Nyhetsbrev 2 oktober 2011 Södra Älvsborgs Strama-grupp Existensen av det nationella målet på <250 antibiotikarecept/1 000 invånare och år har väl nått ut till de flesta förskrivare!? Motivet är ökad patientsäkerhet. Denna uppnås genom att motverka den framtida förekomsten av infektioner orsakade av bakterier med minskad antibiotikakänslighet. Och detta uppnås genom att minska det selektionstryck som gynnar förekomsten av bakterier med dessa egenskaper. I Sverige har vi i många år haft en relativt kontrollerad användning av antibiotika och åtminstone i öppen vård en bra profil med relativt stor förskrivning av antibiotika med smalt spektrum. Men trots det och genom ökade internationella kontakter så ökar förekomsten av resistenta bakterier i normalfloran. Varje gång antibiotika används gynnas deras tillväxt och de upptar en större och större andel av denna normalflora. Allteftersom de resistenta bakterierna blir vanligare och vanligare ökar risken för att de ska ge upphov till infektioner, som blir svårare att behandla. De samhällsförvärvade infektioner orsakade av resistenta bakterier vi ser idag är bara toppen på isberget! Men förutom att vi måste minska selektionstrycket genom att minska antibiotikaförskrivningen, vilket sker genom att minimera inadekvat antibiotika-användning, så spelar det fortfarande roll vad vi förskriver. Cefalosporiner och kinoloner har till exempel spelat en viktig roll vid uppkomsten av nya resistenta stammar och bär därför med sig dubbla risker! Med inadekvat antibiotikaanvändning menas behandling av sjukdomstillstånd som läker med minimal risk för skador även utan denna behandling. Mänskligheten är trots allt utrustad med ett immunsystem som fått oss att överleva i flera 100 000 år innan penicillinet eller sulfan såg dagens ljus. Men samtidigt finns situationer då behandling är avgörande eller livräddande och det är för att kunna ha kvar antibiotikavapnet vid sådana infektioner som vi måste vara rädda om det. Att det blev just 250 recept beror som många nog vet på att det var möjligt att nå ner dit i Nederländerna, med bibehållen kvalitet på vården. Kanske är den ideala förskrivningsnivån ännu lägre? Även om det inte gått så bra att minska antibiotikaförskrivningen i vare sig Sverige och än mindre i Västra Götaland, så visar det sig att det på sina håll faktiskt är fullt möjligt! Och det kommer naturligtvis att fungera även i regionen. Vi i Södra Älvsborg utmärker oss positivt, i varje fall i regionen. Kinolonanvändningen har minskat i hela Västra Götaland och vi var i Södra Älvsborg tidigt igång med det. Vi är dessutom bättre än många andra på att minska cefalosporinanvändningen. Alltså finns det en del medvetna förskrivare!
Nedan följer några tabeller som beskriver utvecklingen av antibiotikaförskrivningen i öppen vård första halvåret 2011 jämfört med första halvåret 2010. Tabell 1. Visar en linjär prognos för förskrivningen 2011 till invånarna i respektive kommun i Södra Älvsborg baserad på första halvåret. Därefter visas hur denna förskrivning fördelar sig mellan olika förskrivarkategorier; VG Primärvård (VGP), sjukhus (= alla sjukhus i VGR), primärvård exkl VGP (i huvudsak barn- och ungdomsmottagningar) samt övriga förskrivare (i huvudsak privat- och företagsläkare). Till sist visas hur respektive förskrivarekategoris andel av förskrivningen förändrats jämfört med 2010, angivet i procentenheter. Recept per 1000 invånare VGP Sjukhus Primärvård exkl VGP Övriga förskrivare Alingsås 355 66,7 2,6 15,0-2,2 1,8-1,5 16,5 1,1 Bollebygd 309 60,5-5,0 16,5-2,8 0,9-0,2 22,2 8,0 Borås 365 60,4 3,8 16,4-5,3 0,5-1,6 22,6 3,1 Herrljunga 339 64,7-2,0 16,9-1,3 0,8-1,4 17,6 4,6 Lerum 350 60,6-1,0 17,7 0,6 1,4-0,9 20,3 1,4 Mark 357 65,5 1,0 14,6-3,5 1,5-1,5 18,4 4,0 Svenljunga 377 62,1 0,8 16,4-5,6 1,2-1,4 20,3 6,1 Tranemo 323 61,4-6,3 15,9 0,4 0,5-2,2 22,3 8,1 Ulricehamn 324 61,6 2,1 16,1-5,3 1,0-1,2 21,2 4,3 Vårgårda 357 68,7-2,6 14,8 0,5 2,8-1,4 13,7 3,5 Att notera är att särskilt övrig primärvård minskat sin förskrivning avsevärt (omkring eller mer än en halvering!) och att även sjukhusen har minskat sin andel. Förklaringen är nog helt säkert för övrig primärvård en stramare förskrivning. Men också flöden av patienter mellan vårdarkategorierna är en rimlig delförklaring till minskningar och ökningar. Till exempel att en del av sjukhusens minskade andel kan förklaras av att patienter hänvisats till rätt vårdnivå, det vill säga VGP?
