Landstingsstyrelsens hållbarhetsberedning PROTOKOLLSUTDRAG SID 1(2) D A T U M D I A R I E N R 2016-05-18 LS-LED16-0579-2 8/16 Rökfritt Sverige 2025 - Tobacco Endgame Diarienummer: LS-LED16-0579 Behandlat av Mötesdatum Ärendenr 1 Landstingsstyrelsens hållbarhetsberedning 2016-05-18 8/16 2 Landstingsstyrelsen 2016-05-24 3 Landstingsfullmäktige 2016-06-14 Hållbarhetsberedningens förslag Landstingsstyrelsens förslag till landstingsfullmäktiges beslut Landstinget Sörmland ställer sig bakom det nationella projektet Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025. Proposition Ordföranden Ann-Sofie Jacobsson (MP) ställer förvaltningens förslag under proposition och finner att det bifalls. Sammanfattning Landstinget Sörmland föreslås ställa sig bakom det nationella projektet Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025, som syftar till ett nationellt politiskt beslut om en utfasning av rökningen till år 2025. Landstinget Sörmland har som mål att bli Sveriges friskaste län 2025 och i det hälsofrämjande arbetet är ett av målen att andelen rökare i befolkningen ska minska. Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 föreslår ett nationellt politiskt beslut om ett måldatum (år 2025) för en halvering av antalet rökare i befolkningen (under 5 procent) och en därtill hörande handlingsplan som består av Tobakskonventionens rekommenderade åtgärder. Detta för att bidra till att lidande och kostnader för onödig ohälsa och förtida död minskar. Arbetet i landstinget påverkas i hög grad av nationella beslut. Ett nationellt beslut om en utfasning av rökning för att antalet dagligrökare i Sverige ska halveras till år 2025 ger samtidigt kraft och tydlighet till Landstinget Sörmlands egna tobakspreventiva arbete. Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(2)
Rökfritt Sverige 2025 är ett tydligt ställningstagande och ett naturligt steg i landstingets arbete med att minska invånarnas rökvanor och rökrelaterade sjukdomar samt landstingets omfattande vårdinsatser och kostnader. Konsekvenser Att ställa sig bakom Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 är inte förenat med någon ekonomisk utgift. Arbetet i landstinget påverkas i hög grad av nationella beslut och att ställa sig bakom projektet skulle innebära en stödjande markering till de nationella aktörerna och samtidigt skulle ett sådant beslut ge kraft och tydlighet i vårt eget arbete inom landstinget. Även länets kommuner skulle få inspiration till ett förstärkt arbete. Ett minskat tobaksbruk bland Sörmlands invånare minskar på sikt kostnaderna inom hälso- och sjukvården och är ett viktigt och kostnadseffektivt steg mot målet Sveriges friskaste län 2025. Beräkning via det hälsoekonomiska verktyget hälsokalkylatorn visar att om förekomsten av daglig rökning minskar från dagens 14 procent i Sörmland till 5 procent, som är det nationella målet, skulle det innebära en minskning med 2061 nya fall av diagonser KOL, ischemiska hjärtsjukdomar, lung-, kolon-, bröst, prostatacancer, stroke, frakturer och depression fram till år 2025. Det innebär minskade hälso-och sjukvårdskostnader med drygt 127 miljoner kronor fram till år 2025. Perspektivbelysning Ärendet är inte perspektivbelyst. Ärendets beredning Ärendet har beretts av enheten för hållbar utveckling i samverkan med HR-staben och hälsoekonom. Beslutsunderlag Tobakskonventionen - Statens folkhälsoinstitut Pressmeddelande regeringen - Tobacco Endgame - ANDT strategin Beslutet expedieras till Jan Grönlund, landstingsdirektör Helena Söderquist, verksamhetsområdeschef verksamhets- och ledningsservice Akten ORG NR 232100-0032 C:\Docserver\c9cdc927-5473-4bbd-bd8c-29d59d351900\Working\863188ad-8d60-4751-b87e-e732eb73f85f\307281_39_0.DOCX SID 4(4) Utskriftsdatum: 2016-05-20 15:16
TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(4) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Katarina Östergren Enheten för Hållbar utveckling +46155245579 2016-03-14 LS-LED16-0579-1 Ä R E N D E G Å N G Landstingsstyrelsens hållbarhetsberedning Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige M Ö T E S D A T U M Rökfritt Sverige 2025 - Tobacco Endgame Förslag till beslut Hållbarhetsberedningens förslag till landstingsstyrelsens förslag till landstingsfullmäktiges beslut Landstinget Sörmland ställer sig bakom det nationella projektet Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025. Sammanfattning Landstinget Sörmland föreslås ställa sig bakom det nationella projektet Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025, som syftar till ett nationellt politiskt beslut om en utfasning av rökningen till år 2025. Landstinget Sörmland har som mål att bli Sveriges friskaste län 2025 och i det hälsofrämjande arbetet är ett av målen att andelen rökare i befolkningen ska minska. Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 föreslår ett nationellt politiskt beslut om ett måldatum (år 2025) för en halvering av antalet rökare i befolkningen (under 5 procent) och en därtill hörande handlingsplan som består av Tobakskonventionens rekommenderade åtgärder. Detta för att bidra till att lidande och kostnader för onödig ohälsa och förtida död minskar. Arbetet i landstinget påverkas i hög grad av nationella beslut. Ett nationellt beslut om en utfasning av rökning för att antalet dagligrökare i Sverige ska halveras till år 2025 ger samtidigt kraft och tydlighet till Landstinget Sörmlands egna tobakspreventiva arbete. Att ställa sig bakom Tobacco Endgame- Rökfritt Sverige 2025 innebär att man bejakar följande: vi förstår bakgrunden och behovet av att skärpa den tobaksförebyggande strategin vi stödjer arbetet för ett nationellt politiskt beslut om att ett årtal ska preciseras då rökningen ska vara kraftigt begränsad vi stödjer en bred opinionsbildning för ett politiskt beslut med inriktningen Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 C:\Docserver\c9cdc927-5473-4bbd-bd8c-29d59d351900\Working\863188ad-8d60-4751-b87e-e732eb73f85f\307281_39_0.DOCX SID 1(4) Utskriftsdatum: 2016-05-20 15:16
