Synpunkter på vissa förslag och bedömningar

Transkript

1 Ansvarskommitténs slutbetänkande: Hållbar Bilaga till remiss Samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10) Fi2007/1536 Remissinstans/remissinstanser Uppgiftslämnare: Vård- och omsorgsförvaltningen Namn: Jan Nilsson Telefon: E-post: Synpunkter på vissa förslag och bedömningar Staten och den kommunala sektorn 1. Den statliga styrningen av den kommunala nivån bör riktas mot normering. Användningen av andra styrformer bör begränsas. (avsnitt 3.2, 4.1) Kommentar: Instämmer i den gjorda bedömningen att den statliga styrningen av den kommunala nivån är splittrad. Det finns en ryckighet i styrningen som försvårar ett mer långsiktigt utvecklingsarbete i kommunerna. Ett exempel på detta är de stimulansmedel som under senare år delats ut för utveckling av psykiatrin och äldreomsorgen. Bidragen söks under stor tidspress och ansökningarna blir inte alltid helt genomarbetade och genomtänkta. När sedan utvecklingsprojekten skall genomföras har det visat sig att svårigheter kan uppträda i förverkligandet. Stimulansmedlen är oftast tidsbegränsade och leder många gånger inte till bestående utan bara tillfälliga effekter beroende på att det brister i helhetssyn och långsiktighet. Det är bra att användandet av normering blir den väsentliga styrformen. 2. Myndigheternas allmänna råd bör utmönstras (avsnitt 3.2) Kommentarer: Bra med större tydlighet vad som är bindande föreskrifter, lagar och förordningar. 3. Regeringen skall utforma en ordning för regelbundet återkommande samråd mellan staten och den kommunala sektorn (avsnitt 3,3) 1

2 Kommentar: Delar bedömningen att utifrån det gemensamma ansvarstagandet för välfärdssektorn bör det finnas en gemensam arena och fastlagda former för statens och kommunernas dialog i välfärdsfrågor. 4. Samrådet mellan staten och den kommunala sektorn bör regleras i förordning(snitt 3.3) Kommentarer: Frågan om ett samråd mellan staten och den kommunala sektorn bör regleras i lag. Hälso- och sjukvården Det är positivt att kommittén har valt att anlägga ett tydligt medborgarperspektiv på hälsooch sjukvården. Medborgarperspektivet innebär att andra utvecklingsområden lyfts fram än när en granskning sker utifrån ett system- och producentperspektiv. 5. Socialstyrelsen får i uppdrag att samordna arbetet med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling på nationell nivå. Kommentar: En farhåga som finns är att mindre myndigheter inom hälso- och sjukvården (till exempel Folkhälsoinstitutet) får svårare att komma till tals. Det gäller att socialstyrelsen lyssnar med stora öron och tar till vara de specialkunskaper som de mindre myndigheterna besitter i sina kunskapssammanställningar. 6. Regionala kunskapscentrum skapas för kunskapsbildning och kunskapsspridning på regional nivå. Kommentar: Konstruktionen och huvuduppgifterna är tillfyllest. En kritisk punkt i dessa centrum kommer att vara att det finns tillräcklig kompetens både för att samla, sända och ta emot kompetens. Även i kommunerna blir mottagar- och sändarkompetens avgörande för kunskapsbildning och spridning på regional nivå. Särskilda överföringskanaler kan behöva skapas mellan den regionala och kommunala nivån. Idag har vår kommun en sådan fungerande kunskapsbrygga med Linköpings universitet. I detta avsnitt finns även skrivningar kring tillsynen som kommittén bedömer bör brytas ut från socialstyrelsen och hanteras regionalt. Tankegångar i betänkandet att en samlad tillsyn skall göras av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillstyrkes utifrån ett helhets- och brukarperspektiv. 2

