operativ nivå. Syftet med stödet Idag är barnens tillgång till fungerande stöd alltför beroende av föräldrarnas möjligheter och förmåga att hitta och söka stöd från samhällets olika aktörer. Det kan leda till ojämlik vård och omsorg. Syftet med kunskapsstödet är att barnen ska få ett bra och jämlikt stöd och att underlätta för föräldrarna. Samordnad information Första delen i Socialstyrelsens modell är en samordnad informationstjänst som består av en webbplats, där det finns samlad information om vilket stöd som finns att få av samhället. Det ska vara enkelt att hitta vem som gör vad och hur föräldrar kan ansöka om vård, omsorg och andra insatser. Dessutom ska det finnas en person som kan hjälpa till att söka fram svar och anpassa informationen utifrån mottagarens behov. Foto: Johnér Bildbyrå AB

196 Gemensam planeringsprocess Den andra delen avser att stärka de gemensamma planeringsprocesser som behövs kring barn i komplexa situationer. Organisatoriska framgångsfaktorer och stöd för att förbereda och genomföra konstruktiva möten presenteras. Praktiskt stöd av en koordinator Den tredje delen är ett tillfälligt praktiskt stöd när situationen är eller riskerar att bli ohållbar för en familj. En koordinator kan hjälpa till att kartlägga, prioritera och samordna familjens behov av stöd så att vardagen kan fungera. Var hittar jag stödet? Kunskapsstödet finns på och Kunskapsguiden.se är en webbplats med samlad kunskap för dig som arbetar med hälsa, vård och omsorg. Den är ett samarbete mellan sju myndigheter. På webbplatsen kan du prenumerera på nyheter inom ditt intresseområde. Kontakt Marjana Tornmalm marjana.tormalm@socialstyrelsen.se Barn med funktionsnedsättning samordning av insatser Socialstyrelsen November 2017

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242 Dnr FTV Sjukhustandvården Seminariet Uppsala Jessica Lucic Tfn E-post Tandvårdsenheten Region Uppsala, Ledningskontoret FTV Årsrapport Folktandvårdens verksamhet för patienter med extrem tandvårdsrädsla 2017 Bakgrund Omkring 40-50% av befolkningen uppger att de känner obehag inför tandvård. Drygt 5% hos vuxna och kanske så mycket som 9% hos barn, har en så stark rädsla att den klassas som extrem, en fobi. Detta innebär att individen trots objektivt och subjektivt behandlingsbehov undviker tandvård, med undantag för akuta insatser. Denna svåra rädsla förekommer i högre grad hos kvinnor. Sedan 1999 har det funnits ett särskilt tandvårdsstöd som gör det möjligt att få hjälp med extrem tandvårdsrädsla utifrån hälso- och sjukvårdsavgift. Detta förutsätter att såväl tandläkare som psykolog/psykoterapeut/psykiater har bedömt att individen lider av extrem tandvårdsrädsla. Forskning har visat att kognitiv beteendeterapi (KBT) är den mest effektiva behandlingsmetoden för personer med tandvårdsfobi. Behandlingen av extremt tandvårdsrädda ska således bedrivas i samverkan mellan tandläkare med erfarenhet av patientgruppen och psykolog/psykoterapeut/psykiater. Verksamhet Sedan 1997 har Folktandvården i Uppsala län byggt upp en verksamhet för att behandla patienter med extrem tandvårdsrädsla. Psykolog har medverkat sedan hösten Psykologens mottagning finns för närvarande på Folktandvården Seminariet. När patientunderlaget så medger har mottagning även skett i Enköping, både på Enköpings lasarett och på Tandvårdscentrum. Patienter kommer via remiss från tandläkare i folktandvården eller privatpraktiserande tandläkare. Remisser kommer även från primärvård, företagshälsovård och olika specialistkliniker inom Akademiska Sjukhuset. Patienter kan också göra en egenanmälan, vilket vanligen sker per telefon men även via direktkontakt. Patientinflödet varierar och därmed också kötiden. För närvarande kan patienter erbjudas utredningssamtal hos psykolog inom en till två månader efter inkommen remiss/egenanmälan. Därefter kan tid hos tandläkare för bedömning av vårdbehov erbjudas inom ca två månader. Sjukhustandvården Seminariet Prästgatan Uppsala tfn fax seminariet.folktandvarden@lul.se org nr