Att stödja projektet är ett naturligt steg i landstingets arbete med att minska invånarnas rökvanor och rökrelaterade sjukdomar samt landstingets omfattande vårdinsatser och kostnader. Bakgrund Tobaksrökning är ett utbrett problem runt om i Sverige och i Sörmland. 12 000 personer i Sverige dör varje år till följd av rökning, ofta efter långvarigt lidande i kroniska sjukdomar som hjärt- kärlsjukdom, lungsjukdomar och cancer. Rökning skapar ojämlik hälsa, ofrihet, skadar vår miljö och är den främsta bidragande faktorn till ohälsa och för tidig död i befolkningen. Problematiken grundar sig i människors tillgänglighet till, attityder och inställning till rökning. 2015 uppgav 10 procent av Sveriges befolkning att de rökte dagligen och även om rökningen totalt sakta minskar så ökar ojämlikheten i rökning och rökrelaterade sjukdomar då socioekonomiskt utsatta grupper röker mest. Varje år beräknas 16 000 ungdomar i Sverige börja röka, eller 45 ungdomar varje dag. WHO: s Tobakskonvention, som Sverige ratificerat 2005, har uppmärksammat problematiken med tobaksrökning och försett medlemsländerna med en bred strategi med åtgärder som erfarenhetsmässigt visat sig minska tobaksbruket och därmed förbättra folkhälsan. Konventionen är ett evidensbaserat internationellt juridiskt avtal som syftar till att minska den tobaksrelaterade sjukligheten och dödligheten men också tobakens samhälls- och miljöpåverkan. Arbetet med lagstiftning och implementering av Tobakskonventionens rekommenderade åtgärder går dock långsamt i Sverige och andra länder varför regeringar och parlament i allt fler länder har skiftat perspektiv och preciserat ett måldatum för utfasning av tobak till en nivå då det inte längre utgör ett så dominerande folkhälsoproblem som idag. Irland har gjort en plan för att bli rökfritt till 2025, Nya Zeeland siktar på samma årtal och Finland har bestämt sig för 2030 som måldatum. I Sverige har Tobaksfakta och dess medlemsorganisationer tagit initiativet till en svensk version, Tobacco Endgame - Rökfritt Sverige 2025. Ärendebeskrivning Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 är ett projekt som syftar till ett nationellt politiskt beslut om en utfasning av rökningen till år 2025. Det är inte fråga om några absoluta förbud mot tillverkning, försäljning, innehav eller användning av tobak. Ett beslut om att ställa sig bakom Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 innebär att landstinget stödjer ett nationellt politiskt beslut om ett måldatum (år 2025) för en halvering av antalet rökare i befolkningen (under 5 procent) och en därtill hörande handlingsplan som består av Tobakskonventionens rekommenderade åtgärder. Det är en nivå som kommer att göra rökningen till ett betydligt mindre dominerande ORG NR 232100-0032 C:\Docserver\c9cdc927-5473-4bbd-bd8c-29d59d351900\Working\863188ad-8d60-4751-b87e-e732eb73f85f\307281_39_0.DOCX SID 2(4) Utskriftsdatum: 2016-05-20 15:16
folkhälsoproblem än idag. Att ställa sig bakom Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 bygger på en förståelse av bakgrunden och behovet av att bidra till att lidande och kostnader för onödig ohälsa på grund av tobak minskar. Vi har i landstinget Sörmland en tradition med ett på flera sätt utvecklat tobakspreventivt arbete som bygger på WHO:s Tobakskonvention och som syftar till att minska nyrekrytering av tobaksanvändare (främst hos unga), att stödja tobaksanvändare att sluta med tobak samt att undvika att ickerökare utsätts för passiv rökning (inklusive i fosterlivet). Kraftfulla beslut har tagits under de senaste åren som t.ex. att försäljningsställen inom landstingets sjukhus upphörde med tobaksförsäljning 2014 och att standards som bygger på Tobakskonventionens rekommenderade åtgärder infördes för det tobakspreventiva arbetet från 2015. Genom avsatta medel för ett tobaksprojekt görs också en satsning för att minska tobaksbruket hos unga, gravida, ammande och småbarnsföräldrar samt att ge alla barn en tobaksfri livsstart. Landstinget samverkar i tobaksfrågor med flera olika aktörer såsom länets kommuner, länsstyrelsen, patientföreningar och frivilligorganisationer. Vi kan dock bli bättre och nå längre. Fortfarande riskerar många i Sörmland ohälsa och förtida död på grund av rökning. Vid senaste mätningen i Sörmland, 2012, uppgav 14 procent av befolkningen att de rökte dagligen. Gravida och småbarnsföräldrar i Sörmland röker i större utsträckning än i övriga landet. Yrkesföreningar mot tobak har gjort en schablonberäkning för Sörmland som visar att cirka 2900 personer årligen insjuknar i rökrelaterad sjukdom som kräver sjukhusvård och att 380 personer varje år avlider av sin rökning. Samhällskostnaden för Sörmland beräknas till 860 miljoner kronor per år, främst i form av produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. Hittills, i april 2016, är det 98 organisationer som stödjer Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025, bl. a 7 regioner/landsting, Sveriges Läkarsällskap, Läkarförbundet, Sjuksköterskor mot tobak, Tandvård mot tobak, Vårdförbundet, Cancerfonden, pensionärsorganisationer, Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS), SMART ungdom m fl. Regeringen har ställt sig bakom målet om att nå ett rökfritt Sverige till år 2025 och skrivit in det i den nya ANDT-strategin 2016-2020. Handlingsplanen kommer att vara en implementering av Tobakskonventionens åtgärder varav några är de åtgärder i det nyligen riksdagsbehandlande Tobaksproduktdirektivet och i det tobaksutredningsbetänkande som just nu remissbehandlas. Politiker i Landstinget Sörmland är viktiga aktörer och kan driva på det tobakspreventiva arbetet genom ett stödjande beslut och därmed föra fram denna ståndpunkt till nationella aktörer och samtidigt lägga en grund för ett effektivare arbete i landstinget. Att ställa sig bakom Tobacco Endgame ORG NR 232100-0032 C:\Docserver\c9cdc927-5473-4bbd-bd8c-29d59d351900\Working\863188ad-8d60-4751-b87e-e732eb73f85f\307281_39_0.DOCX SID 3(4) Utskriftsdatum: 2016-05-20 15:16
Landstingsstyrelsens hållbarhetsberedning PROTOKOLLSUTDRAG SID 2(2) D A T U M D I A R I E N R 2016-05-18 LS-LED16-0579-2 Att ställa sig bakom Tobacco Endgame- Rökfritt Sverige 2025 innebär att man bejakar följande: vi förstår bakgrunden och behovet av att skärpa den tobaksförebyggande strategin vi stödjer arbetet för ett nationellt politiskt beslut om att ett årtal ska preciseras då rökningen ska vara kraftigt begränsad vi stödjer en bred opinionsbildning för ett politiskt beslut med inriktningen Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025 Att stödja projektet är ett naturligt steg i landstingets arbete med att minska invånarnas rökvanor och rökrelaterade sjukdomar samt landstingets omfattande vårdinsatser och kostnader. Beslutsunderlag Tjänsteutlåtande 2016-03-14 Tobakskonventionen - Statens folkhälsoinstitut Pressmeddelande regeringen - Tobacco Endgame - ANDT strategin Beslutet expedieras till Jan Grönlund, landstingsdirektör Helena Söderquist, verksamhetsområdeschef verksamhets- och ledningsservice Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 2(2)
