Datum Ert datum 1(20) Räddningstjänsten 2015-03-10 Handläggare, telefon Vår beteckning David Hultman, 016-710 74 71 540.2015.00082.8619 Er beteckning BRANDUTREDNING FRIHETEN 11 Insatsrapport nr. 2014/01289 Larmtid 2014-12-25 13:15:32 Objektsnamn Dawamoskén Objektsadress Norra Brogatan 5-7 Olyckstyp Brand i byggnad Objektstyp Föreningslokal Startutrymme/föremål Kapprum/okänt Brandorsak Okänd Omfattning Hög Personskador 5 lindrigt skadade Utredningen utförd av: David Hultman, Brandutredare Räddningstjänsten Eskilstuna undersöker olyckor och räddningsinsatser mot bakgrund av Lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778), kap 3, 10. Syftet är att klarlägga olycksorsak, olycksförlopp och räddningsinsatsen. Detta skall användas för utveckling av operativ verksamhet och olycksförebyggande arbete. Arbetet har inte till syfte att klarlägga ansvar, skuld eller vållande. 1
SAMMANFATTNING Brand inträffade på juldagen i en föreningslokal (Dawamoskén) i stadsdelen Nyfors i Eskilstuna. Lokalen är sammanbyggd med ett flerfamiljshus vilket medförde ett stort antal berörda människor utöver de som vistats i den brandutsatta lokalen. Räddningstjänstens personal möttes vid framkomst av en fullt utvecklad brand och anmärkte på ett snabbt brandförlopp. Brandorsaken har inte kunnat fastställas med säkerhet. PROTOKOLL Anledning till undersökning Brand i byggnad, omfattande spridning av brandgaser, förmodat snabbt brandförlopp samt misstanke om anlagd brand. Undersökningen utförd av David Hultman, Brandutredare 2
Beskrivning av objektet Dawamoskén är en föreningslokal som är sammanbyggd med ett flerfamiljshus samt ytterligare en föreningslokal (se bild nedan). Lokalen har direkt förbindelse till bostadshuset genom gemensamma källarutrymmen. Östlig översiktsbild över området. Moskén är markerad med röd elips. Lokalen i vilken verksamheten bedrivits är brandtekniskt avskild och uppförd i en egen brandcell med två stycken av varandra oberoende utrymningsvägar (se bilder). Bilden visar föreningslokalens brandcellsgränser i hybrid med flygfoto. 3
Beskrivning av händelsen Larmet inkom till Räddningstjänsten som ett larm som ringts in till SOS Alarm av människor på platsen. Resurserna aktiverades enligt larmplan på station 1000 (Eskilstuna heltid, sex brandmän, styrkeledare, insatsledare, inre befäl samt räddningschef i beredskap). Vid insatsledarens framkomst konstaterades fullt utvecklad brand i föreningslokal (se framkörningsbild i bilaga). Vid detta konstaterande rekvirerades också ytterligare resurser från deltidsstationer och angränsande kommun. Räddningstjänstens insats koncentrerades initialt till att undsätta nödställda personer (boende) i området då brandgaser spridit sig till fasad och balkonger i intilliggande flerbostadshus. Viss rök- och brandgasspridning inträffade också till trapphus varav flertalet boende upplevde stort obehag och påkallade hjälp för utrymning. Parallellt med detta påbörjades utvändig släckning för att dämpa de brandhärdar som var åtkomliga utifrån. Fem personer fick omhändertas av sjukvårdspersonal med lättare skador. I detta inkluderat rökskador, skärskador från glaskross samt fotledsskada efter fall från balkong. Räddningstjänsten rekvirerade under insatsen personalresurser från stationerna 241-1300 (Torshälla till skadeplats), 241-1400 (Västermo för bemanning till station 1000) samt 241-4000 (Strängnäs till skadeplats). Räddningsledaren nyttjade rättigheten till ingrepp i annans rätt enligt lag (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO). En närbelägen lokal togs i användning för att kunna samla och inventera skadade personer i skydd från kyla. En glasruta krossades för att minimera åverkan då lokalen togs i besittning. Beslutet är tydligt motiverat i samband med behovet av uppsamlingsplats för skadade som förelåg. Temperaturen vid tillfället var ca -9 o C och den totala insatstiden översteg sju timmar (se insatsrapport 2014/01289). Vidare nyttjades höjdfordon för att nå nödställda på tak och balkonger. Insatsen kunde sedan riktas om till genomsök av trapphus och utrymmen för misstänkt brandgasspridning parallellt med invändig släckning med rökdykande personal från två håll (huvudentré och nödutgång). 4
