Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud

Relevanta dokument
Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud

GHJF 10 HANTERING AV OLYCKOR OCH TILLBUD

RUTINER OCH SYSTEMREVISION

Säkerhetsstyrning Diarienr: 3103/

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter. SIKA Statistik 2002:6

Föreskrifter om rapportering av olyckor med kommentarer

Vägtrafikskador 2012 Beskrivning av statistiken

Svensk författningssamling

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter TK1004

Olycksrapportering för tunnelbana och spårväg

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Järnvägar A. Allmänna uppgifter TK0601

ARBETSMILJÖ. Rutiner vid utredning av arbetsolycksfall, 0-skador, färdolycksfall, arbetssjukdom, tillbud och riskobservationer. Händelserapportering

Bantrafikskador 2011 Beskrivning av statistiken

Vägtrafikskador 2008 TK1004

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter TK1004

TJÄNSTESKRIVELSE 1(4) Diarienummer 183/ Socialförvaltning Id AN LEX SARAH

Bantrafikskador 2012 Rail traffic accidents. Beskrivning av statistiken

KAPITEL 9 KOMPETENS OCH UTBILDNING

Handikappersättning 2015 SF0208

Handikappersättning 2009 SF0106

Jämställdhetsbonus 2012 SO0212

Handikappersättning 2011 SF0208

Förutsättningar för gallring efter skanning 1 (5) Tillsynsavdelningen Datum Dnr RA /1121 Håkan Lövblad

Bilstöd 2015 SF0210. Innehållsförteckning. Försäkringskassan BESKRIVNING AV STATISTIKEN SF0210 Avdelningen för analys och prognos/verksamhetsområdet

Jämställdhetsbonus 2014 SO0212

Aborter HS0102

Utbetalningar av arbets- och yrkesskadelivräntor 2009 SF0207

Avvikelsehantering statistikproduktion

Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård HS0112

Procedur. SP 7-03 Säkerhetsprocedur. Registrering och rapportering av olyckor och tillbud till olycka. Rev.: 5. Datum: 30 november 2016

Sjukfall 2009 SF0203. Innehållsförteckning

Utbetalningar av arbets- och yrkesskadelivräntor 2012 SF0207

Föräldraförsäkring 2012 SF0101

Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg;

Järnvägsstyrelsens författningssamling

Assistansersättning 2013 SF0209

Assistansersättning 2012 SF0209

Barnbidrag 2012 SO0213

Det yrkesmässiga fisket i sötvatten 2014 JO1102

Vägtrafikskador 2005 TK1004

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen

Sjukhusbibliotek Referensår 2010 Produktkod KU0104

A Allmänna uppgifter... 5

Energipriser på naturgas och el 2007:2 EN0302

Intjänad pensionsrätt i ålderspensionssystemet 2010 SF0302

Energipriser på naturgas och el 2006 EN0302

Folkbibliotek Referensår 2011 Produktkod KU0101

Assistansersättning 2009 SF0108

Utbetalningar av arbets- och yrkesskadelivräntor 2015 SF0207

Hälsoräkenskaper 2010 NR0109

Åstorps kommuns. Nämndadministration. Beslutat av Kommunfullmäktige Dnr 2014/304

Sjukfall 2011 SF0203. Innehållsförteckning

Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2015

Utbetalningar av efterlevandeskadelivräntor enligt lagen om arbetsskadeförsäkring 2012 SF0305

Föräldraförsäkring 2010 SF0101

Bantrafikskador 2015 Beskrivning av statistiken

Beslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd Tillsvidare

Bostadsbidrag till barnfamiljer m.fl Referensåret 2009 SF0105

Rikspolisstyrelsens författningssamling

Ohälsomått 2010 SF0202

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter TK1004

Skogsstatistik Årsbok 2010 JO0308

Dagersättning sjukförmåner 2014 SF0201

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5

Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård 2009 HS0112

Dagersättning sjukförmåner 2013 SF0201

Barnbidrag 2015 SO0213

Taxeringsutfallet Taxeringsår 2013, inkomstår 2012 OE0701

Dagersättning sjukförmåner 2015 SF0201

Sjuk- och aktivitetsersättning 2014 SF0206

Hälsoräkenskaper NR0109

Satelliträkenskaper för hälso- och sjukvård 2006 NR0109

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

UTRYMNINGSBEREDSKAP. Folkuniversitetet Kursverksamheten vid Göteborgs universitet Första Långgatan 16, Göteborg

Studieförbunden 2007 KU0401

Läkemedel statistik för år HS0202

Amning och föräldrars rökvanor Barn födda 2013 HS0103

KVALITETSDEKLARATION

Vägtrafikolyckor. Handledning vid rapportering

Policy samordnad AMS. Miljö. Arbetsmiljö. Säkerhet. Övergripande. Riktlinjer. Riktlinjer. Uppgiftsfördelning. Dokumenthantering.