Tobakskonventionen världens första folkhälsokonvention och hur den kan stimulera det tobaksförebyggande arbetet i Sverige
Tobakskonventionen världens första folkhälsokonvention och hur den kan stimulera det tobaksförebyggande arbetet i Sverige
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND, R 2009:04 ISSN: 1651-8624 ISBN: 978-91-7257-609-4 FÖRFATTARE: ÅSA LUNDQUIST OCH MARGARETHA HAGLUND, STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT OMSLAGSFOTO: BILDBYRÅ EKEGREN.SE FOTO INLAGA: S. 6, 14 OCH 30 NETTAN OLIW, 10, 20, 22, 26 OCH 34 PHOTOS.COM, S. 18, 24 OCH 33 BILDBYRÅ EKEGREN.SE, S. 21 BJÖRN ULLHAGEN/PIX GALLERY BILDBYRÅ, S. 29 MATS YLINIKKA/NORRLANDIA GRAFISK PRODUKTION: AB TYPOFORM TRYCK: ELANDERS, MÖLNLYCKE 2009
Innehåll 4 Förord 5 Sammanfattning 7 Världens första folkhälsokonvention 11 Tobakskonventionens innehåll i korthet 15 Sveriges anpassning till tobakskonventionen 27 Tobaksförebyggande arbete i Sverige 31 Hur tobakskonventionen kan omsättas i regionalt och lokalt arbete 37 Bilaga 1. Förklaring av viktiga begrepp 38 Bilaga 2. Förteckning över tobakskonventionens 38 artiklar 44 Bilaga 3. Läs mer 45 Referenser 48 Tack till
Förord Trots stora framgångar i det svenska tobaksförebyggande arbetet förblir tobaksbruket en av de enskilt största hälsoriskerna. Fortfarande röker och snusar drygt 1,6 miljoner svenskar varje dag. Nu finns ett internationellt avtal med evidensbaserade åtgärder för att minska både tillgängligheten och efterfrågan till tobak. Det tobaksförebyggande arbetet i Sverige utgår idag från fyra politiskt beslutade delmål som ska uppnås till 2014. Målen är en del av det elfte svenska nationella folkhälsopolitiska målområdet. Genom Världshälsoorganisationens (WHO) ramkonvention om tobakskontroll, som Sverige anslöt sig till 2005, finns dessutom ytterligare ett stöd för vårt arbete. Konventionen är en vetenskapligt grundad överenskommelse mellan länder, som riktar sig mot all form av tobak, det vill säga både cigaretter och snus. När Sverige anslöt sig till avtalet förband man sig också till att anpassa våra tobakslagar och vårt tobaksförebyggande arbete efter ramkonventionen. Många länder runt om i världen arbetar i dag aktivt med att intensifiera sitt tobaksförebyggande arbete och det kan inspirera Sverige på olika sätt. En viktig förutsättning, för att omsätta tobakskonventionen och de fyra delmålen till praktiskt arbete i Sverige är att tobaksfrågan behöver en god förankring och samverkan. Detta råder det stor internationell samstämmighet kring. Även en långsiktig finansiering på alla nivåer från såväl nationell till lokal nivå är viktig. Nyckelgrupper som forskare, folkhälsoarbetare, ekonomer, lärare, hälso- och sjukvårdspersonal, tillsynsansvariga, och politiker, andra beslutsfattare och det civila samhället bör samverka för att omsätta konventionen till praktiskt arbete i Sverige. Utmaningarna för att minska tobaksskadorna i Sverige är många och det är nu vår förhoppning att den här skriften ska bidra till fortsatt kraftsamling för att utveckla arbetet i såväl kommuner och landsting som bland landets frivilliga organisationer. Tobakskonventionen förstärks av att regeringen genom prioriteringar inom ramen för folkhälsopolitiska åtgärder (Prop. 2007/08:1) bland annat tagit fram den nationella strategi för tobaksprevention som ska bidra till att uppnå de nationella målen för tobak (2008-2010). Sarah Wamala Generaldirektör Statens folkhälsoinstitut 4
Sammanfattning I dag pågår ett omfattande arbete för att omsätta Ramkonventionen om tobakskontroll till praktisk handling inom och mellan anslutna länder. Denna rapport syftar till att ge den svenska regionala och lokala nivån stöd i det arbetet. Världshälsoorganisationen (WHO) antog 2003 världens första folkhälsokonvention, Världshälsoorganisationens ramkonvention om tobakskontroll. Konventionen är ett evidensbaserat internationellt juridiskt avtal som syftar till att minska den tobaksrelaterade sjukligheten och dödligheten men också tobakens samhälls- och miljöpåverkan. Bakgrunden till konventionen är att tobaksproblemet endast kan lösas genom en kombination av flera olika åtgärder på global till lokal nivå. Sverige anslöt sig till konventionen den 7 juli 2005. För ett enskilt land innebär en anslutning till konventionen även en politisk viljeyttring för ett förstärkt och kontinuerligt tobaksförebyggande arbete. Det tobaksförebyggande arbetet har kommit långt i Sverige men mycket återstår och intensifierat arbete krävs för att uppnå delmålen till 2014. Tobakskonventionen omfattar de vetenskapligt grundade åtgärder som behövs för att minska tobaksbruket. Åtgärderna bör innefatta både policyutveckling och intensivare arbete på alla nivåer i samhället. Det handlar till exempel om att förebygga tobaksdebut, att utveckla stödet till dem som vill sluta med tobak och ökad utbildning av nyckelgrupper. Samt att följa befintliga lagar bättre och stegvis skärpa tobakslagstiftningen, med till exempel fler rökfria miljöer och varningsbilder på tobakspaketen. Det är även möjligt att öka kontrollen av tobaksförsäljningen genom att förvara tobaksvaror under disk och att inte tillåta tobaksreklam på försäljningsställena. Konventionen består av två delar minska efterfrågan på och begränsa tillgängligheten till tobak. Utifrån ett svenskt perspektiv får läsaren en orienterande bild av syftet med de mest centrala artiklarna och de förebyggande åtgärder och strategier de är sammankopplade med. Och en bild av hur internationella juridiska avtal ska förenas med och anpassas till svensk lag och vardag. I sista kapitlet finns förslag på vad som kan göras på regional och lokal nivå. Samtidigt presenteras kortfattat även ett antal uppgifter som visar hur långt arbetet har kommit eller hur arbetet i dag bedrivs från respektive nivå och verksamma aktörer. 5
6
