Käk- och ansiktsprotetik: protetisk rehabilitering av intra- och extraorala defekter

Käk- och ansiktsprotetik: protetisk rehabilitering av intra- och extraorala defekter Barbro Swartz Att drabbas av en defekt i ansiktsregionen ger oftast ett påtagligt funktionshinder i dagligt liv och är mycket starkt ångestskapande för den enskilda patienten. Vid de tillfällen man inte kan rekonstrue ra kirurgiskt blir vår uppgift att försöka ersätta saknad eller förlorad vävnad med konstgjort material. Detta innebär en stor utmaning både tekniskt och psykologiskt för det behandlande teamet. Syftet med denna översiktsartikel är att ge en orientering avseende behandlingsmöjligheter inom käk- och ansiktsprotetiken. En kvarstående defekt är oftast resultatet av en kirurgisk resektion med anledning av en tumör, men kan också orsakas av ett trauma eller en kongenital missbildning. De defekter som uppstår kan många gånger bli så iögonfallande att patienten kan förlora mycket av sin självtillit. Den patient som drabbats av en oral cancer genomgår oftast ett långt sorgearbete under behandlingens olika skeden och livskvaliteten upplevs många gånger förlorad (1). Behandlingen av denna patientgrupp kräver oftast insatser från flera behandlare inom olika discipliner. Att kunna erbjuda kontinuitet i ett multidisciplinärt behandlingsteam är av största vikt. Patienten kan känna sig trygg i behandlingen när alla i teamet har ett gemensamt mål, där de olika stegen i behandlingen redan från början är väl kända för patienten. Målet är att få en fungerande vårdkedja med regelbundna kvalitetsevalueringar och kontinuerlig 169

uppföljning av behandlingsresultaten. Ett multidisciplinärt behandlingsteam som behandlar patienter med tumörer i huvud halsregionen omfattar många specialiteter (Fig. 1). Fig. 1. Exempel på multidisciplinärt behandlingsteam. Det primära målet med vår protetiska rehabilitering är återskapande av funktion, estetik och självkänsla. För många patienter är det mycket viktigt att erhålla en fastsittande ersättning. Vi bör givetvis försöka utföra protetiska konstruktioner som är enkla att handha och reparera samt ger patienten förutsättningar att upprätthålla adekvat munhygien. Det är mycket viktigt att man avsätter mycket tid för information till patienten, med så många behandlare som möjligt i teamet närvarande. Det är dessutom angeläget med upprepad information, gärna tillsammans med anhöriga. Varje patient är unik och kräver sin specifika behandlingsplan. Definitioner: maxillektomi: partiell eller totalt avlägsnande av maxillan, till exempel vid malign tumör 170

mandibulektomi: partiell eller totalt avlägsnande av mandibeln, till exempel vid malign tumör obturatorprotes: protes som ersätter defekt i maxillan; kallas också resektionsprotes ansiktsprotes: protes som ersätter förlorad vävnad i ansiktet; kallas också epites operationsplatta: temporär ersättning för täckning av defekten vid tumöroperationen anaplastolog: specialutbildad tandtekniker som huvudsakligen arbetar med ansiktsproteser Protetisk rehabilitering av intraorala defekter Intraorala defekter i maxillan Behandlingsalternativ efter tumörresektion i maxillan är konventionell obturatorprotes, obturatorprotes förankrad till implantat eller rekonstruktiv kirurgi med fria, mikrovaskulära lambåer där en fast ersättning kan erbjudas i form av implantatstödd brokonstruktion. Utvecklingen av rekonstruktionskirurgi samt nya tekniker inom implantatbehandling innebär idag andra behandlingsmojligheter för denna patientgrupp (2). Oftast kombineras den kirurgiska terapin med strålbehandling och/eller kemoterapi där sidoeffekter i form av muntorrhet och kariesproblematik, sköra slemhinnor, ärrskrumpning och därmed reducerad gapförmåga uppträder vilket påverkar behandlingsutfallet. Den omedelbara postoperativa behandlingen innebär kontroll av oral hygien, inspektion av kaviteten, rörelseträning samt psykologiskt stöd till patienten. Konventionell obturatorprotes De patienter som idag behandlas för malign tumör i maxillan rekonstrueras många gånger direkt, varför behandling med obturatorprotes inte är lika vanligt förekommande som tidigare. Det kan 171

