Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst den 15 november 2012. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd. Det är granskat av med. dr. Olov Aspevall. Kortärmad arbetsklädsel och vårdrelaterade infektioner Enligt mätningar från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har ungefär 9 procent av alla patienter i slutenvård, undantaget psykiatrin, en vårdrelaterad infektion. I syfte att öka patientsäkerheten har SKL tagit fram ett antal åtgärdspaket. Flera av dessa tar upp hygienåtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Exempel på sådana åtgärder är korrekt handhygien, kortärmad arbetsklädsel och användande av handskar vid vissa arbetsmoment. Frågor: Vilka studier finns som undersöker effekten av kortärmad arbetsklädsel på förekomst av vårdrelaterade infektioner? Dfgdfg Sammanfattning Upplysningstjänsten har inte identifierat några kliniska studier som undersöker effekten av ärmlängd på vårdrelaterade infektioner. Däremot har vi identifierat en klinisk riktlinje och två tvärsnittsstudier som tar upp vilken effekt kortärmad arbetsklädsel har på förekomst av bakterier på händer. Sammantaget saknas väldesignade studier över hur hygienåtgärder påverkar förekomst av vårdrelaterade infektioner. Författarna till kliniska riktlinjer från England rekommenderar att man använder kortärmade arbetskläder i vården i syfte att öka möjligheterna till korrekt handdesinfektion, något man baserar på konsensus bland experter. Kortärmad klädsel kan också minska risken för kontaminering av ärmar med bakterier och virus. 1 / 8
Bakgrund Sverige har sedan 2008 aktivt arbetat med att försöka öka patientsäkerheten. För att åstadkomma detta har Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, tagit fram åtta åtgärdspaket. Tre av dessa syftar till att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) och inkluderar olika hygienåtgärder. En av dessa är handtvätt, något som den ungerska läkaren Ignaz Semmelweis redan i mitten av 1800-talet upptäckte kunde minska antal dödsfall i barnsängsfeber [1]. För att mäta effekten av de hygienåtgärder som har införts har SKL genomfört punktprevalensmätningar över VRI sedan 2008 [2]. Våren 2011 fick drygt 9 procent av alla patienter inom somatisk slutenvård en vårdrelaterad infektion. Drygt 30 procent av dem som fick en VRI hade tidigare behandlats med antibiotika, knappt 30 procent hade genomgått en operation. Drygt 20 procent hade en urinkateter och runt 12 procent hade en central venös kateter. Fler män än kvinnor fick en VRI. Arbete med att minska VRI pågår inte bara i Sverige, t ex har man även i England har lagt mycket kraft på detta. Där införde man 2007 en riktlinje kallad Bare below the elbows (BBE). Den innebär att vårdpersonal som arbetar med patienter ska ha kortärmad arbetsdräkt och inte bära smycken eller klockor. Deras BBE-policy har lett till stora diskussioner, både gällande den faktiska effekten, men även om t ex hur patienter uppfattar läkare som inte är klädda i läkarrock [3-6]. Åtgärderna SKL har tagit fram grundar sig på Socialstyrelsens föreskrift Basal hygien inom hälso- och sjukvården mm. [7]. I andra paragrafen står bland annat Arbetskläderna ska ha korta ärmar. Det finns vetenskapliga studier över att arbetskläder kan bli kontaminerade med bakterier [8,9], även om en systematisk översikt från 2007 inte hittat några studier som kunnat koppla arbetskläder som kontaminerats under patientarbete till utbrott av VRI [10]. I en debattartikel i Läkartidningen [11] menar 36 läkare inom vårdhygien, smittskydd och klinisk mikrobiologi att anledningen till att vi ska ha kortärmad klädsel i Sverige främst är att långa ärmar är ett hinder för korrekt handdesinfektion. Avgränsningar En förhållandevis liten andel av den smittspridning som sker i