Tillbud med flygplanet SE-KFP i luftrummet mellan Sundsvall, Y län och Gävle, X län, den 3 februari 2000

ISSN 1400-5719 Rapport RL 2000:43 Tillbud med flygplanet SE-KFP i luftrummet mellan Sundsvall, Y län och Gävle, X län, den 3 februari 2000 Dnr L-008/00 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se

2000-11-22 L-008/00 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport RL 2000:43 Statens haverikommission har undersökt ett tillbud som inträffade den 3 februari 2000 i luftrummet mellan Sundsvall, Y län och Gävle, X län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-KFP. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Olle Lundström Monica J Wismar Henrik Elinder

Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 6 1.2 Personskador 6 1.3 Skador på luftfartyget 6 1.4 Andra skador 7 1.5 Besättningen 7 1.5.1 Befälhavaren 7 1.5.2 Biträdande föraren 7 1.5.3 Övriga besättningsmedlemmar 7 1.5.4 Förarnas tjänstgöring 7 1.6 Luftfartyget 8 1.6.1 Allmänt 8 1.6.2 Bränslesystem 8 1.7 Meteorologisk information 9 1.8 Navigationshjälpmedel 10 1.9 Radiokommunikationer 10 1.10 Flygfältsdata 10 1.11 Färd- och ljudregistratorer 11 1.12 Platsen för tillbudet och luftfartyget 11 1.12.1 Platsen för tillbudet 11 1.12.2 Luftfartyget 11 1.13 Medicinsk information 11 1.14 Brand 11 1.15 Överlevnadsaspekter 11 1.16 Särskilda prov och undersökningar 11 1.16.1 Teknisk undersökning 11 1.16.2 Motorns bränslesystem 11 1.16.3 Tillsyn 12 1.16.4 Bränslekvalitet 12 1.16.5 Rutiner före flygning 12 1.17 Företagets organisation och ledning 12 1.17.1 Allmänt 12 1.17.2 Vidtagna åtgärder 12 2 ANALYS 13 2.1 Motorstörningarna 13 2.2 Flygningen 13 2.3 Operativa rutiner 13 3 UTLÅTANDE 14 3.1 Undersökningsresultat 14 3.2 Orsaker till tillbudet 14 4 REKOMMENDATIONER 14 BILAGA 1 Utdrag ur cert.reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsverket)

Rapport RL 2000:43 4 L-008/00 Rapporten färdigställd 2000-11-22 Luftfartyg: registrering, typ Klass/luftvärdighet Ägare/innehavare SE-KFP, Beech B200C Normal, gällande luftvärdighetsbevis SOS Flygambulans AB, Säve flygplatsväg, 423 73 Säve Tidpunkt för händelsen 2000-02-03 mellan kl. 05.30 kl. 05.40 under mörker Anm: All tidsangivelse avser svensk normaltid (SNT) = UTC + 1 timme Plats Typ av flygning Väder I luftrummet mellan Sundsvall, Y län och Gävle, X län, på och under flygnivå (FL) 190 ca 5 800 m över havet Ambulansflygning Enligt SMHI:s analys för Gävle/Sandviken flygplats kl. 06.12: vind 250º/05 knop, sikt >10 km, klar himmel, temp./daggpunkt 9/ 12 ºC, QNH 1002 hpa Antal ombord: besättning 2/1 passagerare 2 Personskador Inga Skador på luftfartyget Inga Andra skador Inga Befälhavaren: ålder, certifikat 37 år, B med instrumentbehörighet total flygtid 2 716 timmar, varav 2 000 timmar på typen flygtid senaste 90 dagarna 160 timmar, samtliga på typen antal landningar senaste 141 90 dagarna Bitr. föraren: ålder, certifikat 49 år, B med instrumentbehörighet total flygtid 6 244 timmar, varav 543 timmar på typen flygtid senaste 90 dagarna 170 timmar, samtliga på typen antal landningar senaste 140 90 dagarna Sjuksköterska Anställd i flygföretaget sedan år 1999 Statens haverikommission (SHK) underrättades den 9 februari 2000 om att ett tillbud med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-KFP inträffat i luftrummet mellan Sundsvall, Y län och Gävle, X län, den 3 februari 2000 mellan kl. 05.30 kl. 05.40. Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Olle Lundström, ordförande, Monica J Wismar, operativ utredningschef, och Henrik Elinder, teknisk utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Max Danielsson. Sammanfattning Flygplanet startade från Kiruna kl. 04.23 för en akut ambulansflygning med en patient till Stockholm/Bromma flygplats. Med ombord var också en läkare. Flygningen skedde på flygnivå 190 (ca 5 800 meters höjd) där ytterlufttemperaturen var mellan 41 och 37 ºC. När flygplanet hade passerat Sundsvall noterade förarna att bränsleflödet till vänster motor började att pendla och att dragkraften från motorn minskade. Kort därefter stannade

