F U L L S T Ä N D I G A F Ö R S Ä K R I N G S V I L L K O R 2 0 0 2 0 5 2 3 Villkor Individuell sjukvårdsförsäkring Försäkringsgivare Pinnacle Insurance plc
Allmänna villkor 1 Individuell sjukvårdsförsäkring Asterisk (*) anger att begreppet finns definierat under punkt 12. Definitioner. Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Pinnacle Insurance plc, Pinnacle House, A1 Barnet Way Borehamwood, Hertfordshire WD62XX, England. Cardif Pinnacle Försäkring AB, Mölndalsvägen 93, 412 63 Göteborg är generalagent för Pinnacle Insurance plc i Sverige. Organisationsnummer 556591-7902. Pinnacle Insurance plc och Cardif Pinnacle Försäkring AB kallas fortsättningsvis, gemensamt eller var för sig, för Cardif Pinnacle. 1 Vem försäkringsavtalet gäller för Försäkringen gäller för den eller de personer som anges i försäkringsbrevet. 2 Vem är försäkrad 2.1 Privat Försäkringen kan tecknas för privatperson och gäller då för den eller de personer som anges i försäkringsbrevet. 2.2 Anställda Försäkringen kan tecknas för anställda i svenskt företag eller organisation. Med anställd jämställs delägare i handelsbolag och kommanditbolag samt innehavare av registrerad enskild firma samt styrelseledamöter i ovan nämnda bolag. 2.3 Utlandsplacerad personal Försäkringen kan tecknas för utlandsplacerad personal. Med utlandsplacerad personal menas person anställd vid ett företag eller dotterbolag, som ägs av ett svenskt moderbolag som har sitt huvudkontor i Sverige. Utlandsplaceringen ska vara temporär. 2.4 Medförsäkrade* familjemedlemmar Försäkringen kan tecknas för maka/make/sambo* och hemmavarande barn som ej fyllt 25 år. 3 Var försäkringen gäller Försäkringen gäller inom den zon* för vilken premie erlagts. Se försäkringsbrevet. Vid tillfällig vistelse utanför egen zon gäller försäkringen högst 45 dagar räknat från utresedagen. 4 När försäkringen gäller Försäkringen gäller under försäkringstiden. Försäkringen gäller från den tidpunkt när Cardif Pinnacle mottagit fullständiga ansökningshandlingar. Detta gäller under förutsättning att försäkringen, enligt de bedömningsregler Cardif Pinnacle tillämpar, kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll. Kan försäkringen endast beviljas mot förhöjd premie och/eller inskränkning inträder Cardif Pinnacle ansvarighet först sedan försäkringen erbjudits på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet. Har försäkringen upphört att gälla och skadefall inträffat under försäkringstiden ska skadeanmälan vara Cardif Pinnacle tillhanda snarast möjligt. Har behandling beviljats eller påbörjats innan försäkringens upphörande ersätts kostnader för behandlingen dock längst till den i punkt 5.3 angivna tidpunkten. 5 Vad försäkringen omfattar samt vilka undantag och begränsningar som gäller 5.1 Vad försäkringen omfattar Vid sjukdom* eller olycksfallsskada* som drabbar försäkrad person under försäkringstiden tillhandahåller försäkringen privat läkarvård, sjukhusvård, eftervård - konvalescens, resor och logi samt hjälpmedel. 5.1.1 Läkarvård Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare vid av Cardif Pinnacle upprättad sjukvårdsmottagningar eller av Cardif Pinnacle Sjukvårdsupplysning anvisade läkare. Vid utlandsvistelse söks vård och behandling på vistelseorten. 5.1.2 Operation och sjukhusvård Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med: - operationsförberedande undersökningar - operationer - sjukhusvård Undersökning, operation, vård och behandling sker på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare. 5.1.3 Eftervård - konvalescens Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader, ordinerade av läkare och som avser eftervård och konvalescens i samband med ersättningsbar behandling. Innan eftervård eller konvalescens sker ska godkännande inhämtas från Cardif Pinnacle. 