Arbetsordning för styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus

1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2015-02-12 Diarienummer 142-2015:L105 Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborgs Sjukhus, kommunikationsstab, kanslienhet Handläggare: Henrik Hermansson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Arbetsordning för styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Styrelsen för fastställer arbetsordning för styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus. Sammanfattning av ärendet Regionfullmäktige har den 25 november 2014 antagit reglemente för Södra Älvsborgs Sjukhus. Reglementet för bygger till stora delar på det reglemente som fastställdes redan år 2010. I reglementet för 3 fastslås att styrelsen ska anta en arbetsordning med kompletterande bestämmelser om styrelsens egna arbetsformer. Ett förslag till arbetsordning har nu tagits fram och läggs här fram för beslut av styrelsen för. Beredning - Göran Larsson Ordförande Bilaga Arbetsordning för styrelsen för Skickas till - Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

1 (4) Datum 2015-02-12 Diarienummer 142-2015:L105 Handläggare: X Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Arbetsordning för styrelsen för Styrelsen för - i detta dokument benämnd styrelsen - har upprättat och antagit denna arbetsordning i enlighet med reglementet för styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus, antaget av regionfullmäktige 2014-11-25, 171. Arbetsordningen är ett komplement till kommunallagens bestämmelser och syftar bland annat till att beskriva styrelsens egna arbetsformer. I tillämpliga delar gäller även arbetsordning för Västra Götalandsregionen. Arbetet i styrelsen för Styrelsen utövar ledning över enligt gällande författningar respektive fullmäktiges beslut om reglementen för regionstyrelse, nämnder och styrelser i Västra Götalandsregionen. Styrelsen ser som sin viktigaste uppgift att i enlighet med sitt reglemente utföra den verksamhet som beställs av hälso- och sjukvårdsnämnderna samt utveckla förutsättningarna för. Styrelsen ser sig som ett organ som gemensamt över partigränserna ska arbeta för regionens mål med verksamheten; inriktningen är att den partipolitiska diskussionen inte ska prägla arbetet i styrelsen. Styrelsens arbete ska präglas av öppenhet och insyn för ledamöter och ersättare oberoende av partipolitiska majoritets- och minoritetskonstellationer. Roller i styrelsearbetet Ordförande ska leda, samordna, övervaka och utveckla styrelsens verksamhet. Vice ordförande biträder ordföranden i fullgörandet av dessa uppgifter. Ordföranden äger enligt den av styrelsen beslutade delegeringsordningen rätt att fatta beslut i styrelsens ställe i brådskande ärenden som inte kan vänta till nästkommande styrelsemöte. Ordföranden ska i sådant fall samråda med vice ordföranden och informera övriga styrelseledamöter inför beslut. Uppkommer ett brådskande ärende som inte kan vänta till nästkommande styrelsemöte och som är av väsentlig betydelse för sjukhuset ska ordföranden, efter samråd med vice ordförande, sammankalla till ett extra styrelsemöte. Presidiet Ordförande och vice ordförande utgör styrelsens presidium. Presidiet är inte ett utskott i kommunallagens mening. Presidiet har därmed ingen rätt att fatta beslut utöver de befogenheter som tillkommer ordföranden. Presidiets huvuduppgift är att förbereda styrelsens sammanträden i samråd med sjukhusdirektören. Presidiet företräder också styrelsen i olika Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2015-02-12 Diarienummer 142-2015:L105 2 (4) sammanhang inom och utom Västra Götalandsregionen. Av presidiet genomförda uppdrag ska vid varje styrelsesammanträde redovisas och noteras i protokollet. Förvaltningschefen Förvaltningschefen med tjänstetiteln sjukhusdirektör utses av regiondirektören och arbetar på styrelsens uppdrag samt verkar i enlighet med den av styrelsen beslutade instruktionen för sjukhusdirektören. Samtliga förvaltningens beslutsunderlag som föreläggs styrelsen ska undertecknas av förvaltningschefen. Sekreteraren Förvaltningschefen utser sekreterare efter samråd med ordföranden. Styrelsens sekreterare har utöver att föra protokoll en koordinerande funktion avseende styrelsearbetet. Sekreteraren ska beakta kommunallagens bestämmelser, arbetsordning för Västra Götaland, styrelsens reglemente och Ärendehandboken för Västra Götalandsregionen. Styrelsens arbetsformer Sammanträden Styrelsen fastställer dag, tid och plats för ordinarie sammanträden för ett år i taget med beaktande av sammanträdestider för regionfullmäktige och regionstyrelse. Styrelsen ska minst ha sex ordinarie sammanträden per år. Sammanträdena ska planeras så att regionstyrelsens krav på redovisning och beslut om bland annat budget respektive överenskommelse med hälso- och sjukvårdsnämnderna fattas i rätt tid. Föredragningslista/handlingar/beslutsunderlag Förvaltningschefen ska förbereda sammanträdena genom att utarbeta förslag till: Föredragningslista Beslutsunderlag och rapporter Styrelsens presidium ska samråda om planeringen av sammanträdena varefter ordförande fastställer förslaget till föredragningslista som behandlas vid öppnandet av respektive styrelsesammanträde. Kallelse/föredragningslista undertecknas av styrelsens ordförande. Utskick av föredragningslista Föredragningslistan ska sändas till samtliga styrelseledamöter och ersättare senast en vecka före mötet. Beslutsunderlag ska skickas till styrelsen före mötet. I föredragningslistan/ utskicket ska det anges om en handling inte kan skickas ut före mötet utan delas ut vid sittande bord. Ärenden vid ordinarie styrelsesammanträden Följande ärenden ska behandlas vid varje ordinarie styrelsesammanträde: Förvaltningschefens rapport Ekonomirapport Redovisning av genomförda representationsuppdrag för presidiet Anmälningsärenden Styrdokument och återkommande rapportering Styrelsen ska utöver arbetsordning för fastställa Instruktion för sjukhusdirektör, en gång per mandatperiod Delegeringsordning, årligen