Brandcellsgräns (BCG) Kök Rum för Kvinnor och barn Kapprum Entré Bönesal för män Norra brog. (Nöd)utgång till trapphus Översiktsbild av lokalen, rumsfördelning, utgångar och BCG. Undersökning Ovanstående illustration och ritning visar en översikt av den brandutsatta lokalen. Ritningen är tillhandahållen av fastighetsägare. Viss ombyggnation av innerväggar har förekommit sedan ritningen upprättades. Vid platsbesöket konstaterades genomgripande brand- och brandgasskador i samtliga rum. Hela lokalen är att betrakta som totalskadad. Noterat kraftigast brandskador i och intill kapprum, männens bönesal, entré och rum för kvinnor och barn. I samtliga av dessa rum fanns omfattande och lågt belägna brandskador (se bilder nedan). 5
Utvändig översikt dagen efter branden. Utvändigt noterades puts som lossnat av värmepåverkan. Detta är kongruent med teori om fullt utvecklad, brand vid framkomst (brandens storlek vid tillfället begränsades av tillgången till syre). Bild från innergård. Bilden visar sotrester från de brandgaser som trängde ut genom utrymningsvägen och upp längs med fasaden. Dock konstateras ingen brandspridning även om risk för detta också förelegat om inte förloppet hade brutits. 6
Bilden visar huvudentrén fotad inifrån lokalen. I och runt huvudentrén finns kraftiga brandskador i både tak, golv och väggar. Spår finns av mycket brännbart material och entrén utgör också en yta i lokalen där brandgaserna kan ha förväntats vara turbulenta på grund av den ventilation som uppstått i draget från öppningar i utgång och fönster. Entrén kan vara en möjlig primärbrandplats men påvisar samtidigt avtagande brandskador i utgångens riktning. Bilden visar del av kök. Köket är drabbad av sekundära brandskador och utgör en av de få delarna av verksamheten som inte visar kraftiga brandskador. Köket kan uteslutas som startutrymme för branden. 7
a a b b Bilderna a och b ovan visar de kraftiga brandskador som uppstått i och i närheten av kapprummet. Lågt belägna och troligen primära brandskador kunde noteras i området runt kapprummet. Området är tänkbart som primär brandplats även givet hög brandbelastning från ytterkläder, lös inredning m.m. Friläggning har fått göras på grund av isoleringsmaterial och delar från innertaket samlats på golvet i samband med branden och som ett resultat av släckningsarbetet. Brandskador i takreglar är omfattande i hela lokalen och mycket skador i lokalen kan härledas till rivning i samband med släckningsarbetet. Dock kan också skönjas kraftigare brandskador i taket runt detta område jämfört med andra delar av lokalen. Prover har tagits för brandfarlig vätska. Dessa prover har dock inte kunnat påvisa någon förekomst av brandfarliga vätskor. Samtlig elektrisk utrustning och kablage är också genomgången utan tecken på intressanta avvikelser. 8
Bild visar del av toalett och omklädningsrum. Brandskadorna i toalett och omklädningsrum är tillsammans med brandskadorna i kök och vissa förråd de mildaste i byggnaden. Främst noterades sekundärskador genom sotbeläggning, smält- och värmeskador. Utrymmet kan uteslutas som primärbrandplats. Dörr till utrymningsväg påvisar kraftiga brand- och värmeskador. Det är på grund av brandskadorna svårt att bedöma huruvida den brandavskiljande funktionen varit god innan brandtillfället. Dock står klart att den funktionen satts ur spel i samband med utrymning eller från början inte fungerat tillfredsställande då brandgaserna spridits i hög omfattning till utrymningsvägen. 9
