Grundläggande implantatteori samt kliniska urval Tandläkare Johan Mårtensson Privatkliniker Bromma Termin 7, HT-14 Fredag 5/12-2014 Del 1 Teori, Del 2 Klinik Kurslitteratur: urval ur J.Lindhe s Clinical Periodontology and Implant Dentistry
IMPLANTAT SOM BEHANDLINGSFORM Aktuellt, spännande område Konstant i förändring och många artiklar Mycket tyckande och prat om golden standard Världens lättaste. Världens svåraste Introduktion
ETT IMPLANTAT MED DISTANS OCH KRONA Implantat krona Distans Implantat skruv Introduktion
Implantat Introduktion
Tissue level Introduktion
Bone level Introduktion
Varje system har olika komponenter
Varje system har olika komponenter När vi jobbar med den protetiska delen av behandlingen så är det den protetiska plattformen som vi arbetar mot.
PROTETISK PLATTFORM Nobel biocare (Brånemark system MK III) Astra Tech (OsseoSpeed) (Konisk anslutning med intern hex ) Straumann (Standard) (Konisk anslutning med intern octagon ) Introduktion
INTRODUKTION: En implantatbehandling på en frisk person med gott om ben kan innebära en mycket enkel behandling. Att bara skruva in en skruv i benet Alltså inte svårare tekniskt än att göra ett tex gjutet stift.
INTRODUKTION: Men en implantatbehandling kan också vara extremt komplicerad med biologiska faktorer som försvårar. Protetiska komplikationer som måste kunna hanteras av den som håller på med implantat behandlingar.
INTRODUKTION: Ett felplacerat implantat på fel patient kan innebära en extremt svårbehandlad situation så det kan vara värdefullt (läses nödvändigt ) att kirurgen även har protetikkompetens och tvärt om
Vad efterfrågar patienterna som ska genomgå en implantatbehandling? Primära mål: -Ett lyckat funktionellt och estetiskt resultat -Att det ska fungera under lång tid (>20år) -Lite risk för komplikationer under och efter behandlingen Ref: Buser et al-2014 Ref: Buser et al-2014
Hur lyckas man nå de primära målen? Kirurgisk aspekt: -Implantaten ska sättas i en korrekt protetisk position (restorativ-driven implant placement) -Implantaten måste vara fullständigt inbäddade i friskt ben -Implantaten måste vara omgivet av frisk och keratiniserad mucosa (bra uppföljningsrutiner) Ref: Buser et al-2014
Vad efterfrågar patienterna som ska genomgå en implantatbehandling? Sekundära mål: -Få kirurgiska ingrepp -Minimalt med postoperativa besvär -Kort läknings och behandlingstid -En behandling som har bra kostnad/nytta kvot Ref: Buser et al-2014
Hur lyckas man nå de sekundära målen? Få kirurgiska ingrepp -Vid membran så använd resorberbara membran -När det är möjligt så använd GBR simultant med övrigt ingrepp -Använd om möjligt enstegskirurgi Ref: Buser et al-2014 Ref: Buser et al-2014
TEORI
Systemisk review 16935 IMPLANTAT TOTALT Kirurgiskt trauma och anatomiska förutsättningar tros vara de viktigaste orsakerna till tidiga implantat förluster. Implantat design och yta kan vara av betydelse för hur implantatet fungerar under tid.
OSSEOINTEGRATION Brånemark P-I, -69
Definitioner Osseointegration : Albrektsson et al -81 direct function and structural connection between living bone and the surface of a load-bearing implant Zarb & Albrektsson -91 A process in which a clinically asymptomatic rigid fixation of alloplastic material is achieve an maintained in bone during functional loading
Definitioner Osseointegration : Schroeder et al -76, -81, -95 Functional ankylosis statment: New bone is laid down directly upon the implant surface, provided that the rules for atraumatic implant placement are followed and the implant exhibits primary stability.
Definitioner Osseointegration : Brånemark R -96
Success, kan definieras som att uppnå det mål man önskar med en behandling tex Funktion (tuggning) Vävnads fysiologi (uppnå osseointegration och bevara den under tid, ingen smärta eller annan patologi) Nöjd användare (estetiskt godkänt och utan obehag) Surviving sitter kvar i käkbenet.
