SAM E-postadress

Du ska skicka eller lämna blanketten till SAM 2011 Person-/organisationsnummer Telefonnummer Mobiltelefonnummer Faxnummer Gör din ansökan i SAM Internet i stället - enkelt och snabbt! www.jordbruksverket.se/saminternet - SAM Internet varnar om du fyller i fel och du kan återanvända dina uppgifter från år till år JSB11:1 2010-11 105 000. För att du ska kunna få stöd måste du lämna in en korrekt ifylld blankett. Läs igenom broschyren "SAM-blanketten 2011 - så här gör du!". SAM 2011 ska vara inlämnad hos din länsstyrelse senast den 31 mars 2011. A. Gårdsstöd E-postadress Jag ansöker om gårdsstöd om jag senast den sista ansökningsdagen för SAM-ansökan 2011: har stödrätter som motsvarar minst 4 hektar jordbruksmark samt har minst 4 hektar jordbruksmark som jag förfogar över och redovisar i SAM, eller har slaktat minst ett handjur som ger rätt till handjursbidrag, har stödrätter samt förfogar över och redovisar jordbruksmark i SAM, eller har särskilda stödrätter som totalt är värda minst 100 euro Mina stödrätter och de hektar jordbruksmark som jag har redovisat i SAM, med eventuella ändringar fram till den 15 juni 2011, ska ligga till grund för min utbetalning av gårdsstöd. B. Miljöersättningar Jag ansöker om utbetalning enligt befintligt, ändrat, förlängt eller nytt åtagande för miljöersättningar som jag har gått in i 2007-2010 eller som jag går in i 2011 och som jag redovisar under punkt P3 och L betesmarker och slåtterängar natur- och kulturmiljöer i odlingslandskapet skyddszoner skötsel av våtmarker utvald miljö miljöersättningar som jag har gått in i 2007-2010 eller som jag går in i 2011 och som jag redovisar under punkt K, M och Q miljöskyddsåtgärder vallodling traditionell odling av bruna bönor minskat kväveläckage certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad utvald miljö C. Regionala stöd Jag ansöker om: kompensationsbidrag för vall och betesmark i stödområde F och 1-5:b, spannmål i stödområde F och 1-4:a och potatis i stödområde F och 1-3 som jag redovisar under punkt Q kompensationsbidrag för betesmark i stödområde F och 1-5:b som ingår i ett åtagande för betesmarker och slåtterängar och som inte ger rätt till gårdsstöd. Jag redovisar blocken under punkt L. D. Övriga stöd Jag ansöker om utbetalning av stöd för odling av: Jag ansöker om utbetalning enligt befintligt eller ändrat åtagande för miljöersättningar som jag har gått in i 2000-2006 och som jag redovisar under punkt P3 och Q skötsel av våtmarker och småvatten och redovisar tilläggsersättning för slåtter eller bete i våtmarker och småvatten under punkt N1 miljöstöd som jag har gått in i 1996-1999 och som jag redovisar under punkt P3 och Q våtmarker och småvatten och redovisar extra stöd för slåtter under punkt N2 kontrakterad stärkelsepotatis, förutsatt att jag uppfyller något av kraven under punkt A E. Försäkran och underskrift Jag ansöker om ovanstående stöd och intygar att jag har tagit del av de villkor som finns på sidan 2 Datum Underskrift av behörig firmatecknare Namnförtydligande nationellt stöd (stödområde 1-3) Jag ansöker om stöd för kvalitetscertifiering, förutsatt att jag är ansluten till ett godkänt kvalitetssäkrings system och att jag har fyllt i punkt H samt att jag uppfyller något av kraven under punkt A

