Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete

klinik & vetenskap serie patientsäkerhet Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFEC Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete KARIN PUKK HÄRENSTAM, med dr, ST-läkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus; Medical Management Centrum, Karolinska institutet, Solna Karin.pukk-harenstam@karolinska.se DREW GAFFNEY, professor, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA serie patientsäkerhet Detta är den tredje artikeln i serien. De tidigare publicerades i nr 16 och 17. Illustration: Jakob Robertsson fakta 1. Icke-tekniska färdigheter [2-4]. Mellanmänskliga Kommunikation Ledarskap Teamarbete Kognitiva Meningsskapande/Situationsmedvetenhet Beslutsfattande Problemlösning Hantera stress och utmattning Under 1970-talet skedde en rad olyckor, vilka fick hela den civila flygindustrin att omvärdera sin syn på säkerhetsarbete, och även på vad som kännetecknade en professionell pilot. Den mest kända skedde i mars 1977 på Teneriffa där två Boeing 747 krockade på startbanan. Några sekunder senare var närmare 600 personer döda. Analyser av bakomliggande orsaker till olyckorna visade att områden som kunskap, kompetens och teknik spelade en underordnad roll, medan däremot mänsklig felbarhet var en bidragande orsak till flera av olyckorna. De områden som identifierades var kommunikation, beslutsfattande och ledarskap [1]. Det blev även tydligt att piloternas ledarskap var en del i en påtagligt hierarkisk kultur och att besättningsmedlemmar, ofta av rädsla för repressalier, hade avstått från att förmedla viktig eller avgörande information. Dessa erfarenheter har bekräftats i andra verksamheter och har lett till insikten att fokus för säkerhetsarbete ofta har varit för snävt inriktat på tillförlitlighet hos teknisk utrustning samt tekniska färdigheter hos till exempel piloter, flygledare, läkare och processoperatörer. Forskning har bedrivits, bland annat i samarbete mellan NASA och den civila flygindustrin, för att systematiskt kunna studera hur individer och team löser uppgifter i verkliga och simulerade situationer. I dag står det klart att effektivt och säkert arbete i högrisk-arbetssituationer, såsom sjukvård, flyg, sjöfart och kärnkraft, kräver såväl kunskaper och färdigheter knutna till den egna professionen (tekniska färdigheter) som kompletterande kognitiva och sociala färdigheter (icke-tekniska färdigheter), se Fakta 1 [2]. Dessa färdigheter hade aldrig tränats systematiskt utan i stället överförts som tyst kunskap i professionella utbildningar. Därför utvecklade flygindustrin under 1980- och 1990-talen ett antal träningsprogram för icke-tekniska färdigheter, som innefattade såväl nya sätt att lära ut och träna dessa som nya sätt att utvärdera piloters samlade färdigheter. Programmen har adapterats och spridits till många andra verksamheter, inklusive hälso- och sjukvård [2]. Det mest kända är CRM [3]. Från att initialt ha riktat sig mot enbart piloter (cockpit resource management) omfattar programmen i dag all personal, och CRM uttyds numera crew resource management. CRM syftar till att förändra en organisationskultur till en högsäkerhetskultur där säkerheten kommer i första hand, och där förståelse finns för att alla kan göra misstag oavsett kompetens eller erfarenhet. CRM innefattar såväl utbildning och träning som en systematisk utveckling av säkra arbetssätt [4]. CRM-utbildning i sjukvård De flesta CRM-utbildningar i sjukvård är uppbyggda på liknande sätt. Vissa utbildningar erbjuds av kommersiella företag, medan andra är framtagna av akademiska medicinska centra och forskningsgrupper [5]. Den första delen av utbildningen hålls oftast i klassrum och syftar till att skapa medvetenhet hos deltagarna om grunder i säkerhetsteori, icke-tekniska färdigheter samt risker. Under utbildningen tränas deltagarna i kommunikation, ledarskap, teamarbete, konflikthantering och återkoppling [3], se Fakta 2. Utbildningarna är idealt anpassade för den aktuella organisationen, och hänsyn tas till de mänskliga faktorer som bidrar till avvikelser och negativa händelser inom respektive verksamhet. Såväl utbildningar som utveckling av nya standardiserade arbetssätt bör skräddarsys efter verksamhetens behov och säkerhetsrisker. Nästa del består av olika sätt att träna deltagarna i icke-tekniska färdigheter. Här läggs fokus på att utveckla förståelse för hur trötthet, hög arbetsbelastning och akuta situationer kan leda till begränsningar i våra kognitiva färdigheter, med fel som resultat [3, 5, 6]. Ett antal komplementära pedagogiska metoder används inom CRM-utbildningar: Instruktioner/demonstrationer. Deltagarna får observera en situation och hur den kan lösas, för att sedan reflektera och