Datum 2015-02-12 Diarienummer 142-2015:L105 3 (4) Plan för intern kontroll, årligen Förvaltningschefen ska till styrelsen rapportera inom de ämnen och ramar som styrelsen fastställer. Minst en gång per år ska förvaltningschefen till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus rapportera inom en rad ämnesområden: Patientsäkerhet Säkerhet Arbetsmiljö Intern kontroll Personuppgiftsansvar och informationssäkerhet Arkivansvar Upprop/närvaro Varje styrelsesammanträde inleds med upprop där ordförande fastslår vilka ordinarie ledamöter som är på plats samt vilka ersättare som tjänstgör. Västra Götalandsregionen inkallelseordning gäller. Ordföranden avgör vilka tjänstemän som ska närvara vid sammanträdet. Tjänstemän kallas för att lämna upplysningar och får därutöver inte delta i överläggningen. Beslutsfattande Efter ett ärendes föredragning och diskussion sammanfattar ordförande vilket förslag till beslut och vilka yrkanden som föreligger. Beslutsfattandet följer kommunallagens regler. Protokoll Vid sammanträdet ska protokoll föras i enlighet med kommunallagens regler. Protokollet justeras av ordföranden och en ledamot eller tjänstgörande ersättare som styrelsen utser vid varje styrelsemöte. Vanligtvis justeras protokollet av vice ordförande. Anslag om protokollsjustering, expediering mm. Sekreteraren ansvarar för att anslag om justering av protokollet på kommunens/regionens anslagstavla. Detta följer av kommunallagens regler och gällande rutiner i Västra Götalandsregionen. Sekreteraren ansvarar för att beslutade ärenden expedieras till berörda enheter/myndigheter. Webbpublicering Sekreteraren ansvarar för att föredragningslista, beslutsunderlag och protokoll publiceras via webben i enlighet med Västra Götalandsregionens instruktioner. Beredningsrutiner Hur ärenden till styrelsen förbereds följer av Västra Götalandsregionens Ärendehandbok. Styrelsens för använder Västra Götalandsregionens mallar för beslutsunderlag, rapporter och protokoll. Närvarorätt för regionråd och politiska sekreterare Regionråd och politiska sekreterare inom Västra Götalandsregionen äger närvarorätt vid styrelsens sammanträden.

Datum 2015-02-12 Diarienummer 142-2015:L105 4 (4) Närvarorätt för personalföreträdare Högst tre personalföreträdare har rätt att närvara vid styrelsens sammanträden och delta i överläggningarna men inte i besluten. Personalföreträdarna utses bland arbetstagarorganisationerna med kollektivavtal. Personalföreträdare bör senaste dagen före sammanträdet anmäla planerad närvaro vid sammanträdet till sekreteraren. Sekreteraren ansvarar för att personalorganisationerna kallas till sammanträdena. Övrigt Brev och skrivelser till styrelsen Det händer att privatpersoner eller grupper skriver brev till styrelsen eller ordföranden. Dessa brev diarieförs. Sekreteraren ombesörjer att lämplig tjänsteman utformar ett svar vilket stäms av med förvaltningschefen. Ordföranden kan i dessa fall skriva ett kompletterande brev till tjänstemannasvaret. Inkommande brev och svar anmäls vid nästkommande styrelsemöte. Ordföranden avgör om ett inkommande brev ska behandlas på annat vis av styrelsen. Registrering av allmänna handlingar/diarieföring Handlingar som kommer till styrelsens ordförande, vice ordförande, ledamöter eller ersättare i egenskap av förtroendevalda i styrelsen ska registreras. Handlingen lämnas skyndsamt till SÄS registrator, diarium liksom svar på skrivelse. Detta gäller oavsett form och teknik. Skickas samma handling till flera representanter räcker det med att ett exemplar lämnas till registratorn.

1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2015-02-12 Diarienummer 144-2015:P111 Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborgs Sjukhus, kommunikationsstab, kanslienhet Handläggare: Henrik Hermansson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Instruktion för sjukhusdirektören Förslag till beslut 1. Styrelsen för fastställer instruktion för sjukhusdirektören. Sammanfattning av ärendet Vid har styrelsen tidigare fastställd en instruktion till förvaltningschefen, sjukhusdirektören. Instruktionen kompletterar andra dokument som exempelvis delegeringsordning. Beredning - Göran Larsson Ordförande Bilaga Instruktion för sjukhusdirektören Skickas till - Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

1 (1) Datum 2015-02-12 Diarienummer 144-2015:P111 Handläggare: X Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Instruktion för sjukhusdirektören Sjukhusdirektören är förvaltningschef och utses av regiondirektören efter samråd med styrelsen för. Sjukhusdirektören ställs till styrelsens förfogande. Sjukhusdirektören har att följa av styrelsen för beslut och direktiv. Sjukhusdirektören ska leda sjukhusets verksamhet besluta om verksamhetens organisation och resursfördelning, och verka för en fortlöpande utveckling av verksamheten i enlighet med sjukhusets strategiplan, vision och mål. Sjukhusdirektören svarar för att verksamheten bedrivs utifrån ett patientperspektiv, verksamheten bedrivs i enlighet med ägarens beslut, styrdokument och direktiv, medarbetarnas arbetsmiljö är tillfredsställande utformad och att ansvaret för detta är tydligt i linjeorganisationen, kollektivavtal följs, verksamhetens löpande förvaltning sköts kostnadseffektivt, och kontinuerligt hålla styrelsen för informerad i frågor som har betydelse för styrelsens ansvar och ställningstagande. Sjukhusdirektören är förvaltningens firmatecknare och förtydligas av årliga beslut. Denna instruktion gäller från 1 mars 2015 Styrelsen för Göran Larsson Ordförande Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2015-02-12 Diarienummer 143-2015:L115 Kanslienhet Handläggare: Henrik Hermansson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Delegeringsordning årlig revision Förslag till beslut 1. Styrelsen för fastställer delegeringsordning för Södra Älvsborgs Sjukhus version 2015-02-12. Sammanfattning av ärendet Förvaltningen har reviderat delegeringsordningen utifrån regionens standard för delegeringsordningar. Motivering Regiondirektören har fastställt standard för delegeringsordningar att gälla som utgångspunkt för regionens samtliga förvaltningar. Standarden används sedan tre år vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Delegeringsordningen ska årligen revideras. De punkter som i och med versionen 2015-02-12 har ändrats är: Att sälja eller ge bort lös egendom. En förtydligande kommentar har lagts till som hänvisar till ett tidigare beslut av regionstyrelsen: SICAB har uppdraget att för VGR:s räkning samordna det internationella biståndet av utrustning och material, RS 317/2009. Att fastställa organisation för arbetsmiljöarbete. Ny punkt. Beslut för förvaltningen behöver fattas. Att fastställa säkerhetsansvarig/säkerhetsorganisation. Ny punkt. Beslut för förvaltningen behöver fattas Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2015-02-12 Diarienummer 2 (2) Beredning - Thomas Wallén Sjukhusdirektör Henrik Hermansson Kanslichef Bilaga Delegeringsordning för 2015-02-12 Skickas till -

