ANSÖKAN OCH HÄLSODEKLARATION VUXENSKYDD Separat försäkring TAGARE Namn Personbeteckning Adress Postnummer Postanstalt Telefonnummer Försäkringstagaren är den person i vars namn huvudförsäkringen tecknad (Folksam Hemförsäkring eller Folksam Lantbruksförsäkring) är FÖRSÄKRAD Namn Personbeteckning Adress, om annan än försäkringstagarens Postnummer Postanstalt Telefonnummer FÖRSÄKRING Ny försäkring Över ttning från annat bolag, bolagets namn: Självrisk 125 euro per kalenderår FÖRM TAGARE Ersättning för sjukvårdskostnader den försäkrade Ersättning för bestående men den försäkrade Dödsfallsersättning anhöriga särskilt omnämnd person, namn: Personbeteckning Underskrift Ort och datum Försäkringstagarens underskrift och namnförtydligande Jag har bekantat mig med fölnde uppgifter om försäkringen: Produktbeskrivning Försäkringsvillkor FO-nummer 2190954-7,
HÄLSODEKLARATION KONFIDENTIELL Folksam Skadeförsäkrings ersättningsansvar baserar sig på de uppgifter som försäkringstagaren (den försäkrade) givit i denna utredning. Det är således av största vikt att utredningen nedan besvaras fullständigt och sannigsenligt, utan att underhålla eller döl några som helst uppgifter om den försäkrades hälsotillstånd. Försäkringstagaren och den försäkrade skall dessutom utan dröjsmål korrigera upplysningar som de lämnat till försäkringsbolaget och som de konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga. Om försäkringstagaren eller den försäkrade vid uppfyllandet av ovannämnda upplysningsplikt förfarit svikligt, är försäkringsavtalet inte bindande för försäkringsbolaget. Folksam Skadeförsäkring har rätt att behålla de betalda premierna också om försäkringen förfaller. Frågor som alla bör besvaras (frågorna gäller de senaste fem (5) åren) 1. Är Ni för tillfället på sjukledighet? Erhåller ni för tillfället invalidpension? Erhåller ni för tillfället individuell förtidspension? Förhöjda blodfettsvärden (kolesterol)? Sjukdomar i andningsorganen? Problem med den mentala hälsan som krävt vård? 2. Er längd cm, Er vikt kg 6. Har Ni undersökts eller vårdats på sjukhus eller anstalt? 3. 4. Har Ni bestående men som förorsakats av sjukdom, lyte eller skada? Använder ni regelbundet någon medicin? Namnet på medicinerna: 5. Har Ni eller har Ni haft (var god och understrecka sjukdom som uppträtt)? 7. 8. Har Ni undersökts eller vårdats av läkare? Samtliga besök hos läkare, på sjukhusets poliklinik, arbetsplatsens hälsovårdsstation, privat läkarstation, hälsovårdscentral, privat A-klinik, familjerådgivning eller mentalvårdsbyrå bör omnämnas. Konstaterades det vid undersökningen någon sjukdom eller skada eller ordinerades Er medicin eller annan behandling? Hjärtsjukdom, sjukdom i cirkulationsorgan, rytmstörningar i hjärtat, smärtor eller känsla av tryck i bröstet, blodtryckssjukdom eller förhöjt blodtryck? Cancer eller annan elakartad tumör? Ryggbesvär, ischias eller smärtor i nack- eller skulderregionen? Reumatism eller ledgångsbesvär? Njursjukdom eller sjukdom i urinvägarna? Åderbråck? Hudsjukdom eller akne? Migrän? Diabetes? Astma, allergisk snuva eller andra allergiska symtom? Laktosintolerans? Sjukdom i magsäcken, tarmkanalen, gallblåsan, levern, eller bukspottskörteln? 9. 10. Har Ni fått vård för missburk av alkohol eller något annat rusmedel? Har Ni för något annat symptom fått annan än av läkare given vård? Tilläggsfrågor för kvinnor 11. Är Ni gravid? Beräknad nedkomsttid: (Kopia av moderskapskortet bör bifogas) 12. 