Sjukfall 2013 SF0203. Innehållsförteckning

Underhållsstöd 2009 SF0102

Statistik om spädbarnsföräldrars rökvanor 2014

Bostadsbidrag till barnfamiljer m.fl Referensåret 2012 SF0105

Kapitel 12 Ibruktagande-, Säkerhet- och Underhållsbesiktning

KAPITEL 7 TRAFIKSÄKERHETSINSTRUKTION TRI

Vattenuttag och vattenanvändning i Sverige 2005 MI0902

Pensionsutbetalningar i det allmänna pensionssystemet 2012 SF0301. Innehållsförteckning

Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Innehållsförteckning. Beskrivning av statistiken HS0203 1(7)

Hälso- och sjukvårdens kostnader

Skyddad natur 2007 MI0603

Gymnasieskolan: Sökande och intagna 1997

Förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg: Barn och personal per 15 oktober 2009 UF0123

GHJF 9 HÄLSOKRAV FÖR PERSONAL MED TRAFIKSÄKERHETSTJÄNST

Säkerhetsrapport järnväg 2014

Sjuk- och aktivitetsersättning 2015 SF0206

Brand- och Missödesinstruktion (BMi)

Kvalitetsdeklaration Statistik om socialtjänstinsatser till personer med funktionsnedsättning 2017

Avvikande händelser och risker kopplat till verksamhetens kvalitet Riktlinjer

Transkript:

Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud Del 2 - Utredarverksamheten Version: 1.2 2019-04-15

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 2 (16) Revisionsförteckning Nr Version Ändring i SÄO version Datum 1 1.1 Ursprungsversion 2018-02-01 2 1.2 Uppdaterat grader av beteckning olyckor och tillbud 2019-04-15

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 3 (16) 1 Innehåll GÄLLANDE SÄO 1.CU... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT.2 REVISIONSFÖRTECKNING... 2 1 INNEHÅLL... 3 2 UTREDNINGAR... 5 2.1 UTREDNINGAR, SYFTE... 5 2.2 STYRANDE REGELVERK... 5 2.2.1 Lag om undersökning av olyckor, SFS 1990:712... 5 2.2.2 Förordningen om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, SFS 1990:1157... 5 2.2.3 Förordning om undersökning av olyckor, SFS 1990:717... 5 2.2.4 Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrning och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg, TSFS 2013:44... 5 2.2.5 Säkerhetsordning, SÄO 1... 5 2.2.6 TK-SÄO Spårvagnsbana... 5 2.3 MÅLSÄTTNING... 5 2.3.1 Allmänt... 5 2.3.2 Huvudmål... 5 2.3.3 Delmål... 5 2.3.4 Tidsplan... 6 2.3.5 Genomförande... 6 2.3.6 Slutsatser... 6 2.4 DEFINITIONER... 6 2.4.1 Händelse... 6 2.4.2 Olycka... 6 2.4.3 Tillbud... 6 2.4.4 Utredningsgrader... 6 2.5 ROLL OCH ARBETSFÖRDELNING... 7 2.5.1 Allmänt... 7 2.5.2 Krav... 7 2.5.3 Vem utreder... 7 2.5.4 Vad utreds... 7 2.5.5 Schema... 7 2.5.6 Larmning... 7 2.6 DOKUMENTATION... 8 2.6.1 Allmänt... 8 2.6.2 Format... 8 2.6.3 Registrering... 8 2.6.4 Arkivering... 8 2.7 UPPFÖLJNING... 8 2.8 SAMVERKAN... 9 2.8.1 Transportstyrelsen Järnväg... 9 2.8.2 Arbetsmiljöverket... 9 2.8.3 Elsäkerhetsverket... 9 2.8.4 Trafikkontoret... 9 2.8.5 Inom Göteborgs Spårvägar AB... 9 2.8.6 Inom GS Spårvagn AB... 9 2.8.7 Analysgrupp olyckor... 9 2.9 NYCKELORD... 9 2.10 DOKUMENTHANTERING... 10 2.11 STYRANDE REGELVERK... 10 2.11.1 Reglemente för Göteborgs kommunala arkiv, H1999:3, P1999-01-28, 4, H 2000:123, P 2000-10-19, 14, H 2010:140, P 2010-10-14 20... 10 2.11.2 Göteborgs Spårvägar AB:s dokumenthanteringsplan, 1999... 10 2.12 MÅLSÄTTNING... 10 2.13 DEFINITIONER... 10 2.14 IDENTIFIERING... 10