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 1 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Delegeringsordning för Styrelsen vid är i kommunalrättslig bemärkelse en nämnd. De lagliga förutsättningarna för delegering finns i 6 kap. 33-38 kommunallagen. Det som från nämnden delegeras i kommunalrättslig mening är rätten att fatta vissa beslut. Varje nämnd ska ha en aktuell delegeringsordning. Det är lämpligt att årligen se över och besluta om delegeringsordning. Valår är det lämpligt att den nya nämnden beslutar om delegeringsordningen. Förvaltningschefen ansvarar vanligen för att ta fram underlag till nämnden. Delegeringsordning för kompletteras av förvaltningschefens vidaredelegeringar. Det är förvaltningschefen som beslutar om vidaredelegation på de punkter där nämnden/styrelsen har angivit att vidaredelegering kan ske. Detta dokument består av tre huvuddelar - Förutsättningar för delegering - Delegering av beslutanderätt vid för - Instruktion till delegat Förutsättningar för delegering Nämnddelegering En nämnd får uppdra åt ett utskott, åt en ledamot eller ersättare eller åt en anställd i Västra Götalandsregionen att besluta på nämndens vägnar. Delegering kan avse en hel ärendegrupp eller ett enskilt ärende. Delegeringsförbud Det går inte att delegera beslutanderätten till anställd och förtroendevald i förening så kallad blandad delegering, det går inte heller att delegera beslutanderätten till ett presidium och vissa ärenden får inte delegeras. Ärenden som inte får delegeras av nämnden: Ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 2 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Framställningar eller yttranden till fullmäktige Yttranden med anledning av att beslut av nämnden i dess helhet eller av fullmäktige har överklagats Ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt Ärenden som har väckts genom medborgarförslag och som överlåtits till nämnden Vissa ärenden som anges i särskilda föreskrifter Anmälningsskyldighet Nämnden har det yttersta ansvaret för verksamheten. Beslut som fattas med stöd av delegering ska därför anmälas till nämnden. Det är nämnden som bestämmer hur anmälan ska ske. Brådskande ärenden En nämnd får uppdra åt ordföranden eller en annan ledamot som nämnden har utsett att besluta på nämndens vägnar i ärenden som är så brådskande, att nämndens avgörande inte kan avvaktas. Sådana beslut ska anmälas vid nämndens nästa sammanträde. Vidaredelegering Om en nämnd uppdrar åt en förvaltningschef inom nämndens verksamhetsområde att fatta beslut, får nämnden överlåta åt förvaltningschefen att i sin tur vidaredelegera beslutanderätten, dvs. förvaltningschefen uppdrar åt en annan anställd att besluta i stället. En delegering kan vidaredelegeras endast i ett led. Nämnden bestämmer hur anmälan ska ske. Återkallelse av delegering Nämnden kan när som helst återkalla en delegering eller föregripa ett beslut i ett visst ärende genom att ta över ärendet från delegaten och själv fatta beslut. Både nämnden och förvaltningschefen som fått rätt att vidaredelegera ett beslut kan återkalla vidaredelegeringen eller föregripa ett beslut som vidaredelegeras genom att själv fatta beslut i ärendet. Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 3 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Delegeringsbeslut eller verkställighetsbeslut Kommunallagen skiljer mellan beslut som delegeras (delegeringsbeslut) och beslut som innebär ren verkställighet. Gränsdragning mellan delegering och ren verkställighet är emellertid inte helt klart. Några skillnader kan dock uppmärksammas. Delegeringsbeslut Delegering innebär att överföra beslutanderätten från en nämnd till en delegat (= den person som på nämndens vägnar har fått rätt att besluta i visst ärende). Ett delegeringsbeslut kännetecknas av att det finns alternativa lösningar och att vissa överväganden och bedömningar måste göras av beslutsfattaren innan beslut fattas. Beslut som fattas med stöd av delegering är juridiskt sett ett nämndbeslut och kan inte ändras av nämnden. Ett beslut som fattas med stöd av delegering kan laglighetsprövas. Det innebär att delegatens beslut kan överklagas i allmän förvaltningsdomstol på samma sätt som nämndens beslut. Verkställighetsbeslut Verkställighetsbeslut kännetecknas av att utrymme saknas för alternativa lösningar eller självständiga bedömningar. Verkställighetsbeslut är beslut av rutinmässig art som regelmässigt fattas av de anställda i kraft av deras tjänsteanställning. Verkställighetsbeslut grundar sig på tillämpning av tidigare beslut, policy och riktlinjer, lagstiftning, regel i avtal och arbetsbeskrivningar. Verkställighetsbeslut kan inte överklagas i allmän förvaltningsdomstol enligt kommunallagens bestämmelser. Verkställighetsbeslut behöver inte anmälas. Anmälan av beslut till styrelsen för Samtliga delegeringsbeslut vid sjukhuset, oavsett om de är vidaredelegerade av förvaltningschefen eller ej, ska anmälas. Vid styrelsens möten finns alltid punkten anmälningsärenden. Till den lista som redovisas vid denna punkt läggs förteckningar över beslut inom ekonomi- respektive personalområdet samt enskilda delegeringsbeslut. Styrelsens sekreterare ansvarar för att rutinen upprätthålls. Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 4 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Delegering av beslutanderätt vid Uppdrag till nämndens ledamöter om deltagande i kurser och konferenser, studiebesök Delegeringsbeslut Område Delegat Vidaredelegering Villkor/avgränsning Anmärkning och anmälan* Brådskande ärenden som inte kan inte nämnd/styrelse ordförande nej Vice ordf. är ersättare. kan vänta till nästa sammanträde Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, styrelsens sekreterare nämnd/styrelse ordförande nej Vice ordf. är ersättare. Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, styrelsens sekreterare Att utse attestanter och utanordnare ekonomi förvaltningschef ja Rapporteras enligt månatlig rutin Att sälja eller ge bort lös egendom ekonomi förvaltningschef ja Högst 2 basbelopp Rapporteras enligt månatlig rutin Avskrivning/nedskrivning av fordringar ekonomi förvaltningschef ja Högst 2 basbelopp Rapporteras enligt månatlig rutin Att ta emot gåva ekonomi förvaltningschef ja Högst 3 basbelopp. Rapporteras enligt månatlig rutin Styrande dokument KomL 6 Kap 36 Attest- och utanordningsreglemente SICAB har uppdraget att för VGR:s räkning samordna det internationella biståndet av utrustning och material, RS 317/2009 RSK 98-2001 Riktlinjer vid gåva. Beakta Socialstyrelsens riktlinjer för gåvor till personal inom hälso- och sjukvård Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 5 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Att träffa och säga upp avtal om varor och tjänster (exklusive leasingavtal och IT-avtal) när detta inte är en uppgift för servicenämnden Att träffa och säga upp hyresavtal för lokaler Beslut om att inte lämna ut allmän handling Avvisande av överklagande som har kommit in för sent, beslut om att vägra lämna ut allmän handling ekonomi förvaltningschef ja Inom regler för inköp och upphandling fastighet förvaltningschef ja Med en årshyra på högst 1 mnkr eller med en kontraktstid på högst 4 år, annars nämnd/styrelse Rapporteras enligt månatlig rutin Vid ändring av utbudspunkt ska samråd ske med HSN. Samråd ska också ske med Västfastigheter. För administrativa lokaler gäller särskilda regler. kansli förvaltningschef ja Beslut avser exempelvis avslag, förbehåll eller omprövning av beslut, Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef kansli förvaltningschef nej Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Att utse personuppgiftsombud kansli förvaltningschef nej Anmäls till Datainspektionen, anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, styrelsens sekreterare Beslut med anledning av nämndens personuppgiftsansvar kansli förvaltningschef ja Till exempel biträdesavtal. Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Besluten avser avtal med extern part RS 19 juni 2012, 137 OSL 6 Kap Personuppgiftslagen (PUL), 3 Personuppgiftslagen Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 6 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Att fastställa arkivorganisation. kansli förvaltningschef nej Att utse arkivansvarig och arkivredogörare. Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Anställning av HR/personal förvaltningschef ja Rapporteras enligt medarbetare, tillsvidare eller viss tid Avstängning från tjänst, avsked och uppsägning utan egen begäran månatlig rutin HR/personal förvaltningschef ja Rapporteras enligt månatlig rutin Att fastställa organisation för arbetsmiljöarbete HR/personal förvaltningschef nej Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Disciplinär åtgärd HR/personal förvaltningschef ja Rapporteras enligt Att utse säkerhetsansvarig/säkerhetsorganisation Beslut enligt lag (1996:981) om besöksinskränkningar verksamhet förvaltningschef ja vid viss tvångsvård Tillfällig stängning av verksamhet verksamhet förvaltningschef ja månatlig rutin verksamhet förvaltningschef nej Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef * Rutin för anmälan av vidaredelegerade beslut, se förvaltningschefens vidaredelegering Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2015-02-12 143-2015:L115 7 (7) Fastställd av styrelsen för 2015-02-25 Instruktion till delegat Nämnden/styrelsen har gett dig i uppdrag att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Beslut När du fattat beslut enligt delegering skriver du ett beslut. Kopia av beslutet skickas därefter till den/de som är berörda av beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering. Anmälan till nämnden Beslutet ska därefter anmälas till nämnden. Hur det ska gå till bestämmer nämnden. Vanligast är att kopia på beslutet lämnas till nämndens sekreterare som sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut. Förteckningen redovisas för styrelsen som beslutar att lägga informationen till handlingarna. Vid fullgör kanslichefen uppgiften som nämndens sekreterare. Laglighetsprövning av beslut Beslut som är fattade på delegering, kan precis som beslut som fattas av nämnden i sin helhet, överklagas. När protokollet från det sammanträde där beslutet anmäldes till nämnden justerats, ska ett bevis om justeringen anslås på regionens anslagstavla. Klagotiden beräknas från dagen då anslaget skedde. Efter att anslaget suttit uppe i tre hela veckor (22 dagar - Se SFS 1930:173) har klagotiden utgått. Alternativt kan ett enskilt beslut, justeras och anslås, innan anmälan till nämnden skett. Det kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/eller om du vill att besvärstiden ska börja löpa direkt. Då ansvarar du själv för att beviset om justering anslås. Rådgör gärna med kanslichefen. Nämnden kan återkalla lämnad delegering Nämnden kan när som helt och av vilket skäl som helst återkalla en lämnad delegering. Däremot kan ett beslut som redan fattats med stöd av delegering i princip inte återtas. Nämnden kan också föregripa en delegats beslut i ett enskilt ärende genom att själv ta över ärendet och besluta, t ex när nämnden vill besluta i ett principiellt viktigt ärende. Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2015-02-12 Diarienummer 35-2015:L115 Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborgs Sjukhus, kommunikationsstab, kanslienhet Handläggare: Olof Johansson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Firmatecknare för 2015 Förslag till beslut 1. Styrelsen för utser 2015 sjukhusdirektör Thomas Wallén till firmatecknare och ekonomichef Anna-Karin Jernberg till ersättande firmatecknare; dessa personer tecknar firma var för sig. Sammanfattning av ärendet I styrelsens instruktion till sjukhusdirektören anges att sjukhusdirektören är firmatecknare. Vissa institutioner kräver av förvaltningen att den dessutom på personnivå årligen ska precisera vem som fullgör uppdraget. Detta behövs främst av ekonomiadministrativa skäl. För föreslås följande personer fullgöra uppdraget att vara firmatecknare var för sig: Sjukhusdirektör Thomas Wallén Ekonomichef Anna-Karin Jernberg, ersättande firmatecknare Beredning - Thomas Wallén Sjukhusdirektör Anna-Karin Jernberg ekonomichef Bilaga - Skickas till - Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