motorn. Man beslutade att fortsätta flygningen med endast höger motor i funktion till Stockholm. Strax norr om Gävle började bränsleflödet även till höger motor att pendla och dragkraften från motorn att minska. Besättningen deklarerade då nödläge och begärde att få landa på Gävle/Sandvikens flygplats. Under flygningen dit lyckades man att återstarta vänster motor men erhöll endast begränsad dragkraft. Efter sättningen på banan fick förarna normal reverseringseffekt från båda motorerna. Flygplanet taxades därefter in till stationsbyggnaden där motorerna kuperades enligt normala rutiner. Landningen skedde kl. 06.17. Något tekniskt fel har inte hittats på flygplanet. Före flygningen hade flygplanet efter fulltankning stått parkerat i en varmhangar under ca 12 timmar. Dränering hade därefter inte utförts enligt gällande föreskrifter. Tillbudet orsakades sannolikt av att vatten i bränslet, under flygning i ett område med låg ytterlufttemperatur, bildade is eller iskristaller som temporärt förorsakade en tryckförlust eller en blockering i motorernas bränslesystem. Rekommendationer Inga. 5

6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Flygplanet landade den 2 februari 2000 kl. 13.07 på Umeå flygplats. Innan det togs in i en varmhangar för natten tankades 450 liter JET A1, Statoil i flygplanets vingtankar. För att ge utrymme för det kalla bränslet att expandera i tankarna när flygplanet värmdes upp i hangaren tankade man inte helt fullt, s.k. hangartankning. Flygplanet stod sedan parkerat i hangaren, som var uppvärmd till ca +5 ºC, till kl. 01.15 nästa morgon då det togs ut för en flygning till Kiruna. Under flygningen till Kiruna var ytterlufttemperaturen mellan 41 och 37 ºC. Flygplanet landade i Kiruna kl. 02.34 och där tankades 492 liter JET A1, Shell i vingtankarna. Flygplanet startade därefter från Kiruna kl. 04.23 för en akut ambulansflygning med en patient till Stockholm/Bromma flygplats. Med ombord var också en läkare och en sjuksköterska. Flygningen skedde på flygnivå (FL) 190 (ca 5 800 meters höjd). När flygplanet hade passerat Sundsvall noterade förarna att bränsleflödet till vänster motor började att pendla och att dragkraften från motorn minskade. Kort därefter stannade motorn. Eftersom vädret var gynnsamt och med hänsyn till patientens akuta medicinska status beslutade besättningen att fortsätta flygningen med endast höger motor i funktion till Stockholm, som då hade den närmaste öppna flygplatsen. Man vidtog åtgärder enligt nödchecklistan men lyckades inte att återstarta vänster motor. Samtidigt minskades flyghöjden till FL 150 (ca 4 550 meter) där temperaturen var 33 till 29 ºC. Strax norr om Gävle började även bränsleflödet till höger motor att pendla och dragkraften från motorn att minska. Besättningen deklarerade då nödläge till flygledningen och begärde att få gå till närmaste flygplats för landning, som var Gävle/Sandvikens flygplats. Under flygningen dit lyckades man att återstarta vänster motor men erhöll endast begränsad dragkraft. Besättningen hade då fältet i sikte och lyckades i stort sett enbart med hjälp av höjdminskning nå fram till fältet och landa på bana 18. Efter sättningen på banan fick förarna normal reverseringseffekt från båda motorerna. Flygplanet taxades därefter in till stationsbyggnaden där motorerna kuperades enligt normala rutiner. Landningen skedde kl. 06.17. Personalen på Gävle/Sandviken flygplats trafikledningstjänst informerades av flygkontrollen på Arlanda kl. 06.09 om situationen. De agerade enligt gällande larmlistor för Fara för haveri och flygplatsens Brand- och räddningsorganisation intog beredskap före flygplanets landning. Larm sändes också till SOS. Efter landningen transporterades patienten, sjuksköterskan och läkaren med markambulans till Huddinge sjukhus i Stockholm. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador 3 2 5 Totalt 3 2 5 1.3 Skador på luftfartyget Inga.

