Naturskyddsföreningen Ansökan licens Bra Miljöval Kemiska produkter 00 A UPPGIFTER OM FÖRETAGET Ansökande företag Företagsnamn 00:D Organisationsnr Adress Postnr Ort Land Telefon växel Telefon kundtjänst Fax E-post kundtjänst Webbsida Kontaktperson Namn Befattning E-post Telefon Kontaktperson marknadsföring (om annan än ovan) Namn Företagsnamn (om annat än ovan) E-post Telefon
A Producerande företag (om annat än Licenstagaren) Företagsnamn Organisationsnr Adress Postnr Ort Land Kontaktperson E-post Telefon Fax Miljöansvarig på det producerande företaget Namn Befattning E-post Telefon Fax Licensen ska gälla från datum för utfärdande tidigast från datum AVGIFTER A Grund för licensavgiftens storlek Licenstagarens preliminära fakturerade omsättning för Produkten exklusive moms ligger till grund för licensavgiftens storlek. Omsättningen beräknas under kommande kalenderår att vara: SEK A Ansökningsavgift Ansökningsavgiften kan antingen betalas vid ett tillfälle eller vid tre delbetalningar. Om ansökningsavgiften betalas vid ett tillfälle uppgår den till 000 kr. Om ansökningsavgiften delbetalas uppgår den till 000 kr. Markera nedan vilket alternativ ni väljer. Ansökningsavgift betalas direkt. Ansökningsavgift delbetalas.
B UPPGIFTER OM PRODUKTEN B Ansökan gäller: Ansökan kan gälla en enskild produkt eller en produkt med flera varianter om de enda skillnaderna är tillsatser av färg, parfym och/eller biologiska ämnen. Produkterna ska marknadsföras och säljas under samma produktnamn. Om ni har flera varianter av en produkt lägger ni in dem i tabellen som finns under punkt B. Ny Produkt Produktnamn EAN-kod Dotterlicens Licenstagaren kan ansöka om Dotterlicens om Produktens recept är identiskt med ett Recept som redan ingår i en produkt märkt med Bra Miljöval. Produktnamn EAN-kod Tidigare godkänd licens, produktnamn Licensnummer Licenstagare Licenstagaren till tidigare godkänd licens har godkänt användningen av Receptet. Ändring av Produkt redan godkänd som Bra Miljöval Produktnamn Licensnummer EAN-kod Ändringen gäller: Ändrat recept. Fyll i avsnitt A, B, C och F. Ändrad förpackning. Fyll i avsnitt A, B, D och F. Ändrad Licenstagare. Fyll i avsnitt A, B, E och F. Kopia på överlåtelsehandling eller annat som styrker överlåtelsen bifogas ansökan. Ny parfym, färg och/eller biologisk tillsats. Fyll i avsnitt A, B, C och F. Annan ändring. Fyll i avsnitt A och F samt de övriga avsnitt som ändringen gäller. B Om produkten består av flera varianter, fyll i dessa nedan. Produktvariant EAN-kod 7 8
C INGREDIENSER C Typ av produkt Allrengöringsmedel Balsam Bilvårdsprodukter Blekmedel Fläckborttagningsmedel Grovrengöringsmedel Handdisk Handrengöring Kulörtvättmedel Maskindiskmedel för automatisk dosering Maskindiskmedel för hushållsbruk Schampo (även schampo och balsam i ett) Sköljmedel Såpa Toalettrengöringsmedel Tvål Vittvättmedel Annan typ av produkt, ange vilken C Produktens form Duk/servett Flytande Fast Pasta Pulver Tablett Stålull Annan form, ange vilken C Användare Produkten är avsedd för privata användare (hushåll). Produkten är avsedd för storförbrukare (företag, institutioner, hotell mm). Produkten kommer ej att marknadsföras till barn under år. C Otillåtna ämnen Produkten innehåller inte Kadmiumföreningar Blyföreningar Kvicksilverföreningar Organiska halogenföreningar Kromföreningar Ftalater Fosforföreningar Hormonstörande ämnen enligt Bilaga : Hormonstörande ämnen