3 7. Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen som har betydelse för patientens ställning samlas i en ny patientlag. Kommentar: Det är positivt för den enskilde att regelsystemet för patienten samlas på ett ställe så att det kan bli lätt att finna vilka rättigheter man har som patient. Idag är det svåröverskådligt med patientreglerna. 8. Medborgarna skall kunna välja andra läkare än läkare med specialistkompetens inom allmänmedicin som fast läkarkontakt. Kommentarer: Det kan vara bra om man är återkommande patient inom annan specialitet än allmänmedicin. En bredare bas för läkarmedverkan fås och öppnar upp för möjligheten att tillskapa nya organisationsmodeller (exempelvis närvård). Då skapas möjligheter att klara en ökad läkarmedverkan i äldreomsorgen. Samspel med näraliggande system (tillhör ej de utsända frågeställningarna i remissen) Kommentarer: Vi instämmer i följande bedömningar av kommittén: att en ökad samordning är önskvärd mellan de sektorer i samhället som bedriver hälsooch sjukvård och även med andra näraliggande sektorer. att det är angeläget att få till stånd en ökad samverkan mellan skola, socialtjänst och primärvård för att möta barn och ungdomar med bristande psykosocial hälsa. att om den nyligen införda skyldigheten för landstinget att tillhandahålla läkarresurser inom äldreomsorgen ej fungerar så måste kommunerna själva ges möjlighet att skaffa läkare till äldreomsorgen att det kan finnas vinster med att ge företagshälsovården en vidare roll. att det preventiva och hälsofrämjande arbetet bör öka inom hälso- och sjukvården. Sektoriseringen av samhällsorganisationen har skapat stora problem, såväl vad avser analysen av olika samhällsproblem som strategier för att hantera problemen. Brister finns vad gäller samordningen av samhällets agerande, där olika aktörerna möter individerna/befolkningen utifrån sina egna perspektiv och uppdrag i stället för att se till individens/befolkningens behov i ett helhetsperspektiv. Det är en oförmåga att arbeta tvärsektoriellt. Kommittén kommenterar bland annat reformen i Norge som innebär en samlokalisering av arbetsmarknadsmyndigheten och försäkringskassan med kommunens socialtjänst. Ett lokalt välfärdskontor skapas på det sättet. Kommittén menar att likartat steg borde tas i Sverige men nöjer sig med att konstatera att utvecklingen i bland annat Norge i nuvarande läge skall följas. Med tanke på de dokumenterade brister som finns i samspelet mellan arbetsförmedling, försäkringskassa och socialtjänsten kring den enskilde i behov av stöd så borde kommittén ha föreslagit ett tydligare steg i detta sammanhang och även inkluderat närvården och folkhälsoarbetet. En utredning bör med det snaraste tillsättas med syfte att åstadkomma en sådan förändring. 3