dock vara förstahandsalternativet för äldre och medicinskt komprometterade patienter där tidigare strålbehandling, lång operationstid och eget önskemål om mindre komplicerad terapi ligger till grund för beslutet. Behandling med obturatorprotes innebär altid framtida behov av rebaseringar och omgörningar (3,4). Om orsaken till maxillektomi varit malign tumör har man många gånger bedömt att det kan vara en fördel att de första postoperativa åren utföra en obturatorprotes, för att kunna inspektera den ofta komplicerade resektionskaviteten så att eventuella recidiv upptäcks tidigt (Fig. 2). På grund av ärrskrumpning i kaviteten fodras ofta upprepade rebaseringar för att läckage ska kunna undvikas. Dessutom föreligger ofta problem att erhålla tillräcklig tätning och retention av protesen utan att orsaka dekubitus i de sköra vävnaderna. Fig. 2. Defekt efter partiell maxillektomi. Inskränkt gapförmåga är ett stort kliniskt problem vid behandling av tumörpatienter eftersom svårigheter föreligger vid avtryckstagning och begränsar möjligheten att utnyttja full höjd i kaviteten och därmed försämrar retentionen för obturatorprotesen. Patienten kan också uppleva svårigheter att sätta in och avlägsna protesen. Därför är det är en fördel om patienten vid operationstillfället kan förses med en operationsplatta utformad som en temporär protes med tänder för att bevara den vertikala dimensionen (5). Detta förfarande innebär dessutom en psykologisk vinst för patienten där annars ingreppet i sig upplevs som mycket stympande. Operationsplattans funktion är dessutom att stödja transplantatet som täcker 172

operationsdefekten så att kontur och utfyllnad samt tal- och tuggfunktion bevaras. Obturatorprotesen kan utformas på olika sätt. Man kan utföra en protes i en hård varmpolymer med en öppen eller sluten obturatordel eller använda sig av en tvådelad protes med en till hårdakryldelen mekaniskt retinerad, mjukblivande, varmpolymeriserad obturatordel (Fig. 3 och 4) (4). Fördelen med den tvådelade obturatorprotesen är att man vid behov av justering enbart behöver rebasera eller göra om den mjuka obturatordelen. Att rebasera en obturatorprotes i hårdakrylat i ett stycke, är tekniskt svårt och tidskrävande. Fig. 3. Obturatorprotes öppen obturator. Fig. 4. Obturatorprotes tvådelad sluten obturator. En mjukblivande obturator har en nackdel i form av kontaminering av svamp, varför omgörning rekommenderas varje år. Det är viktigt att sköta obturatorhygienen och den mjuka obturatorn kan rengöras i kokande vatten 10 min en gång i veckan. Om patienten har ett kvarvarande restbett på den friska sidan föreligger givetvis bättre förutsättningar att skapa förankring för en 173

obturatorprotes, jämfört med situationen för den helt tandlösa patienten där enbart mjukvävnadsretention kan erhållas (Fig. 5). Vid behov av tillfälliga justeringar av obturatorproteser gör man ofta primärt temporära rebaseringar med temporära rebaseringsmaterial av samma typ som används i konventionell helprotesterapi. Protesen får sedan rebaseras permanent. Vid resektioner i mjuka gommen och larynx får man utföra en svalgobturator där funktionstrimning ofta måste tillämpas för att få fullgod funktion vid sväljning. Vid mindre omfattande kvarvarande fistlar/defekter i gommen kan en gomplatta framställas för tätning. Fig. 5. (a) Obturatorprotes- sluten obturator. (b) Obturatorprotes på plats. Obturatorprotes retinerad till implantat Vid partiell maxillektomi kan implantat i kvarvarande ben på den icke receserade sidan betydligt förbättra retentionen för obturatorprotesen (Fig. 6). Utvecklingen inom implantatologin med användning av zygomatikusfixturer har inneburit betydligt större möjligheter att erbjuda retention, stöd och stabilitet för en obturatorprotes, vilket har avgörande betydelse för slutresutatet vid protetisk rehabilitering där total maxillektomi måste utföras (Fig. 7) (2, 5, 6, 7). Ofta utformar man ett skelett i olika sektioner utifrån implantatens placering och retinerar obturatorprotesen med magneter, knäppen eller en kombination av dessa (Fig. 8). Vid mer komplicerade mellanansiktesdefekter där man måste utföra både intraoral och extraoral ersättning kan ansiktsprotesen 174