Bilden visar utrymningsväg och trapphus. I bilden ovan syns sotbeläggning och värmeskador i det trapphus som utgör utrymningsväg och som leder ut mot öppningen mot innergården. Samma trapphus har förbindelse med källarutrymmen till flerbostadshuset. Detta utgjorde också en av två inträngningsvägar för Räddningstjänstens rökdykande personal vid den invändiga släckningen mot slutet av insatsen. En viktig iakttagelse från händelsen är dock att brandgaser spreds i hög omfattning genom denna väg vid Räddningstjänstens framkomst, alltså långt innan den invändiga släckningen med rökdykande personal inleddes. Att dörren till utrymningsvägen inte hållit tätt eller gått sönder har medfört en spridning av brandgaser som inte är normal där det tekniska brandskyddet kan förväntas fungera. Bedömningen är att detta i sin tur sannolikt har orsakat att brandförloppet utvecklats snabbare då stora luftvolymer har kunnat passera genom hela verksamhetslokalen i ett korsdrag. Se bildbilaga för brandgasskador där utrymningsvägen möter innergården. 10
Figur visar översikt av brandskadorna. Cirkel och elips visar områden för de kraftigaste brandskadorna och pilarna visar riktning för skador som avtagit i omfattning. Området runt kapprummet (det markerade området i mitten av figuren ovan) bedöms som trolig startplats för branden. Denna bedömning stärks genom dokumenterat avtagande brandskador från detta område och från de fönster och öppningar som vetter mot Norra brogatan. I figuren ovan är de avtagande brandskadornas riktning markerat med pilar. De kraftiga brännskadorna intill fönsterrutorna och entrén överensstämmer med skador som normalt uppstår vid ventilationskontrollerad brand. Brandskadorna i övrigt bedöms inte vara lågt belägna i förhållande till området runt kapprummet. Givet är att ytterkläder som antingen legat på golv eller fallit till golv under branden bidragit till mycket effektutveckling i det markerade området samt lågt belägna brandskador i golv och intilliggande väggar. Totalskadan har gjort utredningsarbetet besvärligt och slutsatserna svaga. Mycket omfattande brandskador och stora mängder material har medfört att brandskadebilden blivit svår att tolka och detta gör också att den exakta brandorsaken inte går att fastställa. Elimineringsmetodik har varit delvis tillämpbar. 11
Spridningsrisk Spridningsrisken var att betrakta som omfattande. Det uppstod en miljö som är farlig för människor att vistas i. Rök och brandgaser spreds i viss omfattning till intilliggande brandceller. Dock skedde ingen brandspridning till andra utrymmen än den brandutsatta föreningslokalen. Flera personer tvingades i panik att skyndsamt utrymma och flera ådrog sig dessutom skador i samband med händelsen. Se spridningsyttrande 510.2015.00063.8595. 12
Slutsatser Händelsen som inträffade dagtid under pågående verksamhet kan rimligen ha föranlett en förhållandevis tidig upptäckt. Viss osäkerhet finns i tiden mellan upptäckt och inkommande samtal till SOS Alarm. Framkörningstiden uppgick till drygt fem minuter (5:20). Trots förmodad tidig upptäckt och kort framkörningstid möttes Räddningstjänsten av en full utvecklad brand redan vid framkomst. Möjlig orsak till snabbt brandförlopp bedöms vara rikliga mängder brännbart material i form av inredning, ytterkläder, mattor madrass m.m. Detta i kombination med vittnesuppgifter som gör gällande att flertalet av rutorna krossades under utrymningen samt att dörren som leder till utrymningsväg inte stängts igen ordentligt (orsak okänd, se bilder). Detta har sannolikt medfört en brand som kunnat utvecklas under god syretillgång och därigenom ett snabbt brandförlopp men som inte förefaller onaturligt. Misstankar om anlagd brand med hjälp av brandfarlig vätska framfördes under pågående räddningsinsats av personer på platsen. Detta har utgjort ett ingångsvärde i initieringen av utredningen och hypotesen om en anlagd brand med accelerator skulle vara förklaringen till vad som förefallit ett snabbt brandförlopp. Det som kunnat konstateras under utredningsarbetet är bland annat att: ingen accelerator kunnat påvisas stor effektutveckling är logisk på grund av hög brandbelastning (mycket brännbart material i lokalen) branden har kunnat utvecklas under goda ventilationsförhållanden (krossade rutor, öppen dörr i utrymningsväg) möjlig