Influensasäsongen

Influensasäsongen 2013-2014 Denna rapport publicerades den 22 maj 2014 och sammanfattar influensasäsongen 2013-2014 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Vad har övervakningssystemen visat?... 3 Influensasäsongen 2013-2014 i Sverige... 4 Åldersfördelning bland influensafall... 4 Anmälda fall av A(H1N1)pdm09... 5 Intensivvårdade influensafall... 6 SmiNet... 6 SIRI... 6 Dödsfall i influensa... 7 Överdödlighet... 8 Vaccinationstäckning... 9 Resultat från sentinelprovtagningen... 12 Jämförelse mot laboratorierapporteringen... 12 Beskrivning av provtagna ARI/ILI-fall... 13 Fördjupad viruskarakterisering... 14 A(H1N1)pdm09... 14 A(H3N2)... 15 Influensa B... 16 Sammanfattning av säsong 2013-2014 på norra halvklotet... 17 Enkäten fortfarande öppen!... 17 Boka in höstens Influensadag redan nu!... 17

Fördjupad statistik... 18 Laboratoriebaserad övervakning... 18 Sentinelrapportering... 23 Sentinelprovtagning inom öppenvård och på barn- och infektionskliniker... 24 1177 Vårdguiden på telefon... 26 Webbsök... 27 Bilaga 1 Fylogenetiskt träd för influensa A(H1N1)pdm09, (HA1)... 28 Bilaga 2. Fylogenetiskt träd för influensa A(H3N2), (HA1)... 29 Bilaga 3 Fylogenetiskt träd för influensa B, (HA1)... 30 2

Sammanfattning Influensasäsongen 2013-2014 var mycket mild och dominerades av influensa A(H1N1)pdm09. Flest fall diagnosticerades bland vuxna och äldre, men de yngsta barnen drabbades också i relativt stor utsträckning. De virus som cirkulerade var lika stammarna i säsongsinfluensavaccinen och de som cirkulerade förra säsongen, vilket kan förklara den låga sjukdomsincidensen i år. Vad har övervakningssystemen visat? I tabellen sammanfattas övervakningsdata för respektive system. Läs mer om systemen här. Övervakningssystem Säsong 2013-2014 Säsong 2012-2013 Laboratoriebaserad övervakning Sentinelrapportering Sentinelprovtagning 1177 Vårdguiden på telefon Webbsök för influensa 2 581 influensafall, varav: 1 734 A/H1N1pdm09 634 annan influensa A 213 influensa B 22 301 prover 11,6 % positiva 5,6 patienter med ILS per 100 000 listade 6 veckor med ILS-aktivitet över baslinje, varav 5 på låg nivå 1 på medelhög nivå 0 på hög nivå 220 fall, varav: 154 A/H1N1pdm09 31 A/H3N2 8 A (ej subtypade) 3 B-Victoria 22 B-Yamagata 2 B (ej linjetypade) 1 298 prover 16,9% positiva 3,7 % av samtalen gällde feber hos barn 15 veckor med ILS-aktivitet över baslinje, varav 13 på låg nivå 2 på medelhög nivå 0 på hög nivå 8 197 influensafall, varav 2 435 A/H1N1pdm09 2 905 annan influensa A 2 857 influensa B 31 754 prover 25,8 % positiva 9,1 patienter med ILS per 100 000 listade 15 veckor med ILS-aktivitet över baslinje, varav 7 på låg nivå 5 på medelhög nivå 3 på hög nivå 598 fall, varav 213 A/H1N1pdm09 166 A/H3N2 19 A (ej subtypade) 16 B-Victoria 178 B-Yamagata 6 B (ej linjetypade) 2 046 prover 29 % positiva 4,9 % av samtalen gällde feber hos barn 21 veckor med ILS-aktivitet över baslinje, varav 15 på låg nivå 3 på medelhög nivå 3 på hög nivå 3

Influensasäsongen 2013-2014 i Sverige Influensasäsongen 2013-2014 var mycket mild och står i stark kontrast mot den föregående säsongen (2012-2013) som var ovanligt svår med tre influensavirus som cirkulerade parallellt och orsakade många sjukdomsfall och dödsfall. Samtliga övervakningssystem har denna säsong visat på låga nivåer av influensaaktivitet jämfört med tidigare säsonger. Influensaaktiviteten började öka strax före jul, vecka 51. En spridning från norr till söder kan anas i statistiken över laboratoriebekräftade fall. Det går inte att dra några säkra slutsatser om epidemins intensitet baserat på antalet laboratoriebekräftade fall, eftersom provtagningsbenägenheten varierar mycket. Flest laboratoriebekräftade fall sett till folkmängden diagnosticerades i Värmland och Västerbotten, men i dessa landsting analyserades också flest prover. En analys av samtliga landsting har visat att antalet diagnosticerade fall är relativt proportionerligt mot antalet prov som analyseras. Detta indikerar att influensaaktiviteten varit ganska likartad över landet. Totalt diagnosticerade landets laboratorier 2 581 fall av influensa denna säsong. Så få fall har inte diagnosticerats någon säsong sedan pandemin. Influensa A(H1N1)pdm09 dominerade. Det är samma virus som orsakade pandemin 2009, men som sedan dess har blivit till en vanlig, återkommande säsongsinfluensa. Influensa A(H3N2) har också påvisats och utgjorde något mindre än en tredjedel av influensa A-fynden. Till skillnad från tidigare säsonger, då en våg av influensa B många gånger har kommit mot slutet av säsongen, har detta virus inte förekommit i särskilt stor utsträckning. De influensavirus som cirkulerat i Sverige under säsongen har varit lika de stammar som ingått i säsongsinfluensavaccinen. De cirkulerande stammarna av A(H3N2) liknade även de som cirkulerade förra säsongen (2012/2013), då många i Sverige insjuknade. Analyser av svenska prover kunde inte påvisa någon resistens mot de antivirala substanserna som ingår i läkemedlen Tamiflu och Relenza, vilket innebär att dessa läkemedel har haft bibehållen effekt vid behandling av svårt sjuka patienter och patienter i riskgrupper. (Läs mer nedan i avsnittet om Fördjupad virologisk karakterisering.) Åldersfördelning bland influensafall De allra yngsta barnen saknar immunitet mot influensavirus och drabbas därför oavsett vilket virus som dominerar. Flest fall sett till befolkningen har, liksom tidigare säsonger, diagnosticerats bland barn under fem år. Incidensen av influensa bland barn i förskole- och skolåldern har däremot varit låg, troligtvis eftersom vågen av influensa B uteblev, de vaccinerade sig i hög utsträckning under pandemin och kanske också blev sjuka förra säsongen. Medelålders vuxna har främst drabbats av influensa A(H1N1)pdm09, medan personer över 65 år, så som tidigare säsonger, främst insjuknade med annan säsongsinfluensa A (A/H3N2). Tidigare säsonger har inte så många äldre insjuknat med influensa A(H1N1)pdm09, men denna säsong var incidensen bland vuxna som högst i åldersgruppen 40-64 år, tätt följt av åldersgruppen 65+, vilket innebär att åldersspektrumet har ändrat sig något över åren. 4