vården leder de facto till VRI. Därför mäter man ofta smittspridning istället för VRI för att undersöka risker och effekter av hygienåtgärder. Det är också vanligt förekommande att patienten insjuknar av sin egen bakterieflora, vilket kan göra att man överskattar smittspridningens storlek. Trots det har vi dock valt att fokusera på VRI eftersom smittspridning utan insjuknande inte påverkar patienten i samma utsträckning. Vi har dels undersökt sambandet mellan VRI och kortärmad arbetsklädsel, och dels undersökt förmåga att desinficera händerna korrekt i samband med kortärmad arbetsklädsel. Vi har inte inkluderat studier över bärande av smycken eller klockor. Vi 2 / 8
har inte heller tagit med studier där man mäter förekomst av bakterier på arbetskläder. Vi har inte undersökt smitta från patienter till vårdpersonal. Resultat Upplysningstjänsten har sökt efter litteratur i databaserna PubMed, Cochrane Library, och CINAHL (Se avsnittet Litteratursökning ) samt i referenser till identifierade studier. Litteratursökningen har totalt genererat 1 136 träffar. Vi har läst alla abstrakt och av dem bedömdes 41 potentiellt vara relevanta. De har tagits fram och studerats i fulltext. Totalt ingår tre artiklar i svaret. De artiklar som inte ingår i svaret har exkluderats på grund av studiedesign eller för att de inte var relevanta för frågeställningen (se avsnittet Avgränsningar). Studier över kortärmad klädsel och handdesinfektion National Institute for Health and Excellence (NICE) i Storbritannien gjorde i maj 2012 en uppdatering av sina kliniska riktlinjer gällande VRI (Tabell 1) [12]. Dessa riktlinjer grundar sig på systematiska översikter. I avsnitt 6.5 undersöker de eventuella samband mellan tvätt av handleder, BBE-policyn och VRI. Författarna identifierar en randomiserad kontrollerad studie över detta, som de kommer fram till har låg kvalitet. De skriver också att rekommendationen att ha bara underarmar grundar sig på konsensus mellan experter då det endast finns studier av låg kvalitet. Upplysningstjänsten identifierade också två tvärsnittsstudier över BBE-policy och handtvätt. Båda dessa studier är små. Willis-Owen och medförfattare (Tabell 2) undersökte skillnaden i förekomst av bakterier på läkares händer [13]. Man identifierade inte vilka bakterier som hittades. Totalt deltog 92 läkare i studien. Av dessa följde 49 riktlinjen om BBE, 43 gjorde det inte. Författarna hittade inga skillnader mellan grupperna. Ett problem med studien är att man undersökte läkarnas fingertoppar vilket kanske inte speglar förekomsten av bakterier på handleden, som man kan anta är den del där ärmarna spelar störst roll. I den andra tvärsnittstudien, av Burger och medförfattare, (Tabell 2) deltog 66 läkare, varav 38 följde BBE-policyn [14]. Här tog man prover på fingertoppar, handflata, handled och underarmar, både före och efter handtvätt med tvål och vatten. Man hittade ingen statistiskt signifikant skillnad i antal bakteriekolonier, vare sig före eller efter handtvätt. Den övervägande delen bakterier tillhör hudens normalflora och kan alltså inte automatiskt antas vara sjukdomsalstrande. Studien har ett flertal brister, bland annat framgår det i artikeln att läkare i båda grupperna hade smycken och klockor. Författarna berättar dock inte hur många det gäller. Även om det inte fanns ett statistiskt samband mellan detta och antal bakteriekolonier kan man ändå inte utesluta att det påverkar resultatet. Dessutom har man använt sig av tvätt med tvål och vatten som intervention, istället för handsprit. 3 / 8