fördröjning i brandens upptäckt (bön pågick vid upptäckt). Detta innebär att det snabba brandförloppet sannolikt inte orsakats av anlagd brand med brandfarlig vätska. Exakt brandorsak har emellertid inte kunnat fastställas. Det primära brandområdet bedöms vara i närheten av kapprummet (se bilder i protokoll). Brandskadebilden är svårtolkad på grund av att brandförloppet pågått under en förhållandevis lång tid och hög effektutveckling (mycket brännbart material). Flertalet brandorsaker har kunnat uteslutas däribland anlagd brand med brandfarlig vätska och elektriskt fel. De alternativ som återstår efter eliminering av otänkbara brandorsaker på den aktuella primärbrandplatsen är att branden kan ha startat genom anläggning utan accelerator eller oaktsam händelse. Byggnadens och verksamhetsklassens brandskydd är i huvudsak designat för att alla människor ska kunna utrymma innan kritiska förhållanden uppstår samt att brandspridning till angränsande lokaler inte ska ske (annat än när tiden för branden överstiger funktionskravet för brandcellsgränsen). Resultatet efter branden är att ingen brandspridning har skett och alla verksamhetens besökare kunnat utrymma utan hjälp av Räddningstjänsten. Då lokalens personantal inte överstiger 150 personer som ej kan antas ha god lokalkännedom finns heller inte krav på utrymningslarm, nödbelysning eller liknande. Tillgång till släckutrustning och vägledande markering har dock inte kunnat bedömmas. Dörren till utrymningsväg mot trapphuset har inte fungerat som avsett i termer av brandavskiljning men orsaken till detta har heller inte kunnat konstateras under utredningsarbetet. I övrigt har inga uppenbara brister i brandskyddet har kunnat påträffas under utredningen. 13
Erfarenheter Omfattande resurser har använts för att klarlägga orsakerna i skälig omfattning. Alla kända metoder för brandorsaksutredning har tillämpats för att tekniskt kunna säkerställa startföremål. Arbetet har utförts genom att fastställa primärbrandområde genom brandbildstolkning och platsundersökning. Grovröjning, finröjning, elundersökning, provtagning vätska, och tolkning efter friläggning har genomförts. Utredande personal har samverkat med Polismyndighetens kriminaltekniker samt brandutredarexpertis från Statens kriminaltekniska laboratorium. Prioriteringen under insatsen att undsätta nödställda personer har varit fullt motiverad. Den stora omfattningen av personer som varit i fara och i behov av hjälp har emellertid medfört att släckningsarbetet i den brandutsatta lokalen blivit utdraget. Därigenom har större mängder släckvatten och mer omfattande rivningsarbete varit nödvändigt för att minimera egendomsskadorna i samband med släckningsarbetet. Sammantaget har detta också medfört att förutsättningarna för utredningsarbetet av brandorsaken har påverkats. Det är en betydande andel av byggnadsbränder vars brandorsak inte går att fastställa. I detta fall är orsakerna till det försvårade arbetet klarlagda. Ovanligt stora resurser har trots detta använts för att utreda orsaken med framgången om en trolig startplats men utan att kunna fastställa brandstiftare. Händelsen anses sammantaget vara utredd i den skäliga omfattning som anges i LSO 3kap 10. Förslag Anordning för tidig upptäckt av brand samt god tillgång till släckutrustning och därtill erforderlig utbildning är att rekommendera för att snabbt påträffa en brand och göra en tidig insats för att bryta brandförloppet. Uppgifter gör gällande att kaos uppstod i samband med utrymningen. Anordning för tidig upptäckt av brand är särskilt lämplig i verksamheter där en brand riskerar att växa sig stor innan den upptäcks av gäster/besökare. Åtgärder Dialog med tekniska roteln om brandorsak. Delgivning av rapport till Polismyndigheten, Myndigheten för samhällskydd och beredskap (MSB) samt Räddningstjänsten internt. Utredningen är upprättad som allmän handling. 14
BILDBILAGA Kök Rum för Kvinnor och barn Kapprum Entré Bönesal för män Norra brog. (Nöd)utgång till trapphus 15
16
17
18
19
20