5.1.4 Resor och logi Ersättning lämnas för den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Försäkringen kan även, då den försäkrade ska genomgå en större operation, lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader. Innan resan påbörjas ska Cardif Pinnacle kontaktas för godkännande. 5.1.5 Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behörig läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte. 5.1.6 Kostnader inom offentlig vård Ersättning lämnas för patientavgifter inom offentlig vård och för medicinkostnader upp till högkostnadsskyddet. Ersättning lämnas även för kostnader vid akut sjukvård. Den anställde som får ersättning för patientavgifter eller receptutskriven medicin ska förmånsbeskattas enligt kommunalskattelagen. 5.2 Undantag Försäkringen omfattar inte: - följder av sjukdom eller olycksfall som inträffar innan Cardif Pinnacles ansvarighet inträdde, 1
- utbrändhetssyndrom, - psykiska sjukdomar, - ryggbesvär där objektiva fynd saknas, - akut sjukvård, (dock ger försäkringen kostnadsersättning vid akut sjukvård), - behandling av tänder annat än för tandskada på grund av olycksfallsskada, - avgift som tagits ut för ett avtalat besök eller behandling efter uteblivande, om inte detta uteblivande orsakats av omständigheter utanför patientens kontroll, - åldringsvård* - vård av senil demens* - sjukdom som omfattas av smittskyddslagen, - sjukdom eller olycksfall som orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat, - skada genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning som står i samband med militär verksamhet i vilken den försäkrade är sysselsatt, - behandling av, och komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning och behandling, - kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav såvida dessa inte är en följd av ersättningsberättigad sjukdom eller olycksfallsskada, - privata utgifter under sjukhusvård samt anhörigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvistelsen, - alternativa behandlingsformer som inte är godkända av Socialstyrelsen, - vaccination, hälsokontroll eller kontroll under havandeskap. 5.3 Begränsningar I tillägg till de Allmänna avtalsbestämmelserna gäller följande begränsningar vid krig och politiska oroligheter: - Försäkringen gäller inte för sjukdom som ger sig tillkänna inom ett år efter vistelse i land där krig eller oroligheter råder och som kan anses vara en följd av kriget eller oroligheterna. - Utbryter krig eller oroligheter medan den försäkrade vistas i området gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att han/hon inte deltar i kriget eller oroligheterna. - Försäkringen omfattar inte kostnader för resor i samband med vård och behandling vid tillfällig vistelse utomlands om rätt till ersättning föreligger enligt lag, författning, konvention eller annan försäkring. Tillfällig vistelse, se under punkt 3. Tiden under vilken ersättning kan utgå är för varje skadetillfälle* begränsad till tre år. Flera sjukdomsfall med medicinskt samband räknas som ett skadetillfälle, dock inte om den försäkrade varit behandlings- och symptomfri mer än 12 sammanhängande månader. 6 Säkerhetskrav och förutsättningar Försäkringen tecknas av företaget (försäkringstagaren) för sina anställda (de försäkrade). Försäkringstagaren har inte rätt att ta del av den försäkrades hälsostatus och försäkringsmedicinsk bedömning rörande denne. Av samma orsak kan Cardif Pinnacle neka att motivera och förklara eventuella inskränkningar och premieförhöjningar för försäkringstagaren. Försäkringen kan endast omfatta person som är inskriven i svensk försäkringskassa. Undantag kan ske från ovanstående om försäkringen skall omfatta utlandsplacerad personal. För utsänd och dotterbolagsanställd personal gäller att all försäkringsadministration sköts via det svenska moderbolaget. Dock skall personen i fråga varit inskriven i svensk försäkringskassa omedelbart innan utlandsvistelsen påbörjades. 