Tabell 1. Klinisk riktlinje över BBE och handhygien Inkluderande studier Population Utfallsmått National Institute for Health and Clinical Excellence, Storbritannien 2012 [12] RCT: 1 Läkare och läkarstudenter Primärt utfallsmått Överförda infektioner Författarnas slutsatser: Sekundära utfallsmått MRSA-reduktion C. difficile-reduktion CFU totalt Procent av handens area som inte tvättas Only one RCT was found comparing the impact of BBE vs. usual practice on the thoroughness of hand and wrist decontamination. The quality of evidence was low. Without any data of infections, it is difficult to interpret the clinical importance of the areas missed during handwashing. There is no evidence that washing the wrist helps to reduce infections. RCT = randomiserad kontrollerad studie; MRSA = methicillin-resistenta S. aureus; CFU = antal bakteriekolonier; BBE = Bare below the elbow Tabell 2. Studier över BBE-policy och påverkan på handhygien Population Studiedesign Utfallsmått Willis-Owen och medförfattare, Storbritannien 2010 [13] 92 läkare Tvärsnittsstudie CFU Författarnas slutsatser: This study was unable to support the view that a policy of BBE influences fingertip colonization in a real-world setting. Burger och medförfattare, Storbritannien 2010 [14] 66 läkare Tvärsnittsstudie CFU Författarnas slutsatser: This study demonstrated that, in an unselected group of hospital doctors, there was no difference in density, or type, of baseline bacterial flora on hands and forearms, irrespective of dress code. CFU = antal bakteriekolonier; BBE = Bare below the elbows 4 / 8
Projektgrupp Detta svar är sammanställt av Jessica Dagerhamn och Jan Liliemark vid SBU. Det är granskat av Olov Aspevall, med dr och överläkare vid Smittskyddsinstitutet. Litteratursökning CINAHL via EBSCO 20 September 2012 Short sleeves to prevent healthcare-associated infections Search terms Population Items found 1. (MH "Clothing+") 10 766 2. TI ( clothing OR sleeve OR sleeves OR coat OR coats OR attire OR uniform ) OR TI ( (bare OR naked) N5 (elbow OR arm OR wrist) ) 3. AB ( clothing OR sleeve OR coat OR coats ) OR AB ( (bare OR naked) N5 (elbow OR arm OR wrist) ) 1 317 3 900 4. 1 OR 2 OR 3 14 885 Outcome 5. (MH "Cross Infection+") OR (MH "Disease Transmission, Professional-to-Patient") OR (MH "Disease Transmission, Patient-to-Professional") 6. TI ( (hospital OR health-care) N5 (acquired OR associated) ) OR TI cross-infection OR TI HCAI OR TI HAI 7. AB ( (hospital OR health-care) N5 (acquired OR associated) ) OR AB cross-infection OR AB HCAI OR AB HAI 17 504 1 420 4 590 8. 5 OR 6 OR 7 21 291 Final 4 AND 8 700 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts MH = Term from the Cinahl Headings thesaurus; TI = Title; AB = Abstract; + = Explosion, including terms found below this term in the thesaurus; = Citation Marks; searches for an exact phrase 5 / 8
Cochrane Library via Wiley 20 September 2012 Short sleeves to prevent healthcare-associated infections Search terms Items found Population 9. MeSH descriptor: [Clothing] explode all trees 808 10. clothing or sleeve or sleeves or coat or coats or attire or uniform:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 11. (bare or naked) near (elbow or arm or wrist):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 5 134 9 12. 9 OR 10 OR 11 5 570 Outcome 13. MeSH descriptor: [Cross Infection] explode all trees 1 125 14. MeSH descriptor: [Infectious Disease Transmission, Patient-to-Professional] explode all trees 15. MeSH descriptor: [Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient] explode all trees 16. (hospital or health-care) near (acquired or associated):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 51 27 817 17. cross-infection or HCAI or HAI:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 1 273 18. 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 2 170 Final 12 AND 18 88 CDSR/3 CENTRAL/71 DARE/4 HTA/2 EED/8 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; ti,ab,kw = Title, abstract or keyword; = Citation Marks; searches for an exact phrase CDSR = Cochrane Database of Systematic Review; CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials, trials ; DARE = Database Abstracts of Reviews of Effects, other reviews ; EED = Economic Evaluations; HTA = Health Technology Assessments 6 / 8
