www.pediatric-rheumathology.printo.it LÄKEMEDELSBEHANDLING NSAID- Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Genom att de dämpar inflammation kan dessa läkemedel lindra symptom som smärta och feber. De fungerar huvudsakligen genom att blockera ett enzym (cyclooxygenas) som är nödvändigt för producera de substanser som orsakar inflammation. Dessa substanser, prostaglandiner, är också inblandade i andra funktioner i kroppen som skydd av magslemhinnan, reglering av blodflödet i njurarna etc, vilket förklarar en del av NSAID-preparatens biverkningar. De vanligaste biverkningarna kommer från mag-tarmkanalen och beror på förändringar i slemhinnan. Symptomens grad varierar från lätt obehag direkt efter medicinintaget till svåra buksmärtor pga magsår med magblödning med svart, lös avföring. Biverkningar från mag-tarmkanalen hos barn är inte i detalj studerat men barn tycks tåla NSAID bättre än vuxna. Men man rekommenderar ändå att NSAID alltid ska tas tillsammans med mat. Påverkan på levern kan ge förhöjda leverprover (höga leverenzymer ASAT och ALAT) men har sällan någon praktisk betydelse, utom just vid behandling med acetylsalicylsyra. Njurproblem är sällsynta och drabbar bara barn med hjärt-, lever- eller njursjukdom. NSAID kan påverka blodets levringsförmåga men inte heller det har någon praktisk betydelse förutom hos just de som redan tidigare har en blödningssjukdom. Acetylsalicylsyra är det läkemedel som orsakar mest blödningsproblem. Denna egenskap utnyttjar man vid behandlingen av de sjukdomar där det finns ökad risk för blodproppar. Flera preparat finns inom gruppen NSAID. Naproxen (Naproxen, Naprosyn och Pronaxen är några läkemedelsnamn) och ibuprofen (t.ex. Brufen och Ipren ) är de som används oftast. Acetylsalicylsyra som är både effektivt och billigt används sällan pga. sina biverkningar. Barn kan svara olika bra på olika preparat inom gruppen och därför kan det vara värt att byta preparat vid otillräcklig effekt. Nyligen har en annan grupp av NSAID-preparat kommit ut på marknaden, så kallade. COX- 2-hämmarna. Dessa verkar vara lika effektiva men uppges ge mindre magbiverkningar. COX-2-hämmarna (Celecoxib) är mycket dyrare än traditionella NSAID och deras eventuella överlägsenhet när det gäller effekt och säkerhet diskuteras. Erfarenheterna av att behandla barn med dessa nya preparat är hittills mycket begränsad, Ciklosporin (och det närbesläktade preparatet tacrolimus) Ciklosporin (Sandimmun Neoral ) är ett läkemedel som hämmar immunsystemet. Från början användes det för att hindra avstötning av transplanterade organ. Det hämmar en typ av vita blodkroppar med central betydelse i immunsvaret. Det kan ges i flytande form eller som tablett. Biverkningar är vanliga, särskilt vid höga doser, och kan begränsa användningen av preparatet. Vanliga biverkningarna är njurpåverkan, högt blodtryck, leverpåverkan, tillväxt av tandköttet, ökad behåring, illamående och kräkning och kräver därför regelbundna läkarundersökningar och blodprover.