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 4 (16) 2.15 REGISTRERINGAR... 11 2.16 ARKIVVÅRD... 11 3 ADMINISTRATIVA UPPGIFTER OM STATISTIKPRODUKTION... 12 3.1 BENÄMNING... 12 3.2 STATISTIKOMRÅDE... 12 3.3 ANSVARIGA... 12 SYFTE... 12 ANVÄNDARE OCH ANVÄNDNINGSOMRÅDEN... 12 HÄNDELSER... 12 Tillbud till olyckor... 12 Olyckor... 12 SEKRETESS OCH GALLRINGSFÖRESKRIFTER SAMT EU-REGLERING... 12 3.4 STATISTIKINNEHÅLL... 13 Statistiskt mått... 13 Statistiska storheter/objekt... 13 3.4.1 Olyckor och tillbud till olyckor samt skadeföljder... 14 Grader av begreppen: olycka och tillbud och spårvagn... 14 Olycks- och tillbudsrapportering till Transportstyrelsen Järnväg och Trafikkontoret i Göteborg... 14 3.4.2 Transportstyrelsen Järnväg årsrapport... 15 3.4.3 GS Spårvagn AB:s årsberättelse Trafiksäkerhet... 15 TID... 15 Frekvens... 15 Referenstid... 15 Framställningstid... 15 UPPLÄGGNING OCH TILLFÖRLITLIGHET... 16 Uppläggning... 16 Tillförlitlighet totalt... 16 Osäkerhetskällor... 16 TILLGÄNGLIGHET... 16 Statistisk publicering och spridning... 16 3.4.4 Presentation... 16