7 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen 1.5.1 Befälhavaren Befälhavaren var vid tillfället 37 år och hade gällande B-certifikat med instrumentbehörighet. Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 3:20 160 2 716 Denna typ 3:20 160 2 000 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 141. Inflygning på typen gjordes 31 maj 1996. Senaste PFT (periodisk flygträning) genomfördes 2000-01-18 på Beech 200. 1.5.2 Biträdande föraren Biträdande föraren var vid tillfället 49 år och hade gällande B-certifikat med instrumentbehörighet. Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 3:20 170 6 244 Denna typ 3:20 170 543 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 140. Inflygning på typen gjordes 30 mars 1999. Senaste PFT genomfördes 1999-09-27 på Beech 200. 1.5.3 Övriga besättningsmedlemmar I besättningen ingick en sjuksköterska. Hon anställdes vid företaget år 1999 och genomgick nödträning under november månad 1999. 1.5.4 Förarnas tjänstgöring Under veckan före händelsen hade förarna haft följande tjänstgöringsschema: Befälhavaren Biträdande Antal föraren flygningar 2000-01-28 08.15 16.55 Ledig 5 2000-01-29 Ledig Ledig 2000-01-30 Ledig Ledig 2000-01-31 13.00 21.50 13.00 21.50 4 2000-02-01 09.30 12.35 09.30 12.35 2 2000-02-02 09.00 13.40 09.00 13.40 3 2000-02-03 00.30 02.34 00.30 02.34 2

1.6 Luftfartyget 1.6.1 Allmänt 8 LUFTFARTYGET Tillverkare: Beech Aircraft Corp. Typ: B200C Serienummer: BL 132 Tillverkningsår: 1988 Flygvikt: Max tillåten 5 670 kg, aktuell vid landning 5 126 kg (11 300 lbs) Tyngdpunktsläge: Inom tillåtna gränser Total gångtid: 7 691 timmar Antal cykler: 9 486 Gångtid efter senaste periodiska tillsyn: 202 timmar Bränsle som tankats före händelsen: JET A1 MOTOR Motorfabrikat: Pratt & Whitney, Canada Motormodell: PT6A-42 Antal motorer: 2 Motor Nr 1 Nr 2 Total gångtid, timmar: 7 566 7 510 Gångtid efter översyn: 2 667 2 792 Cykler efter översyn: 3 195 3 355 PROPELLER Propeller fabrikat: Propellergångtid efter grundöversyn Propeller 1: Propeller 2: Hartzell HC-B3TN-3N 1 430 timmar 1 430 timmar Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.6.2 Bränslesystem Flygplanstypen har två bränsletankar i vardera vingen (Main tank och Auxiliary tank) samt en tank i vardera motorgondolen (Nacell-tank). Möjlighet finns att transferera bränsle från den ena sidans bränslesystem till den andra sidans system (s.k. crossfeed). Bränslet pumpas från bränsletankarna till motorernas respektive bränslesystem med hjälp av en Enginedriven boost pump i varje vinge. I respektive bränslesystem finns tre separata bränslefilter; 1 Firewall fuel filter. Metallnätfilter, placerat på motorgondolens brandskott efter Enginedriven boost pump. Bytesintervall 200 flygtimmar. 2 Inlet screen Metallnätfilter, placerat på motorn före Engine fuel pump. Bytesintervall 400 flygtimmar. 3 Outlet filter