243 2 (5) Ett uttalat mål med verksamheten är att patienterna efter genomgången behandling ska klara revisionstandvård inom allmäntandvård. I första hand ska de färdigbehandlade patienterna återremitteras till remitterande tandläkare, men flertalet patienter har enbart träffat remitterande behandlare vid ett akutbesök och saknar sedan länge kliniktillhörighet. Eftersom Seminariet bedriver både sjukhus- och allmäntandvård, kan patienter erbjudas fortsatt behandling på kliniken. Detta gäller både patienter som är bosatta i upptagningsområdet och patienter som funnit en trygghet i att komma till kliniken. Ett fåtal patienter tillåts fortsätta sin behandling i sjukhustandvården, under förutsättning att det finns annan problematik/särskilda behov. För att revisionstandvård i allmäntandvård ska fungera, är insatser från all tandvårdspersonal av mycket stor betydelse. Psykologen kan medverka genom att erbjuda utbildning, stöd och handledning till tandvårdspersonal. Under 2017 har psykologen hållit föreläsning för tandsköterskor på sjukhustandsköterskornas vårkurs 2017 i Uppsala, samt för deltagare i adeptprogrammet på Wiks slott. Psykologen har även gett råd/stöd till tandvårdspersonal från andra kliniker inom Folktandvården företrädesvis via e-post, samt i enstaka fall också via telefonkontakt. Resultat Under 2017 har 34 patienter färdigbehandlats, 11 har avbrutit behandlingen, 60 är under pågående behandling och 13 planeras gå in i behandling men inväntar bedömning hos tandläkare. Observera att antalet pågående patienter sedan 2016 beräknas på ett annat sätt än tidigare. Med pågående avses de patienter som bedömts hos såväl psykolog som tandläkare, där ett underlag för förhandsbedömning färdigställts och blivit godkänt. Före 2016 har patienter räknats som pågående direkt efter bedömning hos psykolog. Under 2017 har 11 män och 23 kvinnor färdigbehandlats, således ca 32,4% män och 67,6% kvinnor. År 2016 var andelen kvinnor 90%, % och %. Tabell 1. Antal pågående patienter, avbrutna behandlingar och färdigbehandlade patienter åren 2013 till Pågående patienter Påbörjat bedömning 8 13 Avbrutna behandlingar Färdigbehandlade Totalt Tabell 1 visar att antalet avbrutna behandlingar under 2017 igen har ökat. Det pågår ett ständigt förbättringsarbete i syfte att förebygga avhopp, långa avbrott och sena återbud/uteblivanden hos patienter i programmet. Det finns dock idag ingen tillgänglig metod för att kunna förutsäga vilka patienter som kommer att vara följsamma i behandling och vilka som inte kommer att vara det. Flertalet ges tillfälle att delta i programmet, men såväl skriftlig som muntlig information om vad programmet innebär har gjorts tydligare.

244 3 (5) Kognitiv beteendeterapi förutsätter att patienten deltar aktivt och på kort sikt leder behandlingen vanligen till ökad ångest. Det är av största vikt att patienten är medveten om detta, samt att patientens situation rymmer förutsättningar för att klara en KBTbehandling. Att inte klara en behandling kan upplevas som ett stort misslyckande och påverka hälsan negativt. Under 2017 var det nio patienter som inte erbjöds delta i tandvårdsrädsleprogrammet. Två av dessa hade redan gått TVR-program i region Uppsala längre tillbaka. Två saknade vårdbehov. Tre uppfyllde inte kriterier för specifik fobi/ extrem tandvårdsrädsla enl DSM-IV, men av dessa var det två patienter som bedömdes lida av andra ångeststörningar som förväxlats med odontofobi. Slutligen var det två patienter som bedömdes ha annan psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik som omöjliggjorde programdeltagande. För- och eftermätning Graden av tandvårdsrädsla mäts med ett psykometriskt test, Dental Anxiety Scale, DAS (Corah 1969). Totalpoäng 16 och högre indikerar extrem tandvårdsrädsla. Ett medelvärde har beräknats utifrån de 34 färdigbehandlade patienternas totalpoäng såväl före som efter behandling. Detta visar att resultat på DAS har sjunkit från 17 till 10, vilket indikerar minskad rädsla. I samband med eftermätning görs också en muntlig utvärdering med patienten, vilken visat att en övervägande majoritet av patienterna upplever sig fått god hjälp av programmet, samt anser att deras rädsla för tandvård har minskat från skräck till lätt oro. Tabell 2. Resultat före och efter behandling av svår tandvårdsrädsla för färdigbehandlade patienter 2017 Före behandling Efter behandling Medelvärde Spridning Det förekommer att patienter har ett lägre resultat än 16 vid bedömning och ställningstagande till behandling. I vissa fall kan dessa patienter ändå erbjudas behandling, då vidare utredning visar att patienten inte klarar tandvård utan mycket stort lidande eller endast med hjälp av förmedicinering. Olika faktorer påverkar också patienters svar, t ex hur svarsalternativen är formulerade, vilken typ av tandvårdsbesök de relaterar till när de tar ställning till svarsalternativen, eller en ovilja att överdriva/oförmåga att ta till sig sin rädsla. Därför används ytterligare ett självskattningsformulär vid bedömning hos psykolog, Dental Fear Survey, DFS. Därutöver förs ett samtal med patienten där fler frågor ställs kring tandvårdsrädslan och dess inverkan på patientens hälsa och livskvalitet.