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 5 (16) 2 Utredningar 2.1 Utredningar, syfte Verksamheten ingår som en integrerad del av arbetet med att minimera antalet tillbud och olyckor inom spårvägsverksamheten. Syftet är i första hand att dra slutsatser och tillföra erfarenheter från inträffade händelser. Utredningsverksamheten, avseende tillbud och olyckor inom spårtrafiken i Göteborg och Mölndal, inom Göteborgs Spårvagn AB (GSAB) är gemensam med Trafikkontoret i Göteborg. Utredningsverksamheten är en del av GSAB system för internkontroll genom säkerhetsstyrning. Detta dokument skall ena och samordna regler, resurser och metoder för att kunna hålla en hög standard på de utredningar, som genomförs. 2.2 Styrande regelverk Lag om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, SFS 1990:1165 Lagen innehåller föreskrifter om säkerhet vid tunnelbana och spårväg. 2.2.1 Lag om undersökning av olyckor, SFS 1990:712 Lagen innehåller föreskrifter om undersökning, ur säkerhetssynpunkt, av olyckor och tillbud till olyckor. 2.2.2 Förordningen om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, SFS 1990:1157 Förordningen innehåller föreskrifter om säkerhet vid tunnelbana och spårväg 2.2.3 Förordning om undersökning av olyckor, SFS 1990:717 Förordningen innehåller bl.a. föreskrifter om vem som gör undersökning och hur rapportering skall ske. 2.2.4 Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrning och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg, TSFS 2013:44 Dessa föreskrifter innehåller bestämmelser om säkerhetsstyrning och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser för spårinnehavare och trafikutövare enligt lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg. 2.2.5 Säkerhetsordning, SÄO 1 Säkerhetsordningen innehåller GSAB interna föreskrifter, som berör spårvägsverksamheten I kapitel C finns den speciella föreskrift som reglerar utredarverksamheten. 2.2.6 TK-SÄO Spårvagnsbana 2.3 Målsättning 2.3.1 Allmänt Det övergripande målet för utredarverksamhet är att förebygga olyckor i spårvägsverksamheten. Risken för att en olycka skall inträffa skall hela tiden minska. 2.3.2 Huvudmål Målet för utredarverksamhet är att genom utredning och analys öka säkerheten för spårvagnstrafiken i Göteborgs och Mölndals kommun. 2.3.3 Delmål Utredningsarbetet skall inriktas så att: Systemfel, som kunnat leda till olycka, upptäcks på ett tidigt stadium. Orsak, vid tillbud eller olycka, kan fastställas i syfte att förhindra ett upprepande. Ge underlag till förändring och förbättring av säkerhetsregler. Kunskap och erfarenhet kan återföras inom GSAB, TK och andra spårtrafikutövare. Tillbudsrapporteringen förbättras.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 6 (16) 2.3.4 Tidsplan En utredning skall planeras och genomföras på ett sådant sätt att den kan färdigställas inom tre månader efter inträffad händelse. Om vid något tillfälle utredningen riskerar att bli försenad skall CTS snarast meddelas och vilka omständigheterna till förseningen som föreligger. 2.3.5 Genomförande Kapitel C i SÄO 1 skall följas. Genomförandet skall vara sådant att inblandade aktörer skall känna sig delaktiga i processen. 1-3 dagar efter händelse genomföres: Utredarmöte, om behov finns, där arbetsuppgifter samordnas och fördelas. Preliminärrapport för Analysgrupp olyckor (registreras i Händelseregistret) 2-3 månader efter händelsen genomföres: Presentation av analys och åtgärdsförslag Intressentmöte där utredningen presenteras CTS skall delges utredning för att kunna komplettera denna med ett missiv. Utredarrapport sänd tillsammans med missiv till TK. Utredarrapporten skall kopplas i Händelseregistret på aktuella id. Utredningsrapporten kopplas enligt följande mall, UTR datum och vem som gjort utredning se exempel: UL_rapport_Idxxxxxx_anst. 2.3.6 Slutsatser Utredningen skall om möjligt ge de bakomliggande orsakerna till en händelse och ge svar på frågan varför. Är det frågan om en spekulation eller antagande byggt på sannolikhet skall detta framgå och stödjas i avsnitten Analys och Fakta i utredningen. Det kan också finnas situationer där orsakssammanhang till varför en händelse inträffat omöjligt kan uppnås. Slutsatsen får då i detta speciella sammanhang vara detta att slutsats ej kan formuleras. Utredningen skall dock alltid slutföras, senare kunskaper kan möjligen ge svar. 2.4 Definitioner 2.4.1 Händelse Någon form av avvikelse mot planerat 2.4.2 Olycka Händelse där förlust inträffat. Med förlust menas materiell, kroppslig eller annan skada. 2.4.3 Tillbud Händelse där ingen förlust inträffat. 2.4.4 Utredningsgrader 1, faktainsamling grundat på beslut inom GS. Genomföres så att eventuella behov av utredning med högre grad kan genomföras. 3, faktainsamling alternativ utredning grundat på ett beslut av TK och GS. Genomföres så att eventuella behov av utredning med högre grad kan genomföras. 5, utredning grundat på en allvarlig olycka eller högre. Transportstyrelsen kan önska delta och begära in utredningen. Utredningen följer aktuell utredningsmall. 7, utredning grundat på en allvarlig olycka där SHK önskar delta eller ta del av utredningen. Utredningen följer aktuell utredningsmall.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 7 (16) 2.5 Roll och arbetsfördelning 2.5.1 Allmänt Utredarens roll är att utreda. Utredare skall ej utreda händelser med sig själv inblandad eller där nära anhörig, nära arbetskamrater eller egen chef är inblandad. 2.5.2 Krav GSAB förväntar sig av sina utredare att de: Inför utredningen har ett öppet sinne för olika intryck, kombinationsförmåga och fantasi, så att de ej låser sig på ett enda spår eller hoppar direkt till slutsatserna. Intar ett ödmjukt förhållnings sätt inför uppgiften och ej låter den egna prestigen påverka utredningsarbetet. Besitter integritet så att ingen ovidkommande hänsyn tas under utredningen. Visar intresse och engagemang för utredningsarbetet. Noggranna, tålmodiga och ihärdiga så att även tidsödande och tråkiga och uppgifter omsorgsfullt fullföljes. Har en analytisk förmåga, som leder till logiska slutsatser. Kunskaper och förståelse om de regelverk som styr utredarverksamheten. Kännedom om de regler som styr verksamheten. 