Göteborg den 2 j u ni 20 15 Wtlhs K om mtmleduingskon toret/u pphandli n gsa v del n ingen 45 l 81 Uddevalla Telefon: Fax: Hem sida: 08463 89 00 0846389 95 www.willis.se Direktlel: 0031-778 77 07 Direl<tfax: 0031-778 77 15 Epost: linda.wilen@willis.com Vi översänder försälcringsbrev och premiefaktura avseende företagsforsäkring placerad i Folksam for försäkringsperioden 2015-07-01--20 16-0l-0 l. Försäkringen är placerad i enlighet med Ert uppdrag och av Er lämnade instruktioner. Försäkringshandlingama har kontrollerats av oss. För att säkerstä lla att f<>rsäkringsskyddct motsvarar Era krav ber vi även Er kontrollera försäkringshandlingarna noggrant. Observera särskilt eventuella förbehåll samt försäkringsvillkorens bestämmelser avseende försäkringstagarens infonnationsplikt och tidsfrist för skadeanmälan. Om Ni fim1er att innehållet är felaktigt eller på annat sätt inte motsvarar Era krav är det av största vikt att Ni återkorn mer till oss inom 14 dagar. I allilat fall forutsätter vi att Ni godkänt fcirsäkri ngsavtalet. Observera att premien skall vara forsäkringsbolaget tillhanda senast 2015-07-01 for att forsäkringsskyddet skall hållas i kraft. Vid dröjsmål med betalning kan konsekvensen bli att försälcringss.kyddet inte är gällande. Originalfakturan är även sänd till faktureringsadress enligt överenskommelse. Skul1e något vara oklart är Ni givetvis välkomna att kontakta Kjell Svensson eller undertecknad. Med vänlig hälsning Willis AB CRS Göteborg KjeU Svensson Account Manager Vi tackar f6r visat förtroende och ser fram emot ett fortsalt samarbete baserat pa vara etiska regler "C/ient Bi/l of Rights" som ni tidigare tagit del av. Dokumentet finns även ti/lgängligt på vär hemsida www.willis. se ("Hur vi arbetar') och kan dessutom beställas från oss. Säte Slackholm Organisationsnummer SE556426-5295 Momsgruppnummer SE663000-2092 Willis AB CRS Göteborg Box7273 103 89 SIOCI<holm
Folksam 106 60 Stockholm Faktura 2015-05-27 89445 2..., Telefonnummer vid frågor Förmedlare: Willis AB Förs(lkringsärenden: 031-7787700 lntrllffad skada: 0771-960960 Kund Fakturanummer Belopp att betala Betala senast Betalning ss ätt 750735 881 291,00 2015-07-01 W~ a Bankgiro Vid betalning på annat sätt, ange alltid OCR-nummer 20 O 2015-05-U 06.01.59 12'15 6W 6077 B i l UVf~~lf\-K1\I\RA&tRvic:t lb-5~~ao: los\ol <Ro~t- ~111oD~~ \0(o~~~\.5M Specifikation Förs akring nr Årspremie 210311 Förnyad 1 762 582 Mäklararvode: l debiterad premie ingår mäklararvode med 1 O %. Period/ 150701-1601 01 Summa Belopp 881 291,00 881 291,00 Folksamömsesidig Bakförsäkring 10660 Stockho~n. Telelon 0771-960960. FaxOS-772 81 81 Besök Bohusgatan 14. Wllt'W.folksam.se Sl'frelsens säte Stockhorn. Q-g. nr 5020061619 Bankgiro 5431-6682. IB/>N SE098000000890 l 142003889 S'Mft SVIIEDSESS _bankgirot Med denna avi kan du betala på alla bankkontor eller via Bankgiro Personkonto ~ Privatgiro Balanskonto Sparbanksgiro Använder du Bankgirots Leverantörsbetalningsrutin (LB) ange nedanstående referensnr. Bel>tlr*1gsavsllndare 451 81 Uddevalla INBEf ALNING/GIRERING lnbel avgift Ofytls av bankro) AVI Fakturanummer 750735 Belopp att betala SS1 291,oo Betala senast 2015-07 -o1 Vid internet eller annat betalningssätt ange OCR-nr 10007507352 OCR Frlln bankgirom (vid grering) 111 barll<gironr Betalnh,gsmottl!t;;ll~'o 5431-6682 Folksam VAR GOD GÖR INGAÄNDRINGAR MEDDELANDEN KAN JNTE LÄMNASPÅ AVIN ----~~R~~~,~~~~~~~~~~~--------~,~=~~oo~or~~~~~~ DEN AVLÄSES MASKINELL T # 10007 50735 2 # 88 1291 00 9 > 5431 668 2#41#