1 (3) Rapport Datum 2015-02-03 Diarienummer 145-2015:A130 Handläggare: Stefan Fransson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Personuppgiftsombudets rapport 2014 Personuppgiftslagen 1998:204 (PuL) har till syfte att skydda människor mot att deras personliga integritet kränks genom behandling av personuppgifter. Begreppet "behandling" omfattar insamling, registrering, lagring, bearbetning, spridning, utplåning, med mera. Personuppgiftslagen bygger på gemensamma regler som har beslutats inom EU vilket underlättar flödet av information inom unionen. Personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter är styrelsen/nämnden för myndigheten. För att fullgöra och underlätta ansvaret som personuppgiftsansvarig utser ofta myndigheten ett personuppgiftsombud (PUO) som ska se till att personuppgifter behandlas på ett korrekt sätt. Vid är Stefan Fransson utsedd till PUO. Varje år ska personuppgiftsombudet lämna en rapport till ansvarig nämnd enligt beslut av regionstyrelsen år 2008. I rollen som PUO ingår att se till att personuppgiftsansvarige behandlar personuppgifter på ett lagligt och korrekt sätt. Det innebär att PUO måste förvissa sig om att den personuppgiftsansvarige följer Personuppgiftslagen och anknytande lagstiftning, ex patientdatalagen (PdL). PUO skall dessutom genomföra interna kontroller och revision över de behandlingar som sker. Eventuella brister i hanteringen av personuppgifter ska påpekas för den personuppgiftsansvarige. På (SÄS) har PUO även uppgiften att hantera informationssäkerheten. Det är vanligt att dessa två uppgifter innehas av samma person. Behandling av personuppgifter (personregister) På SÄS fanns vid utgången av 2014 ca 140 olika behandlingar av personuppgifter. De största behandlingarna av personuppgifter sker i journalsystemet Melior där alla patienter som fått, eller får, vård på SÄS finns registrerade. Andra stora behandlingar på SÄS är Elvis, patientadministrativt system och Heroma, personaladministrativt system. Det flesta behandlingar av personuppgifter består dock av mindre behandlingar, exempelvis klinik eller avdelningsunika listor som innehåller patientuppgifter. Samtliga behandlingar av personuppgifter skall anmälas till PUO så att behandlingarna kan föras in i den förteckning över behandlingar av personuppgifter som förs på SÄS. Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2015-02-03 Diarienummer 145-2015:A130 2 (3) Aktiviteter 2014 Under 2014 har PUO från SÄS deltagit i åtta regionala PUO-möten. Dessa möten innebär att PUO från förvaltningar i Regionen träffas och diskuterar uppkomna frågor och gemensam hantering av PUO frågor. Under året har PUO deltagit i fem möten med den regionala informationssäkerhetsgruppen. Medborgarkontakter Under året har det förekommit ett flertal förfrågningar från patienter där PUO varit inblandad för att stödja patienten i sin kontakt med SÄS och sina rättigheter till information. Det är förfrågningar från personer som vill veta vad som finns registrerat om dem vid SÄS, oftast då i journalsystemen. Den praktiska hanteringen av att lämna ut journaluppgifter till patient har under 2014 flyttats från PUO funktionen till att hanteras av utsedda personer på SÄS sjukhusarkiv. Det finns fördelar med att centralisera denna funktion till sjukhusarkivet, bland annat finns den samlade åtkomsten till personuppgifterna där. Begäran från patienter om att få ut sin händelselogg ur vårdsystemen på SÄS har ökat under 2014 jämfört med tidigare år. Att begära ut sin händelselogg innebär att patient får en förteckning som visar alla personer som på något sätt varit aktiva i patientens journal. Möjligheten för en patient att få sin händelselogg är en rättighet som är reglerad i patientdatalagen. Det uppstår ofta frågor från patienter om varför vissa personer läst i patientens journal och denna typ av frågor besvaras då av PUO i samråd med aktuell verksamhetschef. Revision, riskanalys Under året har PUO på SÄS genomfört tre riskanalyser med fokus på informationssäkerhet och hantering av personuppgifter. Dessa riskanalyser har genomförts vid: Kvinnokliniken Klinisk kemi Transfusionsmedicin på SÄS Resultatet av dessa analyser visade inte på några allvarligare brister. Den brist som fanns vid samtliga tre analyser var avsaknad av viss dokumentation. Denna brist är åtgärdad under året. Under året har SÄS personuppgiftsombud haft en inriktning mot de medicintekniska system som finns på SÄS. Av de medicintekniska system som finns på SÄS är det ett flertal som innehåller personuppgifter. Vid genomförda riskanalyser över dessa system har det visat sig att skyddet av personuppgifter i vissa system är svagt och uppfyller inte kraven som finns i PuL och i PdL. Ett fortsatt arbete med medicintekniska system kommer att ske i den regionala PUO gruppen. Säkerhetsarbete Under 2014 har PUO genomfört föreläsningar för sjuksköterskestudenter på Borås Högskola vid två tillfällen, genomfört föreläsningar vid introduktion av nyanställda, utbildning av alla AT-läkare och ST-läkare. PUO deltar med en heldag i utbildningen SÄS chefskörkort. SÄS PUO har under 2014 deltagit i 13 arbetsplatsträffar och 5 läkarträffar på SÄS och där föreläst utifrån Personuppgiftslagen, Patientdatalagen och informationssäkerhet.