Intravenösa immunglobuliner Immunglobuliner är det samma som antikroppar eller gammaglobulin. Immunglobulin framställs ur plasma från friska blodgivare. Plasma är det som återstår av blodet sedan blodkropparna tagits bort. Immunglobulin används vid behandlingen av barn med olika immunbristsjukdomar där barnen saknar antikroppar. Immunglobulin har också visat sig effektiv i behandlingen av en del autoimmuna och reumatiska sjukdomar, men verkningsmekanismerna är fortfarande inte helt klarlagda. Vid autoimmuna sjukdomar ges immunglobulin som dropp (intravenöst) direkt i blodet. Biverkningar är sällsynta, men feber, huvudvärk och muskelsmärtor under själva behandlingen förekommer. I mycket sällsynta fall kan en allvarlig allergiliknande reaktion uppkomma. Cirka ett dygn efter droppet kan i sällsynta fall kräkningar och huvudvärk uppkomma pga. en inflammation av hjärnhinnorna. Inflammationen är inte orsakad av någon infektion och går över av sig själv. Alla immunglobulin testas noga avseende HIV (AIDS), gulsot (hepatit) och många andra kända virus. Dessutom sker framställningen av immunglobulin med metoder som dödar alla idag kända smittämnen. Kortikosteroider (kortison) Kortikosteroider är en stor grupp av kroppsegna kemiska substanser (hormoner). Liknande substanser kan framställas syntetiskt och används i behandlingen av en rad olika åkommor. Steroider som används vid behandling av barn är inte s k anabola steroider som används olagligt för att öka prestationsförmågan. Steroiderna som används vid inflammatoriska tillstånd är så kallade glukokortikosteroider (kortison). Dessa är mycket effektiva och snabbverkande läkemedel som hämmar inflammation genom att på ett komplicerat sätt påverka immunreaktionerna. Ofta används de under en begränsad period tillsammans med mer långsamverkande preparat för att få kontroll på sjukdomsaktiviteten innan dessa hunnit börja verka. Förutom sina immunhämmande och inflammationshämmande effekter är kortikosteroiderna också inblandade i många olika kroppsfunktioner: hjärt-kärlsystem, stressreaktioner, vatten-, socker- och fettomsättning, blodtrycksreglering m fl. Vid långtidsbehandling med kortikosteroider får man alltid biverkningar och det är därför viktigt med regelbunden kontakt med en läkare som har erfarenhet av behandling med kortisonpreparat och deras biverkningar. Dosering/behandlingssätt Kortikosteroider kan ges systemiskt (via munnen eller direkt i blodet) eller lokalt (som injektion i led eller smörjas in i huden). Doser och behandlingssätt väljs beroende på sjukdomens art och svårighetsgrad. Högre doser är mer effektiva, särskilt när de ges direkt i blodet. Tabletter finns i flera styrkor. Prednison och prednisolon är de mest använda. Doseringen avpassas individuellt. Om medicinen ges en gång varje eller varannan dag får man färre biverkningar men samtidigt också mindre effekt än vid uppdelade doser, vilket ibland krävs för att få kontroll över sjukdomen. Vid svåra sjukdomstillstånd ges ibland methylprednisolon, som då ges intravenöst en gång per dag under några dagar i följd.
Vid problem med tillförsel via munnen kan ibland daglig behandling med mindre mängd av läkemedlet direkt i blodet vara ett alternativ. Injektion av långverkande kortikosteroider i inflammerade leder är effektivt vid ledinflammation. I dessa läkemedel (triamcinolon acetonide eller hexacetonid) är den aktiva substansen bunden till små kristaller som efter injektionen sprider sig i ledhinnan och frisätter aktiv substans under en längre tid, och verkar på så sätt anti-inflammatoriskt. Hur länge effekten kvarstår varierar från veckor till månader. En eller flera leder kan injiceras vid samma tillfälle. Ledinjektioner kan ges i lokalbedövning eller i narkos beroende på patientens ålder och antalet leder som ska injiceras. Biverkningar Biverkningarna kan delas in i två huvudtyper: de som beror på stora doser under lång tid och s k utsättningseffekter. Om steroider ges regelbundet under mer än en månad minskar nämligen kroppens egen produktion av steroider och om den yttre tillförseln sedan plötsligt upphör kan allvarliga problem uppstå. Såväl effekten som biverkningarna av steroider är individuell och svår att förutse. Biverkningarna är ofta