C Faroangivelser * Produkten är inte klassificerad enligt faroangivelserna: H7, Orsakar organskador genom lång eller upprepad exponering H7, Kan orsaka organskador genom lång eller upprepad exponering H7, Kan orsaka allergisk hudreaktion H, Kan orsaka allergi- eller astmasymtom eller andningssvårigheter vid inandning H00, Dödligt vid förtäring H0, Dödligt vid hudkontakt H0, Dödligt vid inandning H0, Giftigt vid förtäring H, Giftigt vid hudkontakt H, Giftigt vid inandning H70, Orsakar organskador H0, Mycket giftigt för vattenlevande organismer med långtidseffekter H, Giftigt för vattenlevande organismer med långtidseffekter H, Skadliga långtidseffekter för vattenlevande organismer H, Kan ge skadliga långtidseffekter på vattenlevande organismer H, Kategori A, Orsakar allvarliga frätskador på hud och ögon * I de fall en otillåten faroangivelse rymmer fler än en kategori, tex H00 som rymmer både akut toxicitet kategori och kategori, och kriterierna inte uttryckligen anger någonting annat, omfattas samtliga kategorier. För vissa faroangivelser finns undervarianter som anger specifik effekt och/eller exponeringsväg då sådana är kända. Ett exempel är faroangivelsen H0Df: Kan skada det ofödda barnet. Misstänks kunna skada fertiliteten, ett annat H0i: Kan orsaka cancer vid inandning. Notera att otillåtna faroangivelser omfattar även samtliga undervarianter.
C RECEPT Recept med Produktens samtliga tillsatta ingredienser ska redovisas. Redovisningsskyldigheten gäller även baser/syror som tillsätts för ph-justering. Om Produkten finns i flera varianter kan olika färg, parfym eller biologiska ämnena redovisas i samma Recept. Ange i så fall i vilken produktvariant de olika färgerna, parfymerna eller biologiska ämnena ingår. För varje ingrediens och leverantör ska ett säkerhetsdatablad skickas in (se REACHs bestämmelser för utformning). Detta gäller även för de kemiska ämnen som ingår i ingrediensen och som tidigare inte är godkända av Naturskyddsföreningen för användning i produkter märkta med Bra Miljöval. Skriv in handelsnamnet på ingrediensen. Skriv in namnet på leverantören. Om ni använder flera leverantörer av samma ingrediens, ange varje leverantör i en egen tabell. Ange om tillverkaren av ingrediensen är en annan än leverantören som anges i receptet. Ingrediensens funktion ska anges med någon av de funktioner som anges i rubrikerna i kriterieavsnitt -. Ange alla kemiska ämnen som ingår i handelsnamnet. Ange varje kemiskt ämne på en egen rad. Till exempel måste även ett konserveringsmedel i en tensidblandning anges. De kemiska ämnena i parfymen ska dock redovisas separat. Skriv in för samtliga kemiska ämnen. Finns i Naturskyddsföreningens lista Ange om det kemiska ämnet, vid ansökningstillfället, finns med i Naturskyddsföreningens lista över godkända ingredienser, se www.naturskyddsforeningen.se/bra-miljoval/kemiska-produkter Bilagor Om det kemiska ämnet inte finns med i Naturskyddsföreningens lista för godkända ingredienser ska bilagan Underlag för bedömning av kemiskt ämne fyllas i. Varje kemiskt ämne ska ha en egen bilaga. Om en parfym ingår i produkten, se bilaga recept för information om vilket underlag som ska skickas in för bedömning. Denna kan även sändas in direkt från parfymtillverkaren. I sådant fall ska kontaktuppgifter till tillverkaren anges. Halt inklusive vatten i vikt Halten ska anges i vikt. Halt exklusive vatten i vikt Ange aktivhalten, det vill säga halten i vikt exklusive vatten.