Laboratorieverifierade influensafall per influensatyp och åldersgrupp, säsong 2013-2014. (Tabellen inkluderar inte fall diagnostiserade inom sentinelövervakningen eller fall där åldern är okänd.) Befolkning i åldersgruppen Influensa A(H1N1)pdm09 Annan influensa A Influensa B Antal fall Antal fall per 100 000 Antal fall Antal fall per 100 000 Antal fall Antal fall per 100 000 0-4 579 019 173 29,9 35 6,0 11 1,9 5-14 1 067 082 42 3,9 25 2,3 9 0,8 15-39 3 055 723 485 15,9 153 5,0 48 1,6 40-64 3 070 833 682 22,2 159 5,2 83 2,7 65+ 1 872 207 352 18,8 262 14,0 62 3,3 Totalt 9 644 864 1 734 18,0 634 6,6 213 2,2 Avser befolkningen den 31 december 2013. Källa: SCB. Statistikdatabasen. Anmälda fall av influensa A(H1N1)pdm09 per 100 000 invånare i åldersgruppen och säsong. (Tabellen inkluderar inte fall diagnostiserade inom sentinelövervakningen eller fall där åldern är okänd.) Säsong Åldersgrupp 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 0-4 280 24,9 3,3 50,4 29,9 5-14 284 5,6 0,3 7,6 3,9 15-39 144 17,3 1,5 29,0 15,4 40-64 62 11,3 1,5 28,6 22,2 65+ 8 3,1 1,7 16,7 18,8 Totalt 115 11,8 1,5 25,5 18,0 Anmälda fall av A(H1N1)pdm09 Laboratoriebekräftade fall av influensa A(H1N1)pdm09 är, till skillnad från andra influensatyper, anmälningspliktiga från laboratorier. Sjukhusvårdade fall av denna influensatyp ska dessutom anmälas av behandlande läkare (klinisk anmälan). Av de 1734 fall av influensa A(H1N1)pdm09 som anmälts till SmiNet, har 90 rapporterats vara intensivvårdade och ytterligare 733 sjukhusvårdats på andra avdelningar. Medianåldern bland patienterna som fått intensivvård är 53 år och bland övriga sjukhusvårdade patienter 50 år. 24 kvinnor med laboratoriebekräftad infektion var gravida. Ingen av de sju där vaccinationsstatus är känd hade vaccinerat sig under säsong 2013-2014. Anmälda influensa A(H1N1)pdm09-fall fördelade på vårdnivå (Källa: SmiNet) Allvarlighetsgrad Antal Andel (%) Ej sjukhusvårdade/ingen uppgift om vårdnivå 911 52,5 Vårdas på sjukhus 733 42,3 Intensivvård 59 3,4 Respiratorvård 23 1,3 ECMO-behandling 8 0,5 Totalt 1734 100 5

Intensivvårdade influensafall Nittio patienter med laboratoriebekräftad influensa A(H1N1)pdm09-infektion har under säsongen rapporterats vara intensivvårdade. 1 Genom Svenska Intensivvårdsregistrets influensamodul (SIRI) har 62 intensivvårdade influensapatienter rapporterats. Vissa patienter förekommer troligtvis i båda systemen, men det totala antalet intensivvårdade influensapatienter är okänt på grund av bland annat anonym rapportering från SIRI och underrapportering inom båda systemen. SmiNet Nittio patienter, 49 män och 41 kvinnor, med influensa A(H1N1)pdm09 har genom SmiNet angivits var intensivvårdade. Medelåldern var 53 år; 51 % var mellan 40 och 64 år och 32 % 65 år eller över. 52 patienter tillhörde en medicinsk riskgrupp, 22 gjorde det inte och för 16 patienter saknas uppgift om riskgruppstillhörighet. En av de intensivvårdade patienterna var gravid. 57 patienter tillhörde en grupp som på grund av medicinsk riskgruppstillhörighet eller ålder rekommenderades vaccination. Av dessa var 6 patienter vaccinerade, 19 ovaccinerade och för 32 saknas uppgiften. Under säsongen har åtta patienter ECMO-vårdats. Dessa var mellan 40 och 65 år gamla. Fyra tillhörde en medicinsk riskgrupp, två gjorde det inte och för två saknas uppgift om riskgruppstillhörighet. Uppgift om vaccinationsstatus saknas för alla ECMOvårdade fall. SIRI Genom Svenska Intensivvårdsregistrets influensamodul (SIRI) har 62 intensivvårdade patienter med influensa rapporterats. De flesta, 57/62, var över 40 år. Majoriteten, 54 patienter, var infekterade med influensa A(H1N1)pdm09. Dessutom har en patient med influensa B, en med influensa A(H3N2) och sex med influensa A utan angiven subtyp rapporterats. Detta speglar förekomsten av olika virus i laboratorierapporteringen. Majoriteten, 44 patienter, tillhörde en medicinsk riskgrupp och 18 gjorde det inte. De vanligaste underliggande sjukdomarna var kronisk hjärt-lungsjukdom, nedsatt immunförsvar och lever- eller njursvikt. Ingen av de intensivvårdade patienterna var gravid. Fler män, 41/62, har intensivvårdats än kvinnor. Sju av patienterna var vaccinerade mot säsongsinfluensa. De var mellan 60 och 80 år gamla och tillhörde en medicinsk riskgrupp. Det är känt att effekten av influensavaccinationer avtar med åldern vilket kan ha bidragit till att vaccinationerna inte skyddat just dessa personer mot infektion eller svår sjukdom. 1 Intensivvård, respiratorvård eller ECMO-behandling har angivits i den kliniska anmälan i SmiNet. 6