Tabell 2. Visar förändringen i antal antibiotikarecept första halvåret 2011 jämfört med motsvarande period 2010. Differens 2011 2010 Riket pat -1,1 Västra Götaland 2,2 Tranemo -15,2 Bollebygd -13,8 Bengtsfors -10,5 Orust -8,1 Dals-Ed -6,6 Ale -5,3 Grästorp -5,3 Strömstad -4,8 Karlsborg -3,8 Falköping -3,8 Lysekil -3,8 Vänersborg -3,5 Alingsås -2,6 Mellerud -2,2 Svenljunga -1,9 Mark -1,7 Vara -1,7 Vårgårda -1,6 Lidköping -1,0 Lerum -1,0 Ulricehamn -0,9 Munkedal -0,5 Hjo -0,3 Tibro -0,2 Skara 0,3 Tanum 0,8 Herrljunga 1,4 Trollhättan 1,8 Borås 1,8 Göteborg 1,8 Partille 2,0 Mölndal 2,3 Götene 2,4 Essunga 2,7 Mariestad 3,0 Töreboda 3,5 Skövde 3,6 Sotenäs 4,7 Uddevalla 4,9 Tjörn 6,0 Härryda 6,1 Lilla Edet 6,1 Kungälv 6,7 Färgelanda 6,9 Tidaholm 8,3 Gullspång 9,2 Stenungsund 10,2 Öckerö 14,8 Åmål 18,9 Vi kan se att Södra Älvsborg knappast har någon anledning att skämmas, i alla fall inte i detta sällskap!? Ett stort bekymmer för regionen är onekligen att alla större/folkrika kommuner ökat sin förskrivning. Dessutom formulerades nog 250-målet vid en för regionens vårdval olycklig tidpunkt. Få kommuner med flera nyetablerade VGP-enheter placerar sig i tabelltoppen. Vid en nationell jämförelse finns dock ingen stor anledning till oro. De landsting som genomförde sitt vårdval några år före Västra Götaland har haft lättare att minska sin förskrivning.
Tabell 3. Visar förändringen i förskrivningen första halvåret 2011 jämfört med motsvarande period 2010 mätt i absoluta tal, d v s i antal recept. Differens 2011 2010 (antal recept) Riket pat -20081 Västra Götaland 6844 Tranemo -335 Ale -293 Orust -260 Vänersborg -241 Falköping -235 Bengtsfors -208 Bollebygd -205 Alingsås -180 Lysekil -116 Mark -107 Strömstad -97 Lerum -67 Lidköping -57 Karlsborg -55 Grästorp -52 Vara -50 Dals-Ed -47 Mellerud -44 Svenljunga -38 Ulricehamn -33 Vårgårda -31 Munkedal -9 Tibro -5 Hjo -4 Skara 9 Tanum 20 Herrljunga 21 Essunga 27 Götene 51 Töreboda 63 Sotenäs 78 Färgelanda 94 Gullspång 120 Mariestad 142 Partille 152 Tidaholm 159 Lilla Edet 164 Trollhättan 187 Tjörn 194 Mölndal 292 Skövde 315 Borås 330 Öckerö 362 Härryda 408 Åmål 422 Uddevalla 467 Kungälv 512 Stenungsund 545 Göteborg 1983 Konklusion Att vi måste bli bättre och bättre på att skriva rätt antibiotikum vid rätt tillstånd!