4 Vi delar kommitténs bedömning att ett ökat samspel måste åstadkommas mellan berörda sektorer för att förbättra stödet till utsatta barn och ungdomar. I första hand måste samspelet utvecklas mellan mödra- och barnhälsovård, förskola, skolan, socialtjänsten, primärvården och barn- och ungdomspsykiatrin Även i detta avseende är vår uppfattning att kommittén valt en för defensiv väg genom att avvakta resultatet av eventuella pilotprojekt inom detta område Då problembilden är så dokumenterad bör en utredning tillsättas för att få en annan ordning till stånd inom detta område. Kommunerna har i dag, genom socialtjänsten, det yttersta ansvaret för att personer som missbrukar får vård, behandling och stöd. Även landstinget har, genom hälso- och sjukvården, ansvar för vård och behandling. Även om det råder en samsyn om att det finns stora brister i missbruksvården kan kommittén, mot bakgrund av det underlag som föreligger, inte ta ställning till om en förändring av huvudmannaskap vore lämplig. Kommittén anser att det finns skäl att identifiera även gränserna för ansvaret mellan huvudmännen som ett problem. Eftersom kommittén föreslår att regionkommuner inrättas, som skall ha det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården, ställer det fortsatta krav på samarbetet mellan kommun och landsting/regionkommuner kring den enskilde patienten/klienten/brukaren. Vår bedömning är att om missbruksarbetet skall bli framgångsrikt måste det kunna hanteras på lokal nivå i kommunerna och i samspel med närvården. Kommunernas missbruksarbete kan dock behöva stöd av regionkommunen beträffande kunskaps- och metodutveckling samt tillhandahållande av vissa vårdinsatser som varje kommun inte kan tillhandahålla själva. Vi delar kommitténs uppfattning att det saknas incitament/drivkraft/initiativ för att bedriva ett mer systematiskt förebyggande arbete inom den kommunala och landstingskommunala hälsooch sjukvården. Detta trots dokumenterad nytta och nödvändighet att arbeta mer hälsofrämjande och förebyggande för att nå en hållbar utveckling för framtiden. Vi delar kommitténs uppfattning att det finns starka skäl och goda möjligheter att utveckla de förebyggande insatserna inom den kommunala och landstingskommunala sjukvården. Katrineholm har nått långt i samverkan mellan kommunen och landstinget i detta avseende, där närmare 11 års erfarenhet från primärvård i kommunal regi banat väg för arbetet. Regional utveckling 9. I varje län får en regionkommun ett sammanhållet regionalt utvecklingsuppdrag, reglerat i en särskild lag om regionalt utvecklingsarbete. Kommentar: I remissförfrågan finns ett antal frågor som berör regional utveckling. Folkhälsofrågorna berör specifikt vård- och omsorgsförvaltningens verksamhetsområde och kommenteras närmare nedan. I propositionen 2001/02:4 En politik för tillväxt och livskraft för hela landet framhålls att åtgärder av betydelse för den regionala utvecklingen ryms inom i princip alla politikområden. Kommittén konstaterar att det finns ett behov av en sammanhållen och överblickbar reglering av det regionala utvecklingsuppdraget, som spänner över ett flertal politikområden och som berörs av en rad författningar. Kommittén konstaterar vidare att det är viktigt att denna 4

5 reglering ger utrymme för en utveckling av detta uppdrag, med sikte på ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag. Kommittén föreslår att en lag om regionalt utvecklingsarbete införs med syfte att tydliggöra och reglera främst regionkommunernas uppgifter inom området. Kommittén understryker att den av riksdagen antagna propositionen om ett övergripande nationellt folkhälsomål med elva målområden visar att folkhälsopolitiken har en mycket bred ansats och kräver insatser inom alla samhällsplaneringens områden. Kommittén poängterar också att detta innebär att kommunerna snarare än landstingen besitter de strategiska instrumenten för ett effektivt folkhälsoarbete. Vi delar denna uppfattning. Kommittén konstaterar vidare att kommunerna i många fall är för små för att själva bygga upp den nödvändiga kompetensen för ett effektivt folkhälsoarbete och att samarbetet mellan kommunerna och landstingets folkhälso- och samhällsmedicinska enheter bör vidareutvecklas. Vi delar kommitténs bedömning är att det regionala utvecklingsuppdraget ger regionkommunerna verkningsfulla instrument för att, i nära samverkan med kommunerna, vidareutveckla folkhälsoarbetet. Vi delar också uppfattningen att ett sätt att göra detta är att bryta ned nationellt fastställda folkhälsomål i regionala mål, som inarbetas i det regionala utvecklingsprogrammet. Vi vill dock ytterligare understryka att det är av avgörande vikt att dessa och andra insatser görs i nära samverkan med länets kommuner och utan att begränsa det lokala arbetet. Det är vår övertygelse att ömsesidig samverkan i folkhälsofrågor möjliggör ömsesidiga vinster för folkhälsoarbetet och folkhälsan i regionen. Staten 20. Länsstyrelserna skall få i uppdrag att till regeringen redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag som en del i en modell för statlig samordning med ett territoriellt perspektiv. 21. Antalet län reduceras väsentligt 22. Regionala indelningar inom staten bör anpassas till en ny länsindelning. Kommentar:--- 5