13. Förknippades något från det normala avvikande med tidigare graviditeter eller förlossningar? Har Ni haft gynekologiska symptom eller sjukdomar? Om någon av frågorna 1-12 besvarats med ett, ber vi Er fylla i nedanstående tilläggsutredning. Tilläggsutredningen bör ovillkorligen besvaras innan försäkringen träder i kraft! Om den försäkrade har tillgång till läkarintyg bör dessa bifogas denna ansökan. Bifogade kopior av läkarintyg underlättar och påskyndar behandlingen av försäkringsansökan. Fråga nr Symptom, sjukdom, lyte eller skada? När var Ni sjuk? Hur länge var Ni arbetsoförmögen? Av vilket slag var vården? (medicinering, operation, strålbehandling o.s.v.) Resultat av vården? Tillfrisknade Ni fullständigt? Namnet på läkare som vårdat Er samt namnet på och adressen till vårdinrättningen? ** ** Om utrymmet inte räcker till ber vi Er bifoga ett tilläggsblad Fullmakt och underskrift Jag ger mitt bifall till att sjukhus, hälsovårdscentraler, rådgivningsbyråer, enheter för företagshälsovård, mentalvårdsbyråer och privata sjukvårdsanstalter och läkare, som undersökt och vårdat mig, samt andra försäkringsbolag och försäkrings- och pensionsanstalter utlämnar nödvändiga uppgifter som berör mitt hälsotillstånd åt Folksam Skadeförsäkring för behandling av denna ansökan och eventuella ersättningsärenden. Vid förfrågningar från Folkpensionsanstalten gäller mitt bifall endast uppgifter som behövs för behandling av ersättningsärenden. Jag ger ovannämnda bifall och försäkrar att de uppgifter g här givit är riktiga Ort och datum Den försäkrades underskrift och namnförtydligande FO-nummer 2190954-7,
Olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring Produktfakta Gäller fr.o.m. 1.5.2013 Produktfakta ger de uppgifter som behövs för att kunna väl den försäkring som bäst motsvarar den försäkrades behov. Försäkringsskyddet är beskrivet till de väsentligaste delarna. Beskrivningen, som gäller konsumenter och med dessa jämförbara näringsidkare är inte uttömmande. Därför bör man också bekanta sig med försäkringsvillkoren.
OLYCKSFALLS- OCH SJUKKOSTNADS- FÖRSÄKRING En olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring ger Dig trygghet då Du eller Ditt barn insjuknar eller råkar ut för ett olycksfall. Ni kan vända er till den vårdanstalt där ni snabbast får vård utan att behöva bekymra Er över kostnaderna. Försäkringen består av en olycksfalls- och en sjukkostnadsdel som i sina huvuddrag beskrivs i denna produktbeskrivning. För att i detalj bekanta Er med vad försäkringen ersätter samt vilka begränsningar den har är det viktigt att Ni även läser försäkringsvillkoren. För att kunna teckna en olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring skall man vara fast bosatt i Finland och omfattas av den finska sjukförsäkringslagen. Som fast bosatt i Finland anses inte person som vistas mer än sex månader per kalenderår utomlands. Folksam barn- och ungdomsförsäkring Olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring för barn och unga kan tecknas tidigast vid två månaders ålder och upphör i slutet av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 20 år. Försäkringen gäller dygnet runt i skolan, i arbete och under fritiden. Försäkringen bevils på basen av barnets hälsodeklaration, om barnet är under sju år bifogas till ansökan dessutom kopia av rådgivningskortet. Försäkringen kan på basen av den försäkrades hälsotillstånd bevils med normalvillkor, med individuella begränsande villkor, eller ansökan kan avslås. Försäkringsreservering för ofött barn För att försäkra Er om ett så bra försäkringsskydd som möjligt för Ert barn kan en försäkringsreservering tecknas redan under graviditeten. En försäkringsreservering kan tecknas då mamman är under 43 år vid den beräknade födelsetiden. Ansökan kan göras tidigast sex månader före beräknad födelsetid om mamman är under 40 år, och tidigast fem månader före beräknad födelsetid om mamman är 40-42 år. Reserveringsansökan och mammans hälsodeklaration skall vara