PubMed via NLM 20 September 2012 Short sleeves to prevent healthcare-associated infections Search terms Items found Population 19. Clothing"[Mesh] OR clothing[tiab] OR sleeve[tiab] OR sleeves[tiab] OR coat[tiab] OR coats[tiab] OR attire[tiab] OR uniform[tiab] OR ( ( bare[tiab] OR naked[tiab] ) AND ( elbow[tiab] OR arm[tiab] OR wrist[tiab] ) ) 189 683 Outcome 20. Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient"[Mesh] OR "Infectious Disease Transmission, Patient-to-Professional"[Mesh] OR "Cross Infection"[Mesh] OR ( ( hospital[tiab] OR health-care[tiab] ) AND ( acquired[tiab] OR associated[tiab] ) ) OR cross-infection[tiab] OR HCAI[tiab] OR HAI[tiab] 179 322 Combined sets 21. 19 AND 20 1 774 Limits: Skriv text här... 22. 21 NOT (medline[sb] OR oldmedline[sb]) 52 23. 21 AND Filters: Systematic Reviews; Clinical Trial; Comparative Study 354 Final 22 OR 23 401 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy; [TIAB] = Title or abstract; = Citation Marks; searches for an exact phrase Referenser 1. Semmelweis I. The etiology, concept, and prophylaxis of childbed fever / Ignaz Semmelweis ; transl. and ed., with an introd. by K. Codell Carter 1983. 2. SKL. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/patientsakerhet/resultat-ochmatningar/vri-och-bhk-resultat. 3. Loveday HP, Wilson JA, Hoffman PN, Pratt RJ. Public perception and the social and microbiological significance of uniforms in the prevention and control of healthcare-associated infections: an evidence review [corrected] [published erratum appears in BR J INFECT CONTROL 2008 Mar;9(2):27]. British Journal of Infection Control 2007;8:10-21. 4. Dancer SJ. Pants, policies and paranoia. Journal of Hospital Infection 2010;74:10-15. 5. Jackson R, Cole M. Healthcare workers' uniforms: roles, types and determining policy. British Journal of Nursing 2010;19:438-41. 6. Willis-Owen CA, Subramanian P, Houlihan-Burne DG. Do patients understand the changes in the way doctors dress? Journal of Hospital Infection 2010;75:139-40. 7. Socialstyrelsen. Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19 (M). ed. Socialstyrelsens författningssamling, Stockholm; 2007. 8. Speers R, Jr., Shooter RA, Gaya H, Patel N. Contamination of nurses' uniforms with Staphylococcus aureus. Lancet 1969;2:233-5. 9. Hambraeus A. Transfer of Staphylococcus aureus via nurses' uniforms. The Journal of hygiene 1973;71:799-814. 7 / 8
10. Wilson JA, Loveday HP, Hoffman PN, Pratt RJ. Uniform: an evidence review of the microbiological significance of uniforms and uniform policy in the prevention and control of healthcare-associated infections. Report to the Department of Health (England). J Hosp Infect 2007;66:301-7. 11. Tammelin A, Karell AC, Kriisa M, Aspevall O, Nilsson P, Qvarfordt I, et al. [Clothes in health care. Don't mix identification and hygiene routines]. Lakartidningen 2011;108:453. 12. NCGC. Infection: prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care. Clinical Guideline Methods, evidence and recommendations. NICE clinical guideline 139. London: The Royal College of Physicians; 2012. 13. Willis-Owen CA, Subramanian P, Kumari P, Houlihan-Burne D. Effects of 'bare below the elbows' policy on hand contamination of 92 hospital doctors in a district general hospital. Journal of Hospital Infection 2010;75:116-19. 14. Burger A, Wijewardena C, Clayson S, Greatorex RA. Bare below elbows: does this policy affect handwashing efficacy and reduce bacterial colonisation? Ann R Coll Surg Engl 2011;93:13-6. 8 / 8