Datum 2015-02-03 Diarienummer 145-2015:A130 3 (3) Nya rutiner 2014 Under 2014 har PUO i samarbete med kanslichefen på SÄS tagit fram två nya riktlinjer inom ansvarsområdet. Det gäller riktlinje Privat Internetanvändning under arbetstid och riktlinjen Sekretess utifrån ett medarbetarperspektiv Båda dessa riktlinjer var efterfrågade på SÄS och ger anställda svar på ofta förekommande frågor. Under 2014 har samarbetet mellan PUO och kanslichefen på SÄS fördjupats genom gemensamt arbete i ett flertal frågeställningar, regelbundna möten mellan kanslichef och PUO samt ett flertal gemensamt hållna utbildningar. Detta samarbete ledde till att PUO från den 1 januari 2015 är organiserad vid kanslienheten SÄS. Planerade aktiviteter 2015 SÄS PUO kommer att fortsätta att aktivt delta i de regionala PUO möten som kommer att hållas under 2015. För att öka kunskapen om behandling av personuppgifter och inom området informationssäkerhet på SÄS kommer PUO att genomföra ett antal aktiviteter. Dessa aktiviteter består i genomförandet av fler utbildningstillfällen samt att utveckla en webbsida på SÄS interna webb med information inom området personuppgifter och informationssäkerhet. SÄS PUO kommer att påbörja ett arbete på SÄS med att införa ett ledningssystem för informationssäkerhet, LIS. Det är det Regionala styrdokumentet Riktlinje för informationssäkerhet i Västra Götalandsregionen som kommer att ligga till grund för detta arbete. Kommunikationsstab Kanslienhet Stefan Fransson Personuppgiftsombud Skickas till -