245 4 (5) Vidare förekommer att patienter inte blir hjälpta av programmet och totalpoäng på självskattningsformulär DAS indikerar då att en handikappande tandvårdsrädsla kvarstår. Detta kan bero på flera saker, tex att patientens tandbehandling blivit väl utmanande, eller att patienten inte kunnat tillgodogöra sig psykologbehandlingen. Behandlingsframgången kan påverkas av faktorer som psykosocial belastning, missbruk, eller psykiatrisk / neuropsykiatrisk problematik. Det är därför av stor vikt att göra en grundlig bedömning inför ställningstagande till behandling, för att identifiera såväl resurser som hinder i patientens situation. Det finns också utrymme för förbättring/effektivisering av behandlingen i programmet, framförallt genom att komprimera behandlingsuppläggen, dvs kortare tid mellan besök. Detta skulle i sin tur kräva mer samordning och möjligen också färre pågående patienter åt gången. Exponeringsbehandling blir mindre effektiv när det går lång tid mellan besök. Antal besök När det gäller antalet besök i tandvårdsrädsleprogrammet så har psykologbehandlingen individanpassats på ett sätt som leder till att antalet besök hos psykolog varierar mellan patienter. Det finns dock andra omständigheter som påverkar antalet psykologbesök, framförallt brister i samordning mellan psykolog och tandvårdspersonal. Under 2017 hade patienterna i genomsnitt 7,9 psykologbesök. Antalet tandläkarbesök var i genomsnitt 5,5 och tandhygienist 1,4 besök. Före 2016 bedrevs psykologbehandlingen för sig och tandbehandlingen för sig. Sedan 2016 har upplägget förändrats så att psykolog- och tandbehandling varvas för ett bättre behandlingsresultat. Detta ställer dock höga krav på just samordning och logistik och när de delarna brister riskerar behandlingen i stället bli mer utdragen och mindre effektiv. Tabell 3. Medelvärdet för antalet behandlingstillfällen Psykologbesök Tandläkarbesök Tandhygienistbesök 9,6 6,8 1,5 9,6 5,4 1,8 10,0 7,3 1,5 9,3 8,0 1, Återbud och uteblivanden En faktor som inverkar negativt på behandlingens effektivitet är den höga andelen återbud, uteblivanden och uppskjutna besök. Återbud lämnas ofta dagen innan eller samma dag som avtalad tid. Sena återbud förbrukar därför stora resurser och gör att väntetiderna ytterligare förlängs. Det gör också att behandlingarna drar ut på tiden. Återbud/uteblivanden är en del av problematiken i denna patientgrupp, men rutiner för hantering av detta kan antagligen ytterligare förbättras.

246 5 (5) Fortsatt metodutvecklings- och förbättringsarbete Handledning För legitimerade psykologer finns inget formellt krav på handledning, utan det är upp till psykologen själv att bedöma om man har behov av detta. Dock ses behovet av handledning som mer eller mindre självklart bland psykologer. Handledning behövs för att utveckla sin kompetens inom ett område, hålla sig uppdaterad vad gäller ny forskning och få stöd att hantera de många svåra situationer som alltid uppkommer i människovårdande yrken. Psykologen på Seminariet kan enligt överenskommelse med arbetsgivaren boka handledning 2-3 ggr/termin. Metodutveckling Exponering är en central del i kognitiv beteendeterapi. Det innebär att under kontrollerade former ta kontakt med det som väcker ångest och stanna kvar i situationen tills ångesten avklingar. Det kan handla om att patienter får undersöka olika tandvårdsinstrument, se filmer med olika behandlingsmoment eller träna på dessa moment tillsammans med tandvårdspersonal. Ett arbete har påbörjats för att modernisera och förbättra de tandvårdsfilmer som finns tillgängliga för exponering idag. Detta arbete har dock avstannat tillfälligt pga sjukdom/tidsbrist. För att ge patienter möjlighet att öva på olika behandlingsmoment knöts en tandsköterska till verksamheten under Psykolog kan sedan dess medverka under exponeringen tillsammans med tandsköterska och patient. Patienten kan utan förväntan om att klara behandling öva på/bekanta sig med olika moment i tandvårdssituationen, tex vara i tandläkarstolen. Samarbete För att behandlingen för extremt tandvårdsrädda ska vara framgångsrik krävs att psykolog och tandvårdspersonal samverkar. Under 2016 skapades en struktur för samverkan i form av regelbundna terapimöten där psykolog, tandvårdspersonal och administrativ personal deltar. Dessa möten har under 2017 skett varje till varannan månad och är en förutsättning för samordning och samarbete. Uppsala Jessica Lucic Leg. Psykolog Meral Karakas Verksamhetschef

