VILLKOR Fastställt november 2003 A 720:3 Tillägg till Ansvarsförsäkring Patientförsäkring Moderna Försäkringar AB Moderna Försäkringar Sak AB www.modernaforsakringar.se
Med tillämpning av i försäkringsbrevet angivna villkor i övrigt gäller följande ändringar och tillägg. Om för försäkringen gällande avtal eller villkor i något avseende tolkas på sätt som inskränker patient skadelagens tillämpning skall ändå vad som sägs i lagen gälla. Asterisk * anger när ord, uttryck eller begrepp finns förklarade under avsnitt VI DEFINITIONER FÖRKLARINGAR. 1 Vem försäkringen gäller för och försäkrad verksamhet 1.1 Försäkrade personer och Försäkringen avser den hälso- och sjukvård* som försäkringstagaren försäkrad verksamhet bedriver i Sverige och gäller för försäkringstagaren (den försäkrade) och dennes arbetstagare för skada enligt patientskadelagen. Försäkringen gäller även för sådan hälso- och sjukvård som privat vård givare* bedriver i Sverige enligt avtal med försäkringstagaren. 1.1.1 Undantag För verksamhet som annan självständig juridisk person bedriver än som avses i 1.1 gäller försäkringen endast om detta särskilt angetts i försäkrings brevet. 2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller för skada som inträffar under den tid försäkringen är i kraft. 3 Var försäkringen gäller 11 Vad försäkringen gäller för Försäkringen gäller endast för skador som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. 11.1 Omfattning Försäkringen omfattar skyldighet att utge patientskadeersättning enligt patientskadelagen vilken bestäms enligt gällande skadeståndsrättsliga regler och praxis. För ersättning enligt detta åtagande äger medvållandereglerna i 6 skadeståndslagen motsvarande tillämpning. Vid bestämmande av patientskadeersättning skall en självrisk som betalas av den skadelidande avräknas. Självrisken som gäller enligt patientskade lagen är 5 % av basbeloppet. 11.1.1 Personskada Försäkringen omfattar skyldighet att utge patientskadeersättning för person skada* samt förmögenhetsskada som är en följd av enligt detta villkor ersätt nings bar personskada i enlighet med 11.3.1-11.3.6. 11.2 Åtagande Framställs mot den försäkrade krav på ersättning som omfattas av patientskadelagen samt av denna försäkring och som överstiger 5 % av basbeloppet åtar sig Moderna Försäkringar gentemot den försäkrade att utreda om ersättningsskyldighet föreligger förhandla med den som kräver ersättning föra försäkrads talan vid rättegång och därvid betala rättegångskostnader som uppkommer för den försäkrade eller som denne åläggs att betala och som inte kan utfås av motpart eller annan betala den ersättning den försäkrade är skyldig att utge. 2
11.3.1 Behandlingsskada Försäkringen gäller för skada som med övervägande sannolikhet orsakas av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Detta förutsätter att skadan hade kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande (dvs behandlingsteknik eller behandlingsmetod) som skulle ha tillgodo sett vårdbehovet på ett från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt. 11.3.2 Materialskador Försäkringen gäller för skador som med övervägande sannolikhet orsakas av fel hos eller felaktig hantering av medicinteknisk produkt* eller sjukvårdsutrustning som används vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 11.3.3 Diagnosskada Försäkringen gäller för skada som med övervägande sannolikhet orsakas genom att faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik förbises eller tolkas felaktigt. 11.3.4 Infektionsskador Försäkringen gäller för skada som med övervägande sannolikhet orsakas av att smittämne överförs till patienten i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Försäkringen gäller dock inte om infektionen skäligen måste tålas. I skälighetsbedömningen skall beaktas arten och svårighetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. 11.3.5 Olycksfallsskada Försäkringen gäller för skada som med övervägande sannolikhet orsakas genom olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller annan utrustning än sådan som avses i 11.3.2 ovan. 11.3.6 Medicineringsskada Försäkringen gäller för skada som med övervägande sannolikhet orsakas av att hälso- och sjukvårdspersonal inte förordnat eller lämnat ut ett läkemedel* enligt gällande föreskrifter och anvisningar. 12 Vad försäkringen inte gäller för 12.12 Ansvarsförsäkring Försäkringen gäller inte för skada som ersätts enligt Allmänna villkoren för Ansvarsförsäkring. 12.13 Nödvändigt risktagande Försäkringen gäller inte för skada som är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av sådan sjukdom eller skada som obehand lad är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. 12.14 Läkemedelsbiverkningar Försäkringen gäller inte för skada, som orsakats på grund av egenskaper hos läkemedel (läkemedelsbiverkningar), som omfattas av åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada (läke medelsförsäkringen) och som med beaktande av de anvisningar som gällt för läkemedlets användning inte kunnat undvikas. 3