Folksam skadeförsäkring tillhanda senast tre månader före beräknad födelsetid. Till hälsodeklarationen bifogas kopia av moderskapskortet. Om ansökan godkänns och reserveringsavgiften betalts senast på förfallodagen träder Folksam barn- och ungdomsförsäkring i kraft från barnets födelse. Försäkringen täcker då såväl eventuella medfödda sjukdomar, som sjukdomar som uppkommer senare i livet. Barnets personuppgifter skall meddelas Folksam Skadeförsäkring inom två månader från barnets födelse. Om uppgifterna inte meddelas, eller de meddelas efter nämnd tid har försäkringen inte trätt i kraft. Folksam vuxenskydd Olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring för vuxna kan tecknas tidigast vid 18 års ålder och upphör i slutet av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 65 år. Försäkringen är för olycksfallsförsäkringens del en fritidsförsäkring. Försäkringen bevils på basen av den försäkrades hälsodeklaration. Försäkringen kan på basen av den försäkrades hälsotillstånd bevils med normalvillkor, med individuella begränsande villkor, eller ansökan kan avslås. OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING Olycksfallsförsäkringen är en frivillig personförsäkring avsedd att ersätta ekonomiska förluster till följd av olycksfall. Vad avses med ett olycksfall? Med olycksfall avses en plötslig yttre händelse som förorsakar den försäkrade en ofrivillig kroppsskada. Plötslig betyder i detta sammanhang att den händelse eller aktivitet som ger upphov till skadan skall vara oväntad och ske snabbt. Kravet på plötslighet gör att skador som uppstår under en längre tid inte betraktas som olycksfall. Exempelvis belastningsskador och muskelömhet, som uppkommit i arbetet eller i samband med idrott, är därför inte olycksfall. Den plötsliga händelse som förorsakar skadan skall komma utifrån. En yttre faktor skall alltså ligga bakom olycksfallet. Försäkringen ersätter t. ex skador som uppkommer då man halkar eller faller. Om en försträckningsskada inträffar utan någon yttre orsak, t.ex. då man lyfter ett tungt föremål eller tänjer, är det inte fråga om olycksfall. Om den försäkrade har förorsakat en skada avsiktligt betalar försäkringsbolag inte ut någon ersättning. Om den försäkrade har visat grov ovarsamhet då skadan inträffat kan försäkringsbolaget minska ersättningen. Exempel: Erik bar plankor på sitt sommarställe då han plötsligt halkade och det högg till i ryggen som blev sjuk. Vid läkarundersökningen kunde man konstatera en försträckning i ryggmusklerna, varvid försäkringsbolaget betalade ersättning under sex veckors tid. Ryggbesvären fortsatte och efter nya undersökningar kunde man konstatera att ryggbesvären berodde på ischias dvs. en ryggsjukdom som inte var följd av ett olycksfall. Ingen ersättning utbetalades därefter. Försäkringens giltighetsområde Olycksfallsförsäkringen gäller i hela världen. Självrisk Olycksfallsförsäkringen har ingen självrisk. Så ersätts skadorna Beroende på vilken försäkringskombination eller vilket alternativ som valts kan fölnde slag av ersättning ingå i försäkringen: Vårdkostnadsersättning Om olycksfallet förorsakar vårdkostnader som inte ersätts i stöd av någon lag, ersätter försäkringsbolaget kostnaderna enligt originalräkning eller kvitto upp till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet. Bestående men Med bestående men avses det medicinskt uppskattade allmänna menet, som till följd av skadan förorsakas den försäkrade. Vid fastställandet av menet beaktas endast skadans art, inte individuella förhållanden såsom yrke eller fritidsintressen. Storleken av menet fastställs i stöd av den invaliditetsklassificering som är gällande vid olycksfallets inträffande. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser 1-20 sålunda att invaliditetsklass 20 (100 %) motsvarar fullt men. Vid fullt bestående men utbetalas det försäkringsbelopp, som gällde då olycksfallet inträffade. För partiellt bestående men