diskutera. Detta kan ske genom historieberättande, filmer av verkliga olyckor, genom att risksituationer återskapas med hjälp av skådespelare eller genom att instruktörerna demonstrerar ett scenario. Övningar. Flera olika typer finns, och de är effektiva för att träna icke-tekniska färdigheter. De kräver faciliterad reflektion samt en noggrann koppling till lärande mål. Falldiskussion. Deltagarna får fall att diskutera i mindre grupper och sedan återkoppla till hela gruppen. Rollspel. Deltagarna spelar olika roller i ett scenario. Dessa tekniker kan användas för att öka förståelsen för olika professioners roll och kognitiva uppgifter i samma situation. Taktiska spelsimuleringar. Deltagarna spelar ett spel där de får öva på beslutsfattande, se konsekvenserna, diskutera tankegångarna bakom sina resonemang och beslut samt öva samarbete i ett designat spel kring ett scenario. sammanfattat För att en verksamhet ska kunna bedrivas säkert krävs att medarbetarna har både teknisk färdighet och icke-teknisk färdighet. Icke-teknisk färdighet har under ett antal år lärts ut i andra högriskverksamheter. Icke-tekniska färdigheter avser främst kommunikation, ledarskap, beslutsfattande, teamarbete, konflikthantering och återkoppling. Utbildningsprogram börjar nu komma för att kunna lära ut icke-teknisk färdighet även i sjukvård. Det är avgörande att dessa program innefattar såväl utbildning och träning som en systematisk utveckling av säkra arbetssätt. 1

klinik & vetenskap serie patientsäkerhet Simulatorträning. I simulatorer kan rutin- eller olycksscenarion återskapas. Simulatorer möjliggör såväl träning av individer som hela team, och simuleringarna kan designas så att enskilda färdigheter tränas. Simulatorträning kan ske med hjälp av datorer eller i fullskaliga simulatorer. Utvärdering. I alla utbildningar ingår återkoppling och utvärdering av teamprestationer. Dessa ska på ett neutralt sätt rikta sig mot både positiva och negativa aspekter av teammedlemmarnas prestationer. Ett antal instrument för utvärdering av icke-tekniska färdigheter hos individer och team har utvecklats [2]. Återkommande utbildning. För att de färdigheter deltagarna får under utbildningen ska bibehållas behövs kontinuerlig träning. Många program innefattar återkommande utbildning, oftast 4 eller 8 timmar var 6:e till 12:e månad [3]. Säkra arbetssätt. De beteenden och attityder som lärs ut behöver efterfrågas och tillämpas i vardagen. I många högsäkerhetsorganisationer är detta gjort genom att väva in CRM-principer i de standardiserade arbetssätt som utvecklats inom organisationen, så kallade standardiserade operativa procedurer. Syftet med dessa är att skapa en klar struktur för återkommande arbetsmoment i komplexa miljöer, och som kan tillämpas av alla inblandade [7]. Många av arbetsmomenten stöds av verktyg, som till exempel checklistor, standardiserade kommunikationsverktyg för informationsöverföring samt strukturer för briefing före respektive debriefing efter en uppgift, oavsett om det handlar om en rutin eller en akut situation [8, 9]. Erfarenheter av CRM i sjukvård Vid en jämförelse av vården och flyget upptäcks många likheter. Båda områdena är säkerhetskritiska och beroende av team arbete. Andra gemensamma faktorer är komplexitet, tidspress, stress, höga prestationskrav på teamet och att priset är högt när något går fel [10, 11]. Flera amerikanska sjukhus har infört CRM i organisationsövergripande satsningar [12-14]. I Sverige har under de senaste åren ett antal CRM-verktyg införts, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi [15] och SBAR (situation, bakgrund, aktuell bedömning, rekommendation) [16]. CRM-färdigheter tränas regelbundet i simulatorverksamheter och har framgångsrikt även tränats ute på arbetsplatser [17]. fakta 2. Läroplan CRM-utbildning [3]. Hantera utmattning och hög arbetsbelastning Ledarskap Teamarbete och hur arbetsuppgifter kan fördelas Meningsskapande och situationsmedvetenhet Känna igen risksituationer Säkerhetskultur hos organisationen och organisationens standardiserade operativa procedurer Kommunikation och koordination inom och utanför teamet Beslutsfattande Återkoppling Även organisationsövergripande införanden av CRM-arbetssätt, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi, har visat blandade resultat [19]. Erfarenheterna pekar på stor skillnad i följsamhet och även stor variation i hur checklistan används praktiskt på arbetsplatserna, beroende på om arbetssätten upplevts som påtvingade moment eller som avsedda att väva samman tekniska och icke-tekniska moment i riskfyllda situationer [19]. De hinder som lyfts fram vid införande av CRM är att de flesta ansatser varit fragmenterade, inte del av ett genomarbetat säkerhetsprogram, samt saknat ledningens och professionens