7 Försäkringsbelopp För försäkringen gäller obegränsat försäkringsbelopp. 8 Åtgärder vid skada Har den försäkrade drabbats av sjukdom eller olycksfall ska han/hon snarast anlita läkare och under sjukdomstiden stå under regelbunden läkaruppsikt samt följa läkarens föreskrifter. Anmälan ska alltid göras till Cardif Pinnacle Försäkring AB så snart detta är möjligt. Den försäkrade skall vid skada kontakta Cardif Pinnacles Sjukvårds-upplysning på telefon 020-98 75 00. De hjälper till med all vidare koordination av vården. Innan behandling sker eller innan resa för behandling på sjukhus påbörjas ska Cardif Pinnacle kontaktas för godkännande. Diagnostisering och primär behandling i akutskedet ska utföras på hemorten eller, vid vistelse utanför hemorten, på vistelseorten. Fortsatt behandling kan ske på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare. Eftervård och konvalescens ska om möjligt ske på hemorten men kan dock om det ur behandlingssynpunkt är angeläget ske vid det sjukhus där den försäkrade vårdats. Innan eftervård eller konvalescens sker på annan plats än vad som angivits ovan ska godkännande inhämtas från Cardif Pinnacle. Vid utlandsplacering eller tillfällig vistelse utanför egen zon ska den försäkrade själv betala läkarvården. Cardif Pinnacle ersätter därefter anspråken efter insänd skadeanmälan tillsammans med originalkvitton. Vid sjukhusvistelse tas kontakt med SOS-International i Köpenhamn. 9 Skadereglering Den försäkrade ska ombesörja att Cardif Pinnacle erhåller begärda upplysningar och intyg som Cardif Pinnacle bedömer nödvändiga för att fastställa rätten till ersättning och fortsatt behandling. Den försäkrade ska genomgå de läkarundersökningar som Cardif Pinnacle begär och som bedöms erforderliga för att fastställa ersättningsrätten. Kostnaden för av Cardif Pinnacle begärda intyg och undersökningar ersätts av Cardif Pinnacle. Anspråk på ersättning ska styrkas med originalkvitton och tillställas Cardif Pinnacle inom 90 dagar efter den dag när kostnaden inträffade, dock senast inom ett år. Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning inträder, sedan den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt punkt 8 och 9. 10 Självrisk Försäkringen har en självrisk på 500 kr per skadetillfälle. 2
11 Allmänna avtalsbestämmelser 11.1 Försäkringsavtalet För försäkringsavtalet gäller: - det som anges i försäkringsbrevet och i de handlingar som hör till detta - dessa försäkringsvillkor - vad som anges i lagen om försäkringsavtal och i allmän lag i övrigt. Avtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren eller den försäkrade skriftligen lämnat Cardif Pinnacle. Om någon av dessa uppgifter är oriktiga eller ofullständiga, gäller det som för sådan uppgift anges i lagen om försäkringsavtal. Försäkringsavtalet gäller till i försäkringsbrevet angiven tidpunkt. Sägs det inte upp från någondera parten senast en månad före avtalstidens utgång, förlängs avtalet för ytterligare ett år i sänder, så länge anställningen består. Tvist med anledning av detta ska avgöras enligt svensk lag. 11.2 När försäkringen börjar gälla Försäkringen träder i kraft vid försäkringstidens början, dock tidigast när Cardif Pinnacle mottagit fullständiga ansökningshandlingar. Detta gäller under förutsättning att försäkringen, enligt de bedömningsregler Cardif Pinnacle tillämpar, kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll. Kan försäkringen endast beviljas mot förhöjd premie och/eller inskränkning inträder Cardif Pinnacles ansvarighet först sedan försäkring erbjudits på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet. 11.3 Rätt att säga upp försäkringen under försäkringstiden Cardif Pinnacle har rätt att vid dröjsmål med premiebetalningen säga upp försäkringen. 