Implant success definieras enligt Albrektsson et al.-94 som: Ej symtomgivande implantat Inga patologiska röntgenförändringar > 80% av benhöjden kvar efter 10 år Ej mobila implantat <0,2 mm marginal benförlust per år i belastning. Inga 5mm patologisk fickor
INDELNING AV IMPLANTAT MISSLYCKANDEN : Biologiska Tidiga eller primära (före belastning) Sena eller sekundära (efter belastning) Mekaniska Fraktur av tex implantat, broskruv och/eller distansskruv, bro skelett eller av porslin/akryl Iatrogena Tex Nervskada eller felplacerat implantat Inadekvat patient adaptation Tex Fonetiska eller estetiska mfl
Tecken på sjuka implantat (Irreversibla tecken) Kliniska tecken på tidig infektion Smärta Klinisk mobilitet Röntgenologiska tecken på patologi Dovt ljud vid perkussion
Tecken på sjuka implantat (Ev. reversibla tecken, behandlingsbara?) Röntgenologisk marginal benförlust Kliniska tecken på sen infektion Blödning vid sondering (BOP) eller Sulcus blödnings index (SBI) Fickdjupsmätning (PPD) Mukosal recession (REC) Sonderat attachment mätning (PAL=PPD+REC) Analys av crevikular vätska Mikrobilogiska prover Frånvaro av fast gingiva
Totalt tandlösa käkar
Del & singel fall
Komplicerade situationer & benförbättrande fall
Survival = 93,8% totalt (16935 implantat) Minimal risk vid tex singel implantat (97,6%) Ökad risk vid tex bone graft (90,8%) och overdentures (87,2%)
SAMMANFATTNING AV STUDIEN: Röntgen och mobilitets kontroll var de bästa parametrarna för att bedöma prognosen för ett implantat. Biologiskt relaterade implantat failures var relativt ovanliga. 7,7% över en 5 års period. (benersättningsfall ej medräknat) Maxillan hade nästan 3ggr så många implantat förluster som mandibeln. (Med undantag för partiella fall, där resultaten var liknande för både käkarna)
DEL 2
ETIOPATHOGENESIS (BIOLOGISKA RISKFAKTORER)
Biologiska faktorer som ev kan påverka prognosen för osseointegrering av dentala implantat Endogena faktorer Systemiska Lokala Exogena faktorer Operator relaterade Biomaterial relaterade
Biologiska faktorer som kan tänkas påverka prognosen för behandling Endogena Systemiska faktorer Ålder Ändrad bensammansättning (kollagen,bmp s mfl) Fördröjd benläkning (frakturläkning) Ej några kliniska studier med signifikata data för försämrad prognos Genetik Allmäntillstånd Tvetydliga studier för tex osteoporos, diabetes mfl Rökning Konsensus finns att rökning ökar risker för misslyckanden
Biologiska faktorer som kan tänkas påverka prognosen för behandling Endogena Lokala faktorer Benkvalitet, benkvantitet och anatomisk lokalisation Viktig faktor! Primärstabiliteten! Vanligen högre risk för failures i maxillan och posteriort Benersättning Ökad risk med benersättning (kan dock vara pga mindre eget ben ) Parafunktioner Konsensus att det påverkar negativt, men inga tydliga studier på sena implantat förluster Det lokala immunsvaret och tidigare parodontit patient Otydliga studier (Esposito-98) Förekomsten av adekvat mängd av fast gingiva Strålningsbehandlade patienter
Biologiska faktorer som kan tänkas påverka prognosen för behandling Exogena faktorer Behandlare-relaterade faktorer Behandlarens teknik (Kirurgens/(ev. protetikerns) erfarenhet, kirurgiskttrauma, bakteriekontaminering, medicinering) En av det viktigaste parametrarna! Behandlingsprotokoll (Direkt belastning, en eller två stegs procedur, protetisk design mfl) Biomaterial-relaterade faktorer Biokompatibilitet Ytkaraktär Implantdesign
Del 2 Från ax till limpa Implantat i praktiken Tandläkare Johan Mårtensson Avdelningen för Oral Protetik Instutitionen för Odontologi Karolinska Institutet KBF= käkbensförankrad ISP = implantat stödd protetik
IMPLANTAT I KLINIKEN Singelimplantat Delimplantat Helkäksimplantat Täckprotes (Overdenture) Kombinationer (kopplade broar)
INDELNING AV BEHANDLINGAR Tandstödd protetik (Kron och bro) Avtagbar plattprotetik (Partiell och hel) Implantatstödd protetik Kombinationsprotetik
Indelning; Tandstödd protetik (kron och bro) Singel Del Helbro
INDELNING; AVTAGBAR PLATTPROTETIK Singel Del Täckprotes (overdenture)
Indelning; Implantatstödd protetik ISP Singel Del Hel (fast bro) Hel (overdenture) Kombinationer av fast/avtagbar/implantat
