Bakgrund... 3 TLV:s metod för att fastställa referenspriset för en åtgärd... 3 Större förändringar i referenspriset 1 september 2014...4 Övergångsbestämmelser... 5 Privattandläkarnas synpunkter under arbetets gång...6 Privattandläkarnas analys av TLV:s förändringar av referenspriset...6 Privattandläkarnas slutsatser...6 Privattandläkarnas förslag på åtgärder... 7
Bakgrund Tandvård- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har till uppgift att fastställa ett referenspris per åtgärd i det statliga tandvårdsstödet. Referenspriset har två syften, dels att ligga till grund för den statliga ersättningen och dels göra det lättare för patienter att jämföra priser inom tandvården. Referenspriserna ska spegla normalkostnaden för varje åtgärd i tandvårdsstödet och ska vara kostnadsbaserade. Referenspriserna ska inte användas för att reglera kostnaderna för högkostnadsskyddet. Skulle pengarna på anslaget för tandvårdsstödet inte räcka till ska TLV i första hand ändra beloppsgränserna i högkostnadsskyddet och i andra hand begränsa vilka åtgärder som ersätts. Inför införandet av det statliga tandvårdsstödet år 2008 gjordes en omfattande utredning angående vårdgivarnas kostnader inom tandvården och den så kallade korgen fastställdes. Därefter har referenspriset årligen justeras utifrån olika index som TLV hämtar från Statistiska Centralbyrån (SCB). Inför 2014 har TLV gjort en ny stor undersökning om kostnader inom tandvården och utifrån denna undersökning har den så kallade korgen för åtgärderna anpassats efter resultatet från den nya undersökningen. Utöver detta har TLV även delat på vissa åtgärder och därmed har referenspriset kraftigt förändrats och sänkts för de åtgärder som delats. TLV:s ståndpunkt är att förändringar av referenspriset inte är en fråga som ska omfattas av övergångsbestämmelser. TLV menar att referenspriserna vid varje tillfälle ska vara baserade på aktuella kostnader för att utföra åtgärderna. Inte heller vid andra tillfällen som innebär ändringar av ersättningsnivå, exempelvis vid en justering av beloppsgränserna, kan enligt TLV övergångsregler användas. Om en ändring beror på att referenspriset inte är rimligt (för lågt eller för högt) bör det justeras omgående vid ikraftträdande för att inte ytterligare förlänga felaktig ersättning till patienten. TLV:s metod för att fastställa referenspriset för en åtgärd TLV har besökt verksamheter på flera orter, intervjuat behandlare och genomfört enkäter och många personer som arbetar inom olika delar av tandvården i hela landet har varit delaktiga i arbetet. Allt material har sammanställts, analyserats, jämförts med tidigare uppgifter och stämts av med kliniskt verksamma och sakkunniga för att kvalitetssäkra arbetet. För det tandtekniska innehållet i åtgärderna har TLV haft hjälp av en arbetsgrupp med tandtekniker för att kvalitetssäkra innehållet avseende arbetsgång och direkt material i det tandtekniska arbetet. TLV har även låtit utföra en tidsstudie på tandtekniska laboratorier för att spegla och värdera tidigare beräkningar. Referenspriserna har beräknats på svensk tandteknik efter avstämning med Läkemedelsverket och Socialstyrelsens Kunskapscenter för dentala material. Vetenskapliga råd har tagit fram underlag för vilka material och metoder som referenspriserna bör beräknas på. I övrigt är nationella riktlinjer för vuxentandvård en grund för vilken metod som referenspriserna beräknas på. Referenspriset beräknas på den mest kostnadseffektiva metoden för ett rimligt behandlingsalternativ av god standard. Varje referenspris består av många olika komponenter. De innehåller både direkta och indirekta kostnader för både tandvårdsmottagningen och i förekommande fall det tandtekniska laboratoriet. Bilden nedan visar olika delar som finns med vid beräkning av referenspriset för en åtgärd. De direkta kostnaderna specificeras för varje åtgärd så att den aktuella åtgärden innehåller
tidsåtgång för att utföra åtgärden (medianvärde), omfattning av assistans, rätt antal och innehåll av material, brickor, avtryck, modeller med mera. De indirekta kostnaderna tas fram från underlag och resultaträkningar från olika verksamheter; privat och offentlig, allmäntandvård och specialisttandvård samt tandtekniska laboratorier. Dentalt material är sådant som stannar kvar i munnen, till exempel komposit, guttaperka, proteständer titan, porslin, etc. Varje del av referenspriset har gåtts igenom var för sig för att slutligen adderats till ett totalt referenspris för den aktuella åtgärden. Större förändringar i referenspriset 1 september 2014 Nedan följer en genomgång av de åtgärder som