dosberoende och beroende på hur läkemedlet ges, t ex skulle samma totaldos ge mer biverkningar om den gavs uppdelad på flera doser än om den ges som en enda morgondos. Den tydligaste biverkningen är ökade hungerkänslor som leder till viktökning och hudbristningar, sk striae. Viktökning kan minimeras genom en kalorifattig och fiberrik kost. Acne kan behandlas genom lokalbehandling med krämer. Sömnproblem och humörsvängningar är vanliga. Vid långtidsbehandling kan tillväxten påverkas. Infektionsförsvaret kan också påverkas i varierande grad och medföra tätare och svårare infektioner. Vattkoppor är särkilt allvarligt och man bör därför kontakta sjukvården direkt vid misstanke om att barnet insjuknat eller utsatts för smitta. Man kan då beroende på situationen ge antikroppar mot vattkoppor eller påbörja antiviral behandling. Noggrann kontroll under behandlingen kan göra att biverkningar som benskörhet upptäcks i tid och kan behandlas. Bentäthet mäts med s k bendensitometri. Tillförsel av kalk och D- vitamin kan sannolikt minska benskörheten. Ögonbiverkningar kan uppstå i form av grå starr (katarakt) och grön starr (glaukom). Om högt blodtryck uppkommer är det av värde att minska på saltintaget. Påverkan på blodsockernivåerna och även s k steroidutlöst diabetes kan uppstå och kräva anpassning av kosten. Azatioprin Azatioprin (Imurel ) är ett läkemedel som hämmar immunsystemet. Det påverkar bildandet av DNA och på så sätt celldelningen. Hämningen av immunförsvaret beror på effekten på en typ av vita blodkroppar, lymfocyterna. Läkemedlet ges via munnen. Det tolereras ofta bättre än cyklofosfamid, men har ändå en del biverkningar som kräver noggrann kontroll. Vanligast är biverkningar från mag-tarmkanalen: munsår, illamående, kräkningar, diarré, smärtor i maggropen. Leverpåverkan är sällsynt men förekommer. Minskat antal vita blodkroppar (leukopeni) kan förekomma och är dosberoende. Mindre vanligt är minskning av antalet blodplättar (trombocytopeni) och röda blodkroppar (anemi). Vid långtidsbehandling med azatioprin befarar man en ökad cancerrisk men detta är inte säkerställt. Liksom vid behandling med andra immunhämmande mediciner finns en ökad risk för infektioner, särskilt bältros är vanligare vid behandling med azatioprin.
Cyklofosfamid Cyklofosfamid är en immunhämmande medicin som också minskar inflammation. Via påverkan på DNA hämmas celldelningen. Celler som delar sig snabbt såsom blodceller och celler i hårsäckar och slemhinnor hämmas mest. Vita blodkroppar, s k lymfocyter, påverkas mest av cyklofosfamid, och minskningen i funktion och antal ger en hämning av immunsystemet. Cyklofosfamid användes från början vid behandling av cancer. Vid behandling av reumatiska sjukdomar ges läkemedlet som s k intermittent behandling, d v s som droppbehandling en gång per månad, och har då färre biverkningar än vid cancerbehandling. Cyklofosfamid ges oralt eller som dropp (intravenöst). Vid s k pulsbehandling ges stora doser intravenöst en gång per månad. Cyklofosfamid hämmar kraftfullt immunsystemet och har flera biverkningar och kräver noggrann behandlingskontroll. De vanligaste biverkningarna är illamående och kräkningar. Övergående håravfall förekommer också. Kraftig minskning av antalet vita blodkroppar och blodplättar förekommer och kräver då minskning av dosen eller uppehåll med medicinen. Blod i urinen kan förekomma men är mycket vanligare vid daglig medicinering än vid pulsbehandling. För att minska detta problem rekommenderas rikligt vätskeintag isamband med medinintaget. Långtidsbehandling kan leda till nedsatt fertilitet och ökad cancerrisk. Riskökningens storlek beror på den totala mängden tillfört läkemedel över tid. Cyklofosfamid hämmar immunförsvaret och ökar således risken för infektioner, särskilt i kombination med andra läkemedel som också påverkar immunsystemet, såsom höga doser av kortikosteroider. MTX Metotrexat (MTX) är ett läkemedel som använts vid behandling av barn med olika sjukdomar under många år. Tack vare sin förmåga att hämma celldelning användes det från början vid behandling av cancer. Den effekten fås dock först vid högre doser. I behandling av reumatiska sjukdomar är det den antiinflammatoriska effekten man utnyttjar och man