utbetalas så stor del av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar. Exempel: Christian hade till följd av ett privat olycksfall förlorat sin högra hands (bättre hands) tumme och hela långfingret, vilket motsvarar invaliditetsklass sex (30 %). Försäkringsbeloppet som motsvarar ett fullt bestående men (100 %) är 30 000 euro. Till följd av skadan utbetalades som ersättning för bestående men: 30 000 x 30 % = 9 000 euro. För barn och unga utbetalas ersättning för bestående men enligt i försäkringsbrevet antecknade belopp som fortlöpande, årlig ersättning tills 18 års ålder uppnåtts. Sedan den försäkrade fyllt 18 år utbetalas dessutom engångsersättning. Om den slutliga invaliditetsklassen emellertid är 4 eller lägre utbetalas ersättningen alltid som engångsbelopp. Ersättning utbetalas inte för men som framkommer först sedan tre år förflutit från olycksfallet. Ersättning vid dödsfall Om ett olycksfall leder till att den försäkrade avlider, betalar försäkringsbolaget ut det överenskomna försäkringsbeloppet. Ersättningen utbetalas inte om den försäkrade avlider efter det att tre år förflutit från olycksfallet. Förmånstagare och förmånstagarförordnande Förmånstagare vid dödsfall är den försäkrades anhöriga och beträffande annan ersättning den försäkrade, om inte försäkringstagaren skriftligen anmält till försäkringsbolaget annan förmånstagare. Med anhöriga avses den försäkrades maka/make och arvingar. Med maka/make avses den person som den försäkrade vid sin död var gift eller i registrerat parförhållande med. I försäkringsavtalslagen definieras tydligare vad som avses med en anhörig. Sambo motsvarar inte maka/make i den mening som avses i försäkringsvillkoren, utan henne/honom bör man skilt skriftligen meddela som förmånstagare. Om ett förmånstagarförordnande är i kraft, ingår ersättningen vid dödsfall inte i den försäkrades dödsbo. Samordning av ersättningar Om den försäkrade har flera privata olycksfallsförsäkringar betalar försäkringsbolag ut dagsersättningen, ersättningen för bestående men och dödsfallsersättningen oavkortad från samtliga försäkringar. Om man har rätt till ersättning för vårdkostnader från en lagstadgad försäkring bör man söka ersättningen först från den lagstadgade försäkring t.ex. vid arbetsolycksfall från den lagstadgade olycksfallsförsäkringen, vid trafikskada från trafikförsäkringen och i andra fall från Folkpensionsanstalten, i stöd av den lagstadgade sjukförsäkringen. Till den del nämnda försäkringar inte ersätter vårdkostnaderna i sin helhet, kan man söka ersättning för den resterande delen från en privat olycksfallsförsäkring. Skador som inte ersätts I försäkringsvillkoren uppräknas de skador, som inte ersätts av den privata olycksfallsförsäkringen. Försäkringsbolag betalar t.ex. inte ut ersättning för en skada som beror på en skadehändelse förorsakad av en sjukdom eller om man har ett kroppsligt lyte. Om en sjukdom eller ett lyte, som inte har samband med olycksfallet, väsentligt bidragit till olycksfallsskadan utbetalar försäkringsbolag ersättning bara för den del av skadan som anses bero på olycksfallet. Försäkringen ersätter inte heller sådana skador på tänder eller tandproteser som uppkommit till följd av tuggning, även om det funnits ett hårt föremål i maten. Begränsat skydd vid idrottsutövning Under tävlingsidrott, matcher eller träning som ordnas av idrottsförbund eller - förening eller då den försäkrade tränar enligt ett träningsprogram för tävlingsidrott gäller försäkringen endast med