Pappersfilter, placerat på motorn efter Engine fuel pump. Bytesintervall 400 flygtimmar. (En tid före händelsen hade flygplanstillverkaren förlängt bytesintervallet på Outlet filter från 200 till 400 flygtimmar.) 9 Bränslesystemet 1.7 Meteorologisk information Vid tiden för tillbudet rörde sig en kallfront i sydlig riktning över Götaland. I övre Norrland var vädret kallt och på de flesta håll klart. Enligt SMHI analys: Umeå kl. 01.30 vind 310º/09 knop, sikt > 10 km, klar himmel, temp./daggpunkt 12/ 19 ºC, QNH 992 hpa. Kiruna kl. 02.30 vind 310º/02 knop, sikt > 10 km, klar himmel, temp./daggpunkt 11/ 17 ºC, QNH 988 hpa. Kiruna kl. 04.20 vind 310º/05 knop, sikt > 10 km, klar himmel, temp./daggpunkt 10/ 16 ºC, QNH 989 hpa. Gävle kl. 06.12 vind 250º/05 knop, sikt > 10 km, klar himmel, temp./daggpunkt 9/ 12 ºC, QNH 1002 hpa. Ytterluftstemperaturen på sträckan Kiruna Gävle var: FL 190 41 (i norr) till 29 C

FL 150 33 (i norr) till 37 C 10 1.8 Navigationshjälpmedel Gävle/Sandviken flygplats bana 18 är utrustad med ILS 1. Flygplanet var utrustat för instrumentflygning. Inflygningen och landningen gjordes visuellt. 1.9 Radiokommunikationer Förarna informerade flygledaren vid Sundsvall kontroll om motorstoppet på vänster motor och beslutet att fortsätta flygningen till Stockholm. När motoreffekten på höger motor minskade befanns flygplanet i Stockholms kontrollområde. Förarna meddelade situationen till flygledaren samt deklarerade nödläge. 1.10 Flygfältsdata Gävle/Sandviken flygplats hade status enligt AIP-Sverige/Sweden. 1 ILS Instrument Landning System

11 1.11 Färd- och ljudregistratorer Fanns inte. Erfordrades inte. 1.12 Platsen för tillbudet och luftfartyget 1.12.1 Platsen för tillbudet Tillbudet inträffade i luftrummet mellan Sundsvall och Gävle på och under FL 190. 1.12.2 Luftfartyget Flygplanet skadades inte.