Dödsfall i influensa Elva laboratorieverifierade fall av A(H1N1)pdm09 har i smittskyddsanmälan angivits som avlidna. Sex personer var över 65 år, fyra var mellan 45 och 65 år gamla och en i tjugoårsåldern. Alla utom den äldsta, en 85-årig kvinna, tillhörde en medicinsk riskgrupp för svår influensasjukdom. För att få en säkrare uppfattning om antalet avlidna har SMI samanalyserat de anmälda A(H1N1)pdm09-fallen med Skatteverkets register över avlidna.2 Många patienter som avlider efter en influensa har andra svåra sjukdomar. Det finns inte någon allmänt accepterad norm för när efter insjuknandet ett dödsfall ska räknas som influensarelaterat, men vi betraktar 30 dagar som en rimlig gräns för influensapåverkan. Under säsong 2013-2014 avled 45 patienter inom 30 dagar från det att de insjuknade. Genomsnittsåldern var 69 år (en patient var under 40 år, 16 mellan 40 och 64 år och 28 patienter 65 år eller över) och könsfördelningen var jämn (19 kvinnor och 26 män). Merparten, 35 av de 37 (95 %) där uppgiften fanns, hade minst en underliggande riskfaktor för svår sjukdom. Kronisk lungsjukdom, kronisk hjärtsjukdom och nedsatt immunförsvar var även denna säsong de vanligaste riskfaktorerna. De två utan underliggande sjukdom var båda över 70 år. Fyrtio avlidna personer var antingen över 65 år eller tillhörde en medicinsk riskgrupp och rekommenderades säsongsinfluensavaccination. Av dessa var bara 3 (18 %) vaccinerade med säsongsinfluensavaccin, 14 var det inte och för 23 personer är vaccinationsstatus okänd. Av de 45 dödsfallen vårdades 43 (96 %) på sjukhus i samband med sin influensa, varav 11 på intensivvårdsavdelning, 10 i respirator och 2 fick ECMO-behandling. 2 Eftersom fall av annan säsongsinfluensa A och influensa B inte är anmälningspliktiga, och personnummer för fallen inte är tillgängliga, kan motsvarande samkörning med Skatteverkets register över avlidna inte göras för dessa influensatyper. 7

Överdödlighet En analys av det totala antalet dödsfall i Sverige oavsett orsak, så kallad all-cause mortality, visar också tecken på en mild influensasäsong. Vanligtvis brukar man kunna se en ökning av antalet personer, framförallt över 65 år, som avlider samtidigt som influensasäsongen har sin topp, även om detta kan ha många olika orsaker. Förra säsongen, 2012-2013, såg man även en ökning i antalet personer mellan 15 och 64 år som avled under influensasäsongen. Till skillnad från tidigare säsonger, har vi inte haft någon nämnvärd överdödlighet under influensasäsongen 2013-2014, vare sig bland personer över 65 år, eller personer mellan 15 och 64 år. Antal dödsfall per vecka bland personer 65 år och över, 2009-2014. 8

Vaccinationstäckning I tretton landsting har vaccinationstäckningen ökat jämfört med förra säsongen, trots att det nu finns fler personer i åldersgruppen, vilket innebär att landstingen måste vaccinera allt fler för att bibehålla samma täckningsgrad som tidigare år. Tillsammans har hälso- och sjukvårdspersonal runt om i landet vaccinerat närmare 750 000 äldre personer denna säsong! Den genomsnittliga vaccinationstäckningen i landet under säsong 2013-2014 var 45,7% (Figur, Tabell). Detta är långt från det europeiska målet om 75 % täckning i äldre åldersgrupper och även långt från de 65,8% som uppnåddes säsong 2008-2009 före pandemin, men högre än förra säsongen och förhoppningsvis ett tecken på att de äldre återigen ser värdet av influensavaccinationen. Halland når med 56 % högst vaccinationstäckning i landet. Deras koncept har varit detsamma under 15 år och bygger enligt Birgitta Jönsson, smittskyddssjuksköterska vid Smittskydd Halland, på teamarbete, stor igenkänningseffekt, välorganiserad och genomtänkt kampanj, bra vaccinupphandling samt återkommande dialog och återkoppling med de vaccinerande enheterna. Kampanjen har bland annat omfattat informationsinsatser mot såväl vården som invånarna och samtliga hushåll med personer över 65 år har fått personliga informationsbrev. Andel personer över 65 år vaccinerade mot säsongsinfluensa 2012-2013 och 2013-2014. 9