- Folksam Försäkringsbrev 3 106 60 Stockholm 2015-05-27 89445 Telefonnummer Vid frågor Förmedlare: WillisAs Försäkringsärenden: 031-7787700 Inträffad skada: 0771-960 960 4 5 1 81 Uddevalla 20 3 2015-05 '?l OU.O.O.fiB 1215..., t;07e 7+1 Utfärdat på grund av Försäkringstagare Försäkringsperiod Försäkringsnummer Försäkringsnummer vidskada Årspremie Förnyelse av försäkringsavtal 2015-07-01-2015-12-31 210311 Kommunolycksfall K47726 Se faktura Sammanställning Villkor Avtalad försäkringsomfattning Försäkringsbelopp Grundförsäkring Enligt villkor Sveda och värk Enligt villkor Ekonomisk invaliditet Beräknas på högst 15 basbelopp Krisförsäkring Enligt villkor Smitta HIV-virus/Hepatit Engångsbelopp 5 basbelopp Lyte och men (ink! ärr) Enligt fastställd tabell För försäkringenfarna gäller villkoren enligt nedanstående förteckning. Senaste villkorsversionen kan hämtas via www. folksam.se eller genom att kontakta oss. 811 Försäkringsvillkor för kommunolycksfallsförsäkring K326: 1 Krisförsäkring K327: 1 Smitta av HIV -virus och hepatit Folksam ömsesidig Std<lörsäk1ing 106 60 StockhoiM. Telefon 0771-960 960. Fax 08-772 81 81 BesökBohusgatan 14. www.lolksam.se Styrelsens sätestockhoim. Org.nr 5020061619
Folksam 106 60 Stookholm Försäkringsbrev F öretagsförsäkring 2015-05-27 89445 4 - Telefonnummer ~d frågor Förmedlare: Willis AB Försäkringsärenden: 031-7787700 Inträffad skada: 0771-960 960 4 51 8 1 Uddevalla 20 3 2015-05-27 06.04.59 1215-6019 7. 1 Kommunolycksfall or 210311 F örsäkringsvi Il kor Försäkringsperiod 811,K326:1,K327:1 2015-07-01-2015-12-31 Försäkrade är enligt inskickad lista. Årspremie per person Antal personer Premie per person Kategori 01 Kategori02 2.060 12.992 42,55 kr 128,92 kr Grundförsäkring Valda tillägg Självrisk Objekt Läkekostnader Resekostnader Tandskadakostnader Skadade kläder och glasögon Merkostnader Medicinsk rehabilitering Tekniska hjälpmedel (vid minst 50 procent invaliditet) Medicinsk invaliditet - Vid invaliditetsgrader lägre än 50 procent F orsakringsbelopp Enligtvillkor Högst0,25 Pbb Beräknas på 15 Pbb - Vid invaliditetsgrader 50 procent och högre Beräknas på 30 Pbb Dödsfall oavsett orsak (med åldersbegränsning) Objekt Ekonomisk Invaliditet Sveda och värk Lyte och men (inkl ärr) Krisförsäkring Smitta HIV -virus/hepatit Försäkringen gäller utan s jilvrisk. 1 basbelopp F orsakringsbelopp Beräknas på högst 15 basbelopp Enligtvillkor Enligt fastställd tabell Enligt villkor Engångsbelopp 5 basbelopp Övrigt Vissa ersättningsförmåner är knutna till basbelopp. Med basbelopp avses det prisbasbelopp som fastställs för varje år enligt lagen om allmän försäkring, i fortsättnngen kallat basbelopp i villkor, försäkringsavtal och försäkringsbesked. Folksam förbehåller sig rätten att, med anledning av lagändringar och/e ller myndighetsbeslut göra generella premiehöjningar och/eller andra generella ändringar under försäkringstiden. Sådan ändring träder i kraft tidigast 30 dagar från det att försäkringstagaren underrättats om ändringen. Folksam Ömsesidig Sakförsäkrlng 106 60 Stookholm. Telefon 0771-960 960. Fax 08 772 81 81 Besök Bohusgatan 14. www.folksam.se Styrelsens säte Stookholm. Org.nr 502006 16 19