Fig. 6. (a) Defekt efter partiell maxillektomi tre implantat i kvarvarande crista förbundna med barkonstruktion. (b) Obturatorprotes med knäppen för retention. Fig. 7. Total maxillektomi barkonstruktion på zygomatikusfixturer. Fig. 8. (a) Totalt resorberad ÖK crista-barkonstruktion på zygomatikusfixturer. (b) Barkonstruktion i tre segment. 175

retineras till obturatorn oftast med magnetretention. Det är av största vikt att den intraorala obturatorprotesen framställs först och fungerar tillfredsställande innan ansiktsprotesen framställs. Anpassningen av ansiktsprotesen mot defekten är beroende av utfyllnaden och stödet med den intraorala protesen (7). Denna behandling är mycket tekniskt krävande och ställer stora krav på planeringen för hela teamet där anaplastologen har en mycket central roll i rehabiliteringen. Då patienten många gånger erhållit strålbehandling kan han/hon behandlas med hyperbar syrgasbehandling, HBO, för att förbättra möjligheterna för inläkning av implantaten (8). Dental rehabilitering vid rekonstruktiv kirurgi Utvecklingen av rekonstruktionskirurgi med fria mikrovaskulära bentransplantat innebär att man många gånger kan rekonstruera intraorala defekter fullt ut med fast bro och därmed bevara tuggfunktion, talfunktion, estetik och kontinuitet i käken (5, 9). I samband med den kirurgiska rekonstruktionen planerar man för att skapa tillräcklig benvolym inför kommande implantatbehandling och många gånger installeras implantaten i samma seans. Man skall också vara medveten om att inte enbart bendefektens storlek utan också mjukvävnadsförlustens storlek är en avgörande faktor för postoperativ oral funktion (10). Att använda guideskenor som riktningsgivare för implantaten inför fixturinstallationen är här av största vikt om man ska erhålla korrekt placering. Den protetiska behandlingen vid framställning av fast implantatstödd brokonstruktion följer standardrutin (Fig. 9). Intraorala defekter i mandibeln Vid mandibulektomi är det primära målet vid rekonstruktion att återställa kontinuitet i käken och om möjligt erbjuda fast brokonstruktion med implantat som stöd. Primär rekonstruktion utförs i samma seans som tumörresektionen. Deviation i käken åt den sjuka sidan uppstår vid resektion utan rekonstruktion och för den tandlösa patienten är det inte längre möjligt att bära protes, varför det är mycket angeläget att återställa kontinuitet. Vid tungresektion 176

Fig. 9. (a) Ameloblastom rekonstruktion med fri microvaskulär fibulalambå. (b) Sex implantat som stöd för brokonstruktion. (c, d) Brokonstruktion på plats. uppträder försämrad sväljningsförmåga och talförmåga. God tungfunktion har visat sig vara den viktigaste faktorn för god tuggfunktion (11). Vid defekter där kirurgi orsakat begränsad rörlighet i tungan, och därmed också ett avsevärt försämrat tal, kan man i samarbete med foniater utföra en gomsänkande platta i överkäken för att förbättra ljudbildningen. Patienterna har ofta genomgått strålbehandling vilket leder till muntorrhet och eventuell begränsad gapförmåga. Inskränkt rö rel- 177