Andel vaccinerade per län bland personer 65 år och äldre (procent), 2013-2014 och föregående säsong 2013-2014 2012-2013 Blekinge 46,0 44 Dalarna 47 38 Gotland 37,3 42,8 Gävleborg 45,0 38,4 Halland 55,6 55,5 Jämtland 33,5 32 Jönköping 55,1 53 Kalmar 42,0 43 Kronoberg 55,4 53 Norrbotten 40,1 38 Skåne 45,4 42,9 Stockholm 50,8 53 Södermanland Uppgift saknas Uppgift saknas Uppsala Uppgift saknas Uppgift saknas Värmland 51,2 46 Västerbotten 35 33 Västernorrland 27 30 Västmanland Uppgift saknas 46 Västra Götaland 41,4 39,7 Örebro Uppgift saknas Uppgift saknas Östergötland 44,0 42,8 Riksgenomsnitt 45,7 44,2 10

Vaccinationstäckningen bland personer under 65 år känner vi bara till i vissa landsting (Gävleborg, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Stockholm, Värmland, Västernorrland, Västra Götaland och Östergötland). I dessa landsting har denna säsong 2,2 % av befolkningen under 65 år vaccinerat sig mot säsongsinfluensa. Vi vet dock inte hur många av dessa som tillhör en riskgrupp som rekommenderas vaccination. Antal och andel vaccinerade per åldersgrupp (data från Gävleborg, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Stockholm, Värmland och Västra Götaland) Åldersgrupp Antal vaccinerade Befolkningsunderlag Andel vaccinerade 0-4 830 318 741 0,3% 5-14 1 786 594 955 0,3% 15-39 19 205 1 719 460 1,1% 40-64 70 857 1 705 199 4,2% 65-74 229 580 558 416 41,1% 75-84 161 978 299 591 54,1% 85+ 75 931 138 718 54,7% Totalt 560 167 5 335 080 10,5% Läs mer: Socialstyrelsens rekommendationer om vem som bör erbjudas vaccination mot influensa. 11

Resultat från sentinelprovtagningen Under säsongen har 84 provtagare deltagit i sentinelövervakningen, varav 71 primärvårdsenheter (53 av dessa var även sentinelrapportörer) och 13 barn- eller infektionskliniker. De har tillsammans skickat in 1 298 prover. Säsongen 2013-2014 har varit lågintensiv med liten provinströmning och lågt antal positiva prover. En liten topp då andelen positiva prover var över 30 % kunde ses veckorna 7-9. Folkhälsomyndigheten sub- och linjetypar samtliga positiva prover som är tagna inom sentinelprovtagningen. Säsongen har dominerats av A(H1N1)pdm09 och 80 % av alla influensa A positiva prover har tillhört den subtypen. Positiva prover har påvisats under hela säsongen med toppveckor v 5-9. Subtyp A(H3N2) nådde sin topp under veckorna 4-7 medan influensa B påvisats sporadiskt före nyår och lite mer frekvent i slutet av säsongen. 80 % av de influensa B-positiva prov som påvisats under säsongen tillhör linjetyp B/Yamagata, vilket är den linjetyp som ingår i vaccinet. 41 % av proverna kom från män, med en medianålder på 39 år, och 59 % från kvinnor, med en medianålder på 41 år. Jämförelse mot laboratorierapporteringen Andelen positiva prover inom sentinelprovtagningen var något högre än inom laboratoriediagnostiken (se Tabell nedan). Störst skillnad i andel positiva ses för influensa A(H1N1)pdm09 och A(H3N2). Inom sentinelprovtagningen är det högre andel A(H1N1)pdm09, medan fler A(H3N2) påvisas genom den reguljära diagnostiken. Skillnaden i andelen speglar troligen att A(H3N2) främst infekterar äldre personer som behöver sjukhusvård och därmed provtas inom den reguljära diagnostiken, medan A(H1N1)pdm09 främst infekterar yngre personer som söker sig till primärvården där sentinelläkarna finns. Andel positiva prov samt typfördelning för positiva fynd inom sentinelprovtagning och laboratorierapportering Andel positiva prov Varav positiva för influensa A - Varav A(H1N1)pdm09 - Varav A(H3N2) Varav positiva för influensa B - Varav B-Yamagatalik * - Varav B-Victorialik * Sentinelrapportering Laboratorierapportering 16,9% 11,5% 87,8% 91,8% 79,8% 73,4% 16,1% 26,6% 12,3% 8,2% 81,5% - 11,1% - * Linjetypning av influensa B utförs enbart av Folkhälsomyndigheten. 12

Beskrivning av provtagna ARI/ILI-fall Inom sentinelprovtagningen efterfrågas om patienten har symtom som tyder på en akut respiratorisk infektion (ARI) eller på influensaliknande sjukdom (ILS). 3 Denna säsong blev endast ett litet antal prover (5.8%) med frågeställning ARI positiva för influensa, alla av subtyp A(H1N1)pdm09. Vaccinationsstatus avseende säsongens influensavaccin hade angivits för 1260 patienter. 5,4 % av dem som provtogs inom sentinelprovtagningen var vaccinerade. Vaccinationsgenombrott, d.v.s. när en influensainfektion påvisas hos en vaccinerad person, påvisades hos totalt 8 patienter. Medianåldern på patienterna med vaccinationsgenombrott var 56 år. Epidemiologiska data för patienter provtagna inom sentinelövervakningen avseende diagnos, medianålder, symptombild, vaccinationsstatus samt vaccinationsgenombrott. Antal diagnoser Median- ålder Andel ARI Andel ILS Antal vaccinerade (antal med känd vaccinations status) Andel A(H1N1)pdm09 154 37 5,8% 94,2% 4 (154) 2,6% 49 A(H3N2) 31 35 0% 100% 1 (31) 32% 76 A (ej subtypningsbar) 8 49,5 0% 100% 1 (8) 12,5% 80 B-Yamgatalik 22 50,5 0% 100% 2 (22 ) 9,1% 64,5 B-Victorialik 3 15 0% 100% 0 (3) 0% B (ej linjetypningsbar) Negativ 2 65 0% 100% 0 (2) 0% 1078 40 14,1% 85,9% 62 (1078) Medianålder vaccinationsgenombrott vaccinationsgenombrott 3 ARI: Plötsligt insjuknande och minst ett av följande respiratoriska symptom: hosta, halsont, andnöd eller rinit. ILS: Plötsligt insjuknande och minst ett av följande systemiska symptom: feber, illamående, huvudvärk, muskelvärk, samt minst ett av följande respiratoriska symptom: hosta, halsont, andnöd. 13