F. Försäkran Villkor för alla stöd som ansökan omfattar Jag försäkrar att de uppgifter som jag har lämnat i denna blankett är fullständiga och riktiga. Jag försäkrar att jag har redovisat alla jordbruksskiften som ingår i företaget i denna blankett. Jag försäkrar att jag är medveten om alla villkor som gäller för de stöd som jag har ansökt om och jag försäkrar att jag kommer att följa bestämmelserna för dessa stöd. Jag är också medveten om att om jag inte följer bestämmelserna kan mitt stöd komma att reduceras helt eller delvis och jag kan komma att bli återbetalningsskyldig helt eller delvis för stöd som har betalats ut. För miljöersättningar kan även beslut om godkännande av åtagande komma att hävas. Särskilda villkor för kompensationsbidrag Jag åtar mig att bruka minst tre hektar jordbruksmark inom stödområde 1-5:c och F under ansökningsåret och under fem år från och med tidpunkten för den första utbetalningen i en ny stödperiod. Särskilda villkor för nationellt stöd Jag åtar mig att bruka minst tre hektar jordbruksmark inom stödområde 1-3 under ansökningsåret. Stöd för kvalitetscertifiering Jag medger att min anslutning i det kvalitetssäkringssystem som jag har angivit får kontrolleras. Miljöersättning för certifierad ekologisk Jag medger att min anslutning till certifiering för ekologisk som jag har angivit under punkt H får kontrolleras. Jag medger att de resultat från kontrollorganets kontroller som har betydelse för kontroll av efterlevnaden av villkoren för stödet får lämnas till länsstyrelsen och Jordbruksverket. Om jag under punkt H markerar att jag är ansluten till certifiering för ekologisk (även karens) försäkrar jag att all min växtodling respektive djurhållning inom miljöersättning för certifierad ekologisk är certifierad för ekologisk. Förlängning av miljöersättning 2012 och 2013 Jag åtar mig att under 2012 och 2013 utföra de åtgärder eller bedriva sådan odling som framgår av bestämmelserna för den miljöersättning som jag har gått in i 2007 eller senare och som har slutår 2011. Jag är medveten om att förlängningen av mitt åtagande omfattar hela det åtagande som kan förlängas, det vill säga all areal, alla djur eller andra ersättningsgrundade enheter som det ser ut för stödår 2011. Jag är medveten om att jag inte kan söka nytt 5-årigt åtagande 2012 eller 2013 för denna ersättningsform om jag avstår från förlängning. De uppgifter du lämnat i din ansökan används för stödhantering, kontroll, statistik, information och för uppföljning, utvärdering och analys inom Jordbruksverkets ansvarsområde. Uppgifterna behandlas elektroniskt. Vi lämnar även uppgifterna till andra myndigheter och till EU:s institutioner för kontrolländamål. En del uppgifter publiceras på Jordbruksverkets webbplats i enlighet med kommissionens förordning (EG) 259/2008. I övrigt hänvisar vi till personuppgiftslagen (1998:204). G. Ändrad ordning för användning av stödrätter Jag vill i första hand ansöka om utbetalning av gårdsstöd för stödrätter som inte har använts under 2010. Detta innebär att Jordbruksverket automatiskt ändrar ordningen för användningen av dina stödrätter, så att de stödrätter som inte har använts under 2010 kommer att användas först. Tänk på att detta kan innebära att stödrätter med ett lägre värde kommer att användas före stödrätter med ett högre värde. H. Kvalitetssäkringssystem och certifiering för ekologisk miljöersättning för certifierad ekologisk stöd för kvalitetscertifiering Jag är ansluten till följande kvalitetssäkringssystem A. Certifiering för ekologisk, även karens (gäller för Kiwa Aranea, SMAK och HS-certifiering) B. Övriga kvalitetssäkringssystem IP SIGILL Certifieringsorgan Växtodling GLOBALGAP ISO 9000 Djurhållning ISO 14001 Annat än ovan: 2

J. Nationellt stöd - Redovisning av areal för bär och grönsaker (hektar), stödområde 1-3 Totalt antal hektar (bär och grönsaker): K. Redovisning av antal tackor, getter, suggor, värphönor och slaktkycklingar Vallodling, tilläggsersättning Kompensationsbidrag Certifierad ekologisk Stödområde 1-5 eller kretsloppsinriktad Nationellt stöd Hela Sverige Stödområde 1-5:b och F Stödområde 1-3 Tackor Getter Suggor Värphönor Slaktkycklingar L. Betesmark som du inte ska redovisa skiften för OBRVERA! Du ska inte redovisa skiften på de här blocken under punkt Q. (De här blocken ingår i ett åtagande för betesmarker och slåtterängar). Läs mer i broschyren SAM- blanketten 2011 så här gör du!. (Förtryckta uppgifter är hämtade ur Jordbruksverkets datasystem den 17 december) Svart Röd Blocknummer Svart Röd Blocknummer 3