se förmåga av underkäken påverkar möjligheten att uppnå funktionell käkrekonstruktion mycket negativt. Vid rekonstruktioner na används helst fria, revaskulariserade, sammansatta bentransplantat för att skapa tillräcklig benvolym för implantatbehandling och fast brokonstruktion (Fig. 10). De flesta rekonstruerade och strålbehandlade patienter har ett mycket dåligt utgångsläge för att bära avtagbara proteser, varför en fast bro på implantat utan belastning av slemhinnorna är förstahandsalternativet. I undantagsfall väljer man rehabilitering med rekonstruktionsskena täckt av mjukvävnadslambå, men då kan man inte erbjuda tandersättning. Fig. 10. (a) Munbottentumör rekonstruktion med revaskulariserad fibulalambå samt implantat. (b) Brokonstruktion på plats. Protetisk rehabilitering av extraorala defekter I alla tider har man försökt att protetiskt dölja missbildningar eller defekter i ansiktet. I egyptiska gravar från omkring 2000 år före Kristus har man påträffat näs-, öron- och orbitaproteser. En fransk militärkirurg, Ambroise Paré brukar kallas för den faciala protetikens fader och publicerade i slutet på 1500-talet ett verk som beskriver flera typer av ansiktsproteser. Efter första och andra världs - 178

kriget utvecklades kraniofacial rehabilitering både i Europa och USA med anledning av krigsskador. Merparten av ansiktsdefekterna i Skandinavien uppkommer som en följd av tumörkirurgi, där man inte har möjlighet att rekonstruera via plastikkirurgi. Defekten kan också vara medfödd eller orsakad av trauma. Den primära uppgiften inom ansiktsprotetiken är således att rehabilitera patienterna med en konstgjord ersättning som benämns ansiktsprotes eller epites. Defekterna brukar indelas i örondefekter, orbitaldefekter, näsdefekter och större mellanansiktesdefekter, där örondefekten är den vanligast förekommande med - födda defekten (12, 13). Materialet till en ansiktsprotes ska ha god färgstabilitet, inte vara toxiskt, ha bra rivstyrka samt vara volymbeständigt. Standardmaterialet är silikon som tillåter en tunn och mjuk kantutformning. Detta innebär att övergång mellan hud och material kan göras näst intill osynlig. Problemet är dock att materialet slits och kan missfärgas av exempelvis rökning. Livslängden på denna typ av protes påverkas av tidigare nämnda miljöpåverkan, val av silikonmaterial, val av retentionsmetod, fysiskt våld samt förändring i defektområdet. Normalt krävs omgörning av protesen med 1 2 års mellanrum på grund av materialets åldrande. För att retinera ansiktsprotesen kan man använda sig av underskär i defekten, glasögon, hårskena, hudlim eller implantat. Här har behandling med implantat under de senaste åren inneburit en fantastisk möjlighet när det gäller förankring av dessa proteser (2). I teamets planering inför operationen ingår att ta hänsyn till kavitetens djup och storlek, antal fixturer, placering och riktning av fixturer, belastningsriktning samt typ av retentionselement. När det gäller mekaniska retentionselement används retentionsklamrar, magneter eller annan typ av fästanordning, exempelvis kulattachment. Magneter kan oftast appliceras direkt på implantatet som försetts med en distans, medan man vid användande av retentionsklamrar ofta sammanbinder implantaten med en barkonstruktion. För den äldre patienten med nedsatt motorik används ofta magneter för retention eftersom det blir tämligen enkelt att sätta protesen 179

KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P ROTETISK REHABILITERING AV I NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER i rätt läge (Fig. 11). Det är mycket viktigt att tillräckligt djup föreligger i kaviteten för inpassningen av dessa retentionselement så att anaplastologen har utrymme att utföra protesen i rätt position. En ansiktsprotes framställs oftast med en akrylplatta som bas i vilken retentionselementen fästs och till vilken silikonet binds a b c d Fig. 11. (a) Defekt efter resektion av tumör samtidig installation av tre implantat för retention av orbitaprotes. (b) Orbitaprotes på plats. (c, d) Orbitaprotes med magnetretention. (e) Tre plantat med magnetretention. Orbita protesen utförd av anaplastolog Kerstin Bergström, Göteborg. e 180 Odontologi_2013.indd 180 07/11/12 11.39