Fördjupad viruskarakterisering A(H1N1)pdm09 Totalt har 42 A(H1N1)pdm09-stammar karaktäriserats genetiskt genom sekvensering av hemagglutiningenen sedan säsongsstarten vecka 40. Samtliga stammar tillhör genetisk subgrupp 6B. En stam med provtagningsdatum under vecka 29, d.v.s. före starten av influensasäsongen har karaktäriserats och denna tillhör subgrupp 6C (se träd i bilaga 1). Enligt ECDC:s summering av influensakaraktäriseringen i Europa, mars 2014 ( 4 ), så tillhör de stammar som karaktäriserats från säsongen 2013/2014 alla subgrupperna 6B eller 6C, med 6B som den dominerande subgruppen. Enligt samma sammanställning så är virusstammar i subgrupperna 6B och 6C antigeniskt lika vaccinstammen för nuvarande och kommande säsong, A/California/07/2009. Detta gäller även de sex svenska stammar som analyserats antigeniskt avseende med hemagglutinination-inhibitions test (HI) av WHOcc, Mill Hill. Två svenska stammar från vaccinerade individer, med en ålder på 43 respektive 62 år, har sekvenserats och är markerade _VACC i bilaga 1. Båda stammarna tillhör subgrupp 6B. Totalt har 46 A(H1N1)pdm09-stammar med provtagningsdatum efter säsongsstarten, och en stam med provtagningsdatum under vecka 29, analyserats för mutationer associerade med resistens mot neuraminidashämmarna oseltamivir (Tamiflu) och zanamivir (Relenza) genom sekvensering av genen för neuraminidas. Inga resistensmutationer har påvisats hos någon av stammarna. Utöver de 47 stammarna så har 82 A(H1N1)pdm09-stammar analyserats med realtids-pcr för mutation H275Y vilken ger upphov till resistens mot oseltamivir, men med bevarad känslighet för zanamivir. Ingen av de 82 stammarna innehöll resistensmutation H275Y. Sex av de svenska A(H1N1)pdm09-stammarna har även analyserats fenotypiskt avseende känslighet för oseltamivir och zanamivir av WHOcc. Samtliga stammar var känsliga för båda hämmarna. Av de 1178 europeiska A(H1N1)pdm09-stammar som analyserats för känslighet för neuraminidashämmare med genotypiska eller fenotypiska analyser mellan vecka 40/2013 och vecka 19, 2014 så har totalt 15 stammar (1.2%) med resistensmutation H275Y påvisats. I 11 av dessa 15 stammar påvisades en blandning av muterad stam och vildtypsstam ( 5 ). Under säsongen rapporterades ifrån Sapporo, Japan, klonal spridning av oseltamivirresistent stam som infekterat sju patienter utan epidemiologisk koppling (se även Influensarapport för v2, 2014). I USA var 59 av 5092 (1.2%) analyserade A(H1N1)pdm09-stammar resistenta mot oseltamivir enligt CDC:s veckorapportering för vecka 40/2013 till vecka 19/2014. Samtliga 47 analyserade A(H1N1)pdm09-stammar har, i likhet med samtliga stammar föregående säsong, mutation S31N i matrixgenen, vilken ger upphov till resistens mot amantadin (används inte i Sverige). 4 Influenza Virus Characterisation, Summary Europe, March 2014 5 Weekly influenza surveillance overview, week 19, 2014 14

I tre stammar från patienter som behandlats för svår sjukdom (i ECMO- eller respirator) påvisades inga mutationer som ger upphov till ökas virulens vid analys av generna för NS och PB2. Ingen av de tre stammarna var muterad i position 222 i genen för hemagglutinin. Denna mutation påvisas dock främst i provmaterial från de nedre luftvägarna, och i detta fall var provmaterialet nasopharynx. I en stam från en individ som uppsökt sjukvård men som inte varit inneliggande, påvisades mutation D222N i genen för hemagglutinin vilken, liksom mutation D222G, har kopplats till svårare sjukdom p.g.a. att den antas ge ökad affinitet för receptorer i de nedre luftvägarna. A(H3N2) Samtliga 22 A(H3N2)-stammar med provtagningsdatum från vecka 40 och framåt, samt tre stammar med provtagningsdatum före vecka 40 tillhör genetisk subgrupp 3C, baserat på sekvensering av hemagglutiningenen. Till grupp 3C hör även vaccinstammen för nuvarande och kommande säsong A/Texas/50/2012 (se träd i bilaga 2). Grupp 3C delas in i tre förgreningar: 3C.1, 3C.2 och 3C.3, där de svenska stammarna tillhör 3C.3 (15st) och 3C.2 (10st). Subgrupp 3C är även den dominerande bland europeiska stammar och även där dominerar förgreningen 3C.3 över 3C.2 och 3C.1 ( 4 ). WHOcc:s antigentiska karaktärisering av de senast cirkulerande A(H3N2)-stammarna med HI har visat att dessa stammar reagerar dåligt mot äggodlad vaccinstam samt mot tre andra äggodlade referensstammar. Analys med referensvirus enbart odlade på cellkultur visar dock att de cirkulerande stammarna liknar de som cirkulerat säsongen 2012/2013 ( 4, 6 ). Nio svenska isolat har analyserats med HI av WHOcc. Hos sju av dem påvisades inget tecken på antigenisk drift. Hos stam A/Stockholm/18/2014 (bilaga 2) i genetisk förgrening 3C.2, och med avvikelsen P221L i mixad population i hemagglutiningenen i den odlade stammen men ej i direktmaterial, reagerade dåligt mot panelen av testvirus vilket indikerar antigenisk variation gentemot referensstammarna i panelen. Mutation i odlad stam men inte i direktmaterial har dock setts tidigare i denna position vilket tyder på att den selekterats fram under odling på cellkultur. Stam A/Stockholm/6/2014, i förgrening 3C.3 (se bilaga 2) uppvisade tecken på antigenisk variation vid analys med HI av WHOcc har de ovanliga aminosyrautbytena A138S, F159S och N225D i hemaglutiningenen. Denna stam härstammar från en patient som varit på resa i Hong Kong. Ytterligare en familjemedlem var infekterad med en stam (A/Stockholm/5/2014) med identisk hemagglutininsekvens som A/Stockholm/6/2014, och var dessutom infekterad av en A(H1N1)pdm09-stam. Två av de 25 svenska karaktäriserade stammarna (A/Stockholm/22/2013 och A/Gavle/1/2014) har mutation S122D och L157S i hemagglutiningenen. Dessa mutationer som båda är lokaliserade i antigena ställen, har spekulerats kunna vara orsak till suboptimal vaccineffekt i Spanien enligt en preliminär studie ( 7 ). Vaccinationsstatus hos de båda svenska individerna är okänd. 6 Influenza Virus Characterisation, Summary Europe, February 2014 7 Jiménez-Jorge et. al.. Influenza vaccine effectiveness in Spain 2013/14: subtype-specific early estimates using the cyceva study. Euro Surveill. 2014;19(9):pii=20727. 15