Världens första folkhälsokonvention Den 21 maj 2003 var en historisk dag i arbetet för den globala folkhälsan. Det var då, efter närmare fyra års förhandlingar, som FN:s Världshälsoorganisation (WHO), genom sitt högsta beslutande organ, Världshälsoförsamlingen (WHA), enhälligt antog världens första folkhälsokonvention, Världshälsoorganisationens ramkonvention om tobakskontroll. Konventionen är ett evidensbaserat 1 internationellt juridiskt avtal som ska minska tobakens skadeverkningar för både individer och samhällen. Bakgrunden till konventionen är att tobaksproblemet endast kan lösas genom en kombination av nationella och globala åtgärder (1). Det är välkänt att tobaksfrågan är mer än enbart en hälsofråga. Tobaken bidrar förutom till ökade skillnader i hälsa och för tidig död även till fattigdom, ökade sjukvårdskostnader, men även till stora miljökonsekvenser. Tobaksbruket är i dag dessutom i de flesta länder större bland socioekonomiskt svaga grupper, vilka ofta spenderar stora delar av sin inkomst på tobak i stället för på mat, utbildning och hälso- och sjukvård (2). Varje år skördar tobaken närmare 5,4 miljoner dödsfall varav 70 procent i utvecklingsländerna. Fördelningen i dödsfall mellan utvecklingsländer och utvecklade länder beror på att tobaksindustrin, i takt med att tobaksbruket minskat i de utvecklade länderna, flyttat sina marknader till utvecklingsländer (1). Vad menas med Konvention eller ramkonvention är ett internationellt bindande juridiskt avtal, en överenskommelse mellan olika länder. Det kan exempelvis vara allmänna målsättningar och förpliktelser i en viss fråga. En konvention kan beskrivas som ett antal mindre avgränsade insatser eller strategier av liknande karaktär, som syftar mot ett bestämt mål. En ramkonvention däremot innehåller flera olika insatser och strategier av olika karaktär. En ramkonvention är en ram för de överenskomna insatserna. u Fler viktiga begrepp finns i bilaga 1 i denna skrift. 1 Evidensbaserat är det samma som att något bygger på bästa tillgängliga kunskap baserat på aktuell forskning och beprövad erfarenhet. (Folkhälsovetenskapligt Lexikon. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut och Natur och Kultur; 2000. Evidensbaserat folkhälsoarbete; s. 84). 7
Tobakskonventionen omfattar evidensbaserade åtgärder som behövs både för att begränsa efterfrågan på tobak och tillgängligheten till tobak. Sverige anslöt sig till konventionen den 7 juli 2005, en månad efter att EU anslutit sig (3, 4). För Sverige, som i internationell jämförelse kommit långt i sitt tobaksförebyggande arbete, finns stöd att hämta i konventionen för arbetet på alla nivåer i samhället. Ramkonventionen om tobakskontroll är en bindande överenskommelse mellan länder. För ett enskilt land innebär en anslutning till konventionen även en politisk viljeyttring för ett förstärkt och kontinuerligt tobaksförebyggande arbete. Sverige har jämfört med många andra länder en relativt utvecklad tobakslagstiftning, men fortfarande går det att göra mer, till exempel stärka allas rätt till en rökfri miljö och hjälp med att sluta med tobak (5). I dag pågår ett omfattande arbete för att omsätta tobakskonventionen till praktisk handling inom och mellan anslutna länder. Detta innebär bland annat att utarbeta riktlinjer och protokoll (se bilaga 1 för begreppsförklaring) för hur konventionens 38 artiklar kan tolkas. Det kan även komma att innebära ytterligare lagstiftning i Sverige och andra tobaksförebyggande åtgärder (6). Att ansluta sig till tobakskonventionen innebär att ländernas parlament antingen godkänner att innehållet i konventionen gäller som lag i det egna landet, eller anpassar sina egna nationella lagar efter konventionens krav. Sverige är ett exempel på det sistnämnda alternativet (5). Konventionen är samtidigt konstruerad så att varje bestämmelse lämnar stort utrymme för de enskilda länderna att formulera sina egna lagar och insatser. Konventionen föreskriver till exempel vad länder ska lagstifta om 8
men inte exakt hur lagarna ska lyda. Detta beror på att länderna skiljer sig mycket åt i hur långt de hunnit i det tobaksförebyggande arbetet. Inget hindrar heller de anslutna länderna att införa strängare lagstiftning och fler åtgärder än vad konventionen kräver (6). För att uppnå konventionens mål och de fyra svenska delmålen (se s. 25) för minskat tobaksbruk fram till 2014, kommer det att krävas ett omfattande tobaksförebyggande arbete. Detta arbete bör innefatta både policyutveckling och intensivare arbete på alla nivåer i samhället. Det handlar till exempel om att förebygga tobaksdebut och att utveckla stödet till dem som vill sluta med tobak samt ökad utbildning av nyckelgrupper (7). Det består också av bättre efterlevnad av redan befintliga lagar och en stegvis skärpning av tobakslagsstiftningen, med till exempel fler rökfria miljöer och varningsbilder på tobakspaketen. Även utökad kontroll av försäljningen av tobak är möjlig, som att tobaksvaror ska hållas gömda bakom försäljningsdisken och kassan och att tobaksreklam inte heller tillåts på försäljningsställena. Tobakskonventionen omfattar således åtgärder som behövs både för att begränsa efterfrågan på tobak och tillgängligheten till tobak. 9
Målet för denna konvention och dess protokoll är att skydda nuvarande och framtida generationer ramkonventionen om tobakskontroll, artikel 3 s. 5 (8). 10
Tobakskonventionens innehåll i korthet Tobakskonventionen vilar på en vetenskaplig grund och innehåller strategier för att minska efterfrågan på tobak, tillgången på tobak och tillgängligheten till tobak. Strategierna ska minska den tobaksrelaterade sjukligheten och dödligheten men också tobakens samhälls- och miljöpåverkan (8). Tobakskonventionen är speciellt viktig för utvecklingsländerna vilka den globala tobaksindustrin nu inriktar sig på (2). Målet för denna konvention och dess protokoll är att skydda nuvarande och framtida generationer från de förödande hälsomässiga, sociala, miljömässiga och ekonomiska konsekvenserna av tobaksbruk och exponering för tobaksrök, genom att tillhandahålla en ram för parternas genomförande av tobakskontrollåtgärder på nationell, regional och internationell nivå i syfte att fortlöpande och kraftigt minska tobaksbruket och exponeringen för tobaksrök. Ramkonventionen om tobakskontroll, Artikel 3 s. 5 (8). Tobakskonventionen är huvudsakligen uppbyggd av två delar med totalt 38 avsnitt (artiklar). Den första delen, artiklarna 6 14, syftar till att minska efterfrågan och den andra delen, artiklarna 15 17, till att begränsa tillgången. Resten av artiklarna innehåller övergripande åtgärder och institutionella frågor, till exempel hur samarbetet mellan olika länder ska gå till. Till konventionens artiklar kan också protokoll och