fick stora förändringar i referenspriset den 1 september 2014. Åtgärderna 801 och 852 TLV menar att åtgärderna 801 och 852 inte har uppfyllt kravet på att vara kostnadsbaserade. Då det är stor skillnad i kostnader per krona när flera kronor görs på samma avtryck och samma modell och cementeras vid samma tillfälle, jämfört med enstaka kronor som kräver ett eget avtryck, egen modell och eget besök för cementering. Enligt TLV gäller motsvarande även för implantatkronor. Referenspriset för åtgärd 801 har hittills varit baserat på att en (1) krona utförs, innefattandes bland annat 1,3 definitivavtryck och 3 modeller. Det har medfört att referenspriset för en tandstödd bro med fyra stöd bland annat har innehållit 5,5 definitivavtryck (à cirka 110 kr) och 12 modeller osv. Enligt TLV har tidsåtgången per krona har varit orimligt hög. Detta har enligt TLV inneburit att det sammanlagda referenspriset för exempelvis en bro inte har varit kostnadsbaserat. När endast en (1) krona utförts menar TLV att referenspriset istället har varit något lågt i relation till dess kostnader. Vid översynen av referenspriserna har TLV kommit fram till att det inte skiljer så mycket i totaltidsåtgång och kostnader för material etc. när man gör en (1) krona eller gör några kronor vid samma tillfälle. TLV menar därför att kostnaderna sjunker åtskilligt när man delar dem på
flera kronor. När endast en krona utförs anser TLV att kostnaderna ökar något jämfört med tidigare beräkningar. Även för det tandtekniska arbetet uppstår liknande effekter, varför båda dessa delar av referenspriset förstärker varandra. Enligt TLV har referenspriset för åtgärd 801 och 852 varit högre än vårdgivarens kostnad när vårdgivaren gjort flera kronor vid samma tillfälle. Däremot har referenspriset varit lägre än kostnaden när en enda krona görs vid ett tillfälle. TLV menar att de största skillnaderna i tidsåtgång per krona uppstår när vårdgivaren gör en krona eller gör två kronor vid samma tillfälle. Vid större konstruktioner med fler kronor blir det inte någon ytterligare större skillnad i tidsåtgång per krona, eftersom det ofta tillkommer extra besök för provning, preparation vid flera olika tillfällen eller eventuellt fler avtryck. När många separata kronor görs samtidigt, kan även cementeringen ta längre tid per krona. Därför menar TLV att det fortfarande bör finnas en multipliceringseffekt när ett flertal kronor utförs vid samma tillfälle dock inte lika stor som när beräkningsgrunden för åtgärden var en (1) enstaka krona. Åtgärderna 850 och 852 TLV menar att vid framställning av tandstödda kronor, minskar tiden per krona när flera implantatkronor utförs i samma käke vid samma tillfälle. Inom tandvårdsstödet utförs vanligen flera implantatkronor samtidigt i form av sektionsbroar. Därför höjs referenspriset för åtgärd 850 som avser en (1) implantatkrona vid ett tillfälle och sänks för åtgärd 852 som ersätts när flera implantatkronor utförs samtidigt. Distanser TLV har kommit fram till att det idag utförs många implantatkonstruktioner utan distanser. TLV anser att staten inte ska lämna tandvårdsersättning för en komponent som inte används. Bland annat av det skälet har TLV beslutat om att distanser ska bli en egen åtgärd. De ska inte längre ingå som en kostnad i referenspriset för implantatkrona eller implantatbroar. Däremot finns distanserna kvar i åtgärderna för täckprotes på implantat. När distanserna inte längre ingår, försvinner en betydande kostnad ur referenspriset för berörda åtgärder. När permanenta distanser som skruvas fast separat används i behandlingen, kan den nya åtgärden 858, distans inklusive centrumskruv per styck, användas. Övergångsbestämmelser Som beskrivits ovan menar TLV att ändringar av referenspriset ska slå igenom direkt och därför inte omfattas av övergångsbestämmelser. Däremot finns det övergångsbestämmelser för de förändringar i föreskriften som medför ändrade förutsättningar för pågående behandlingar. Dessa är: För behandling med åtgärd 604, mjukplastskena, laboratorieframställd, utförd på bettfysiologiska indikationer, per skena, där avtryck tagits före den 1 september 2014 gäller äldre lydelse, dock längst till och med den 31 oktober 2014. För behandling med Implantatförankrad krona, åtgärd 850 eller 852 eller med Implantatförankrad bro, åtgärd 861-863 eller åtgärd 865, där permanent distans satts på plats före den 1 september 2014 gäller att åtgärd 858, Distans inklusive centrumskruv, per styck, kan rapporteras samtidigt som åtgärd 850, 852, 861-863 eller 865 slutförs. Denna övergångsregel gäller dock längst till och med den 31 december 2015.