Totalt har 25 A(H3N2)-stammar analyserats för mutationer associerade med resistens mot neuraminidashämmarna oseltamivir och zanamivir genom sekvensering av genen för neuraminidas. Ingen resistensmutation har påvisats bland dessa stammar. Åtta av de svenska A(H3N2)-stammarna har analyserats fenotypiskt avseende känslighet för oseltamivir och zanamivir av WHOcc, och samtliga var känsliga för båda hämmarna. Mellan vecka 40/2013 och vecka 19/2014 har 401 europeiska A(H3N2)-stammar analyserats med genotypiska eller fenotypiska analyser för känslighet för neuraminidashämmare. Endast en stam uppvisade reducerad inhibition för oseltamivir vilken var orsakad av mutation E119V. Stammen var dock känslig för zanamivir ( 5 ). Liksom föregående säsong så har samtliga 24 A(H3N2)-stammar mutation S31N i matrixgenen, vilken ger upphov till resistens mot amantadin (används inte i Sverige). Influensa B Av de 15 B/Yamagatalinje-lika stammar där hemagglutiningenen sekvenserats så tillhör 13st genetisk grupp 3, representerad av vaccinstammen för föregående säsong, B/Wisconsin/1/2010. Två stammar tillhör genetisk grupp 2 som representeras av den vaccinstammen för nuvarande och kommande säsong, B/Massachusetts/02/2012 (se träd i bilaga 2). I Europa har ungefär lika många stammar från varje genetisk grupp karaktäriserats, men genetisk grupp 3 varit den dominerat bland stammar från 2014 ( 4 ). Antiserum genererat mot den cellodlade varianten av vaccinstammen B/Massachusetts/02/2012 har visat sig reagera bra mot majoriteten av de cirkulerande B/Yamagata-stammarna ( 4, 6 ). Endast en svensk B-stam (tillhörande clade 2) har hittills analyserats med HI av WHOcc, och reagerade bra mot antiserum genererat mot cellodlad vaccinstam. Två B-stammar var reassortants med hemagglutiningen tillhörande Yamagatalinjen och neuraminidasgen tillhörande Victoria-linjen. Denna typ av reassortment har rapporterats tidigare säsonger för influensa B. Ingen av de fem svenska B-stammarna tillhörande B/Victoria-linjen som inkommit för vidare karaktärisering har varit av tillräcklig styrka för fördjupad analys. De få europeiska B/Victoria-stammar som karaktäriserats tillhör samma clade och subgrupp som B/Brisbane/60/2008 ( 4 ). B/Brisbane/60/2008 ingår i det kvadrivalenta vaccinet (används inte i Sverige) som innehåller en B-stam från både B/Yamagata- och B/Victoria-linjen. Totalt har 15 B/Yamagata-stammar, varav två reassortant-stammar med neuraminidasgenen tillhörande B/Victoria, analyserats för mutationer associerade med resistens mot neuraminidashämmarna oseltamivir och zanamivir genom sekvensering av genen för neuraminidas. Inga resistensmutationer har påvisats. En av de svenska stammarna har även analyserats fenotypiskt avseende känslighet för oseltamivir och zanamivir av WHOcc, och var känslig för båda hämmarna. Mellan vecka 40/2013 vecka 19/2014 har 72 europeiska B-stammar analyserats med genotypiska eller fenotypiska analyser för känslighet för neuraminidashämmare och samtliga var känsliga för båda hämmarna ( 5 ). 16

Sammanfattning av säsong 2013-2014 på norra halvklotet I övriga EU-länder var säsongen också mild. En spridning från sydväst och medelhavsländerna rapporterades, med ökande intensitet först i Spanien, följt av Grekland och Bulgarien. Fördelningen av subtyper liknade den svenska, med dominans av influensa A(H1N1)pdm09 och mycket låg aktivitet av influensa B. Fördelningen av de influensa A-positiva proverna mellan A(H1N1)pdm09 och A(H3N2) var jämn totalt sett i de europeiska länderna, men fördelningen harvarierat mellan länderna. Toppen inom EU nåddes vecka 3, då 44 % av proverna i EU-ländernas sentinelövervakning var positiva. I Nordamerika karakteriserades däremot säsong 2013-2014 av hög influensaaktivitet av framförallt influensa A(H1N1)pdm09 följt av en våg av influensa B. Antalet dödsfall till följd av lunginflammation och influensa överskred kraftigt den normala säsongsvariationen i USA i samband med toppen för influensaaktiviteten. I Ryssland dominerade A(H3N2) säsong 2013-2014 och även där kom en våg av influensa B under våren. I Japan och Kina, som till viss del linjetypar influensa B-prover, har B-Yamagata dominerat vårsäsongen. Enkäten fortfarande öppen! Det är fortfarande möjligt att lämna dina synpunkter på influensarapporternas innehåll och format. Förra året gjorde vi stora förändringar av rapporten som en konsekvens av fjolårets enkät. Enkäten vänder sig till dig som brukar läsa influensarapporterna och tar cirka 10 minuter att besvara. Här hittar du enkäten! Boka in höstens Influensadag redan nu! Den 18 september kommer Folkhälsomyndigheten att anordna en heldagskonferens om influensa i Solna. Läs mer om konferensen på denna länk. Anmälan kommer att öppna under sommaren, men boka dagen redan nu! 17