2.5.3 Vem utreder UL, daggående utredare är utredningsledare och ansvarig för utredningens genomförande. Denne knyter den expertis till utredningen, som utredningen erfordrar. Det kan vara vid vissa utrednings situationer vara lämpligt att UL tillsammans med t ex specialister och personalansvarig arbetsledare bildar en arbetsgrupp. UL genomför snarast, senast tre dygn efter händelse ett första utredarsammanträde vars avsikt är att klargöra arbetsuppgifterna för det fortsatta arbetet. ULB, utredare på icke kontorstid, finns i beredskap och genomför arbetet på olycksplats, i huvudsak faktainsamling, och rapporterar av sig första arbetsdagen efter händelse både skriftligt och muntligt till UL, som då erhåller dokumentation från faktainsamlingen. UL genomför i utredningens slutskede ett eller flera intressentsammanträden där utredningsresultatet presenteras för intressenterna. UL avstämmer med berörda kring förslag till åtgärder. 2.5.4 Vad utreds De händelser som finns beskrivna i SÄO 1.C. Händelser efter beslut av CS eller CTS. Händelser efter beslut av TK Planeringsledare Spårsäkerhet som meddelar CS eller CTS. 2.5.5 Schema UL och ULB schemaläggs i en särskild ordning. Händelser, som inträffar under UL-perioden, skall utredas av utredare som schemalagts denna period, om inget annat avtalats. UL genomför fastlagda möten samt informerar TK:s säkerhetscontroller vid allvarliga händelser i spårvagnstrafiken. Namn på personer, som tjänstgör som UL alternativt ULB och hur dessa nås meddelas TLI-spårvagn som anslår detta. Inbördes byte må ske och detta skall omedelbart meddelas TLI-spårvagn. 2.5.6 Larmning Larmning sker normalt genom TLI-spårvagns försorg. ULB larmas på angivet telefonnummer.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 8 (16) 2.6 Dokumentation 2.6.1 Allmänt Alla aktiviteter under en utredning skall dokumenteras. Dessa handanteckningar skall arkiveras tillsammans med övrigt material som tas fram under utredningen. Detaljer om dokumentation finns under kapitel Dokumentation. Händelseregistret håller alla uppgifter om händelsen. UL ansvarar under utredningstiden för att alla dokument förvaras på ett säkert sätt för att då utredningen är klar kunna arkiveras tillsammans med utredningen. 2.6.2 Format Utredningsrapporten skall för utredningsgrad 6 och 7 följa aktuell mall som utges av Transportstyrelsen, och i första hand framställas i Word-/PDF-fil. I rubriken skall inom parentes anges händelse ID-nummer. Eventuella fotografier skall infogas i utredningen elektroniskt. För utredningsgraderna 1 och 3 kan förenklad version av Transportstyrelsens utredningsmall tillämpas dock utan att faktainsamlingen äventyras. 2.6.3 Registrering UL ansvarar för att uppgifterna i Händelseregistret kompletteras allt eftersom dessa inkommer. Notera att uppgift om Preliminär bedömning på sidan 2 i Händelseregistret bör fyllas i på ett tidigt stadium då denna uppgift sedan följer med preliminära rapporter till Transportstyrelsen Järnväg och eventuellt övriga intressenter. Utredningen skall kopplas till händelseregistret. Komplett rapport med anteckningar, disketter/cd, registreringar, delrapporter från andra utredare, fotografier mm förvaras i arkivmapp under utredningen hos ansvarig utredare därefter i GS AB:s arkiv. Utredaren skall också registrera alla utredningar i GS Diarium och påföra detta diarienummer (Dnr) på utredningen, i Händelseregistret (i fältet Handläggare samt de följebrev som bifogas utredningen vid distribution med utomstående. I Diariet skall alla transaktioner (UT eller IN i ärendet) bokföras. 2.6.4 Arkivering Alla dokument och annat relevant material för utredningen skall under utredningen förvaras väl, så att ej obehörig kommer åt materialet. När utredningen är klar skall den förvaras i Göteborgs Spårvägar AB:s arkiv. UL ansvarar för denna hantering för respektive utredning. 2.7 Uppföljning Särskilt möte skall genomföras av UL med aktuell arbetsledning inom GSAB och TK, där förslag till åtgärder diskuteras. Förslag till åtgärder skall rutinmässigt alltid följas upp av respektive utredare, om inget annat avtalats, 6 månader och 12 månader efter slutförd utredning. Rapport skapas och kopplas till händelseregistret efter uppföljningssamtalet. Detta inkluderar även förslag till åtgärder som framkommit i, beträffande spårvagnsdriften, Transportstyrelsens Järnväg eller SHK utredning. Senaste datum för denna uppföljning skall registreras i Händelseregistret. Annan uppföljning sker genom Säkerhetsfunktionens ordinarie uppföljningsverksamhet.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 9 (16) 2.8 Samverkan 2.8.1 Transportstyrelsen Järnväg Information vid händelser i spårvagnsdriften, skall lämnas till Transportstyrelsen Järnväg i enlighet med Regler om rapportering av olyckor och SÄO kapitel C (SÄO 1.C bil 9). Telefon 0771-510 920 alternativt 0746-46 31 85. Då händelsens grad är sådan (6 eller 7) att Transportstyrelsen Järnväg eller SHK genomför utredning skall UL bistå dessa under hela utredningsarbetet. Vid tillfällen där Transportstyrelsen Järnväg genomför utredning skall även GSAB genomföra en egen utredning. 2.8.2 Arbetsmiljöverket Händelser som även kan omfattas av Arbetsmiljölagen skall av utredaren informera Arbetsmiljöverket, som kan begära att få följa utredningen. 2.8.3 Elsäkerhetsverket Händelser där brister i elanläggningen uppdagas skall anmälas till Göteborgs Spårvägar AB:s elsäkerhetsansvarige som organiseras under AO Banteknik. 2.8.4 Trafikkontoret SÄO kapitel C (SÄO 1.C) och Transportstyrelsen Järnväg reglerar arbetsuppgifter för händelser som skall utredas. Trafikkontoret och GSAB har en gemensam utredarverksamhet avseende händelser som skall utredas enligt Förordningen om säkerhet vid tunnelbana och spårväg. Utredningar som omfattas av TK intresseområde skall TK och GSAB gemensamt underteckna missivskrivelsen och denna skall ha föregåtts av ett intressentmöte med TK Planeringsledare Spårsäkerhet och CST. Detta intressentmöte skall kallas av aktuell UL. Samverkan mellan Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar regleras i Entreprenadavtalet. 2.8.5 Inom Göteborgs Spårvägar AB Berörda chefer vid händelse skall informeras. Särskilt skall beaktas information till VD. 2.8.6 Inom GS Spårvagn AB Berörda chefer vid händelse skall informeras. Utredare är en resursperson för GSAB olika verksamheter. Utredning skall tillställas personalansvarig arbetsledare. 