riktlinjer förhandlas fram mellan de anslutna länderna. Protokollen är bindande medan riktlinjerna mer stödjer ländernas arbete med att omsätta konventionens artiklar i praktiken. Här följer ett sammandrag av konventionens artiklar. Artiklarna 1 5, övergripande De första och övergripande artiklarna 1 5 slår fast att de anslutna länderna ska skydda folkhälsan från tobakens skadeverkningar. Artiklarna tar också hänsyn till hur konventionen förhåller sig till andra konventioner, avtal och grundläggande rättigheter, som rätten till god hälsa för alla. Här tas också definitioner och mål med konventionen upp, exempelvis att skydda kommande generationer från konsekvenserna av tobaksbruk. I genomförandet av konventionen ska dessutom de anslutna länderna låta Vad menas med Artikel är det samma som ett av de 38 olika avsnitten eller paragraferna i konventionen. Protokoll är juridiskt bindande detaljregler för till exempel en artikel och förhandlas fram under officiella förhandlingsmöten mellan de länder som har anslutit (ratificerat) sig till tobakskonventionen. Riktlinjer (Guidelines) är en icke-bindande rekommendation som har arbetats fram av de anslutna länderna tillsammans. Syftet är att stödja och hjälpa länderna med att genomföra och tilllämpa artiklarna i tobakskonventionen. u Fler viktiga begrepp finns i bilaga 1 i denna skrift. 11
sig vägledas av ett antal principer, bland andra allas rätt till information, vikten av politiskt engagemang och behovet av allsidiga tvärsektoriella och samordnade strategier. Artiklarna omfattar även ett antal allmänna skyldigheter som att införa effektiv lagstiftning, att finansiera det nationella tobaksförebyggande arbetet, att utarbeta nationella planer samt att skydda folkhälsopolitiken från tobaksindustrins påverkan (8). Artiklarna 6 14, minska efterfrågan Artiklarna 6 14 behandlar centrala faktorer för att minska efterfrågan på tobak. Exempel på åtgärder är höga priser och skatter på tobaksprodukter, skydd mot exponering för passiv rökning (miljötobaksrök) och riktlinjer för mätning av tobaksvarornas innehåll. Artiklarna innehåller också åtgärder som hälsovarningar på tobaksprodukter, förbud mot all reklam för tobak och förbud för tobaksindustrin att sponsra evenemang. En av artiklarna handlar även om att stärka allmänhetens kunskap om tobak och tobakskontroll. Den beskriver hur effektiva och allsidiga program för utbildning och information kan skapas, samt hur allas rätt och möjlighet till tobaksavvänjning kan främjas (8). Artiklarna 15 17, minska tillgången Artiklarna 15 17 är inriktade på att minska tillgången på och tillgängligheten till tobaksprodukter. Åtgärderna består bland annat i att bekämpa smuggling genom märkning av alla tobaksvaror för att kunna spåra varan till ursprungslandet och tillverkaren, samt förbud mot försäljning av tobaksvaror till minderåriga. Den sista av dessa tre artiklar tar upp behovet av att främja ekonomiskt bärkraftiga alternativ för tobaksodlare och tobaksarbetare (8) som önskar upphöra med sin tobaksproduktion. Artiklarna 18 19, miljöskydd och ansvar Artiklarna 18 19 omfattar miljöskydd och ansvarsfrågor. Artikel 18 framhåller behovet av att ta hänsyn till miljön och människors hälsa vid tobaksodling och framställning av tobaksvaror (8). Hela hanteringen av tobaken från planta till färdig produkt är ett stort miljöproblem och innebär ofta även dåliga arbetsförhållanden (2). Artikel 19 berör det gemensamma ansvaret de anslutna länderna har i att vidta lagstiftande åtgärder eller förstärka redan befintlig lagstiftning. Artikeln understryker också att de anslutna länderna ska samarbeta och stödja varandras lagstiftande arbete (8). 12
Artiklarna 20 22, forskning Artiklarna 20 22 syftar till att utveckla och främja nationell forskning, initiera internationellt forskningssamarbete och inrätta system för epidemiologisk övervakning. Dessutom omfattar artiklarna även vetenskapligt, tekniskt och rättsligt samarbete och utbyte av information mellan de anslutna länderna (8). Artiklarna 23 38, utveckling och uppföljning De sista artiklarna i konventionen berör frågor som den fortsatta utvecklingen och uppföljningen av konventionen. Artiklarna beskriver till exempel vad en partskonferens är (se bilaga 1), vad konferensen har för syfte och vilka uppgifter konventionens sekretariat har. Artiklarna behandlar också den nationella finansieringen av det tobaksförebyggande arbetet, stödet till utvecklingsländer, och hur eventuella protokoll till artiklarna ska utarbetas, samt slutligen hur eventuella tvister ska lösas (8). Mer information u Konventionen i sin helhet kan laddas ned från www.fhi.se/tobak. u En förteckning över artiklarna finns i bilaga 2 i denna skrift. 13
14
Sveriges anpassning till tobakskonventionen Det här avsnittet visar exempel på åtgärder som några av de viktigare artiklarna i konventionen är sammankopplade med. Under varje artikel beskrivs också hur långt arbetet med anpassningen kommit i Sverige. Även om fokus här är på vissa enskilda åtgärder, är det viktigt att påminna om att det är helheten som räknas. Förebyggande insatser blir alltid mer effektiva om de får samverka med andra åtgärder. Åtgärderna i konventionen får således bättre effekt om ett land, en region eller en kommun arbetar med ett brett åtgärdsprogram där många olika insatser samordnas för att stödja varandra (9). Innehållet i konventionens artiklar kan uppfattas som främst riktade mot den nationella nivån men mycket av arbetet måste göras på den regionala och den lokala nivån. Genusspecifika strategier Tobaken dödar naturligtvis både kvinnor och män, men effekten på både hälsan och av förebyggande åtgärder skiljer sig mellan kvinnor och män. Det finns till exempel studier som visar att kvinnor och män börjar röka av olika anledningar och att kvinnor har svårare att sluta röka än män (10). Därför bör förebyggande åtgärder och strategier anpassas efter både kvinnors och mäns sociala och biologiska behov och förutsättningar. Artikel 4.2.d framhåller att länderna alltid ska ta genus i beaktande när man utarbetar strategier för tobakskontroll och när man samlar in data över konsumtionsutvecklingen för olika tobaksprodukter (8). Ett arbete ska nu påbörjas inom konventionens ram för att utveckla genusspecifika indikatorer. I Sverige är rökning i dag vanligare bland kvinnor än bland män, medan snusning är mer utbrett bland män. Under nästan hela 1990-talet satsade regeringen genom Statens folkhälsoinstitut mycket på riktade insatser för att minska rökningen bland flickor och kvinnor. En rad olika insatser genomfördes dels från institutet på nationell nivå, och dels genom utbildningar av nyckelgrupper inom mödra- och barnhälsovården på regional nivå. Kampanjer genomfördes även tillsammans med veckotidningar för flickor och kvinnor och samarbeten förekom med idrottsförbund som riktade sig främst till unga flickor. Under 1990-talet kan också en trend ses 15