- Folksam Försäkringsbrev 5 l 06 60 stockhalm 2015-05-27 89445 T alefonnummer vid frågor Förmedlare: Willis AB Försäkringsärenden: 031-7787700 Inträffad skada: 0771-960 960 4 51 8 1 Uddevalla?O 3 2015-05-27 06.0.59 1215..., 5060 1\+1 Kategori 01 Kategori 02 Kategori03 Närförsäkringen gäller Med skoltid/verksamhetstid avses Försäkringen gäller under ordinarie verksamhet i skola, barnomsorg eller motsvaranda samt resa till och från. Försäkringen gäller för andra aktiviteter anordnade av skolan/verksamheten såsom skolresor och praktik med mera och som är godkända av rektor eller motsvarande. Med dygnet runt avses Försäkringen gäller under skoltid/verksamhetstid, fritid och lov under inskrivningstiden. Försäkringen är giltig till och med 1/Q det år som barnen/eleverna går ut förskola, förskoleklass, grund- respektive gymnasieskola. Med fritid avses Försäkringen gäller under övrig tid som inte är skoltid/verksamhetstid_ Vem försäkring gäller för Kategori01 - Elever i grundläggande vux, gymnasial vux, yrkesvux, yrkeshögskola, särvux, SFI. Elever i kvalificerad yrkesutbildning, I<Y(i kommunen och i andra kommuner) - Barn i öppen förskola som vistas i skolan - Personer i korttidsverksamhet, stödfamilj, ledsagar service, samt personer med beslut om personlig assisstent mindre än 10 timmar/dygn -Personer inom psykisk vård i daglig verksamhet -Personer i arbetsträning/yrkesintroduktion/daglig verksamhet -Personer som deltar l volontärverksamhet - Personer i planlagd verksamhet avseende arbetsträning, arbetsprövning och arbetsbedömning genom Finsam Kategori 02 -Barn och elever i förskola och pedagogisk omsorg (kommunal och enskild), grundskola, gymnasieskola, särskola och fristående skolor i kommunen - Barn och elever folkbokförda i Uddevalla kommun i förskola och pedagogisk omssorg (kommunal och enskild), grundskola, gymnasieskola, särskola och fristående skolor i annan kommun - Elever i familjeförskola -Personer i familjehem/fosterhem, kontakthem -Personer i gruppbostad, i daglig verksamhet samt personer med beslut om personlig assistent mer än 10 timmar/dygn - Personer plalcerade i hem för vård och boende(hvb) i Uddevalla eller annan kommun -Arbetslös ungdom som deltar i arbetmarknadspolitiska åtgärder - Frivilliga ledare (utan LFAfTFA) samt övriga barn och ungdomar som deltar i övrig av kommunen bedriven verksamhet FolksamÖmsesidigSakförsäkring 10660Stockholm. Telefon 0771-960960. Fax08-77281 81 Besök Bohusgeten 14. www.folksam.se Styrelsens sätestockholm. o-g.nr 5020061619