tilläggsavtal och mot tilläggspremie. Detsamma gäller vissa specialidrottsgrenar. Försäkringsskyddet kan utvidgas att omfatta ett flertal idrottsgrenar genom att teckna ett idrottstillägg. För barn och unga under 18 år gäller försäkringen utan idrottstillägg. Försäkringen gäller inte fölnde idrotts- eller fritidssysselsättning Försäkringen gäller inte och kan inte mot tilläggsavtal eller - premie utvidgas att gälla fölnde idrotts- eller fritidssysselsättningar: glaciärvandring off-pist-, freestyle- eller hastighetsåkning och störtlopp utförsåkning med skridskor Mixed martial arts kraftsporter såsom bodybuilding och tyngdlyftning motorsporter världshavssegling bergsbestigning, vandring eller klättring på höjder över 3 000 meter Begränsningen gäller även personer under 18 år. Ger andra försäkringar ett liknande skydd? Den lagstadgade olycksfallsförsäkringen omfattar personer i tjänste- eller arbetsförhållanden. Dem har arbetsgivaren försäkrat för olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar. Dessutom gäller försäkringen på vägen mellan bostaden och arbetsplatsen. Arbetsgivaren kan också utöka försäkringen att omfatta fritiden. Också lantbruksföretagare har i regel ett motsvarande lagstadgat försäkringsskydd i sitt arbete. Trafikförsäkringen ersätter personskador som inträffar i trafiken. Det kan också konstateras att det i en resenärförsäkring ingår en olycksfallsförsäkring. I stöd av livförsäkringen utbetalas ersättning vid dödsfall. Det är också skäl att komma ihåg av arbetsgivare tecknad grupplivförsäkring för arbetstagare. SJUKKOSTNADSFÖRSÄKRING Sjukkostnadsförsäkringen ersätter vårdkostnader till följd av sjukdom. Vad avses med sjukdom? Med sjukdom avses ett sådant tillstånd som kräver läkarvård och som inte uppkommit genom olycksfall. Försäkringens giltighetsområde Försäkringen är i kraft även utomlands, men vårdkostnader på grund av sjukdom ersätts endast för undersökning som utförts eller vård som getts i Finland.
Självrisk Från ersättningar som utbetalas från sjukkostnadsförsäkringen avdras en självrisk på 125 euro per kalenderår. Självrisken avdras enligt den tidpunkt då ersättningsansökan kommit till försäkringsbolaget. Ersättning kan sökas an efter kostnader uppkommer. Vad ersätts? Försäkringen ersätter bland annat läkararvoden och av läkare ordinerade undersökningar och operationer samt kostnader vid sjukhusvård. Även av läkare ordinerade mediciner och bassalvor ersätts, likaså näringspreparat för barn upp till 2 år vid komjölks- och/eller soproteinallergi. De ersättningsbara kostnaderna är specifierade i försäkringsvillkoren. Vilka begränsningar har försäkringen? Försäkringen ersätter bland annat inte kostnader som föranleds av förebyggande vård, -medicinering och vaccinering. Syngranskningar vid försämring av synförmågan ersätts inte, inte heller terapier eller rehabilitering. Kosmetiska behandlingar och ingrepp samt kostnader föranledda av missbruk av alkohol eller droger samt nikotinberoende är även uteslutna. Specifika bestämmelser gällande begränsningarna finns i försäkringsvillkoren. BESTÄMMELSER SOM GÄLLER BÅDE OLYCKSFALLS- OCH SJUKKOSTNADSFÖRSÄKRINGEN Ansökan om ersättning Den som söker ersättning skall lämna in alla de handlingar och uppgifter till försäkringsbolaget som är av betydelse för utredandet av försäkringsbolagets ersättningsskyldighet. Bolaget kan vid behov begära tilläggsutredning av läkare, sjukhus eller av den som söker ersättning. Skadeanmälan, läkarutlåtanden och kvitton i original över erlagda vårdkostnader som man inte fått ersättning från Folkpensionsanstalten i stöd av den lagstadgade sjukförsäkringen och inte heller i stöd av någon annan lag, skall skickas till försäkringsbolaget i original. Till