11.4 Premiebetalning och ansvarighet De premier och villkor, som gäller vid avtalets begynnelsedag, tillämpas under hela avtalsperioden. Om det sker en allmän ändring av premien eller villkoren under avtalsperioden, tillämpas den nya premien eller de nya villkoren fr.o.m. närmast följande premieförfallodag. Ska ändrad premie eller ändrade villkor gälla för försäkringen, ska Cardif Pinnacle meddela detta senast då fakturan sänds ut. Önskar försäkringstagaren inte förnya försäkringen under de nya förutsättningarna, ska detta meddelas till Cardif Pinnacle senast 10 dagar efter det att fakturan sänts ut. 11.4.1 Första premien Cardif Pinnacles ansvarighet inträder vid försäkringstidens början, även om premien ännu inte betalats. Detta gäller dock endast under förutsättning att premien betalas inom 10 dagar efter det att Cardif Pinnacle sänt ut fakturan. Betalas inte premien inom 10 dagar efter det att fakturan sänts ut föreligger dröjsmål med premiebetalningen. Betalas premien senare än 10 dagar efter faktureringen, men inom 23 dagar efter utgången av 10-dagarsfristen och de försäkrades hälsotillstånd är oförändrat inträder Cardif Pinnacles ansvarighet dagen efter det att premien betalats. Vid utebliven betalning har Cardif Pinnacle rätt att ta betalt för tid som försäkringen varit gällande. 11.4.2 Förnyelsepremien Förnyelsepremien ska betalas inom en månad från det fakturan sänts från Cardif Pinnacle. Om detta inte sker upphör försäkringen att gälla från förfallodagen. Om premien betalas senare men inom 23 dagar från förfallodagen, och de försäkrades hälsotillstånd är oförändrat inträder Cardif Pinnacles ansvarighet dagen efter det att premien betalats. 11.4.3 Felaktiga och ofullständiga uppgifter Premie och försäkringsvillkor grundar sig på de uppgifter som lämnades då försäkringen tecknades eller förnyades. Har försäkringstagaren eller försäkrad person lämnat uppgifter som han insett eller bort inse är felaktiga eller ofullständiga och har detta medfört för låg premie eller alltför förmånliga villkor begränsas Cardif Pinnacles ansvarighet till vad som svarar mot de villkor som egentligen skulle ha gällt. Om Cardif Pinnacle med kännedom om de rätta förhållandena skulle ha vägrat försäkring lämnas ingen ersättning om skada inträffar. 11.4.4 Ändrade förhållanden Ändras de förhållanden som ligger till grund för försäkringen ska försäkringstagaren meddela detta till Cardif Pinnacle. 11.4.5 Dröjsmålsränta Vid dröjsmål med premiebetalning har Cardif Pinnacle rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen. 11.5 Tidpunkt för utbetalning av skadeersättning Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning inträder, sedan den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt punkt 8. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Cardif Pinnacle dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas inte om den är mindre än en halv procent av basbeloppet, enligt lagen om allmän försäkring, för januari månad det år utbetalning sker. 11.6 Force Majeure Cardif Pinnacle är inte ansvarig för förlust, som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts p.g.a. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet. 11.7 Försäkringsavtalslagen För denna försäkring gäller i övrigt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen (FAL). För försäkringen ska i övrigt svensk lag gälla. 11.8 Tvist Tvist mellan försäkringstagaren eller en försäkrad person och Cardif Pinnacle avgörs av skiljemän enligt lagen (1929:145) om skiljemän. Skiljeförfarandet ska äga rum i Sverige. 11.9 Skattebestämmelser Försäkringspremien är inte avdragsgill för arbetsgivaren (försäkringstagaren). Den anställde (den försäkrade) beskattas därför inte för förmånen av försäkringen. Premien för medförsäkrad make/maka/sambo och barn är en avdragsgill kostnad för företaget medan den anställde förmånsbeskattas för premien. Den anställde som får ersättning för patientavgifter inom offentlig vård eller för medicinkostnader ska förmånsbeskattas enligt kommunalskattelagen. Uppgift om utbetalt belopp kommer att tillsändas arbetsgivaren. 11.10 Övrigt Vid missnöje med skaderegleringen, tvist eller klagomål kan kontakt tas med: - Cardif Pinnacles Kundombudsman, - Allmänna Reklamationsnämnden, - Allmän domstol. 3