Fördjupad statistik Laboratoriebaserad övervakning Antal laboratorieverifierade influensafall (alla typer) per vecka säsong 2013-2014 och tidigare säsonger. För tidigare säsonger anges vilken subtyp (av influensa A) alt. linjetyp (av influensa B) som dominerade. Figuren inkluderar inte fall diagnosticerade inom sentinelövervakningen. Antal laboratorieverifierade influensafall per subtyp och totalt, samt antal analyserade prover och andel positiva, aktuell vecka och kumulativt, säsong 2013-2014. (Tabellen inkluderar inte fall diagnosticerade inom sentinelövervakningen.) Influensatyp Aktuell vecka Föregående vecka Förändring Kumulativt under säsongen Influensa A(H1N1)pdm09 1 4 75 % 1 734 Annan influensa A 3 9 67 % 634 Säsongsinfluensa B 3 6 50 % 213 Totalt antal fall 7 19 63 % 2 581 Antal analyserade prover 400 404 1 % 22 301 Andel positiva prover 1,8 % 4,7 % 11,6% 18

Antal laboratorieverifierade influensafall (alla typer) per län och 100 000 invånare Färgskalan symboliserar antalet laboratorieverifierade influensafall per 100 000 invånare och baserar sig på den frivilliga laboratorierapporteringen samt anmälningar av fall av influensa A(H1N1)pdm09 (anmälningsplikt). Län markerade med grått har den aktuella veckan inte haft något rapporterande laboratorium. I län markerade med vitt har minst ett laboratorium rapporterat, men inga influensafall har diagnosticerats. Observera att antalet tagna prover varierar mellan län och över tid och påverkar starkt antalet fall som diagnosticeras. Alla prover från Gotland analyseras i Stockholm. Incidensen i Stockholm har inte korrigerats för prover positiva för säsongsinfluensa A och B från Gotland, men den bör inte påverkas märkbart. 19

Antal laboratorieverifierade influensafall (alla typer) per län, aktuell vecka och kumulativt denna säsong (Tabellen inkluderar inte fall diagnosticerade inom sentinelövervakningen. Statistiken avser patientens län för fall av influensa A(H1N1)pdm09, och rapporterande laboratoriums län för annan influensa A och B.) Aktuell vecka Kumulativt under säsongen Län Antal fall Antal fall per 100 000 invånare Antal fall Antal fall per 100 000 invånare Blekinge - - 15 9,82 Dalarna 0 0,00 83 29,93 Gotland 0 0,00 7 12,25 Gävleborg 0 0,00 56 20,15 Halland - - 69 22,49 Jämtland - - 34 26,89 Jönköping - - 60 17,58 Kalmar 0 0,00 59 25,23 Kronoberg 0 0,00 44 23,51 Norrbotten 0 0,00 41 16,44 Skåne 0 0,00 361 28,33 Stockholm 3 0,14 626 28,94 Sörmland - - 77 27,74 Uppsala 1 0,29 144 41,68 Värmland 0 0,00 128 46,75 Västerbotten 1 0,38 125 47,87 Västernorrland 0 0,00 56 23,13 Västmanland 0 0,00 32 12,35 Västra Götaland 1 0,06 432 26,75 Örebro 1 0,35 81 28,38 Östergötland 0 0,00 51 11,65 Totalt: 7 0,07 2581 26,76 20

Antal laboratorieverifierade influensafall per laboratorium, aktuell vecka och kumulativt denna säsong. (Tabellen inkluderar inte fall diagnosticerade inom sentinelövervakningen.) Län Laboratorium Antal laboratorieverifierade fall Antal Aktuell vecka Kumulativt under säsongen provtagna Influensa A(H1N1)pdm09 Annan säsongsinfluensa A Influensa B Influensa A(H1N1)pdm09 Annan säsongsinfluensa A Influensa B Aktuell vecka Andel prover positiva för influensa Aktuell vecka Blekinge Karlskrona 3 - - - 4 0 0-0,0 % Dalarna Falun 0 0 0 56 16 11 4 0,0 % Gotland Visby 1 0 0 0 - - - - 0,0 % Gävleborg Gävle 0 0 0 38 14 2 1 0,0 % Halland Halmstad - - - 43 20 2 10 0,0 % Jämtland Östersund - - - 12 2 20-0,0 % Jönköpings län Jönköping - - - 22 28 9-0,0 % Kalmar län Kalmar 0 0 0 48 10 0 3 0,0 % Kronoberg Växjö 3 0 0 0 40 13 3 6 0,0 % Norrbotten Luleå - - - 0 0 0-0,0 % Sunderby 0 0 0 30 7 4 1 0,0 % Region Skåne Malmö 0 0 0 245 96 18 24 0,0 % Stockholm Aleris Medilab 0 0 0 13 1 2 3 0,0 % Karolinska Solna/Huddinge 1-1 2 359 142 42 102 2,9 % 21