C RECEPT Produktnamn Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H
C RECEPT Produktnamn Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H
C RECEPT Produktnamn Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H
C RECEPT Produktnamn Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H Halt inkl. H Halt exkl. H
BILAGA KEMISKA ÄMNEN Underlag för bedömning av kemiskt ämne som är ingrediens, eller som ingår i en ingrediens Samtliga i ingredienser ingående kemiska ämnen som inte sedan tidigare är godkända av Naturskyddsföreningen för användning i produkter märkta med Bra Miljöval ska redovisas med varsitt exemplar av denna bilaga. Avsaknad av någon av de efterfrågade uppgifterna i bilagan innebär att ingrediensen inte kan godkännas. Vi betraktar alla kemiska ämnen som förekommer i halter över 0,0 som del av ingrediens, oavsett om det kemiska ämnet är avsiktligt eller oavsiktligt tillsatt. Om det kemiska ämnet är en tensid, komplexbildare, lösningsmedel eller konserveringsmedel ska fullständiga testrapporter skickas in angående nedbrytning, bioackumulerbarhet och ekotoxikologi. Punkt fylls i för alla typer av ämnen, medan övriga punkter fylls i för den typ av ämnen som anges i respektive rubrik. Ingår i handelsnamn Klassificering av hälsorisk Det kemiska ämnet eller dess kända nedbrytningsprodukter är inte klassificerat enligt faroangivelserna: H0, Kan orsaka cancer H, Misstänks kunna orsaka cancer H0, Kan orsaka genetiska defekter H, Misstänks kunna orsaka genetiska defekter H0, Kan skada fertiliteten eller det ofödda barnet H, Misstänks kunna skada fertiliteten eller det ofödda barnet H, Kan skada spädbarn som ammas
Klassificering av hälsorisk med tensider, komplexbildare, lösningsmedel, konserveringsmedel, förtjockningsmedel och lösningsförmedlare, blekande ämnen, syror och övriga tillsatser Det kemiska ämnet, eller dess nedbrytningsprodukter, är inte klassificerat enligt faroangivelserna: H7, Orsakar organskador genom lång eller upprepad exponering H7, Kan orsaka organskador genom lång eller upprepad exponering H7, Kan orsaka allergisk hudreaktion H, Kan orsaka allergi- eller astmasymtom eller andningssvårigheter vid inandning H00, Dödligt vid förtäring H0, Dödligt vid hudkontakt H0, Dödligt vid inandning H0, Giftigt vid förtäring H, Giftigt vid hudkontakt H, Giftigt vid inandning H70, Orsakar organskador Ämnen i biologiska tillsatser i produkter som marknadsförs till barn under tre år Det kemiska ämnet, eller dess nedbrytningsprodukter, är inte klassificerat enligt faroangivelserna: H7, Orsakar organskador genom lång eller upprepad exponering H7, Kan orsaka organskador genom lång eller upprepad exponering H7, Kan orsaka allergisk hudreaktion H, Kan orsaka allergi- eller astmasymtom eller andningssvårigheter vid inandning De extraktionsmedel som använts ska framgå i en lista som bifogas ansökan. I listan ska samtliga extraktionsmedel och dess framgå. Aerob nedbrytbarhet Aerob nedbrytbarhet ska redovisas för tensider, komplexbildare, lösningsmedel, konserveringsmedel, förtjockningsmedel/lösningsförmedlare, blekande ämnen, övriga tillsatser, syror och färg (enbart ifall färgen inte är godkänd för livsmedelsanvändning enligt tillsatsförodningen (EG) nr /008). Testmetod Testresultat Referens
Anaerob nedbrytbarhet och potential för sedimentackumulation Anaerob nedbrytbarhet ska redovisas för tensider och för organiska övriga tillsatser. För organiska övriga tillsatser som inte riskerar att ansamlas i anaeroba miljöer, samt har en adsorptionskoefficent mindre än och desorptionskoefficient större än 7, behöver anaerob nedbrytbarhet inte redovisas. Testmetod Testresultat Referens Den övriga tillsatsen riskerar inte att ansamlas i anaeroba miljöer. Adsorptionskoefficient Referens Desorptionskoefficient Referens Bioackumulerbarhet Bioackumulerbarhet ska redovisas för organiska kemiska ämnen som är konserveringsmedel, lösningsmedel, förtjockningsmedel /lösningsförmedlare, blekande ämnen och övriga tillsatser. Biokoncentrationsfaktor Testmetod Referens Om biokoncentrationsfaktor saknas, redovisas oktanol-vatten-koefficienten. Log Kow Referens 7 Giftighet för vattenlevande organismer Data för akuttoxicitet redovisas för tensider, komplexbildare, lösningsmedel, konserveringsmedel, förtjockningsmedel/lösningsförmedlare, blekande ämnen, syror och övriga tillsatser. Akut toxicitet fisk (mg/l) Testmetod Referens Akut toxicitet Daphnia (mg/l) Testmetod Referens Akut toxicitet alg (mg/l) Testmetod Referens 8 Syntesråvara och rester av organiska halogenföreningar Syntesråvara och eventuellt innehåll av organiska halogenföreningar redovisas för tensider. Palmolja är inte syntesråvara. Palmolja är syntesråvara. Dokumentation på att tillverkaren eller dennes leverantör är RSPO-certifierad: Bifogas ansökan. Skickas från tillverkaren. Tensiden innehåller <00 ppm TOX organiska halogenföreningar.
