Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt miljöprövningsförordningen (2013:251) Verksamhetens namn Organisationsnummer Adress Fastighetsbeteckning (där verksamheten bedrivs) Postadress Faktureringsadress Ansvarig för verksamheten Telefon E-post adress Mobiltelefon Fastighetsägare (namn, adress & postadress) Anmälan avser Ny verksamhet Ändring av befintlig anmälningspliktig verksamhet Ändring av tillståndspliktig verksamhet Bransch/ verksamhet Ange kapitel och paragraf enligt miljöprövningsförordningen. Produktion Ange produktionens omfattning ex mängd, volym eller liknande. Bilagor Ange vilka bilagor som medföljer anmälan Situationsplan, karta eller liknande, bilaga nr Ritning över verksamheten, bilaga nr VA-ritning för installationer inom- och utomhus, bilaga nr Miljökonsekvensbeskrivning, bilaga nr, bilaga nr Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-63 88 68 Version 2015-08-26
MMV BL 2015-08-26 Beslut Ange om det finns gällande beslut för verksamheten enligt miljölagstiftning (avser pågående verksamhet) Tillstånd från länsstyrelsen, daterat Föreläggande / råd från miljöskyddsnämnden Miljödomstolen Registrering av personuppgifter Personuppgifter som lämnas via ansökningar/anmälningar kommer att registreras i miljöskyddskontorets datoriserade ärende- och tillsynsregister. Mer information finns i bilagan Så behandlar vi dina personuppgifter. Anmälan ska undertecknas av verksamhetsansvarig. Underskrift Ort och datum Blanketten fortsätter, vänd
Planbestämmelser Verksamheten är lokaliserad /lokaliseras utanför planlagt område. I ett område med särskilda bestämmelser gäller. Inom detaljplanelagt område, där följande restriktioner gäller Lokalisering Bifoga situationsplan eller karta som visar anläggningens placering på fastigheten. Byggnader för produktion, förrådd m.m., läge för avloppsutsläpp och ev reningsanläggningar ska redovisas. Beskriv den närmaste omgivningen (ange avstånd och riktning till närmaste bostäder, till värdefulla natureller kulturmiljöer eller till annan störningskänslig verksamhet). Vid nyetablering: redovisa även varför ni valt att lokalisera verksamheten till aktuell plats, dvs är den lämplig med hänsyn till människors hälsa och miljö.
Verksamhetsbeskrivning För ny verksamhet: Beskriv vad som ska produceras, produktionsmetoder, produktionskapacitet, driftsförhållanden (arbetstider) m.m. Redovisa på vilket sätt ni bidrar till hushållning med råvaror och energi. För förändring av verksamhet: Beskriv ändringen i korthet.
Råvaror och kemiska produkter Ange nedan de råvaror och kemiska produkter som ingår i produktionen. Namn Beräknad mängd/år Användningsområde På vilket sätt hanteras och förvaras råvaror och kemiska produkter Energiförbrukning Ange den typ av energi som används (fjärrvärme, biobränsle olja eller annat) samt beräknad mängd/år. Användning (uppvärmning, produktion, transporter Energislag mängd/år m.m.)
Utsläpp till vatten Beskriv vilket/vilka avloppsvatten som uppkommer (ej sanitärt avloppsvatten). Ange beräknad mängd avloppsvatten per år, kemikalie- och föroreningsinnehåll samt beskriv eventuella reningsanläggningar (ex. oljeavskiljare). Redovisa även om avloppsvattnet avleds till kommunens spillvattennät eller till dagvattenledning. Beskriv också vilka konsekvenser för miljön eller människors hälsa utsläppen bedöms få. Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer samt beskriv eventuella reningsanläggningar. Ange föroreningsinnehåll, utsläppspunkter samt beräknade föroreningsmängder. Beskriv också vilka konsekvenser för miljön eller människors hälsa utsläppen bedöms få.
Buller Beskriv möjliga bullerstörningar samt eventuella bullerkämpande åtgärder. Beskriv också vilka konsekvenser för miljön eller människors hälsa bullerstörningen bedöms få. Kontroll av verksamheten Beskriv kort de rutiner för kontroll/mätning/provtagning/journalföring m.m. som behövs för att förhindra att störningar uppkommer samt för att klara kraven enligt förordning om verksamhetsutövares egenkontroll.
Ifylld blankett skickas till: Miljöskyddsnämnden, 441 81 ALINGSÅS