22 Försäkringsbelopp. Högsta ersättning Moderna Försäkringars åtagande att betala patientskadeersättning, utrednings-, förhandlings- och räddningskostnader är för varje skadehändelse begränsad till högst 1.000 basbelopp, dock högst 200 basbelopp för varje skadad patient, om inte annat anges i försäkringsbrevet. I försäkringsbeloppet ingår inte ränta eller ersättning för rättegångskostnader. Uppkommer fler skador av samma orsak hänförs vid beräknande av högsta ersättningsbelopp samtliga dessa skador till det försäkringsår då den första skadan inträffar. 23 Självrisk Vid varje skada dras från de sammanlagda kostnaderna för patientskadeersätt ning, utredning, förhandling, rättegång och räddningsåtgärd en självrisk som anges i försäkringsbrevet. 4
IV ALLMÄNNA AVTALSBESTÄMMELSER 2 Upplysningsplikt och riskökning Då rätten till patientskadeersättning enligt patienskadelagen får inskränkas endast på grund av omständighet som inträffat efter skadehändelsen tillämpas inte begränsningarna i Allmänna avtalsbestämmelser 2 (AB DF) för denna försäkring. 8 Skaderegleringsbestämmelser 8.1 Anmälan om skada Skada som kan medföra ersättningskrav skall anmälas så snart som möjligt till Moderna Försäkringar. 8.2 Ersättningskrav 8.2.2 Talan om krav vid Den som vill kräva ersättning för patientskada skall anmäla skadan till vårddomstol och preskription givaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det att han fått kännedom om sin ersättningsmöjlighet. Eljest förlorar han rätten att kräva ersättning. Den treåriga preskriptionen börjar löpa från den tidpunkt när den skadelidande får kännedom om att skadan kan ersättas enligt patientskadelagen eller när denne vet mot vem kravet kan riktas. I intet fall har den skadelidande rätt till ersättning om talan om kravet inte väcks vid domstol inom tio år från den tidpunkt då skadan orsakades. Om de tre eller tio åren löper ut under pågående skadereglering har den skadelidande alltid sex månader på sig att väcka talan om kravet vid domstol eller rikta kravet mot patientförsäkringsföreningen* innan det preskriberas. Sex månadersfristen räknas från den tidpunkt den skadelidande fått del av försäk rings givarens eller patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagande i ärendet. 8.2.2.1 Patientskadenämnd Principiella eller tvistiga ersättningsfall skall om patient eller annan skade lidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol så begär underställas en särskilt tillsatt nämnd Patientskadenämnden* för yttrande. 13 Återkrav Den som har betalat skadestånd med anledning av patientskada inträder i den skadelidandes rätt till patientskadeersättning. Detta skall dock inte gälla när skadan vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet. I den mån Moderna Försäkringar har betalat patientskadeersättning övertar Moderna Försäkringar den försäkrades rätt att kräva ersättning av den som är ansvarig för skadan om denne vållat skadan med uppsåt eller grov vårdslöshet enligt produktansvarslagen eller är skyldig att lämna trafikskadeersättning p g a olycksfallsskada i samband med sjuktransport. Enligt patientskadelagen har Moderna Försäkringar rätt att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning hos den försäkringsgivare som skulle ha tecknat för säkring. 5
VI DEFINITIONER FÖRKLARINGAR Hälso- och sjukvård Läkemedel Kliniska försök Medicinteknisk produkt Personskada Patient Patientförsäkringsförening Patientskadenämnd Vårdgivare Med hälso- och sjukvård avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av lagen om åligg anden för personal inom hälso- och sjukvården. I hälso- och sjuvård innefattas endast vård med medicinskt innehåll som riktar sig direkt till enskilda personer. Med läkemedel förstås sådan vara, som är avsedd att vid invärtes eller utvärtes bruk förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymptom hos människor eller eljest på angivna sätt användas i samband med behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel eller vid förlossning, allt under förutsättning att varan för sådant ändamål genom beredning, dosering eller doseringsanvisning iordningställts i brukfärdigt skick. Härvid avses både registrerade läkemedel och kliniska försök*. Med kliniska försök förstås vetenskaplig utprovning av läkemedel, operationsmetoder och andra behandlingsmetoder. Med medicinteknisk produkt avses apparater, instrument, redskap och andra hjälpmedel, implantat samt sterila engångsartiklar och andra förbruknings artiklar som används inom hälso- och sjukvården. Med personskada förstås kroppsskada, sjukdom och dödsfall samt psykisk skada. Med patient förstås den som ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning, oavsett anledning till åtgärd, eller på annat sätt etablerar en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. Med patient avses även den som frivilligt deltar som försöksperson i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål. Med patientförsäkringsförening avses enligt patientskadelagen att de försäkrings givare som meddelar patientförsäkring skall ingå som medlemmar i föreningen. Patientförsäkringsföreningen skall handlägga frågor om solidariskt ansvar för medlemmarna för att ersättning lämnas för skador som uppkommit hos vårdgivare som saknar försäkring. Vidare skall de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. Med patientskadenämnd avses sådan nämnd som administreras av patientförsäkringsföreningen. Patienskadenämndens yttrande över tvistiga och principiella ersättningsärenden är endast rådgivande och skall utgöra en rekommendation till försäkringsgivaren. I nämnden skall ingå företrädare för patienternas intressen. Med vårdgivare avses statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). 6