9 Uppgifter för färgämnen Färgen är godkänd enligt (EG) /008. Färgen är inte klassificerad med H7, Kan orsaka allergisk hudreaktion Färgen är ett azofärgämne och kan potentiellt brytas ned till aminer. Om färgen är ett azofärgämne och potentiellt kan brytas ner till aminer ska en lista över dessa bifogas ansökan. I listan ska samtliga aminer och deras framgå.
BILAGA RECEPT Underlag för bedömning av parfym Kontaktuppgifter till tillverkare Kontaktperson E-post Telefon Halten tillsatt parfym skall alltid anges i receptet (C). Är parfymen inte godkänd sedan tidigare för användning i produkter märkta med Bra Miljöval skall följande sändas in: ) Säkerhetsdatablad för parfymen ) Fullständig innehållsförteckning över alla ämnen som ingår i parfymen i en halt över,0 vikt. skall alltid anges, liksom faroangivelser i de fall ämnena är klassificerade. För ämnen i parfymen som inte är doftämnen skall funktionen anges i enlighet med kriteriernas kategorier (tex lösningsmedel). Exakta halter behöver dock ej anges. ) Fullständig lista över de i parfymen ingående ämnen som klassificeras med H7 samt doftämnen listade i bilaga III till kosmetikaförordningen (EG) nr /009 (med referensnummer 7-9). Detta gäller även för ämnen där halten understiger,0 vikt i parfymen. och exakt halt skall alltid anges. ) IFRA-certifikat ) Intyg att parfymen inte innehåller nitromyskföreningar eller polycykliska myskföreningar.
C7 Dosering Tvättmedel, fläckborttagningsmedel, blekmedel och sköljmedel Ange dosering i maskin för - kg tvätt, i dl eller ml. Mjukt vatten Ange produktens densitet i g/dl. Maskindiskmedel Ange dosering i maskin i dl eller ml. Mjukt vatten Ange produktens densitet i g/dl. Maskindiskmedel för automatisk dosering Ange dosering i gram aktiv substans per liter diskvätska Mjukt/medelhårt vatten Ange produktens densitet i g/ml.