2.8.7 Analysgrupp olyckor Linjeansvariga inom Trafikkontoret och GSAB har en gemensam grupp Analysgrupp olyckor som erhåller preliminär rapport i anslutning till allvarlig olycka samt en föredragning 2-3 månader efter olyckstillfället då utredningens förslag till åtgärder och analys presenteras av respektive utredare. 2.9 Nyckelord Börja inte att analysera för tidigt. Det är inte möjligt att själv besitta sakkunskap på alla områden. Analysera och dra slutsatser med utgångspunkt på insamlade fakta. Orka ta nya tag. Utredarens roll är att samordna och sammanställa. Lämna inga snabba utlåtanden. Avsäg Dig utredningen om risk för partiskhet föreligger.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 10 (16) 2.10 Dokumenthantering 2.11 Styrande regelverk 2.11.1 Reglemente för Göteborgs kommunala arkiv, H1999:3, P1999-01-28, 4, H 2000:123, P 2000-10-19, 14, H 2010:140, P 2010-10-14 20 Beskriver vilka enheter inom kommunen som är arkivskyldiga, vilka dokument, gallring mm. 2.11.2 Göteborgs Spårvägar AB:s dokumenthanteringsplan, 1999 Företagsanpassad instruktion för koncernen GSAB med dokumenthanteringsplan. 2.12 Målsättning Utredning skall vara väl arkiverad i avsett brandsäkert arkiv omedelbart då utredning är klar. Utredningen skall arkiveras på sådant sätt att den av vem som helst lätt kan återfinnas. 2.13 Definitioner Säkerhetsfunktionens dokumentarkiv, arkiv där inkommande och utgående post, avseende spårvagnssäkerhet och SS verksamhet, förvaras. Består av årsvisa pärmar. REDA, datorbaserat minidiarium där säkerhetsrelaterade dokument arkivfördes 1995-1999 och kan nås genom nuvarande diariesystem i Lotus Notes. 2.14 Identifiering Utredning skall identifieras med samma ID-nr som används i Händelseregistret. Detta gäller alla deldokument i utredningen. Utredning som begärts av Tillsynsmyndighet eller utomstående påföres Diarienummer och de dokument som skickas kopieras och förvaras i SS Dokumentarkiv. Diarienummer erhålles vid registrering i GS Diariesystem.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 11 (16) 2.15 Registreringar Ansvarig utredare ansvarar för att uppgifternas korrekthet och tillkommande uppgifter i utredningen också bokförs i Händelseregistret. Under utredningens gång må utredningsmappen förvaras av ansvarig utredare. Flödet av information kring en händelse kan beskrivas enligt flödesdiagram: 2.16 Arkivvård Inträffad Händelse Registreras i Händelseregistret Ja Utredning Ja/Nej Nej Utredning startar Komplettering av uppgifter Arbetsledarrapporter mm Utredning distribueras externt Utredning klar Kopia Arkiveras i Diariet Arkiveras i AoS arkiv Arkiveras i Händelsereg Arkivet är en del av Göteborgs Spårvägar AB:s brandsäkra arkiv placerat vid ekonomiavdelningen. Dokumentationen samlas händelsevis i hängmappar och i kronologisk, händelsenummervis, ordning. På mappens överkant anbringas en plastskylt med händelsenumret angivet. Hämtas del av innehåll ur mappen antecknas detta med datum och signatur på mappens utsida. På samma sätt noteras när materialet återlämnats.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 12 (16) 3 Administrativa uppgifter om statistikproduktion 3.1 Benämning Olycks- och tillbudsstatistik 3.2 Statistikområde 3.3 Ansvariga Spårvägsdrift i Göteborg och Mölndal CSS är statistikansvarig UL ansvarar för kompletterande uppgifter beträffande Tillbud och Olyckor Syfte Redovisa olyckor och tillbud till olyckor för att beskriva trafiksäkerheten och dess utveckling Underlag för att analysera problem samt åtgärder för att förbättra trafiksäkerheten Upplysning om det blivit några effekter/resultat av gjorda ansträngningar Ingå i internkontrollen Användare och användningsområden Statistiken användes internt och av Trafikkontoret i trafiksäkerhetsarbetet. Dessutom är statistiken ett sätt för företagsledningen och Transportstyrelsen Järnväg att följa trafiksäkerhetsutvecklingen. Händelser Tillbud till olyckor Tillbud till olyckor rapporteras som regel av egen inblandad personal, antingen till trafikledningen (TLI-SPÅRVAGN) eller genom skriftlig rapport till gruppchef, driftledare eller trafikledningspersonal. Olyckor Konsekvensen i materiella skador erhålles efter teknisk undersökning, som kan ta några dagar. Konsekvensen i personskador kan i regel inte med säkerhet avgöras vid olyckstillfället. Dessutom föreligger svårigheter p.g.a. sjukhussekretessen. Visshet erhålles genom; Sjukhus efter läkarundersökning samma dag Polis som fått information genom sjukhus eller den enskilde själv Vid kontakt med den enskilde själv t.ex. några dagar efteråt Rapport om skada som fås av trafikskaderegistret eller Trafikkontoret Att erhålla visshet kan enligt ovanstående metoder i vissa fall ta lång tid, ibland upp till ett halvår. Sekretess och Gallringsföreskrifter samt EU-reglering Finns ej förutom namn och personnummer.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 13 (16) 3.4 Statistikinnehåll Statistiskt mått Antal. Statistiska storheter/objekt Antal sammanstötningar mellan spårvagn och olika trafikantgrupper inordnade i olyckstyper. Antal tillbud. Antal Fall i vagn eller fall vid på- eller avstigning. Antal urspåringar. Antal personskador och omkomna. Olyckstyper/trafikantgrupper Kollision Sammanstötning mellan spårvagnar Vägtrafikolycka Personbil/Lastbil/Buss Cykel/moped/MC Plankorsningsolycka Personbil/Lastbil/Buss Cykel/moped/MC Urspåring Personolycka Fotgängare Fall i vagn Fall vid på- avstigning Självmord/självmordsförsök Arbetsolycka Brand Övrigt Sammanstötning på gatuspår mellan spårvagn och fordon enligt VTK 2 Sammanstötning på särskild banvall i plankorsning (korsning i plan mellan väg och sådan spårväg som är anlagd på särskild banvall) mellan spårvagn och fordon enligt VTK 2 Person dödas eller skadas vid av- och påstigning, fall från spårvagn/i spårvagn, när människor körs på av spårvagn Person dödas eller skadas vid av- eller påstigning, fall från buss/i buss, när människor transporteras av buss. Person dödas eller skadas vid av- eller påstigning, fall från buss/i buss, i samband med lastning/lossning av rullstol, när människor transporteras av färdtjänstfordon. Spårvagn, buss eller spåranläggning brinner eller utvecklar rök eller då annan egendom antänds till följd av spårvagnstrafiken Ex: Stenkastning, explosion, tappat föremål, nedriven kontaktledning