stöd. Många gånger har faktiskt införande aldrig skett, utan det har stannat vid enbart utbildningar eller att enstaka arbetssätt förts in [20]. För att sjukvården på allvar ska kunna ta del av möjligheterna med CRM krävs att icke-tekniska färdigheter ses som en naturlig del av professionalitet och något som behöver tränas och utvecklas vid sidan av tekniska kunskaper. CRM är inte en del av en organisationslösning som implementeras en gång, utan ett system för aktivt dagligt organiserande av arbete så att praxis speglar såväl evidens kring teknisk (medicinsk) kunskap, icke-tekniska färdigheter som ändamålsenligt och patientsäkert utnyttjande och samordning av de resurser teamet har till förfogande. För att åstadkomma en sådan kulturförändring behövs mer kunskaper om vad säkerhet i vården innebär, men framför allt ett långsiktigt arbete med att påverka attityder till icke-tekniska färdigheter. Dessutom behövs ökad kunskap om hur kliniskt arbete faktiskt utförs och om hur säkrare arbetssätt, vilka stödjer tillämpningen av icke-tekniska färdigheter, kan utvecklas och tillämpas i vardagligt patientarbete. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Diskussion Effekten av CRM-program i sjukvård har ifrågasatts [18]. REFERENSER 1. Wiener E, Kanki B, Helmreich R (redaktörer). Cockpit resource management. San Diego: Academic Press; 1993. 2. Flin RH, O Connor P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot: Ashgate Publishing Ltd; 2008. 3. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of crew resource management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol. 1999;9:19-32. 4. McConaughey E. Crew resource management in healthcare: the evolution of teamwork training and MedTeams. J Perinat Neonatal Nurs. 2008;22:96-104. 5. Salas E, Prince C, Bowers CA, et al. A methodology for enhancing crew resource management training. Hum Factors. 1999;41:161-72. 6. Gaffney FA, Harden SW, Seddon R. Crew resource management: the flight plan for lasting change in patient safety. Marblehead, MA: hcpro; 2005. 7. Zeltser MV, Nash DB. Approaching the evidence basis for aviation-derived teamwork training in medicine. Am J Med Qual. 2010;25:13-23. 8. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety. In: Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al (editors). Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. p. 457-67. 9. Eisen AL, Savel HR. What went right: lessons for the intensivist from the crew of US Airways flight 1549. Chest. 2009;136: 910-7. 10. Kosnik LK. The new paradigm of crew resource management: just what is needed to re-engage the stalled collaborative movement? Jt Comm J Qual Improv. 2002;28:235-41. 11. Hunt GJF, Callaghan KSN. Comparative issues in aviation and surgical crew resource management: (1) are we too solution focused? ANZ J Surg. 2008;78:690-3. 12. Oriol MD. Crew resource management: applications in healthcare organizations. J Nurs Adm. 2006;36:402-6. 13. McCulloch P, Mishra A, Handa A, et al. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Qual Saf Health Care. 2009;18:109-15. 14. Neily J, Mills P, Young-Xu Y, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. J Am Med Assoc. 2010;304:1693-700. 15. Ahlberg J, Antoniadou I. Säker kirurgi räddar liv ska Sverige vara med? WHO-utmaning mot tio aktionsområden inom patientsäkerheten. Läkartidningen. 2008;105:544-7. 16. Wallin CJ, Thor J. SBAR modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. Ineffektiv kommunikation bidrar till majoriteten av skador i vården. Läkartidningen. 2008;105:1922-5. 17. Westfelt P, Hedsköld M, Pukk-Härenstam K, et al. Effektiv träning i samarbete på den egna akutmottagningen. Läkartidningen. 2010;107:685-9. 18. Reeves S, Kitto S, Masiello I. Crew resource management: how well does it translate to an interprofessional healthcare context? J Interprof Care. 2013;27:207-9. 19. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, et al. Introduction of surgical safety checklists in Ontario, Canada. N Engl J Med. 2014:370:1029-38. 20. Salas E, Wilson AK, Murphy EC, et al. What crew resource management training will not do for patient safety: Unless J Patient Saf. 2007;3:62-4. 2

klinik & vetenskap serie patientsäkerhet summary Most safety-critical enterprises have programs for teaching and training non-technical skills to their employees. These skills must complement pure technical skills. Programs for teaching and introducing these skills (communication, leadership, teamwork, decision-making, handling of conflicts and feed-back) are developing also in health-care. It is important that non-technical skills in combination with technical skills are seen as the foundation when developing new and safer ways to do the daily work with patients. 3