ger då betydligt lägre doser med längre intervall. Med låga doser minskar risken för biverkningar och om de uppstår är de lätta att upptäcka och åtgärda. MTX finns i såväl injektionsform som i tablettform. Det ges en gång per vecka, alltid på samma veckodag. Om man väljer att ge MTX i tablett- eller injektionsform bestäms av patientens sjukdomsbild, likaså dosens storlek. Tabletterna absorberas bäst om de tas tillsammans med vatten, före måltid. Injektionerna kan ges subkutant, på samma sätt som insulin, men även intramuskulärt (i muskulaturen) och intravenöst (direkt i blodet). Fördelarna med injektioner är bättre upptag och mindre magbiverkningar. MTX ges ofta under en lång tid, åtminstone 6-12 månader, efter det att sjukdomen gått i remission. De flesta barn har få biverkningar av MTX. De vanligaste är illamående och magbesvär och kan lindras genom att medicinen tas på kvällen. Tillförsel av folsyra (ett vitaminpreparat) kan också minska dessa biverkningar. Att ta åksjuketabletter före och efter MTX och/eller gå över till injektionsform kan också hjälpa. Andra biverkningar som kan uppstå är munsår och hudklåda.
Hosta och andningsbesvär är ovanliga biverkningar hos barn. Påverkan på antalet blodceller är, i de fall den förekommer, lindrig. Långsiktig leverpåverkan i form av leverfibros verkar vara ytterst sällsynt hos barn eftersom samtidig levertoxicitet pga alkoholmissbruk inte förkommer. Vanligtvis gör man ett uppehåll med MTX vid stegring av leverenzymer och börjar igen när de normaliserats. Regelbunden blodprovstagning är nödvändig vid medicinering med MTX. Infektionsrisken är inte ökad hos barn som behandlas med MTX men en del infektioner kan få ett svårare förlopp. Bland dessa är vattkoppor viktigast. Om barnet inte haft vattkoppor och kommer i kontakt med vattkoppssmitta eller själv insjuknar i vattkoppor rekommenderas att man direkt tar kontakt med läkare för att kunna påbörja behandling. Om man är osäker på om barnet haft vattkoppor eller ej då man börjar med MTX kan man testa immuniteten genom ett blodprov. Vid behandling av tonåringar kan andra överväganden vara viktiga. Alkoholintag skall undvikas eftersom det ökar levertoxiciteten hos MTX. MTX kan också leda till fosterskador varför det är viktigt att effektiva preventivmedel används om patienten är sexuellt aktiv. Hydroxyklorokin Hydroxyklorokin var från början en medicin mot malaria. Den har visat sig på flera sätt påverka inflammation. Den ges i tablettform en gång per dag och tolereras ofta väl. Lindrigt illamående är den vanligaste biverkningen. Klorokin kan dock vara toxiskt för ögat eftersom det lagras in i näthinnan, retina, och finns kvar där en lång tid efter att medicineringen upphört. Ögonpåverkan är sällsynt men allvarlig då den kan medföra blindhet, även sedan medicineringen upphört. Detta är dock extremt sällsynt med de låga doser som används. Om ögonpåverkan upptäcks tidigt kan medicineringen avbrytas och synförluster hindras. Regelbundna synkontroller är därför regel vid behandling med klorokin men man diskuterar nödvändigheten och frekvensen av dessa kontroller vid de låga doser som används i behandling av reumatiska sjukdomar. Sulfasalazin Sulfasalazin (Salazopyrin ) är resultatet av kombinationen av en antibakteriell och en antiinflammatorisk substans. Den kom till då man trodde att reumatoid artrit var en infektionssjukdom. Även om bakgrunden till användningen sedermera visade sig felaktig, har sulfasalazin visat sig vara effektiv i behandlingen av såväl vissa former av artrit som en del tarminflammationer. Sulfasalazin ges i tablettform. Biverkningar är inte ovanliga och regelbundna blodprovskontroller krävs. Biverkningarna innefattar problem från mag-tarmkanalen (matleda, illamående, kräkningar och diarré), allergiska reaktioner med hudutslag, leverpåverkan, minskning av antalet blodkroppar och minskade nivåer av immunglobulin. Detta läkemedel ska aldrig ges till patienter med systemisk form av JIA eller JSLE eftersom det kan utlösa en försämring av sjukdomen. Kolkicin Kolkicin har varit känt i århundraden. Det utvinns ur torkade frön från liljeväxten Tidlösa. Den hämmar funktionen och minskar antalet vita blodkroppar och påverkar på så sätt inflammation.