Folksam Försäkringsbesked 2015-05-27 89445 6-20 3 2015-05-:rr o6.04.w 121r, r.w; 5061 6 1 K 47726 Olycksfallsförsäkring för elever. barn och andra grupper inom Uddevalla Konunun verksamhetsområdeenligt nedanstående specitikation. Försäkringens giltighet rörsäkringen gäller från och med 2015-07-01 till och med 2015-12-31, enligt villkor Bu. Ersättningsförmåner Läkekostnader Resekostnader Tandskadekostnader Skadade kläder och glasögon Merkostnader Sveda och värk Lyte och men Qnklusive ärr) Medicinsk rehabilitering Tekniska hjälpmedel Medicinsk invaliditet -Vid invaliditetsgrader lägre än 50 procent -Vid invaliditetsgrader 50 procent och högre Ekonomisk invaliditet Dödsfall oavsett orsak (med åldersbegränsning) Krisforsakring Smitta HIV-virus/Hepatit Högst 0.25 Pbb Enligt fastställd tabell Enligt fastställd tabell Beräknas på högst 15Pbb 30Pbb Beräknas på högst 15 basbelopp 1 Pbb Högst 1 o behandlingstillfällen Prisbasbeloppet ( Pbb) för år 2015 är 44 500 kronor. Försäkringen gäller utan självrisk. 5 Pbb Information Här följer en kortfattad beskrivning av försäkringsinnehället. F ör försäkringen gäller de fullständiga försäkringsvillkoren, som du kan få via Kormmmen eller närmaste Folksamkontor. Observera att försäkringen för din del endast omfattar de ersättningsmoment som beskrivs i detta försäkringsbesked. Försäkringsvillkoren gäller för ett kalenderår i taget. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor som gäller det är försäkringsfallet inträffar. Omfattning Försäkringen kan gälla under: verksamhetstid dygnet runt fritid Med skoltid/verksamhetstid avses :f-örsäkringen gäller w1der ordinarie verksamhet i skola, barnomsorg eller motsvarande samt resa till och från. :f-örsäkringen gäller för andra aktiviteter anordnade av skolan/verksamheten såsom skolresor och praktik med mera och som är godkända av rektor eller motsvarande. Med dygnet runt avses Försäkringen gäller under skoltid/verksamhetstid, fritid och lov under inskrivningsliden. Försäkringen är giltig till och med 1/9 det år som bamen/eleverna går ut förskola, förskoleklass, grundrespektive gymnasieskola. Med fritid avses f örs~ikringen gäller under övrig tid som inte är skoltid/verksamhetstid. Vem försäkringen gäller för Verksamhetstid -Elever i grundläggande vux, gymnasial vux, yrkesvux, yrkeshögskola, särvux, SFI. Elever i kvalificerad yrkesutbildning, K Y (i ko filmmen och i andra korrummer) - Barn i öppen förskola som vistas i skolan - Personer i korttidsvcrksamhet, stödfamilj, ledsagarservicc, samt personer m~ beslut om personlig assisstent mindre än 10 linunar/dygn - Personer inom psykisk v~u d i daglig verksamhet - Personer i m be~tr~ining/yrkesintroduktion/daglig verksamhet - Personer som deltar i volontärverksamhet - Personer i planlagd verksamhet avseende arbetsträning. arbetsprövning och arbetsbedömning genom Finsam Dygnetrunt - Barn och elever i förskola och pedagogisk omsorg (kommunal och enskild), grundskola, gymnasieskola, särskola och fristående skolor i kommunen - Bam och elever folkbokförda i Uddevalla kommun i förskola och pedagogisk omssorg (konununal och enskild), grundskola, gymnasieskola, särskola och fristående skolor i annan konunun - Elever i familjeförskola -Personer i familjehem/fosterhem, kontakthem