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 14 (16) 3.4.1 Olyckor och tillbud till olyckor samt skadeföljder Olycka Händelse där förlust inträffat. Med förlust menas materiell, kroppslig eller annan skada. Tillbud till olycka: Händelse som under andra betingelser kunde ha lett till skada. Exempel: Personskador uppdelas i: Sammanstötning mellan person och fordon utan någon skada är således ett tillbud Har sammanstötningen lett till lindrig skada, som medfört något slag av medicinsk behandling är det en olycka Lindrig personskada Allvarlig personskada; Inskriven på vårdinrättning i 24 timmar eller mer. Död; Avliden inom 30 dagar Grader av begreppen: olycka och tillbud och spårvagn Grad Benämning Beskrivning 0 Händelse utan säkerhetsmässig anknytning 1 Avvikelse Avsteg från avsedd funktion eller tillämpning 2 Tillbud Händelse där minst en nivå av säkerheten finns kvar 3 Allvarligt tillbud Händelse där ingen säkerhetsnivå kvarstår. Nästa steg är olycka. Hit räknas också sammanstötningar utan skador 4 Mindre olycka Enbart materiella skador högst 100 000 kr. Ej personskador 5 Olycka Lindriga personskador och/eller skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för högst 150 000. 6 Allvarlig olycka Allvarliga personskador eller dödad. Skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för över 150 000. 7 Omfattande olycka Flera dödade personer, stora materiella skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för över 10 Mkr. Olycks- och tillbudsrapportering till Transportstyrelsen Järnväg och Trafikkontoret i Göteborg