D MATERIAL I FÖRPACKNINGEN Ange i gramvikt vilket eller vilka material som används i förpackningen. Transportförpackningar behöver inte redovisas. Varje förpackningsstorlek ska ha en egen tabell. Kopiera sidan om ni behöver fler tabeller. Produktnamn Förpackningsstorlek (anges i g eller ml) Förpackningsdel Papper (g) PE (g) PP (g) PET (g) Metall (g) Annat (mtrl) Annat (g) Förpackningsstorlek (anges i g eller ml) Förpackningsdel Papper (g) PE (g) PP (g) PET (g) Metall (g) Annat (mtrl) Annat (g) Förpackningsstorlek (anges i g eller ml) Förpackningsdel Papper (g) PE (g) PP (g) PET (g) Metall (g) Annat (mtrl) Annat (g) Förpackningsstorlek (anges i g eller ml) Förpackningsdel Papper (g) PE (g) PP (g) PET (g) Metall (g) Annat (mtrl) Annat (g)
Kartongförpackningar Transportförpackningar behöver inte redovisas. Kartongen består av: Andel returråvara Andel FSC-råvara av nyfiber Produkten kan inte förpackas i returfiber och kartongen består därför av 00 FSC-certifierad nyfiber. Endast helt klorfria blekmetoder har använts. D Plastmärkning Förpackning av plast är märkt med någon av symbolerna DIN0 eller American SPI. D Utformning av förpackning/etikett Privat bruk Förslag på etikett eller förpackning bifogas Ansökan. Innehållsförteckning, användningsområde, doseringsinformation, råd om källsortering och färg, storlek och placering för märket Bra Miljöval framgår. Storförbrukare Förslag på etikett eller förpackning bifogas Ansökan. Innehållsförteckning, användningsområde, doseringsinformation och färg, storlek och placering för märket Bra Miljöval framgår. Doseringsanvisning kan anges på produktblad. Produktblad och annat marknadsföringsmaterial bifogas Ansökan. D Spårbart tillverkningstillfälle Tillverkningsdatum finns angivet på förpackningen. Kod för att spåra tillverkningstillfället finns på förpackningen. Kodnyckel bifogas Ansökan.
E FÖRETAGSKRAV E Miljöpolicy Licenstagaren har en miljöpolicy som bifogas ansökan. Underlag har bifogats en annan ansökan och skickas inte in igen. Licenstagaren är certifierad enligt ISO 000. Licenstagaren är EMAS-registrerad. E Miljöpolicy för det producerande företaget Företaget har en miljöpolicy som bifogas ansökan. Underlag har bifogats en annan ansökan och skickas inte in igen. Företaget är certifierat enligt ISO 000. Företaget är EMAS-registrerat. E Resepolicy Licenstagaren har en resepolicy som bifogas Ansökan. Underlag har bifogats en annan ansökan och skickas inte in igen. E Transportarbete i företaget Underlag har bifogats en annan ansökan och skickas inte in igen. Ett av kraven 0.-0. i Bra Miljöval Kriterier Kemiska produkter 00 ska uppfyllas. Ange vilket krav av 0.-0. ni väljer. Krav Underlag bifogas. Plan för uppfyllandet av kravet bifogas. När kravet är uppfyllt skickas underlag in.
Svenska Naturskyddsföreningen Ansökan licens Bra Miljöval Kemiska Produkter 00 F Bekräftelse Undertecknat dokument skall vara Svenska Naturskyddsföreningen tillhanda för att Ansökan/ anmälan skall behandlas av Svenska Naturskyddsföreningen. Företag (Licenstagaren): Produkt bekräftelsen avser: Licenstagaren:. garanterar härmed att den information som lämnas till Svenska Naturskyddsföreningen i Ansökan är korrekt,. garanterar härmed att Licenstagaren äger full och oinskränkt rätt att förfoga över Produkten i den utsträckning som krävs för fullgörande av Licensvillkoren,. förpliktigar sig att följa Licensvillkoren och erlägga Ansökningsavgift,. accepterar att Ansökningsavgiften inte återbetalas,. förpliktigar sig att inte marknadsföra eller sälja Produkten med Bra Miljöval innan Licens beviljats, samt. accepterar att de vid var tid gällande praxisdokumenten utgivna av Svenska Naturskyddsföreningen ska vara vägledande för tolkningen av Kriterierna samt Licensvillkoren. Genom att underteckna Ansökan intygar Licenstagaren att densamma tagit del av och godkänt ovanstående punkter samt nedan angivna handlingar: Ansökan Kemiska produkter 00 Allmänna villkor 00--0 Särskilda villkor Kemiska produkter 00--0 Kriterier Kemiska produkter 00: Praxisdokument Bra Miljöval Förlaga - Användning av märket Bra Miljöval Undantag: Om Ansökan gäller en ändring av en produkt märkt med Bra Miljöval gäller de förut undertecknade Licensvillkoren. Ort och datum Firmatecknare ansökande företag (Licenstagaren) Namnförtydligande Bekräftelsen och eventuella bilagor och underlag skickas till: Naturskyddsföreningen Norra Allégatan 0 Göteborg