- Folksam Försäkringsbesked 2015-05-27 89445 7 ;><.) ~?015-05-27 OH.().1.!J9 1215 60<10 ~~? 0+2 - Personer i grupp bostad, i daglig verksamhet samt personer med beslut om personlig assistent mer ån 10 timmar/dygn -Personer pl.alcerade i hem för vflrd och hoende{hvb) i Uddevalla eller annan kommun -Arbetslös ungdom som deltar i arbetmarknadspolitisk.a åtgärder - Frivilliga ledare (utan LF A/TF A.) samt övriga ha m och ungdomar som deltar i övrig av komrotmen bedriven verksamhet Begränsningar i försäkringens giltighet Ersältning lämnas inte om vistelsen utanför Norden varar mer än 12månnder i en följd. Ersättning lämnas inte för kostnader för hemtransport. Ytterligare begränsningar finns. (Se närmru e punkt 12 i villkor Bn.) Ersättningen m.muas endast från en kommunolycksfallsförsäkring om den försäkrade omfattas av flera kommunolycksfallsförsäkringar i Folk.sam. Vad menas med olycksfallsskada? En olycksfallsskada är en kroppsskada.som den försäkrade drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. (Se närmare punkt 1.6 i villkor B 11). Ersätt n i ng sförmåner Läkekostnader Ersiittning lämnas för nödvändiga kostnader för läkarvård, läkemedel, behandling och hjälpmedel under förutsättning att de föreskrivits av läkare för att läka skadan. Kostnaderna ska ha uppkommit inom fem år från skadetillfållet. Kostnader ersätts bara där vård ges som ocksi't ersätts av allmän försäkring eller på annat sätt fmansieras av offentliga medel. Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader under den akuta sjuktiden, längst fem år från det att olycksfallsskadan inträffade. Resor tillifrån vård och behandling Ersättning kan lämnas med högst den egenavgift för sjukresor som anges i lagen om allmän försäkring. Billigast möjliga färdsätt ska användac;. M er kostnad er for resor mellan bostad en och d en fasta utbildnings platsen Läkare ska föreskriva sårskilt transportmedel. Kostnaderna ska vara prövade och godkända av Folksam innan resan påbörjas. Tandskada Ersättning lämnas för nödvändiga kostnader för behandling av tand eller tandprotes som skada" i munnen. Kostnaderna ska ha uppkommit inom f e m år från skadetillfållet. Kostnaden mästc vara godkänd av Folksam innan behandlingen påbörjas. Måsteslutbehandling av skadan skjutas upp gäller särskilda regler, se punkt 2.3 i villkor Bn. Tandc;kada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfajisskada. skadade kläder och glasögon Leder olycksfallsskadan till att den försäl.'tade måste behandlas av Hikare länmas ersättning för kostnader för skadade kläder och glasögon. Ersättning lämnas med högst0,25 hasbelopp per skadetillfälle. Ersättning lämnas inte för utrustning och liknande. Merkostnader Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av läkare lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler för nödvändiga merkostnader som uppkommer under den akuta sjuk tiden. H ögsta ersättning är ett plisbasbelopp per skadetillfälle. Sjukhusvistelse Om denförsäkrade blir inskriven på sjukhus lämnas ersättning med 0,25% av plis basbeloppet. för varje dag av vistelsen. Ersättningen avser att till viss del tiicka kostnader för till exempel sjukhusvård, hesöksresor, tidningar, telefon och andra kostnader. Begränsningar Ersättning för kostnader lämnas i den mån de inte ersätts från annan försäkring. Begränsningar fnms även vid privat vård samt for forsäkrad som inte har rätt till ersättning frän försäkringskassan. Kostnader för privat Vci.rd och/eller hemtransport ersätts inte. Sveda och värk Ersättning kan lämnas från och med andra veckan om den försäkrade vårdas hemmaeuer på sjukhus. Ersättning lämnas enligt Folksams ta hell.