Några tips om hur vi kan minska antibiotikaförskrivningen När man överväger att ge ett antibiotikum är det viktigt att bedöma hur allvarlig infektionen är. Förr fokuserade man på om det var virus eller bakterier. Var det virus avstod man från behandling och var det bakterier behandlade man med ett antibiotikum. Idag vet vi att det i första hand är viktigt att bedöma hur sjuk patienten är. Är patienten inte särskilt sjuk förkortar sällan antibiotika sjukdomstiden även om det är en bakteriell infektion. Genom att följa aktuella rekommendationer kring infektionsbehandling kan antalet antibiotikabehandlingar minskas med minst 30 %. Målsättningen med riktlinjerna är att man ska undvika att ge antibiotikabehandlingar som saknar eller har mycket begränsad effekt på sjukdomstillståndet. Akuta bronkiter och halsont är två åkommor som ofta resulterar i en överförskrivning av antibiotika. Tänk på att man i genomsnitt hostar under tre veckors tid vid en akut bronkit. Hostan är ofta besvärlig. Hosta som varat 2½ vecka är således inte en antibiotikaindikation i sig. Det finns inte någon antibiotikasort som kan förkorta symptomtiden vid en akut bronkit, inte ens vid mykoplasma! Eftersom mykoplasmabronkiter inte ska antibiotikabehandlas finns det heller ingen anledning att leta efter dessa. (Däremot bör man antibiotikabehandla en mykoplasmapneumoni med feber och påverkat allmäntillstånd.) Även virusinfektioner orsakar färgade upphostningar på grund av förekomst av leukocyter. Färgade upphostningar är inte ett skäl att ge ett antibiotikum, förutsatt att det inte rör sig om en exacerbation av en kronisk bronkit hos en patient med diagnostiserad KOL. Vid handläggning av tonsilliter bör man ha i åtanke att 7-11 % av förskolebarn är friska bärare av streptokocker i halsen. Vintertid stiger denna siffra. Ta därför inte strep A på dem som kliniskt har en virusinfektion, det vill säga har hosta, snuva eller heshet. Är strep A positivt hos dessa individer betyder det bara att de är bärare av streptokocker. Detta bärarskap ska inte behandlas. Vid måttliga streptokockorsakade symptom i form av halsont och feber förkortar antibiotika symptomen med <1 dag. På grund av denna ringa effekt bör man avstå från såväl strep A som antibiotika vid lindriga/måttliga besvär, även om dessa skulle kunna vara streptokockorsakade. Om en patient har ordentligt ont i halsen, feber och samtidigt saknar virussymptomen hosta, snuva och heshet orsakas hälften av fallen av streptokocker och hälften av virus. Man kan inte skilja detta åt genom att titta i halsen eftersom den kliniska bilden är identisk. Ta därför alltid strep A i dessa situationer. Ge inte antibiotika till alla med tonsillitbild. Lita på snabbtestet för påvisande av grupp A streptokocker. Avstå från antibiotikabehandling när detta är negativt. Avslutningsvis vill vi poängtera att 100 % följsamhet till PM eller rekommendationer inte alltid är önskvärt. Undantagsvis bör man göra avsteg från allmänna rekommendationer när man befarar att en patient är allvarligt sjuk eller snart kommer att bli det. Om man å andra sidan hamnar i en situation där de flesta patienter man har är ovanliga undantag kanske man bör fundera över om detta verkligen kan vara rimligt. Primärvården i Södra Älvsborgs PM om handläggning av vanliga infektioner Södra Älvsborgs Strama-grupp oktober 2011 genom: Björn Nilsson, distriktsläkare Floda vårdcentral Pär-Daniel Sundvall, distriktsläkare Sandareds vårdcentral Anders Lundqvist, överläkare Infektionskliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Tobias Karlsson, Apotekare Primärvården Södra Älvsborg Peter Ulleryd, bitr. smittskyddsläkare Västra Götaland