kemiskt. Framställningen innebär att anaplastologen gör uppvaxning på modell där slutjusteringen sker direkt på patienten. Denna vaxmodell utgör mall för den permanenta protesen. Tekniken ställer mycket stora krav på infärgning och anpassning till den enskilda patienten där anaplastologens skicklighet och konstnärskap är avgörande för det kosmetiska slutresultatet. I anslutning till implantatförankrade ansiktsproteser kan man ibland notera hudirritation som kan bero på dålig hygien, för kort djupt liggande distans, dålig reduktion av underhud vid distansgenomgången, uppgängning av distans samt för dålig ventilation under ansiktsprotesen. Det är av största vikt att patienten instrueras i goda hygienrutiner, vilka många gånger inkluderar regelbunden hjälp av distriktssköterska, eftersom patienten själv har svårt med åtkomlighet. Det är också viktigt med regelbunden uppföljning för bedömning av retention, mjukvävnad och eventuellt behov av omgörning på grund av materialslitage. Preoperativ planering Den preoperativa planeringen är central och styr behandlingsutgången, varför det är angeläget med samverkan mellan alla discipliner i teamet. Överväganden inför operationen innebär att man tar ställning till storlek på resektionen, möjligheter till rekonstruktion, plan för strålbehandling, status på eventuellt restbett och status i motstående käke, patientens samarbetsförmåga och önskemål avseende permanent rehabilitering. Man tar också ställning till huruvida implantat skall användas som förankring. Patientselektion vid rehabilitering med implantat innebär att man förutom att bedöma anatomiska förutsättningar också bedömer om patienten är motiverad och har realistiska förväntningar. Redan vid den preoperativa planeringen bör man planera för antal fixturer, placering och belastningsriktning utgående från kavitetens djup och storlek. Man bör också planera för typ av förankring och distansval samt val av retentionselement. 181

Dessutom måste man planera för den temporära ersättningen under första läkningsfasen. Idag används nya tekniker för virtuell planering i dator utgående från CT (datortomografi) och CBCT (digital volymtomografi). Preoperativt framställs stereolitografiska modeller och guider för implantatinstallationen. Tandteknikern kan även färdigställa konstruktionen preoperativt på en stereolitografisk modell (5). Också vid framställning av ansiktsproteser kan man idag använda virtuell planering i dator där digital, tredimensionell modellering utförs med hjälp av en haptisk arm och friformsteknik (14). Denna teknik ersätter då den mycket tidskrävande, tekniskt svåra och dyra framställningen av en individuell ansiktsprotes enligt gängse framställningsteknik. Avtryckstagning Vid avtryckstagning för intraorala defekter används alginat eller silikon rutinmässigt (6). Innan avtryck appliceras fuktad tork i de områden av kaviteten som ej är nödvändiga för retentionen. Primäravtrycket tas i alginat i en standardsked där trimning sker upp i kaviteten med vax eller puttymassa. En individuell sked framställs i vilken det definitiva avtrycket tas i silikon, eller alginat. Man kan också utföra sektionerade avtryck med puttymassa. Vid fall med fixturer tas primäravtrycket i alginat medan definitivavtryck på fixturer tas i öppen individuell sked med polyeter. På grund av olika vinkling på fixturer måste ibland sektionerade avtryck tas. Vid avtryckstagning av extraorala defekter använder man alginat eller silikon. Vid alginatavtryck använder man dubbel mängd vatten till rekommenderad mängd pulver för att få ett tunnflytande material och därmed undvika deformation av underliggande vävnad. Avtrycksgips kan sedan appliceras ovanpå för att stabilisera alginatet. Avtryck med silikon är oftast att föredra för extraorala defekter eftersom materialet stelnar snabbare utan deformation av underliggande vävnad. Man kombinerar light-body- med 182