Den ges i tablettform. De flesta biverkningar är från mag-tarmkanalen. Diarré, illamående, kräkningar och i sällsynta fall magkramper, kan lindras av laktosfri kost. Dessa biverkningar minskar snabbt vid tillfällig dosminskning. När symtomen upphört kan man långsamt försöka återgå till den tidigare dosen. Antalet blodkroppar kan påverkas och regelbundna blodprovskontroller krävs. Muskelsvaghet (myopati) kan förekomma hos patienter med njur- och/eller leveråkommor men försvinner direkt då medicineringen upphör. En annan ovanlig biverkan är påverkan på perifera nerver (neuropati), och i dessa sällsynta fall kan det ta längre tid innan symptomen försvinner. Klåda och håravfall kan ibland drabba patienterna. Svåra förgiftningstillstånd kan uppstå vid överdosering av läkemedlet och medicinsk behandling krävs. Vanligtvis är utgången gynnsam men kan ibland vara dödlig. Föräldrar skall vara noga med att förvara medicinen utom räckhåll för barn. Medicinering med Kolkicin vid familjär medelhavsfeber ges även under graviditet. Vid ytterligare riskfaktorer rekommenderas fostervattensprov i tredje till fjärde graviditetsmånaden. TNF-hämmare TNF (tumor necrosis factor) är en molekyl som spelar en central roll i den inflammatoriska processen. Tack vare modern bioteknologi har läkemedel som selektivt hämmar TNF kunnat framställas. Dessa s k cytokinhämmare innefattar antikroppar mot TNF (infliximab och adalimubab) och TNF receptorblockerare (etanercept). Etanercept ges som subcutana injektioner, patienter och deras familjemedlemmar kan lära sig att själva ge injektionerna (på samma sätt som diabetiker gör). Lokala reaktioner (rodnad, klåda och svullnad) på injektionsstället kan förekomma, men är ofta övergående och lindriga. Infliximab ges som dropp på sjukhus. Under själva infusionen kan allergiska reaktioner av olika allvarlighetsgrad uppkomma, från lindriga reaktioner med andnöd, hudutslag och klåda som lätt kan behandlas, till svåra reaktioner med lågt blodtryck och risk för chock. Dessa allergiska reaktioner uppstår oftast efter första behandlingen och beror på immunisering mot en del av molekylen som kommer från mus. Vid allergiska reaktioner måste behandlingen avslutas. Adalimubab är samma substans som Infliximab utan den del av molekylen som är av musursprung. Den ges som subcutan injektion. Samtliga preparat har kraftfull antiinflammatorisk effekt som kvarstår så länge medicinen ges. Biverkningarna utgörs av ökad infektionskänslighet, främst avseende tuberkulos. Om allvarliga infektioner uppstår ska medicineringen upphöra. I några sällsynta fall har medicineringen kunnat kopplas till utvecklande av annan autoimmun sjukdom än artrit. Det finns däremot inget som talar för att behandlingen skulle leda till en ökad risk för cancer. Eftersom erfarenheten av TNF-hämmare är begränsad finns inga studier av dess långtidseffekter. Dessa läkemedel kallas ofta biologiska läkemedel eftersom de tillverkas med hjälp av bioteknik (genetisk ingenjörskonst). Det finns ytterligare liknande läkemedel, bl a IL1a och IL6 antikroppar som används i behandling av en del reumatiska sjukdomar hos vuxna och även på barn inom ramen av läkemedelsprövningar. Biologiska läkemedel är mycket dyra.