med minskad rökning bland både flickor och yngre kvinnor. Insatserna upphörde efter 2001 då Statens folkhälsoinstitut, som ansvarig myndighet för samordningen av de nationella insatserna, fick nya arbetsuppgifter och inte längre skulle rikta sig direkt till allmänheten. Från 2008 har institutet återigen fått ett visst utåtriktat informationsansvar. Nationell samordning Sedan många år tillbaka har WHO förespråkat att medlemsländerna ska inrätta en nationell samordning av det tobaksförebyggande arbetet. Organisationen har också rekommenderat att det tobaksförebyggande arbetet i varje enskilt medlemsland tilldelas kontinuerliga och tillräckliga resurser. Artikel 5.2.a framhåller vikten av att varje land inrättar, alternativt förstärker, och finansierar en nationell samordnande funktion för tobakskontroll (8). I Sverige har det under det senaste året, både på departements- och myndighetsnivå, utvecklats en formell nationell samordning. Fram till och med 2010 har också budgeten för tobaksförebyggande insatser avsevärt förstärkts. Men det saknas fortfarande kontinuitet i det ekonomiska stödet till det tobaksförebyggande arbetet. Detta kom också fram i en jämförelse av tobakspolitiken i 30 länder i Europa, där Sverige fick låga poäng för det ekonomiska stödet (11, 12). Skydd mot tobaksindustrins inflytande En viktig del i ett tobaksförebyggande arbete är att skapa en medvetenhet om hur tobaksbolagen arbetar för att sprida tobaksepidemin och att synliggöra deras arbetsmetoder. Tobaksindustrin arbetar till exempel genom kontakter med beslutsfattare och genom att stötta olika projekt för att köpa sig sympati (13). Artikel 5.3 framhåller därför behovet av att skydda folkhälsopolitiken och det tobaksförebyggande arbetet från påverkan av tobaksindustrin (8). Under 2008 fattade de anslutna länderna ett beslut om hur artikeln ska tillämpas genom riktlinjer för hur tobaksindustrin ska behandlas. Riktlinjerna föreskriver till exempel att tobaksindustrin inte ska stimuleras att etablera eller driva sin verksamhet. Ett exempel för svensk del är att inte stödja tobaksindustrins strävan vad gäller snusförsäljning inom EU. I Sverige, liksom i många andra länder, har tobaksindustrin fortfarande inflytande i de tobaksförebyggande åtgärderna. I Sverige gäller detta framför allt i frågor om snuset. 16
Priser och skatter Höga priser och skatter på tobaksvaror anses vara den enskilt mest effektiva åtgärden för att minska tobaksbruket. En prishöjning på 10 procent ger cirka 4 procents minskning av den totala konsumtionen i mer utvecklade länder som Sverige, och cirka 8 procents minskning i utvecklingsländerna (4, 14). Särskilt priskänsliga är ungdomar och låginkomsttagare (9). Mer information u Mer information om tobaksskatten kan du hitta via www.skatteverket.se. Artikel 6 pekar på pris- och skatteåtgärder som effektiva styrmedel i det tobaksförebyggande arbetet (8). I Sverige har pris- och skatteinstrumentet inte använts i särskilt stor omfattning. Undantaget är perioden mellan 2006 och 2008 då tobaks skatten på snus höjdes från 123 till 336 kronor per kilo vilket motsvarar cirka 173 procent. Under samma period höjdes tobaksskatten på röktobak från 770 till 1 560 kronor per kilo, det vill säga ungefär 102 procent (15). Det är svårare att i procent redogöra för hur skattesatsen för cigaretter har förändrats under samma tid eftersom tobaksskatten på cigaretter består av två delar, dels en styckesskatt och dels en värderelaterad skatt i förhållande till det så kallat detaljhandelspriset. Detaljhandelspriset är varje cigarettprodukts högsta tillåtna detaljhandelspris. Dessutom finns en kompletterande regel som anger att tobaksskatten lägst ska tas ut med ett visst fastställt belopp per cigarett, så kallat minimipunktskatt. År 2008 var skattesatsen 31 öre per cigarett plus 39,2 procent av detaljhandelspriset. Minimipunktskatten var då 1,24 kronor per cigarett. Skattesatsen 2006 var 20 öre per cigarett plus 39,2 procent av detaljhandelspriset och minimipunktskatten var 98 öre per cigarett (15). Skydd mot passiv rökning Att utsättas för andras rök, så kallad passiv rökning eller miljötobaksrök, är ett betydande hot mot folkhälsan. Barn är en särskilt utsatt grupp, eftersom de är extra känsliga för tobaksrök (16). Det råder i dag stor internationell enighet om att endast totalt rökfria miljöer skyddar effektivt mot passiv rökning. Länder som infört förbud mot rökning i allmänna miljöer och arbetslokaler kan också påvisa en minskning av tobakskonsumtionen och minskade tobaksskador (4, 17). Artikel 8 föreskriver att effektiva åtgärder som skyddar mot exponering för tobaksrök på arbetsplatser, allmänna transportmedel och offentliga platser inomhus ska införas (8). Det finns i dag även utarbetade riktlinjer för hur denna artikel bör tillämpas. Länderna har till exempel enhälligt enats om att sträva mot hundraprocentigt rökfritt för alla i alla miljöer, det gäller även vissa utomhusmiljöer som till exempel busshållplatser. Det är också angeläget att insatser görs för att skydda barnen genom att göra hemmen rökfria (18). 17
I Sverige visar data från Statens folkhälsoinstituts enkätundersökning Hälsa på lika villkor på en tydlig minskning av både tobaksbruket och exponeringen för passiv rökning efter 2005 års lagstiftning om rökfria serveringar. Men fortfarande visar data från 2008 att 19 procent av männen och 15 procent av kvinnorna utsätts dagligen för passiv rökning på någon av arenorna kafé, restaurang eller bar, hemmet, arbetet eller annan plats inomhus. I Sverige är fortfarande rökrum eller rökutrymmen tillåtna i offentliga lokaler och på arbetsplatser och serveringar. Anställda inom till exempel hemtjänsten har inte heller samma skydd mot passiv rökning som övriga personalgrupper har i Sverige genom tobakslagen. Detta beror på att hemtjänstpersonalen omfattas av både tobakslagen och socialtjänstlagen och att det lätt uppstår en konflikt mellan rätten till rökfri arbetsmiljö och rätten för omsorgstagaren att få bestämma i sitt eget hem (19). Många barn utsätts fortfarande för tobaksrök i hemmet. Enligt Socialstyrelsens rapport från 2005 utsätts 5 procent av barnen under 14 år för tobaksrök i hemmet varje dag (20). Detta medan 9 procent av männen och 8 procent av kvinnorna, enligt Hälsa på lika villkor utsattes för passiv rökning i hemmet varje dag eller någon dag per vecka under 2008. 18