M. Produktionsplatsnummer M1. Slaktsvin - certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad Produktionsplatsnummer M2. Nötkreatur för: certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad vallodling, tilläggsersättning (stödområde 1-5) kompensationsbidrag (stödområde 1-5:b och F) gårdsstöd (med särskilda stödrätter) Certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad nötkreatur (kryss) Produktionsplatsnummer Produktionsplatsnummer Produktionsplatsnummer N. Våtmarker och småvatten N1. Skötsel av våtmarker och småvatten - åtaganden som beslutats under perioden 2000-2006 Ansökan om tilläggsersättning för slåtter eller bete i våtmarker/småvatten Certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad nötkreatur (kryss) Jag ansöker om utbetalning av extra stöd för slåtter, hektar Certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad nötkreatur (kryss) N2. Miljöstöd för våtmarker och småvatten - åtaganden som beslutats under perioden 1996-1999 O. Förlängning av åtagande för miljöersättning till 2013 Jag ansöker om förlängning av de åtaganden för miljöersättning som jag har gått in i 2007 eller senare och som har slutår 2011. Förlängningen gäller 2012 och 2013. Natur- och kulturmiljöer i odlingslandskapet Certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad (både växtodling och djurhållning) Naturfrämjande insatser på åkermark Bruna bönor på Öland Betesmarker och slåtterängar Ja Nej Minskat kväveläckage Skyddszoner Vallodling 4

P. Förteckning över jordbruksblock P2. Block närmast brukningscentrum 2010 P3. Block eller delar av block under eget bruk 2011 (Observera att förtryckta uppgifter är hämtade ur Jordbruksverkets datasystem den 17 december) 1 2 3 4 1 2 3 4 Svart Röd Blocknummer 1 2 3 4 Svart Röd Blocknummer P1. Nytt/ändrat block närmast brukningscentrum 1 Svart Röd Blocknummer 5

P3. Block eller delar av block under eget bruk 2011 (Observera att förtryckta uppgifter är hämtade ur Jordbruksverkets datasystem den 17 december) 1 2 3 4 1 2 3 4 Svart Röd Blocknummer Svart Röd Blocknummer 6

Q. Redovisning av jordbruksskiften Miljöersättningar Markera med kryss Ska alltid anges för alla skiften på block som är redovisade under punkt P3 Minskat kväveläckage Certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad 1 2 M5 M6 M7 Blockareal, hektar Hektar Grödkod Fånggröda Vårbearbetning Ersättningsberättigande gröda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Summa/Transport 7

Q. Redovisning av jordbruksskiften Miljöersättningar Markera med kryss Ska alltid anges för alla skiften på block som är redovisade under punkt P3 Minskat kväveläckage Certifierad ekologisk eller kretsloppsinriktad 1 2 M5 M6 M7 Hektar Grödkod Fånggröda Vårbearbetning Ersättningsberättigande gröda Blockareal, hektar Transport 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Summa/Transport 8

För länsstyrelsen Sign Bekräftelse, datum R. Nya uppgifter/ändring av uppgifter Efternamn/Företag Förnamn Person-/organisationsnummer - Postadress Telefonnummer (även riktnummer) Postnummer och postort Mobiltelefonnummer E-postadress Faxnummer (även riktnummer) S. Konto för insättning av jordbrukarstöd (endast ett konto för alla jordbrukarstöd), obligatorisk uppgift Konto 2010 Nytt eller ändrat konto Bankgiro Kontonummer Kontonummer T. Bilagor/övrigt bifogat material Kartor Åtaganden 2011 - miljöersättningar Övrigt U. Övriga upplysningar V. Fylls i av länsstyrelsen Lösblad, skiften - - - Antal Antal Antal Bankkonto Clearingnummer Clearingnummer - kontonummer kontonummer Övertagande 2011(övertagande av företag) Växtodlingsplan för miljöskyddsåtgärder Övertagande Åtagande Nmvall Nmzon Nmisk Nmlack Nmbrun Nmbete Nmkult Nmiva Antal Antal Nmeko Utvald miljö Underskrift ej OK Kartredigering Karta ej OK Karta saknas Skrivelse Bilaga saknas Konto saknas W. Fylls i av länsstyrelsen SAM Ankomsthantering Signum, datum 1. Signum, datum Signum, datum Signum, datum Signum, datum Signum, datum 12