1 (3) Rapport Datum 2015-02-12 Diarienummer 297-2014:L150, kommunikationsstab, kanslienhet Handläggare: Henrik Hermansson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Arkivansvarigs rapport 2014 I november 2013 fastställde styrelsen för (SÄS) arkivorganisation. Beslutet fattades efter att Arkivnämnden för Västra Götalandsregionen (VGR) och Göteborgs stad hade skickat ett brev och bett styrelser och nämnder att redovisa arkivorganisation. Vid den tiden saknade det stora flertalet styrelser och nämnder i VGR en fastställd arkivorganisation. Förvaltningen åtar sig i underlaget till styrelsens beslut från november 2013 att en gång per år till styrelsen rapportera hur arbetet inom ansvarsområdet fortlöper. Detta är den rapporten. Med arkiv menas i detta sammanhang myndighetens samlade bestånd av allmänna handlingar. Idag finns merparten av alla allmänna handlingar i digital form men givetvis finns även konventionella pappershandlingar. Arkivorganisationen är den struktur som ska säkra att myndigheten verkar enligt tryckfrihetsförordningen, offentlighets- och sekretesslagen och arkivlagen samt arkivmyndighetens dokumenthanteringsplaner och gallringsbeslut. Vid SÄS är kommunikationschef Maria Bohlin utsedd att vara arkivansvarig. Enhetschef för arkiv- och biblioteksenhet Per Ljungblad och kanslichef Henrik Hermansson är arkivredogörare med samordningsansvar. Vid respektive verksamhet finns en arkivredogörare. Rollen som arkivredogörare fullgörs i första hand av vårdadministrativa sekreterare inom vårdadministrativ service. Genomförda aktiviteter 2014 År 2014 var det första året som förvaltningen verkade enligt styrelsens beslut om arkivorganisation. Under kanslichefens ledning har förvaltningen i huvudsak genomfört fyra aktiviteter. Riktlinje för diarieföring Kanslichefen har under våren 2014 upprättat ett styrdokument, en riktlinje Allmän handling registrering vid som stöd för hur allmänna handlingar ska hanteras och diarieföras vid sjukhuset. Den riktlinjen har också tjänat som stöd och utgångspunkt för de aktiviteter som förvaltningen har genomfört under året. Riktlinjen fastställdes av arkivansvarig, kommunikationschefen. Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2015-02-12 Diarienummer 297-2014:L150 2 (3) Utbildning för arkivredogörare Under våren 2014 har gruppen arkivredogörare utbildats av kanslichefen och enhetschefen för arkiv- och biblioteksenheten vad gäller allmän handling. Utbildningens huvudrubriker var: Arkiv och arkivorganisation Offentlighetsprincipen och allmänna handlingar Registrering av allmänna handlingar Arkivering Kartläggning av hanteringen av allmänna handlingar vid sjukhusets verksamheter Med utgångspunkt från nämnda styrdokument har registrator Gunilla Carlsson intervjuat sjukhusets arkivredogörare. Intervjuerna följde ett antal förformulerade frågeställningar vilket möjliggjorde en sammanställning av svaren. Resultaten av undersökningen visar i korthet: Att sjukhusets centrala diariefunktion fungerar väl, inte minst som stöd till chefläkaren Att enbart en verksamhet vid SÄS registrerar handlingar Att vid resterande verksamheter saknas register och registrering av inkommande och upprättade handlingar Att information sparas i gemensamma datormappar (G-mappar) i tron att den är arkiverad där Att information sparas i olika former, i pappersformat, i mailsystemet och i G-mappar Att kunskapsnivån hos medarbetare på verksamhetsnivå är låg när det gäller hantering av allmän handling Kanslichefens bedömning är att förvaltningen har betydande behov av förbättringar när det gäller hanteringen av allmänna handlingar. Förvaltningen bör, enligt kanslichefens uppfattning, genomföra aktiviteter för att höja kunskapsnivån i ämnet. Registrering av allmänna handlingar på verksamhetsnivå bör också, enligt kanslichefens uppfattning införas. Arkivbeskrivning Kanslichefen har med utgångspunkt i arkivreglementet för VGR, arkivlagen och offentlighets- och sekretesslagen upprättat en arkivbeskrivning. Arkivbeskrivningens syfte är att tjäna som en vägledning för allmänheten om någon vill ta del av myndighetens allmänna handlingar. Arkivbeskrivningen följer en fastställd mall från Regionarkivet. Kanslichefen har under arbetet med arkivbeskrivningen samarbetat med jurist Petter Hjalmarsson vid Skaraborgs sjukhus och Regionarkivet. Arkivbeskrivningen är ännu inte fastställd. Det som återstår är först ett godkännande från Regionarkivet och därefter ett fastställande av sjukhusdirektören. Planerade aktiviteter 2015 Public 360 Under 2014 har VGR tagit ställning till att byta system för diarieföring. Det nya systemet Public 360 kommer att införas successivt vid regionens myndigheter. SÄS kommer att införa Public 360 som stöd för registrering av allmänna handlingar vid årsskiftet 2015/2016. Planen är att vid den tiden börja registrera allmänna handlingar på verksamhetsnivå, en brist som framkom i undersökningen som jag redogjorde för ovan. Ärende- och diariesystemet Public 360 är ett modernt och lättarbetat system som ger stöd bland annat i nämndadministrationen.

Datum 2015-02-12 Diarienummer 297-2014:L150 3 (3) Allt förberedelsearbete för att införa Public 360 kommer att genomföras under 2015. Det innefattar utbildningsinsatser såväl inom kunskapsområdet allmän handling som i systemet i sig. Bedömningen är att inom ramen för införandet av Public 360 åtgärdas stora delar av de brister som upptäcktes i undersökningen som sammanfattas ovan. Till karaktären är dock förbättringsarbeten när det gäller allmänna handlingar långsiktiga och sker ofta i små steg. HR-stab En särskild insats för att utbilda, genomlysa och förbättra hanteringen av allmänna handlingar vid HR-stab genomförs under 2015. I skrivandets stund har medarbetarna i den staben utbildats när det gäller allmän handling. Tillsammans med medarbetare i HR-staben ska kanslichefen under våren utforma en aktivitetsplan för ändamålet. Thomas Wallén Sjukhusdirektör Maria Bohlin Kommunikationschef, arkivansvarig Skickas till -

1 (1) Rapport Datum 2015-02-02 Diarienummer 146-2015:M115 Handläggare: Jan-Ola Höglund Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Redovisning av 2014 års säkerhetsarbete vid Södra Älvsborgs Sjukhus RS 142-2014 Sammanfattning av ärendet Förvaltningen för har enligt anvisningar från administrativa avdelningen, säkerhet vid regionkansliet, upprättat en säkerhetsrapport för verksamhetsåret 2014. Rapporten följer en mall och förvaltningen har rapporterat in materialet digitalt till regionkansliet. Som underlag finns förvaltningens svar i nämnd mall. Vid sidan om mallen redovisar förvaltningen statistik för väktarverksamheten 2014. Thomas Wallén Sjukhusdirektör Jan-Ola Höglund säkerhetschef Skickas till Regionstyrelsen Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