Förpackning och märkning av tobaksvaror Varningstexter och varningsbilder är ett kostnadseffektivt sätt att öka kunskapen om tobaksbrukets konsekvenser. Studier har också visat att hälsovarningar i form av text och bild har större inverkan än enbart varningstexter (21, 22). Artikel 11 kräver att stora, väl synliga och tydligt läsliga hälsovarningar införs på tobaksprodukterna i form av bilder eller varningstexter eller både och. Varningarna ska dessutom bytas ut regelbundet, sitta på utsidan av tobaksvarorna och bör uppta 50 procent eller mer av de mest synliga ytorna. Varningstexterna får samtidigt inte vara mindre än 30 procent av dessa ytor. Termer som låg tjärhalt, lätt/light, ultralätt/ultra-light eller mild ska också förbjudas (8) eftersom de ger intrycket att en tobaksvara är mindre skadlig än andra tobaksvaror (23). Sverige är sedan 2001 bundet av EU:s märkningsdirektiv (EG-direktiv 2001/37/EG) som gäller placeringen av varningstexterna och deras innehåll. Varningstexterna ska utgöra minst 30 respektive 40 procent av cigarettpaketens fram- och baksida (24). I Sverige saknas fortfarande varningsbilder på tobaksförpackningarna, trots att EU-kommissionen rekommenderar medlemsländerna att använda de gemensamt framtagna bilderna. Däremot är det sedan 2005 förbjudet i Sverige att använda begrepp som light och mild vid marknadsföring av tobak. Utbildning, information och allmän upplysning Information, utbildning och opinionsbildning är grundpelare i tobakspolitiken. Opinionsbildning och kunskapsspridning är samtidigt ett viktigt komplement till lagstiftningen. Dessa insatser förklarar tobakspolitiken, stärker allmänhetens medvetande om tobaksindustrins arbetsmetoder, och visar på hälsoriskerna med tobaksbruk och exponering för tobaksrök. De informerar samtidigt också om vinsterna med tobaksavvänjning och en tobaksfri livsstil (14, 25, 26). Speciellt viktiga blir dessa insatser för att minska skillnader i ohälsa eftersom det är påvisat att en lägre socioekonomisk status är kopplad till en lägre medvetenhet och kunskap om tobakens skadlighet (27). Nya generationer har samma rätt till och behov av kunskap som de äldre generationerna hade, det vill säga insatserna behöver pågå så länge tobaksindustrin rekryterar nya användare (28). Artikel 12 handlar om hur länderna kan utveckla sina insatser för utbildning, information och opinionsbildning för att öka medvetenheten och kunskapen om olika aspekter av tobaksfrågan. Exempel på innehåll i sådana åtgärder är tobakens hälso- och miljöproblem och vikten av tobaksfria miljöer. Dessutom behandlar artikeln betydelsen av att insatserna är konti- 19
nuerliga och tillräckligt finansierade. Artikeln tar också upp behovet av att synliggöra tobaksindustrins arbetsmetoder (8). I Sverige saknas fortfarande tillräcklig kontinuitet i det ekonomiska stödet till tobaksförebyggande arbete. Detta medför att informationen, utbildningen och opinionsbildningen är otillräcklig. Ibland har det också lett till att lagskärpningar genomförts utan informationsinsatser, som till exempel när åldersgränsen för att inte sälja tobak till personer under 18 år infördes 1997. Ett resultat av detta är bland annat att efterlevnaden av lagen hittills varit dålig bland handlare och andra vuxna (5, 28, 29). Tobaksreklam, marknadsföring och sponsring Reklam och marknadsföring av tobaksprodukter bidrar till en ökad efterfrågan på tobak samtidigt som tobaksreklamen vidmakthåller den sociala acceptansen 2 för tobak. Samma effekt har tobaksindustrins sponsring av olika evenemang och verksamheter. Ett heltäckande förbud anses kunna minska konsumtionen med upp mot 6 procent jämfört med om förbud 2 Social acceptans handlar om det sociala klimatet, dvs. vilken norm eller attityd som finns i samhället till exempelvis tobaksbruk. En av de allra viktigaste bestämningsfaktorerna för tobaksbruk är vilken social acceptans tobak har. Attitydförändringar i ett samhälle påverkas i stor utsträckning av lagstiftningen, marknadsföringen och den allmänna debatten. 20
saknas (14) och har dessutom större effekt på ungdomar och andra grupper med socioekonomiskt låg status (9). Artikel 13 framhåller entydigt att ett totalförbud mot tobaksreklam, marknadsföring och sponsring minskar bruket av tobak. Konventionen kräver således, så långt respektive lands grundlag tillåter, ett heltäckande förbud mot tobaksreklam. De länder som av sin grundlag inte tillåts att införa ett heltäckande förbud, måste ändå tillämpa en lång rad restriktioner mot reklam, marknadsföring och sponsring. Dessa länder måste till exempel förbjuda vilseledande reklam, införa varningstexter eller bildvarningar i den tobaksreklam som är tillåten, samt kräva att tobaksindustrin redovisar sina kostnader för reklam, marknadsföring och sponsring (4, 8). Under tredje partskonferensen (se bilaga 1 för begreppsförklaring) 2008 antogs rekommendationer för hur denna artikel ska tillämpas. Rekommendationerna innebär förbud mot exponering av tobaksvaror på försäljningsställen, tobaksvarorna ska istället förvaras ej synliga för kunderna, och totalt reklamförbud införs. Eftersom förpackningarna anses vara tobaksindustrins främsta marknadsföringsplats förespråkar riktlinjen även så kallade neutrala förpackningar, det vill säga paket utan någon layout eller design som kan identifieras med ett speciellt varumärke. I Sverige är i princip all tobaksreklam förbjuden, förutom tobaksreklam inne på försäljningsställen. Men denna typ av reklam är reglerad. Den får inte vara uppsökande, påträngande eller uppmana till bruk av tobak utan ska vara återhållsam, neutral och informativ i sin framtoning. Måttfullhetsregeln gäller även tobaksförpackningarna. Hittills har endast några reklamskyltar, inne på försäljningsställen, förbjudits av Konsumentombudsmannen (KO) samt av Marknadsdomstolen då de varit påträngande eller uppmanat till bruk av tobak. Den indirekta tobaksreklamen, det vill säga då andra produkter än tobaksvaror säljs med till exempel cigarettens varunamn eller logotyp, är förbjuden i tidningsannonser och radiooch TV-reklam. I mål om indirekt tobaksreklam har KO hittills fört talan vid ett tillfälle men utan att vinna framgång (30). 21