1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarnas psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. De hade tidigare under kvällen i Umeå fått några timmars sömn. 12 1.14 Brand Brand uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter Sjuksköterskan och läkaren preparerade tillsammans kabinen inför en eventuell nödlandning. 1.16 Särskilda prov och undersökningar 1.16.1 Teknisk undersökning Först efter sex dagar informerades SHK om tillbudet. Den inledande tekniska undersökningen av flygplanet som gjordes på plats i Gävle skedde därigenom utan SHK:s närvaro. 1.16.2 Motorns bränslesystem Samtliga bränslefilter i bränslesystemet kontrollerades med avseende på föroreningar och förekomst av fritt vatten. Vidare togs bränsleprov från samtliga filterbehållare och analyserades på plats med avseende på vatteninnehåll med hjälp av vattenindikatorampuller. Bränsleprov för kompletterande analys på laboratorium togs inte. Resultat se nedan. Filter Vänster motor Höger motor Firewall fuel filter Normal föroreningsgrad Normal föroreningsgrad (Metallfilter) Inget fritt vatten Inget fritt vatten Inlet screen (Metallfilter) 1.16.3 Tillsyn Outlet filter (Pappersfilter) Vattenförekomst i bränslet Normal föroreningsgrad Inget fritt vatten Vattenförekomst i bränslet Normal föroreningsgrad Inget fritt vatten Vattenförekomst i bränslet Ingen vattenförekomst i bränslet Normal föroreningsgrad Inget fritt vatten Ingen vattenförekomst i bränslet Normal föroreningsgrad Inget fritt vatten Ingen vattenförekomst i bränslet Vid dränering av nacell-tankarna noterades en mindre mängd vatten. Efter rengöring resp. byte av bränslefilter dränerades ca 40 liter bränsle från vardera bränslesystem. Därefter kontrollkördes motorerna på marken under ca 20 minuter utan att något fel eller någon felfunktion kunde konstateras. Efter vidtagna kontroller och åtgärder enligt ovan transportflögs flygplanet till Göteborg/Säve flygplats, där en 200 timmarstillsyn och en extra tankrengöring utfördes. Arbetet följdes upp av en representant från Luftfartsinspektionen. Inget fel eller onormalt kunde konstateras.

1.16.4 Bränslekvalitet När SHK informerades om tillbudet togs bränsleprov från använda tankanläggningar i Umeå och Kiruna och sändes till SGS Sweden AB för analys. Bränsleproven uppfyllde samtliga gällande kvalitetskrav för Jet A1. Enligt den tekniska dokumentationen hade berörda tankanläggningar dränerats enligt gällande föreskrifter. 1.16.5 Rutiner före flygning Enligt flygföretagets instruktion skall samtliga dräneringsventiler (12 st.) dräneras vid daglig tillsyn. Så skedde inte före starten från Umeå och förefaller inte heller ha varit praxis bland alla flygförarna. 13 1.17 Företagets organisation och ledning 1.17.1 Allmänt SOS Flygambulans AB har sitt säte i Göteborg och utför varje år ca 3 500 nationella och internationella sjuktransporter och ambulansflygningar. Flygplansflottan utgörs av fem tvåmotoriga Beech Super King Air 200 som är specialutrustade för verksamheten. En flygbesättning består normalt av två förare och en sjuksköterska. Genom ett avtal med Norrlands Universitetssjukhus medföljer normalt en specialkompetent läkare och en sjuksköterska för intensivtransporter. 1.17.2 Vidtagna åtgärder Från berörda personer har viss kritik framförts till företaget beträffande bristande rutiner när en händelse av denna art inträffar. En analysgrupp inom företaget har efter händelsen beslutat om att bl.a. följande åtgärder skall vidtagas: Med omedelbar verkan; - Kontroll av bränsle skall ske dagligen före första flygning. - Bytesintervallet på Outlet filter sänks från 400 till 200 flygtimmar. - Antifrostmedel ( Prist ) skall tillsättas bränslet före nattparkering om risk för bildande av iskristaller föreligger. - Vid tankning före nattparkering skall innertankarna fyllas med minst 30 50 liter bränsle. Att genomföras snarast vid liknande händelse; - Genomföra debriefing av besättningen på hemmabas. - Inkalla extra personal för planering. - Lämna information till egen personal via telefonkedja. - Lämna skriftlig och muntlig information till förutbestämda personer inom verksamheten. - Skicka ut pressmeddelande med korrekt information. - Hålla extra personalmöte kring uppkomna säkerhetsfrågor. Anm. Efter att förarna sedan händelsen har börjat dränera bränsletankarna enligt gällande föreskrifter har i flera fall fritt vatten konstaterats i bränslet.