Om din hemförsäkring innehåller ett rättsskyddsmoment kan det även gälla vid tvist med Cardif Pinnacle. Vid frågor rörande skadereglering kontakta Cardif Pinnacle Försäkring AB:s skadeavdelning på telefon 020-52 52 56. 12 Definitioner 12.1 Medförsäkrad - Den försäkrades make/maka/sambo - Ett ogift och ekonomiskt beroende barn, styvbarn eller adopterat barn till den försäkrade, som inte fyllt 26 år och bor i samma hushåll som den försäkrade och har samma permanenta adress, eller är frånvarande därifrån endast i samband med att han/ hon genomgår en utbildning. 12.2 Olycksfall En olycksfallsskada är en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av genom en plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). 12.3 Sambo Person som den försäkrade sammanlever med under äktenskapsliknande former utan att vara gift. 12.4 Senil demens Sjukliga förändringar i hjärnvävnaden. 12.5 Sjukdom Med sjukdom menas ett tillstånd, där det efter läkarundersökning är möjligt att förbättra eller kurera eller lindra tillståndet efter behandling. 12.6 Skadetillfälle Med skadetillfälle avses den tidpunkt där skadan eller sjukdomen ger sådana symptom att den försäkrade insett eller bort inse att skada eller sjukdomstillstånd föreligger. För att ersättning ska lämnas ska såväl första symtomen som första läkarbesöken konstateras/ske under försäkringstiden. 12.7 Tidigare uppkommet tillstånd Tidigare uppkommet tillstånd är varje medicinskt tillstånd för vilket den försäkrade mottagit behandling eller rådgivning, eller som de försäkrade varit medveten om före sin försäkrings ikraftträdande. Hit räknas inte sådana tillstånd som Cardif Pinnacle fått skriftligt besked om och som godtagits av Cardif Pinnacle. 12.8 Zon Land där den försäkrade är bosatt eller tillfälligt bosatt längre tid än 45 dagar. Zon 1: Norden (Danmark, Norge, Sverige, Finland och Island). Zon 2: Europa Zon 3: Övriga världen 12.9 Åldringsvård Hjälp åt gamla i syfte att bereda ekonomisk trygghet, goda bostäder, personlig omvårdnad t.ex hemhjälp, hemsamarit, hemsjukvård samt vård på ålderdomshem. 2 Prövning av beslut i försäkringsärende Cardif Pinnacle Försäkring AB:s Prövningsnämnd Prövar på begäran alla skadeersättningsfrågor och klagomål på handläggning av skador som avser dessa villkor. Cardif Pinnacle Försäkring AB:s Prövningsnämnd Mölndalsvägen 93 Postadress: 412 63 Göteborg Tfn: 031-707 98 70 Fax: 031-707 98 36 Cardif Pinnacle Försäkring AB står under tillsyn av Pinnacle Insurance Plc, Englands styrelse. Personförsäkringsnämnden Avger på begäran av den försäkrade eller annan ersättningsberättigad rådgivande yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan den försäkrade eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring. Personförsäkringsnämnden Sveriges Försäkringsförbund Klara Norra Kyrkogata 33 111 22 STOCKHOLM Tel: 08-783 98 00 Allmänna Reklamationsnämnden Har en särskild avdelning för försäkringsfrågor (nämnden prövar för närvarande inte flertalet personförsäkringsfrågor). Allmänna Reklamationsnämnden Postadress: Box 174, 101 23 Stockholm Tfn: 08-783 17 00 Konsumenternas Försäkringsbyrå Kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor. Konsumenternas Försäkringsbyrå Klara Norra Kyrkogata 33 111 22 STOCKHOLM Tfn: 08-22 58 00 Allmän Domstol Försäkringsärendet kan också prövas i domstol, i första hand vid tingsrätt. Vid frågor om försäkringshantering och skadereglering kontaktas: Cardif Pinnacle Försäkring AB Mölndalsvägen 93 412 63 GÖTEBORG Tfn: 020-52 52 56 4
Cardif Pinnacle Försäkring AB, Mölndalsvägen 93, SE 412 63 Göteborg Tel: 031-70 798 70. Fax: 031-70 798 79. info@cardifpinnacle.se