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 15 (16) Rapportering månadsvis Alla olyckor samt tillbud till graden 7 skall rapporteras månadsvis. Tillbud till graden 7 skall förstås som om tillbudet under andra omständigheter kunde lett till en omfattande olycka (grad 7) också skall ingå i rapporteringen. Ur denna sammanställning kan utläsas vad hänt, datum och plats för händelsen, skadornas omfattning samt vilka orsaker som bedömts ha lett till olyckan eller tillbudet. Rapportering årsvis 3.4.2 Transportstyrelsen Järnväg årsrapport Varje år rapporteras statistiska uppgifter om föregående års olycka samt deras orsaker. Hur många människor som dödats eller skadats i olyckor av olika slag Antalet urspårningar och sammanstötningar fördelade på de viktiga orsakerna Antalet vägtrafikolyckor och plankorsningsolyckor Antalet bränder i fordon respektive tunnlar Självmordsfall 3.4.3 GS Spårvagn AB:s årsberättelse Trafiksäkerhet Varje år framtas en årsberättelse avseende trafiksäkerhetsutfallet med analys och förslag till åtgärder Tid Frekvens Statistiken redovisas som månads- och helårsuppgifter. Referenstid Statistiken omfattar olyckor och tillbud till olyckor som inträffat under en kalendermånad, ackumulerat månadsvis samt årsvis oberoende av när de rapporterats. Dock ingår endast olyckor och tillbud till olyckor som blivit kända för GS t.o.m. 30 april efter statistikåret. Framställningstid Preliminär statistik som omfattar c:a 95 % av den definitiva statistiken upprättas inom 10 dagar efter föregående kalendermånad. Efter korrigeringar upprättas den definitiva statistiken på årsbasis senast 30 april efterföljande år.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 16 (16) Uppläggning och tillförlitlighet Uppläggning Statistiken delas upp på resp. spårinnehavare. Dvs en särskild statistik för sådant som inträffat på Trafikkontorets spåranläggning och en särskild statistik för sådant som inträffat på Göteborgs Spårvägars spåranläggning. Tillförlitlighet totalt Statistiken omfattar endast de olyckor och tillbud till olyckor som kommit till GS kännedom. Detta innebär en viss undertäckning av antalet olyckor och framförallt tillbud. Även personskador i samband med vägtrafik- och plankorsningsolyckor kan vara undertäckta. Jämfört med andra statistikproducenter av t.ex. vägtrafik är dock täckningsgraden hög. Osäkerhetskällor Täckningen i förhållande till totala antalet händelser och skadade är svårt att uppskatta. Täckningen varierar men är troligtvis sämst för skadade personer i samband med fall i vagn samt i personbilar, utan verifiering bedömer vi dock tillförlitligheten till 70-80 %. Tillgänglighet Statistisk publicering och spridning Statistiken publiceras i form av statistiska rapporter avseende månadsvis och helår. Enligt sändlista 3.4.4 Presentation Statistiken redovisas månadsvis och helårsvis i rapporter med tabeller och grafer.