2 ANALYS 14 2.1 Motorstörningarna Förutom att man efter tillbudet kunde konstatera en smärre vattenförekomst i flygplanets bränslesystem har inget tekniskt fel hittats på flygplanet som kan förklara motorstoppet på vänster motor och minskningen av motoreffekten på höger motor. Bränslefilterna var förorenade i normal omfattning och efter rengöring/byte av filter samt genomspolning av bränslesystemen fungerade båda motorerna utan anmärkning. Motorproblemen inträffade efter det att flygplanet under nära tre timmar hade flugit på höjder där ytterlufttemperaturen var mellan 30 och 40 C. I anslutning till motorstörningarna noterade förarna att bränsleflödet till motorerna minskade. Allt tyder därför på att motorstörningarna orsakades av att en smärre mängd vatten i bränslet bildade is eller iskristaller när bränslet kyldes ner vid den låga temperaturen. Isen förorsakade sedan tryckförlust eller blockering i bränslesystemen. När flygplanet minskade flyghöjden och närmade sig Gävle, där marktemperaturen var betydligt högre, absorberades sannolikt vattnet åter i bränslet, vilket kan förklara varför normal funktion erhölls på båda motorerna efter sättningen. Bidragande till vattenförekomsten kan ha varit att flygplanet före flygningen från Umeå tankades med kallt bränsle och därefter stod parkerat i en uppvärmd hangar under ca 12 timmar innan det togs ut för flygning. Vatten kan under denna tid ha kondenserat i tankarna och absorberats i bränslet. Det kan heller inte uteslutas att flygplanet vid något tidigare tillfälle tankats från en tankanläggning som inte varit korrekt underhållen och därigenom tillförts bränsle med för stor vattenförekomst. 2.2 Flygningen Normal procedur vid ett motorbortfall på en motor på ett flermotorigt flygplan är att landa så snart det är praktiskt möjligt. SHK har förståelse för att förarna, trots motorstoppet på vänster motor, i detta fall valde att fortsätta flygningen. Den närmsta öppna flygplatsen fanns i Stockholm och övriga förutsättningar för flygningen var gynnsamma. Det förelåg också ett akut medicinskt behov att snabbt transportera patienten till Stocholm/Bromma. Förarna torde ha bedömt risken att, under en och samma flygning, få en motorstörning även på den andra motorn som minimal. 2.3 Operativa rutiner Någon dränering av bränslesystemet gjordes som nämnts inte vid den dagliga tillsynen före flygningen från Umeå, vilket var ett avsteg från företagets instruktion. Eftersom detta synes ha varit vanligt bland företagets förare kan en viss vattenmängd ha ansamlats i bränslesystemet även före ankomsten till Umeå utan att det upptäckts. Huruvida en dränering hade avslöjat en sådan eventuell vattenförekomst och därigenom kunnat förhindra tillbudet är dock osäkert. Det förhållandet att det inte var praxis bland alla företagets förare att följa gällande instruktion på denna punkt kan tolkas som en brist i företagets operativa ledningsfunktion. Som nämnts i 1.17.2 har emellertid företaget redan vidtagit åtgärder för att förbättra situationen.

15 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Förarna hade behörighet att utföra flygningen. b) Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Efter tankning stod flygplanet parkerat ca 12 timmar i varmhangar. d) Flygplanet dränerades inte före flygningen, vilket var ett avsteg från gällande föreskrift. e) Före motorstörningarna flög flygplanet under närmare tre timmar i ett område där ytterlufttemperaturen var mellan 30 och 40 C. f) Inget tekniskt fel har hittats på flygplanet. g) En smärre vattenförekomst konstaterades i bränslesystemet. h) Bränsleprover tagna från de två senaste använda tankanläggningarna uppfyllde gällande specifikation. 3.2 Orsaker till tillbudet Tillbudet orsakades sannolikt av att vatten i bränslet, under flygning i ett område med låg ytterlufttemperatur, bildade is eller iskristaller som temporärt förorsakade en tryckförlust eller en blockering i motorernas bränslesystem. 4 REKOMMENDATIONER Inga.