Tobaksavvänjning I det tobaksförebyggande arbetet ingår även att stödja dem som vill sluta använda tobak genom att erbjuda tobaksavvänjning (4). Enkla råd från en professionellt utbildad tobaksavvänjare kan öka möjligheten att lyckas med upp till 40 procent (31). Artikel 14 understryker behovet av att länderna utvecklar, inrättar och genomför att diagnos ställs och att tobaksberoende behandlas samt försöker underlätta tillgängligheten till läkemedel mot beroendet (8). En arbetsgrupp ska formulera riktlinjer även för denna artikel och ett förslag ska presenteras på den fjärde partskonferensen 2010. I Sverige finns det undersökningar som tyder på att så många som 85 procent av rökarna och nästan hälften av snusarna vill sluta och att ungefär var tredje vill ha professionell hjälp (9). Enligt en uppskattning 2006 kunde ungefär 70 procent av vårdcentralerna ge hjälp med tobaksavvänjning. En procentsats som troligen är överskattad och speglar sannolikt inte hur mycket avvänjningshjälp som faktiskt genomförs på de svenska vårdcentralerna. Detta samtidigt som bara 6 av de 21 landstingen ansåg att resurserna till patienternas avvänjningsstöd var tillräckliga och endast 4 av 21 erbjöd alla tobaksbrukande patienter avvänjningsstöd (32). Under 2007 hade endast en fjärdedel av kommunerna rutiner för samtal om tobaksvanor i sin företagshälsovård (33), detta trots att många rökare arbetar inom den kommunala verksamheten (19). Samtidigt som nästan hälften av landstingen kunde erbjuda avvänjning för sin personal (32). I Sverige finns också sedan 1998 en omfattande och utvecklad nationell telefonlinje, Sluta röka-linjen. Den når med sina behandlingssamtal, utifrån 2008 års samtalsstatistik, ungefär 1 procent av alla rökare som uppskattas vilja sluta (34, 35). Olaglig handel med tobaksprodukter Det har uppskattats att ungefär 10 procent av alla cigaretter på globala marknaden går till smuggling och illegal handel (36). Det finns även bevis att tobaksindustrin är inblandad i den illegala handeln och smugglingen. Industrin vinner också 22
på denna eftersom andelen cigaretter på marknaden ökar och på så sätt minskar effekterna av pris- och skattehöjningar så att flera har råd att köpa tobak. Ett viktigt incitament för den illegala handeln är att det fortfarande är svårt att spåra de ansvariga och straffen är låga. Olaglig handel kan enbart begränsas med utökad kontroll, internationellt samarbete och system som underlättar identifieringen av dem som är ansvariga för tillverkningen, distributionen, exporten och de som är ansvariga för den slutliga tobaksvaran (1, 2, 14, 37). Artikel 15 pekar på vikten av att förhindra den illegala handeln genom att utöka kontrollen, till exempel genom krav på speciell förpackningsinformation som möjliggör identifiering av ansvariga (8). För närvarande pågår en mellanstatlig förhandling inom konventionens ram för att utveckla mer specifika åtgärder i ett så kallat protokoll som intresserade länder därefter kan ansluta sig till. Förhandlingarna, där även Sverige deltar, beräknas vara avslutade 2010. I Sverige beräknas ungefär 5 6 procent av alla tillgängliga tobaksvaror vara smugglade, det vill säga betydligt mindre än internationellt. Det finns för närvarande inga indikationer att problemet ökar i Sverige. Mycket av de illegala och smugglade varorna passerar endast Sverige på sin väg till ett annat EU-land och är inte avsedda för den svenska marknaden. Detta gör det svårt att uppskatta hur stor den illegala marknaden verkligen är i Sverige (38). Försäljning till minderåriga Åldersgränsen för inköp av tobak syftar till att minska ungdomarnas tillgång till tobak samt att öka vuxenvärldens förståelse för värdet av att förhindra att ungdomar kommer över tobaksvaror (39). Åldersgränsen och dess efterlevnad får också bättre effekt om insatserna ingår som en del i ett brett tobaksförebyggande arbete och stöds av andra insatser (39, 40). Studier har också bekräftat att för ungdomar som växer upp i ett samhälle där tobaksfritt är normen, är risken mindre att de börjar röka och snusa (41). För att få så få ungdomar som möjligt att börja är det därför viktigt att även arbeta med att minska andelen tobaksbrukare bland vuxna (39, 42) och att arbeta för fler tobaksfria miljöer. Artikel 16 beskriver åtgärder för att minska försäljningen till personer under 18 år. Kraven är, förutom själva åldersgränsen, att alla ställen som säljer tobaksvaror ska ha väl synlig information om åldersgränsen. Dessutom får tobaksvarorna inte vara direkt tillgänglig för kunden på försäljningsställena. Tobaksautomater får inte locka till köp eller vara tillgängliga för minderåriga. Därutöver ska det vara förbjudet att tillverka och sälja godis och leksaker som liknar tobaksvaror samt att cigaretter säljs i små förpackningar eller delas ut gratis (8). 23
I Sverige infördes 1997 ett förbud att sälja tobak till personer under 18 år. Trots åldersgränsen kan i dag 48 procent av de rökande pojkarna och 38 procent av de rökande flickorna i årskurs 9 själva köpa sina cigaretter. Av de snusande pojkarna köper 55 procent själva sitt snus medan nästan en tredjedel av de få flickor som snusar köper sitt eget snus (43). Samtidigt är en majoritet av de svenska ungdomarna positiva till åtgärder som förhindrar eller försvårar tobaksbruket, till exempel åldersgräns, rökförbud och prishöjningar (29, 43). År 2007 uppgav 27 procent av landets kommuner, vilka har tillsynsansvaret, att de inte besökt några försäljningsställen för att informera och kontrollera åldersgränsen vid tobaksförsäljning (33). I Sverige är det sedan 2005 också förbjudet att sälja cigarettpaket med färre än 19 cigaretter och det finns även ett förbud mot styckeförsäljning av cigaretter (30). Forskning, samarbete och finansiella resurser Enligt WHO bör alla åtgärdsprogram vila på en stadig kunskapsgrund, ha kontinuerlig finansiering, utvärderas löpande och utvecklas i takt med att arbetet framskrider. Det är också angeläget med ett välutvecklat samarbete mellan olika aktörer lokalt, nationellt och internationellt. WHO anser att just samarbete och finansiellt stöd blir avgörande särskilt för hur många av utvecklingsländerna som kommer att kunna genomföra tobakskonven- 24