Folksam Försäkringsbesked Dotum 2015-05-27 89445 8-20 3 2015-05-27 0CJ.04.i>U 1i'H> [);06 ~~ 6 2 Lyte och men (inkl ärr) Ersättning lämnas enlig L P olksams "'l'abell för beräkning av kvarstående lyte och men". Medicinsk rehabilitering Ersättning lämnas för kostnader i samband med rehabilitering i form av luldersökning, behandling och värd. Ersättning kanlämnas med högst ett pris basbelopp. Medicinsk invaliditet Ersättning kan lämnas med så stor del av försiikringsbeloppet som motwarar invaliditetsgraden. Rätt till ersättning forcliggcr tidigast t v å år efter det att olycksfalls.c; kadan inträffade. Tekniska hjälpmedel Om olycksfallskadan förväntas leda till varaktig medicinsk invaliditet med minst 50 procent Uimnas ersättning för tekniska hjälpmedel. Ersättning kan lämnas med högst ett basbelopp för kostnader som uppkommit inom fem år från skadetiii fället. Ekonomisk invaliditet Ersättning kan lämnas om olycksfallsskadan dels medför en medici..nsk invaliditet pä minst 20 procent, dels leder till bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst. hälften och minst halv sjukersä tttting (inte tjds beg6insad) enligt lagen om allmän försäkring beviljas. Dödsfall Om den förs äktade, som uppnått t månads ålder men inte 25 år, avlider under försäkringens giltighetstid utbetalas ett dödsfalls belopp. För försäkrad som fyll i 25 år betalas ersättning ut endast om den försäkrade avlidit på gnmd av olycksfallsskada. Dödsfallsbeloppet utbebilas till dödsboet. Krisförsäkring Ersättning kan lämnas om den försäkrade drabbats av psykisk ohälsa på grund av en traumatisk händelse under försäkringens giltighetstid. Se villkor K326:1 om vilka händelser som omfattas. Smitta av HIV-virus och/eller Hepatit Om försiik:rad drabbas av smitta av HIV -virus ocllleller Hepatit i direkt följd a v olycksfallsskada under utbildning, praktik eller arbetsmarknadspolitiska åtgärder kan ersättning lämnas med ett engångsbelopp. DeUir det fullständiga tilläggsvillkoret K327:1 from 2010-01-01 som gäller vid skada. Övrigt Begränsningar i försäkringens giltighet P örsäkringen gäller med begränsad omfattning vid Grov vårdslöshet, missbruk och brottslig handling Vistelse utomlands, krig, atomkämreaktion och vissa terrorhandlingar_ Sc försäkringsvillkoret. Åtgärder vid skada Sök läkare eller tandläkare. Anmäl skadan till Folksam, telefon 0771-960 g6o eller pä www.folksam.sc Kom ihåg au spara alla originalkvitton. Efterskydd Försäkringen gäller inte med något eft.erskydd. F ortsättn i ngsförsäkrin 9 Rätt Lill fortsättningsförsäkring ingår inte. Preskription- Vänta inte för länge Rätten till försäkringsersättning upphör tre är efter att den försäkrade har fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio är från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Eventuell talan motfolksam måste väckas inom dessa tidsgränser. Om den försäkrade har anmält en skada före preskriptionstidens utgång och är mic;snöjd med F olk:sams slutliga besked, har den försäkrade möjlighet att väcka talan inom sex månader från det att den fö rsäkrade fått beskedet, även om nämnda tidsgränser skulle överskridas.
- Folksam 9 1 06 60 Stockholm 2015-05-27 89445 20 3 2015-0.5-2~ 06.01.59 1215!\eo6 Telefonnummer vid frågor 501\4 6+1 Förmedlare: Willis AB Försakringsärenden: 031-7787700 InträNad skada: 0771-960 960 Förnyelseinformation Nya preskriptions- och preklusionsrcglcr forån och med den 1 januari 2015 gäller nya preskriptions- och preklusionsregler för din försäkring. Eller ett antal Jagändringar har reglerna kring när du senast mr,ste anmäla försäkringsfall ändrats. Du kanläsa mer om hur de nya reglerna ser ut och hur det påverkar dig på folksam.se/foretag eller i ditt försäkringsvillkor. Nyttförsäkrbagsbrev Härmed översänder vi nya försäkringshandlingar. Det är viktigt att du kontrollerar försäkringsbrevet och meddelar oss om något inte stämmer. Villkor, självrisker och/eller premie kan ha ändrats. Premien framgår av fakturan eller bctalningsinformationen. Folksam önsesidig sakförsäkring 106 60 S1ockholm. Telefon 0771-960 960. Fax 08-772 81 81 BesökBohusgalan 14. www.folksam.se Styrelsens säte stockhol m. Org.nr 5020061619