försäkringsbolaget bör även skickas Folkpensionsanstaltens utredning i original beträffande utbetalda ersättningar, samt kopior av alla verifikat som skickats till Folkpensionsanstalten. Missnöje med ersättningsbeslut Om man är missnöjd med försäkringsbolagets beslut kan man söka ändring i beslutet. Om försäkringsbolaget inte gör självrättelse till följd av tilläggsutredning, kan man vända sig till Försäkrings- och finansrådgivningen och anhålla om utlåtande av Försäkringsnämnden. Man kan också föra ärendet till Konsumenttvistenämnden eller väcka talan mot försäkringsbolaget vid tingsrätten. Försäkringspremien Olycksfallsförsäkringens premie bestäms utifrån de valda ersättningsbeloppen. Sjukkostnadsförsäkringens premie bestäms utifrån den försäkrades ålder. Beskattningen Försäkringspremien för en privat person är inte avdragbar i beskattningen. En företagare, som beskattas enligt näringsskattelagen, har däremot rätt att göra avdrag för premien. Ersättningen för vårdkostnader och ersättningen för bestående men är inte beskattningsbar inkomst. Däremot utgör dagsersättningen beskattningsbar inkomst. Dödsfallsersättningen är för de anhöriga delvis eller helt skattefria ersättningar beroende på ersättningsbeloppets storlek. Försäkringstagarens och den försäkrades skyldigheter Försäkringstagaren och den försäkrade skall ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsbolagets frågor innan försäkringen bevils. Om så inte skett är försäkringsavtalet inte bindande för försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget överlämnar uppgifter gällande till bolaget meddelade skador till försäkringsbolagens gemensamma datasystem. Försäkringsbolaget kontrollerar då vilka skador som anmälts till de övriga försäkringsbolagen. Uppgifterna används endast i samband med behandling av ersättningsärenden för att förebygga brottslighet som riktar sig mot försäkringsbolagen. Avtalstiden Försäkringen träder i kraft, om inte annat överenskommits, när försäkringstagaren eller försäkringsbolag antagit den andra partens anbud. Försäkringen tecknas som fortlöpande och den förnyas automatiskt för ett år i sänder. Folksam vuxenskydd upphör vid utgången av den försäkringsperiod under vilken man fyller 65 år. Folksam barn- och ungdomsförsäkring upphör i slutet av den försäkringsperiod under vilken man fyller 20 år. Ändring av försäkringsvillkor och premier Vid övergången till ny försäkringsperiod har försäkringsbolaget rätt att göra mindre ändringar som inte påverkar försäkringsavtalets huvudsakliga innehåll. Premien kan hös om orsaken till förhöjningen är ökade skadekostnader. Uppsägning av försäkringen Försäkringstagaren har rätt att när som helst under försäkringsperioden skriftligen säga upp försäkringen. Försäkringsbolaget har rätt att behålla en skötselavgift/minimipremie på 25 euro, likväl högst 10 procent av årspremien. Försäkringsbolag har rätt att med en månads uppsägningstid säga upp försäkringen om det lämnats bristfälliga eller oriktiga upplysningar vid tecknandet av försäkringen, och om försäkringen inte alls hade bevilts om man hade fått korrekta och fullständiga upplysningar. Försäkringsbolag har också rätt att med en månads uppsägningstid säga upp försäkringen att upphöra vid utgången av försäkringsperioden. Uppgifterna i produktfakta är inte fullständiga, därför är det viktigt att också läsa försäkringsvillkoren. Premien skall betalas inom en månad efter att försäkringsbolaget sänt fakturan. Om premien inte betalas senast på förfallodagen, har försäkringsbolaget rätt att säga upp försäkringen. Då upphör den att gälla 14 dagar efter att uppsägningsmeddelandet avsänts. Om man betalar premien innan uppsägningstiden går ut upphör försäkringen inte.