Svårighets grad Allmänna faktorer Lokala faktorer
IMPLANTAT I KLINIKEN 1. Terapiplanering, Preop bedömning (kliniskt och röntgenologiskt), indikationer samt patientselektion 2. Implantatoperation 3. Avtryck 4. Provning samt utlämning 5. Efterkontroll
TERAPIPLANERING Allmän anamnes Lokal anamnes Befintliga tänder? Kliniskt status Röntgen Status mfl Planläggning 1 (primär terapiplan) Parodontologisk Käkkirurgisk Kariologisk Endodontisk Bettfysiologisk Ortodontisk Förbehandling Planläggning 2 (definitiv terapiplan) 1. Preoperativ bedömning
Bedömning för singel implantat Allmänt: Är patienten fullt frisk? Kan patienten genomgå en implantat operation? Ekonomiska faktorer? Sedering? Hur länge ska vi räkna med att vår behandling ska fungera? Del 1
Bedömning för singel implantat Lokala faktorer tex: Status för granntänder? Bentillgång? Lagom stor lucka (ca 7-9 mm) Känsliga anatomiska strukturer? Känsliga estetiskazoner? Läpplinje? Mjukvävnads status? Zon indelning Del 1
?? Bentillgång?? B M Benets höjd Benets tjocklek Tandluckans bredd Benets kvalitet 1. Preoperativ bedömning Klinisk palpation samt röntgenologiskt status Del 1
?? Bentillgång?? B M Benets höjd= implantatets längd Implantatet + 1,5mm på varje sida Tänk 1,5 mm runt om! 1. Preoperativ bedömning Del 1
MEN EGENTLIGEN 1,5mm 1. Preoperativ bedömning Del 1
Två implantat 3 mm 3 mm 1. Preoperativ bedömning Del 1
Går det? Finns det tillräckligt med ben? Palpera och sondera & Röntgen
OPG Sinus, Agneta
OPG Sinus, Agneta
OPG Sinus, Agneta
Går det?? Eller går det inte?? Vi behöver mer information! OPG Sinus + nerv, Robban
DATORTOMOGRAFI (ALT KONVENTIONELL TOMOGRAFI)
Vi kan få ut mycket mer information!!
Estetisk riskbedömning Estetisk risk bedömning (ITI) Låg Medel Hög Medicinsk status Frisk patient och intakt immunförsvar Nedsatt immunförsvar / AT Rökning Icke rökare Små rökare (<10 /dag) Stor rökare (>10 /dag) Patientens estetiska förväntningar Låga Medel Höga Läpplinje Låg Medel Hög Typ av gingiva Låg scalloperad, tjock Medium-scalloperad, medel tjock Hög scalloperad, tunn Tandkronans form Rektangulär Triangulär Infektion vid site Ingen Kronisk Akut Benlevel vid granntänder Luckansbredd 5 mm till kontaktpunkt 1 tand ( 7 mm RN, 5,5 mm NN) 5,5-6,5 mm till kontaktpunkt 7 mm till kontaktpunkt 1 tand (< 7 mm RN, < 5,5 mm NN) 2 tänder eller mer Mjukvävnads anatomi Intakt mjukvävnad Mjukvävnadsdefekt Kristans benanatomi Krista utan bendefekt Horisontell bendefekt Vertikal bendefekt 1. Preoperativ bedömning
(Ref: Maynard and Wilson,1980) Parodontal vävnad Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Klassiker, studier och definitioner
Parodontal vävnad Typ 1 (Maynard and Wilson,1980) TYP 1 Normalt benstöd Normal fastgingiva 40% av alla patienter Höjden av fast gingiva 3-5 mm Klassiker, studier och definitioner
Parodontal vävnad Typ 2 (Maynard and Wilson,1980) TYP 2 Normalt benstöd Tunn fast gingiva 10% av alla patienter Fast gingiva <2 mm Klassiker, studier och definitioner
Parodontal vävnad TYP 3 Tunnt benstöd Normal fast gingiva 20% av alla patienter Typ 3 (Maynard and Wilson,1980) Klassiker, studier och definitioner
Parodontal vävnad (Maynard and Wilson,1980) Typ 4 TYP 4 Tunnt benstöd Tunn fast gingiva 30% av alla patienter Fast gingiva <2 mm Klassiker, studier och definitioner
BENKVALITET OCH BENKVANTITET (REF: LEKHOLM AND ZARB 1985) Kvantitet Kvalitet Klassiker, studier och definitioner
Läkning av en extrationsalveol (Ref: Amler -69) Klassiker, studier och definitioner
Läkning av extrationsalveol i fronten Kucher et al.2014 Benresorbtion 1 år efter extraktion Vertikal benförlust 1,5 mm Horisontell benförlust 3,5 mm Vingnoletti et al.2012 Skillnader vid benförbättrande åtgärder eller ej Vertikal höjd -1,47 mm *** Horisontell bredd 1,83 mm *** Klassiker, studier och definitioner
Läkning av extrationsalveol i fronten Vid extraktion av framtand och att ifall implantat senare kan bli aktuellt så genomför optimerad extraktion samt benförbättrande åtgärder för att behålla benets höjd och bredd Viktigt att planera logistiken! Klassiker, studier och definitioner
När Ska implantatet sätts in?