247 TJÄNSTEUTLÅTANDE Nämndkansliet Anna Sandström Tfn E-post Dnr VS Vårdstyrelsen Anmälan av delegationsbeslut för mars 2018 Förslag till beslut Vårdstyrelsens beslut Redovisningen av delegationsbeslut godkänns enligt bilaga. Ärendebeskrivning I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom vårdstyrelsens ansvarsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Bilagor Delegationsbeslutlistor Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

248 Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 2017 Förvaltning FTV Månad Februari Befattning Organisatorisk enhet Anställningsdatum Beslutsfattare (namn och befattning) Tandläkare, allmäntandvård Tandläkare, allmäntandvård Tandläkare, allmäntandvård Tandläkare, allmäntandvård Tandläkare, allmäntandvård Tandsköterska Ledning, IT Tandsköterska Tandhygienist /FTV/HEBY /FTV/HEBY /FTV/OSTHAMM /FTV/KNIVSTA /FTV/ALUNDA /FTV/VRETGR /FTV/KANSLI /FTV/PROTETIK /FTV/STPER Verksamhetschef, Marie Eriksson Verksamhetschef, Marie Eriksson Verksamhetschef, Anna-Cari Lindh Verksamhetschef, Mikael Leijon Verksamhetschef, Lena Jalmerud Verksamhetschef, Michael Robinsson Tandvårdsdirektör, Gunilla Swanholm Verksamhetschef, Björn-Ove Ljung Verksamhetschef, Lena Wagenius

249 Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 2018 Förvaltning PV Månad Februari Befattning Organisatorisk enhet Anställningsdatum Beslutsfattare (namn och befattning) Biomedicinsk analytiker Distriktsläkare/Specialist allmänmedicin Distriktsläkare/Specialist allmänmedicin Distriktssköterska Fysioterapeut Fysioterapeut Läkare legitimerad, specialiseringstjänstgöring Läkare legitimerad, specialiseringstjänstgöring Psykolog Psykolog Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän Sjuksköterska, allmän /PV/ERIKSBER /PV/SVARTBAC /PV/PVLK /PV/SKUTSKAR /PV/TIERP /PV/TIERP /PV/SAMARIT Ledn,hälso- och sjukvård Louise Hamark Ledn,hälso- och sjukvård Karin Andersson Ledn,annan Andreas Scheutz Ledn,hälso- och sjukvård Eva Hammarin Ledn,hälso- och sjukvård Monica Pettersson Ledn,hälso- och sjukvård Monica Pettersson Ledn,hälso- och sjukvård Fredrik Settergren /PV/KNIVSTA Ledn,hälso- och sjukvård Anna Waxin /PV/KUNGSGAR /PV/ARSTA /PV/TIERP/JOUR /PV/KNIVSTA /PV/FLOGSTA /PV/OSTERVAL /PV/OSTHAMM/JOUR Ledn,hälso- och sjukvård Mats Gulliksson Ledn,hälso- och sjukvård Katarina Dahlgren Ledn,hälso- och sjukvård Monica Pettersson Distrikssköterska/ Tf chef Nina Amelie Hell Ledn,hälso- och sjukvård Camilla Fryckstedt Ledn,hälso- och sjukvård Eva Bolin Ledn,hälso- och sjukvård Maria Westerlund

250 Anmälan av delegationsbeslut till vårdstyrelsen Region Uppsala Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning VS Brådskande ordförandebeslut 1.5 Malena Ranch vårdstyrelsens ordförande VS Representation 6: VS Konferenser 5.1 Godkännande av planeringsdag Primärvård och Hälsa och habilitering Planeringsdag för Primärvård, Hälsa och habilitering Beslut om kurser och konferenser 1 (2) Malena Ranch vårdstyrelsens ordförande Vårdstyrelsens arbetsutskott