Län Laboratorium Antal laboratorieverifierade fall Antal Aktuell vecka Kumulativt under säsongen provtagna Influensa A(H1N1)pdm09 Annan säsongsinfluensa A Influensa B Influensa A(H1N1)pdm09 Annan säsongsinfluensa A Influensa B Aktuell vecka Andel prover positiva för influensa Aktuell vecka S:t Göran/Unilabs - - - 30 43 4 1 0,0 % Sörmland Eskilstuna/Unilabs 2 - - - 34 7 2-0,0 % Uppsala län Uppsala - 1 0 82 61 3 26 3,8 % Värmland Karlstad 0 0 0 96 22 8 16 0,0 % Västerbotten Umeå - 0 1 80 25 20 11 9,1 % Västernorrland Sundsvall 0 0 0 39 3 14 0 0,0 % Västmanland Västerås 0 0 0 19 12 1 5 0,0 % Västra Götaland Borås - - - 26 5 7-0,0 % Göteborg 1 0 0 178 68 30 161 0,6 % Skövde 0 0 0 87 7 1 6 0,0 % Trollhättan 0 0 0 47 15 3 7 0,0 % Örebro län Örebro - 1 0 68 10 3 10 10,0 % Östergötland Linköping 0 0 0 38 7 4 3 0,0 % Totalt: 1 3 3 1 734 634 213 400 1,8 % Ett streck (-) indikerar att laboratoriet inte har rapporterat antal fall eller antal provtagna för aktuell vecka. 1 Alla prover från Gotland analyseras vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och är inkluderade i deras redovisning. 2 Alla prover från Sörmland analyseras av Unilabs i Skövde. 3 Huvuddelen av proverna från Blekinge analyseras i Växjö och är inkluderade i deras redovisning. Mer information om den laboratoriebaserade övervakningen. 22

Sentinelrapportering Antal patienter med influensaliknande sjukdom (ILS) per 100 000 listade patienter, säsong 2013-2014 och tidigare säsonger Antal patienter med influensaliknande sjukdom (ILS) per län, aktuell vecka Län Antal patienter med ILS Patientunderlag * Antal ILS-patienter per 100 000 listade Blekinge 0 0 0,0 Dalarna 0 0 0,0 Gotland 0 0 0,0 Gävleborg 0 8 945 0,0 Halland 0 9 850 0,0 Jämtland 0 4 000 0,0 Jönköping 0 0 0,0 Kalmar 0 0 0,0 Kronoberg 0 9 892 0,0 Norrbotten 0 0 0,0 Skåne 0 21 293 0,0 Stockholm 0 76 948 0,0 Södermanland 0 3 500 0,0 Uppsala 4 41 541 9,6 Värmland 0 0 0,0 Västerbotten 0 4 800 0,0 Västernorrland 0 0 0,0 Västmanland 0 24 489 0,0 Västra Götaland 0 9 460 0,0 Örebro 0 0 0,0 Östergötland 0 12 700 0,0 Totalt: 4 227 418 1,76 * Län med noll patientunderlag saknar antingen rapporterande sentinelläkare eller så har inte någon rapport skickats in aktuell vecka. 23

Sentinelprovtagning inom öppenvård och på barn- och infektionskliniker Antal sentinelfall per influensatyp och andel positiva, per vecka 24

Antal prov och andel positiva prover, aktuell vecka, samt antal sentinelfall per influensatyp och län, aktuell vecka och kumulativt sedan vecka 40, 2013. Provernas ursprungslän Antal inskickade prover Aktuell vecka Kumulativt Aktuell vecka Antal laboratorieverifierade fall Influensa A Influensa B Totalt Kumulativt Aktuell vecka Kumulativt Aktuell vecka Kumulativt Andel positiva prover Blekinge* 0 4-1 - 0 0 1 - Dalarna* 0 77-10 - 1 0 11 - Gotland* 0 36-1 - 0 0 1 - Gävleborg* 0 2-1 - 0 0 1 - Halland* 0 16-0 - 2 0 2 - Jämtland* 0 73-11 - 8 0 19 - Jönköping* 0 30-5 - 1 0 6 - Kalmar 0 13-0 - 0 0 0 - Kronoberg 0 25-4 - 0 0 4 - Norrbotten* 0 29-2 - 0 0 2 - Skåne* 0 255-31 - 0 0 31 - Stockholm* 0 276-52 - 5 0 57 - Sörmland* 0 3-0 - 0 0 0 - Uppsala* 2 139 0 28 0 2 0 30 0,0 % Värmland 0 0 - - - - 0 0 - Västerbotten* 0 55-7 - 1 0 8 - Västernorrland* 0 46-8 - 4 0 12 - Västmanland* 0 53-11 - 2 0 13 - Västra Götaland* 0 160-19 - 2 0 21 - Örebro 0 0 - - - - 0 0 - Östergötland 0 0 - - - - 0 0 - Totalt: 2 1292 0 191 0 28 0 219 0,0 % * I dessa län sker sentinelprovtagning även på barn- och infektionskliniker. Mer information om sentinelövervakningen. Aktuell vecka 25

1177 Vårdguiden på telefon Lågt för säsongen Oförändrat jämfört med föregående vecka Andel samtal till 1177 Vårdguiden gällande feber hos barn av samtliga samtal med angiven kontaktorsak Mer information om 1177 Vårdguiden på telefon. 26

Webbsök Mycket låg influensaaktivitet Normal nivå för säsongen Oförändrat jämfört med föregående vecka Uppskattad andel av befolkningen som har influensaliknande sjukdom - modell baserad på influensarelaterade sökningar på 1177 Vårdguidens webbplats 1177.se Länk till Webbsöks veckorapport på Folkhälsomyndighetens hemsida (publiceras varje måndag). 27

Bilaga 1 Fylogenetiskt träd för influensa A(H1N1)pdm09, (HA1) 28

Bilaga 2. Fylogenetiskt träd för influensa A(H3N2), (HA1) 29

Bilaga 3 Fylogenetiskt träd för influensa B, (HA1) 30