Indelning av tid för belastning (Ref: Cochran et al.2004) Direkt ersättning (utan belastning) <48h Direkt belastning <48h Konventionellt belastning, 3-6 må Tidig belastning 48h-3mån Sen belastning, >6mån Klassiker, studier och definitioner
VAR I MUNNEN? Den estetiska zonen kräver mer planering och innebär en större utmaning för dig och din tandtekniker. Tid? Pengar? Risk för komplikationer? Kommer vi hela vägen fram? Lyckat resultat? Del 1
JOURNALUPPTAGNING Pat önskar ersättning för tandlucka i ÖK I övrigt färdigbehandlad på student klinik Fullt frisk utan kända mediciner eller allergier Riskbedömning Diskussion alternativa behandlingsförslag Information (preoperativ information) 1. Preoperativ bedömning Del 1
Behandlingsgång: (Definitiv terapi plan) Behandlingsplan. Med röntgen underlag Implantatoperation, fixturinstallation Sutur ut + ktr läkning Avvakta inläkning Avtryck (3) Provning + utlämning (4) Efterkontroll (5) Ny revisionskontroll 1. Preoperativ bedömning
Inläkning (Straumann) Minst 8 veckors inläkning vid: - God primär stabilitet. -God benkvalitet och tillgång. -4,1 el 4,8 mm fixturer. -Minst 8 mm SLA yta. Minst 12 veckors inläkning vid: -Poröst ben -Vid implantat på 3,3 mm -Vid implantat på 6 mm 2. KBF operation
Definitioner Loading Protocols (Ref: Cochran et al.2004) Klassiker, studier och definitioner Slut del pre protetik
IMPLANTAT PROTETIK (SINGEL) Avtryck (3) Provning samt utlämning (4) Efterkontroll (5) 3. Avtryck KBF
1. Kontroll Implantat protetik (singel) (Efterkontroll del 5, ca 2v efter utlämnandet) 1. att allt känns bra för patienten. 2. OH kontroll och gingival estetik 3. Ocklusion och artikulation med folie 4. approximala kontakter 2. Försegling skruvhål med composit 1. Applicera silikon plugg ca 2mm 2. Försegla med composit (ets,bond,composit) 3. Puts samt ktr ock/art med folie 3. Beslut om revisiontid 5. Efterkontroll
Tidiga komplikationer Innan den färdiga kronan är på plats: Irritation/svullnad i ginvian vid fixtur ktr att rätt läkdistans är på plats (för låg?) Fixturen läker inte fast (ej osseointegrering) tas bort, ev nytt försök senare om möjligt Läkdistans lossnar under inläkningstiden Läkdistans sätts tillbaka snarast! (ev spola med Väteperoxid 3% samt klorhexidingel vid irritation) 5. Efterkontroll
Tidiga komplikationer Efter att implantat kronan är på plats: Porslinsfraktur Kronan avlägsnas samt skickas till t- tekn för lagning (ifall skruvretinerad) annars omgörning eller tilljämning beroende på omfattning Distansskruv eller broskruv lossnar Återskruvas (utredas varför? Belastningsorsak? Bettskena?) 5. Efterkontroll
Några termer värda att nämna: Platform swiching
Några termer värda att nämna: One-piece implantatkrona
Några termer värda att nämna: One-piece implantatkrona
Tack för mig! Slut