1(6) säkerhetsarbete, säkerhetsläge och krishanteringsförmåga 2014 Mall Frågor som är underlag till redovisning av 2014 års säkerhetsarbete till regionstyrelsen, dnr RS 142-2014 Nämnder, styrelser och bolagsstyrelser ska årligen redovisa sitt säkerhetsarbete till regionstyrelsen och i respektive årsredovisning enligt regionfullmäktiges beslut den 22 april 2008, dnr RSK 636-2006. Utgångspunkt för redovisningen är styrande dokument som Säkerhetspolicy och Regional strategi för säkerhetsarbetet i Västra Götalandsregionens verksamheter 2013-2016 fastställd av Regionfullmäktige den 14 maj 2013, dnr RS 572-2011. Förvaltningschef, säkerhetschef, eller motsvarande, eller av förvaltningschef utsedd kontaktperson ansvarar för att svar och bedömningar ger en rättvisande bild av förvaltningens säkerhetsarbete och säkerhetsläge under 2014. Det är färre frågor i år jämfört med tidigare år och inför varje fråga finns en text som förklarar varför frågan är ställd. Se skrivelse 2014-11-05 "Anvisning till nämnder, styrelser och bolagsstyrelser för hur säkerhetsarbete, säkerhetsläge och krishanteringsförmåga avseende 2014 ska redovisas till regionstyrelsen". Del 1 Inledning 1. Ange förvaltning, bolag eller verksamhet Alingsås lasarett Film i Väst AB Folkhögskolor samlad redovisning Frölunda specialistsjukhus Göteborgs Symfoniker AB Habilitering & Hälsa Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Kollektivtrafiksekretariatet Kungälvs sjukhus Naturbrukskansliet Närhälsan Regionkansliet Regionservice Regionutvecklingssekretariatet Rättighetskommitténs kansli Skaraborgs sjukhus (SkaS) X Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) Västarvet Västsvenska Turistrådet AB Angereds Närsjukhus Folkhälsokommitténs sekretariat Folktandvården Göteborgs botaniska trädgård GöteborgsOperan AB Hälsan och Stressmedicn Institutet för stressmedicin Kultursekretariatet Miljösekretariatet NU-sjukvården Patientnämndernas kansli Regionarkiv Regionteater Väst AB Revisionsenhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset SICAB VGR IT (del av regionkansliet) Västfastigheter Västtrafik AB

2(6) 2. Ansvarig tjänsteman för denna rapport/enkät är: Jan-Ola Höglund lokal- och säkerhetschef 3. Antal personer har medverkat och påverkat svar i denna enkät 1 person 2-4 personer X 5-10 personer 11-20 personer 21-50 personer 51-100 personer fler än 100 personer 4. Svar i denna rapport/enkät har tagits fram X Nej, inte i samråd med andra förvaltningar Ja, i samråd med andra förvaltningar 5. Svar i denna enkät har redovisats till nämnd, styrelse eller bolagsstyrelse Nej Ja X Kommer att redovisas senare (Sjukhusstyrelsemöte 2015-02-25).

3(6) Del 2 Uppföljning av säkerhetsstrategiska mål Sammanställning av svar från förvaltningar och bolag avseende 2014 kommer att göras enligt tidigare års principer enligt den s.k. cockpitmodellen vilket innebär följande: 1 = Vi är långt ifrån att uppnå uppsatta mål. Mycket arbete återstår. 2 = Vi är inte riktigt nära att nå målen. En hel del arbete återstår. 3. = Vi är på gång att nå våra mål. Vi är på rätt väg. 4. = Vi bedömer att vi nå våra mål 5. = Vi överträffar våra mål. Våra resultat är utmärkta 6. Mål 1 - Regionövergripande och regiongemensamma risker som behöver hanteras över förvaltnings- och bolagsgränser inom VGR Inget behöver hanteras X Följande behöver hanteras IT-system och journalsystem (läkemedelsmodul vilken inte är enhetlig, barnanpassad och användarvänlig med säkerhetsbarriärer, Melior samt journalsystem där vi kan se hela patientens Vårdflöde). Nämnd/styrelse är ansvarig för att incidenter, inträffade skador och risker för skador rapporteras, analyseras och dokumenteras på ett systematiskt sätt samt att relevanta åtgärder genomförs i verksamhet 7. Mål 1 - Avvikelser hanteras på ett systematiskt sätt 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt Västra Götalandsregionens egna och externt hyrda lokaler ska säkerhetsklassificeras av verksamhet enligt modell som Västfastigheter tillhandahåller 8. Mål 1 Verksamhetens lokaler är säkerhetsklassificerade 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt 9. Mål 2 - Ledningen har regelbunden genomgång av säkerhetsfrågor 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt 10. Mål 3 - Västfastigheter har tagit över ansvar för fastighetsbundna säkerhetsanläggningar 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt Nämnden, styrelsen, bolaget ska se till att säkerhetsarbetet fastställs i en plan som utgår ifrån verksamhetens mål, skyddsvärda objekt och regionala direktiv.

4(6) 11. Mål 5 Handlingsplan för säkerhetsarbetet finns och är fastställd av nämnd eller styrelse. Om detta ingår i den interna kontrollplanen är det att jämställa. 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt Enligt Västra Götalandsregionens krishanteringsplan ska varje förvaltning minst vartannat år genomföra risk- och sårbarhetsanalyser som ska ligga till grund för genomförande åtgärder samt utformning av lokal krishanteringsplan och krisorganisation. De lokala risk- och sårbarhetsanalyserna ska ligga till grund för en samlad bedömning av Västra Götalandsregionens krishanteringsförmåga. 12. Mål 5 Krishanterings- och beredskapsplan finns och är fastställd av nämnd eller styrelse 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt 13. Mål 5 - Har risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) genomförts under 2014 i syfte att förbättra krishanteringsförmågan? Nej X Ja och antalet RSA vs krishanteringsförmåga som har genomförts är Vattenavbrott, MSA Sjukhusledning, Borås Stad och Borås energi och miljö Utvärdering av Kris- och katastrofplan efter förstärkningsläge 14. Mål 5 - Har skydds- och förbättringsåtgärder genomförts under 2014 som påverkat krishanteringsförmågan? Nej X Ja och exempel på åtgärder är Komplettering av epidemiplan rörande handläggning av Ebola smittad patient med anpassning av lokaler samt utrustning. Handlingsplaner upprättats gällande reservkraft och utbildning har genomförts i verksamheter, CBRN-övningar och utbildningar i samverkan med Polis och Räddningstjänst. 15. Mål 5 - Verksamheten genomför övningar inom området kris- och katastrofledning 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt För att undvika hot och våld måste vi arbeta förebyggande och ändå vara väl förberedda när det inträffar. All personal ska därför regelbundet, minst vart tredje år, erbjudas utbildning kring personsäkerhet. 16. Mål 6 - Anställda i verksamheten får utbildning i personsäkerhet 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt Informationsklassificering ska leda till funktionella säkerhetskrav på tekniken samt hanteringsrutiner i verksamheten som tillsammans uppfyller en säkerhetsnivå som motsvaras av klassificeringen. 17. Mål 7 Förvaltningens information är klassificerad 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt

5(6) 18. Mål 7 Informationsklassificering ligger till grund för funktionella säkerhetskrav på tekniken formulerade i beställningen av IS/IT 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls Stämmer helt X I verksamhetens kontinuitetsplan ska ingå manuella rutiner för alternativ drift utan informationssystem. Personal ska utbildas och rutiner ska årligen testas. 19. Mål 7 - Det finns rutiner som kan tillämpas vid IT-avbrott 1 2 3 4 5 Stämmer inte alls X Stämmer helt

6(6) Del 3 - Hälso- och sjukvård 20. Förvaltningar inom hälso- och sjukvård X Ja, min verksamhet är inom hälso och sjukvård Nej, min verksamhet är inte inom hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter 2008:14 ska återrapportering till vårdgivaren (Regionstyrelsen) omfatta granskningar och skyddsåtgärder av större betydelser och riskanalyser samt förbättringsåtgärder som vidtagits. Svar kommer även att inhämtas från andra källor. Nedanstående frågor gäller endast åtgärder i egen verksamhet. 21. Granskningar, skyddsåtgärder av större betydelse, riskanalyser och förbättringsåtgärder som har vidtagits under 2014 besvaras endast av förvaltningar inom hälso- och sjukvård. A. Granskningar/riskanalyser - inget ytterligare att redovisa förutom det som återfinns i fråga 13 angående krishantering X A. Genomförda granskningar/riskanalyser är: Akuta medicinska larm Skene, Riskanalyser inför samtliga större organisatoriska förändringar på SÄS 2014 Hantering av skannade remisser på Kliniskt kemi laboratorie Koppling mellan elektronisk födelseanmälan och Melior inom Kvinnokliniken Genomgång och kontroll av befintlig dokumentation för vårdsystem inom Transfusionsmedicin B. Skydds-/förbättringsåtgärder av större betydelse - inget ytterligare att redovisa förutom det som återfinns i fråga 14 ang krishantering X B. Genomförda skydds-/förbättringsåtgärder är: Breddinförande av patientsäkerhetsmetoden Gröna Korset på hela sjukhuset där egenkontroll, identifiering av vårdskador och förbättringsåtgärder genomförs dagligen. Där syftet är att minimera vårdskador samt förbättra den generella patientsäkerhetskulturen. I förbättringsprogrammet; Patientsäkerheten ska förbättras, här kan trycksårsarbetet, säkerhetskulturarbetet, SBAR särskilt nämnas.

Väktarstatistik 2014 Händelse Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Totalt Totalt Utr. Överfallslarm Larmsignal 2 2 2 3 1 10 6 Utr. Nödlarm Larmsignal 1 1 2 2 3 1 1 11 19 Eskort / Ledsagning / Eftersök / Övervakning 16 13 11 8 4 17 17 16 5 5 6 13 131 112 Larmärende. Inbrottslarm 3 2 4 2 2 1 14 31 Felanmälan 13 5 25 4 14 25 13 9 7 5 12 11 143 103 Larmärende. Bråklarm / Överlallslarm (extrabevakning) 1 45 1 22 23 35 12 45 184 NY Kontaktat polis / Polis på plats 4 2 5 2 3 3 1 2 22 12 Utr. Driftlarm Larmsignal 9 1 1 1 2 2 2 2 3 3 26 NY Utr. Inbrottslarm Larmsignal 44 54 65 27 14 15 18 7 16 11 7 11 289 168 Utr. Brandlarm Larmsignal 4 5 3 3 5 2 4 3 2 2 2 2 37 49 Utryckning. Ej redovisad larmgrupp 5 4 14 3 2 1 5 2 1 37 6 Utr. Begärd assistans/hjälp 2 3 2 5 2 4 2 2 1 9 7 39 56 Förebyggt/åtgärdat brandrisk, släckt brand 40 32 25 34 38 29 34 42 21 36 34 34 399 422 Utr. Bråklarm Larmsignal 29 39 34 43 37 27 30 45 34 28 29 53 428 353 Avvisat obehörig person/er. Ombedd att lämna 3 1 4 7 2 2 6 8 3 1 3 4 44 24 Larmärende. Larmrapport / EJ larmgrupp 21 28 25 16 36 27 17 45 68 65 54 89 491 428 Tillsägelse, tillrättavisat person/er 10 7 9 6 6 5 7 3 4 7 6 3 73 56 Behörighetskontroll/Legitimationskontroll 9 12 14 9 9 11 1 6 3 11 5 90 128 Energibesparande åtgärder 10 7 8 7 7 11 10 2 7 9 6 7 91 80 Brandskydd Rapporter 94 78 72 78 91 74 79 92 51 86 77 77 949 1020 Helikopterlandningar 3 3 3 4 11 6 5 6 7 7 5 3 63 86 Ordningsrelaterade händelser 13 9 18 19 11 9 13 10 6 7 9 8 132 92 Totalt Våld och hot eller ordningsrelaterad händels 983 671 Extrabevakning av inneliggande våldsam patient (ny grupp under året 2014). 184 Våld och hot eller ordningsrelaterad händelse, jämförelse mellan 2013 2014 799 671

1 (3) Rapport Datum 2015-02-13 Diarienummer 82-2014:L133 Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborgs Sjukhus, ekonomistab Handläggare: Olof Johansson Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Intern kontroll 2014 Inledning Nedan redovisas utförda internkontrollaktiviteter under 2014. Budget och uppföljning Resultatet för 2014 blev minus 92,5 mnkr. Sjukhuset hade ett beviljat underskott på 25 mnkr för 2014 vilket ej var budgeterat. Avvikelsen blev därmed 67,5 mnkr. Årets prognos på minus 91 mnkr sattes i delårsbokslutet för mars och gällde även i delårsbokslutet för augusti. Följaktligen var prognosen tillförlitlig. Sedvanligt resultatdiagram (12 mån rullande) visas nedan. Postadress: 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se