heavy-body-material och applikationen görs med avtryckspistol. Det är en fördel om man kan ha patienten i ett halvsittande läge vid avtryckstagningen och undvika tryck och spänning i underliggande vävnad för att på så sätt få bästa möjliga anatomiska avtryck av mjukvävnaden. För orofaciala defekter gäller regeln att man först utför obturatorprotesen, innan man börjar med ansiktsprotesen, för att få korrekt utfyllnad av mjukvävnadsstödet. Vid avtryckstagning för implantatretinerad ansiktsprotes appliceras avtryckstoppar som kan bindas ihop med ett ljushärdande akrylat, innan avtryck med silikon tas av defektområdet. Avtryckstagning i orbitalregionen kan ge problem genom att implantaten kan ha olika riktningar. Man kan då använda korta styrpinnar eller annan typ av avtryckstopp. Om man sammanbinder de enskilda avtryckstopparna med ljushärdande akrylat kan man kontrollera om det går att avlägsna avtrycket i ett stycke. Därefter tas det definitiva avtrycket. Nya metoder med virtuell planering och digitala avtrycks tekniker med planering i dator innebär på sikt mindre behov av konventionell avtryckstagning (5, 14). Sammanfattning Denna specialiserade verksamhet med snabb utveckling av nya tekniker bör koncentreras till enstaka centra eftersom antalet patienter i Sverige är för litet för att erhålla tillräcklig volym och erfarenhet för enskilda behandlare. Det faktum att ett fåtal patienter kräver omfattande och komplicerade behandlingar skapar ett behov av nätverk och regelbundet samarbete där man kan diskutera patientfall och vårdprogram, arrangera föreläsningar, bevaka konferenser och stödja varandra. Behandlingen av denna patientgrupp bygger på samverkan och det är en utmaning för vårdteamet att få till stånd en fungerande vårdkedja. Käkprotetikern och anaplastologen står för uppföljning och kontinuitet eftersom livslång kontroll krävs. Man måste förbereda patienten på att full funktionsförmåga aldrig kan återställas, 183

men med bästa möjliga teknik, psykologiskt omhändertagande och ett empatiskt förhållningssätt kan behandlingsteamet förhoppningsvis erbjuda patienten en förbättrad livskvalitet. LITTERATUR 1. Röing M, Hirsch JM, Holmström I, Schuster M. Making new meanings of being in the world after treatment for oral cancer. Qual Health Res 2009:19:1076-86. 2. Brånemark P-I (red.). The osseointegration book. From calvarium to calcaneus. Berlin: Quintessenz verlags-gmbh Germany; 2005. 3. Seto K (red). Atlas of Oral and Maxillofacial Rehabilitation. Tokyo: Quintessence Publishing Co Japan; 2003. 4. Parr GR, Gardner LK. The evolution of the obturator framework design. J Prosthet Dent 2003;89:608-10. 5. Ekstrand K, Hirsch JM. Malignant tumors of the maxilla: virtual planning and real-time rehabilitation with custom-made R-zygoma fixtures and carbon-graphite fiber-reinforced polymer prosthesis. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:23-9. 6. Taylor TD. Clinical maxillofacial prosthetics. Illinois: Quintessence Publishing Co USA; 2000. 7. Örtorp A.Three tumor patients with total maxillectomy rehabilitated with implant- supported frameworks and maxillary obturators: a follow-up report. Clin Implant Dent Relat Res 2010;12:315-23. 8. Granström G, Tjellström A, Brånemark P-I. Osseointegrated implants in irradiated bone: a case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen therapy. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:493-9. 9. Lethaus B, Lie N, de Beer F, Kessler P, de Baat C, Verdonck HW. Surgical and prosthetic reconsiderations in patients with maxillectomy. J Oral Rehabil 2010;37:138-42. 10. Schliephake H, Rüffert K, Schneller T. Prospective study of the quality of life of cancer patients after intraoral tumor surgery. J Oral Maxillofax Surg. 1996;54:664-9. 11. Urken ML, Moscoso JF, Lawson W, Biller HF. A systematic approach to functional reconstruction of the oral cavity following partial and total glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;12:589-601. 184

12. Brånemark P-I, Tolman DE. Osseointegration in craniofacial reconstruction. Illinois: Quintessence Publishing Co USA; 1998. 13. Brånemark P-I, de Olivera MF. Craniofacial Prostheses: anaplastology & osseointegration. Illinois:Quintessence Publishing Co USA; 1997. 14. Sabol JV, Grant GT, Liacouras P, Rouse S. Digital image capture and rapid prototyping of the maxillofacial defect. J Prosthodont 2011;20:310-4.