För behandling inom utbytesåtgärd 943 eller 944 som påbörjats före den 1 september 2014 gäller äldre lydelse, dock kan åtgärderna rapporteras längst till och med den 31 augusti 2016. Privattandläkarnas synpunkter under arbetets gång I arbetet med förändringarna av TLV:s föreskrifter menade Privattandläkarna att det fanns delar som talade för införandet av åtgärds kod 800 och 850, men att det även fanns vissa nackdelar med det. Vår uppfattning var att det fanns situationer som gjorde att skillnaden i pris mellan enstaka kronor och flera kronor inte behövde vara så stor. Därför menade vi att även skillnaden i pris mellan åtgärd 800 och 801 och åtgärd 850 och 852 inte bör vara allt för stor. Privattandläkarna hade även förståelse för förslaget att distans vid implantat ska debiteras separat, enligt de motiveringar TLV ger. Viktigt är dock att referenspriserna inte sätts lägre än nuvarande åtgärderna 852, 861, 862, 863 och 865. Privattandläkarnas analys av TLV:s förändringar av referenspriset Inom tandvården råder det fri prissättning och vårdgivarens pris ska vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Det innebär att vårdgivarna inte per automatik ska förändra och anpassa sina priser när TLV ändrar referenspriserna. Vårdgivarens pris ska vara det pris som denna tycker är skäligt för åtgärden. Om TLV:s referenspris förändras och det nya priset är under vårdgivarens marknadspris för åtgärden urholkas stödet till patienten. Om förändringen av referenspriset sker mellan det att vårdgivaren lämnat ett kostnadsförslag till patienten och åtgärderna slutförs förändras antingen patientens kostnad eller vårdgivarens marginal. En stor skillnad mellan referenspris och marknadspris innebär att grunden för nuvarande statligt tandvårdsstöd urholkas. Patienten får inte den ersättning som det politiskt är tänkt och referenspriset motsvarar inte heller ett normalpris för en viss åtgärd. TLV:s förändringar av referensprislistan den 1 september har lett till reaktioner bland Privattandläkarnas medlemmar. Reaktionerna har dels handlat om Sänkningen av referenspriserna på vissa åtgärder och Avsaknaden av övergångsregler. Efter att det de nya referenspriserna blev klara den 13 juni har det kommit reaktioner från våra medlemmar. Medlemmarna menar dels att de nya referenspriserna inte motsvarar deras kostnad för åtgärderna och att sänkningen innebär att patienternas stöd urholkas. Medlemmarna menar även att avsaknaden av övergångsregler innebär stora problem då patienten fått ett kostnadsförslag baserat på en tidigare högre statlig ersättning. Privattandläkarnas slutsatser Med anledning av våra medlemmars reaktioner på förändringen av referenspriserna har Privattandläkarna har gjort en mindre analys av referensprisförändringarna. Underlaget till analysen har varit TLV:s underlag för arbetskostnad, påslag, direkt material, dental material för tandvårdsmottagningen och tandtekniken.
Slutsatsen av analysen är: Att de nya referenspriserna blev offentliga så sent som 13 juni och ska tillämpas från den 1 september utan övergångsbestämmelser ställer till stora problem för våra medlemmar. De kan ha lämnat kostnadsförslag och i vissa fall påbörjat en behandling utifrån de åtgärder och de referenspriser som gällde innan 1 september. Då behandlingen slutförs efter den 1 september är ersättningen lägre från det statliga tandvårdsstödet och därmed ökar patientens kostnad alternativt att vårdgivarens marginal för arbetet försämras. Att skillnaden på referenspriserna för åtgärd 801 och åtgärd 852 och nuvarande marknadspris för åtgärderna leder till att patientens skydd mot höga kostnader urholkas. Att skillnaden på referenspriset för åtgärd 861,862,863,0ch 865 och marknadspris leder till att patientens skydd mot höga kostnader urholkas. Att flera av våra medlemmar hävdar att referenspriset för ovanstående åtgärder är lägre än den kostnad de har. Uppdelning av åtgärderna 801 och 852 till flera åtgärder kan leda till att vårdgivaren utför de nya åtgärderna 800 och 850 under flera dagar eller använder flera behandlare för att få den högre ersättningen. Vissa av våra medlemmar menar att det skulle vara bättre att göra regeln för åtgärd 800 och 850 omfattade kvadrant istället för käke. Privattandläkarnas förslag på åtgärder Att tidpunkten för förändringar i TLV:s föreskrift förflyttas till den 1 januari. Att TLV:s föreskrift ska vara beslutad och offentlig, senast den 1 oktober året innan den träder i kraft. Att frågan om skillnaden mellan åtgärdernas referenspris och åtgärdernas marknadspris noga följs upp. Att frågan om förändringar i TLV:s referenspris bör hanteras i vårdgivarens kostnadsförslag till patient och att utgångspunkten ska vara att förändringen påverkar patientens kostnad för behandlingen.