6 23. Staten övertar ansvaret för kommunernas tillsynsuppgifter Avstyrkes huvudsakligen Kommentar: Det är bra att tillsynsbegreppet förtydligas samt att olika former av statlig tillsyn samlas ihop. Däremot är vi tveksamma till om staten skall ta över kommunal tillsyn. En sådan tillsyn är uppföljningen av hur alkoholserveringen fungerar. I dessa ärenden ligger även en tillståndsgivning kopplad. Om tillsynen tas bort kommer inte i vår kommun finnas resurser att arbeta med tillståndsgivningen och då måste den också tas över länsstyrelsen. Idag finns en stor lokal kännedom i kommunerna i dessa frågor som är av direkt nytta i arbetet med tillståndsgivning och tillsyn. Hur en sådan lokal kännedom skall kunna upprätthållas i nya storlän är en gåta för oss. Dessutom ligger tydliga förebyggande kopplingar i både tillståndsgivning och till syn till både det individuella och generella missbruksarbete som kommunen bedriver. Länsstyrelsernas roll i det framtida tillsynsarbetet bör framförallt inriktas mot att vägleda genomförandet av kommunernas operativa tillsyn samt likrikta styrsignalerna från de centrala verken. Detta är också i linje med den ökade kunskapsstyrning som kommittén starkt förordar. 24. Länsstyrelsen ges ett samlat ansvar för tillsynen inom länet. Kommentar: OBS kommentaren i föregående punkt. 25. Regional tillsyn hos vissa tillsynsmyndigheter samlokaliseras med länsstyrelsen. 26. En tillsynsdelegation inrättas vid länsstyrelsen, bland annat med uppgift att samordna och planera tillsyn 27. Staten skall kunna överlåta det praktiska utförandet av avgränsade tillsynsuppgifter till enskilda kommuner Kommentar: Detta förslag är inte aktuellt med tanke på skrivningen i punkt 23. 6

7 Den kommunala sektorn 28. Länsstyrelsen ges i uppdrag att särskilt följa utvecklingen i länens mindre kommuner. Kommentarer: Kommuner som önskar inleda en process mot sammanläggning får särskilt statligt stöd Kommentarer: En översyn görs av det kommunala utjämningssystemet med avseende på utfall i systemet vid kommunsammanläggningar så att övergångsproblem undviks. 31. Kommuner åläggs att redovisa i vilken form och kring vad de samverkar med andra kommuner. Avstyrkes huvudsakligen Kommentarer: Instämmer i kommitténs bedömning att interkommunal samverkan kommer att vara nödvändig även i framtiden oavsett om kommunstrukturen på sikt förändras eller ej. Kommitténs uppfattning att samverkan mellan kommuner bör underlättas är berömvärd. Samverkan mellan kommunerna bör stimuleras fram utifrån de behov och den situation som de samverkande kommunerna befinner sig i. Vi instämmer i att det kan finnas behov av att skapa stabila samverkanskonstellationer men det måste ändå vara de samverkande kommunernas eget val. Det bör tillhöra kunskapsstyrningen att för kommunerna kunna påvisa olika samverkansformer. Kravet att kommunerna skall åläggas att redovisa sina samverkansformer och frågor är att detaljstyra i överkant. Statens behov av information om detta område får lösas inom ramen för den regionala kunskapsstyrningen. 32. Direktvalda regionala organ med egen beskattningsrätt får ett sammanhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård. Kommentarer: --- 7

8 33. En ny geografi, nya uppgifter och ett nytt politiskt uppdrag motiverar en ny beteckning regionkommuner En ny regional geografi Kommittén föreslår att en ny läns- och regionkommunindelning bör utformas enligt nedanstående sex kriterier. 34 A. En gemensam läns- och regionkommunindelning som även statliga sektorsmyndigheter med regionindelning som regel skall följa. Viktigt 34 B Ett riktvärde för invånarantal mellan en och två miljoner invånare och som inte utan starka skäl understiger en halv miljon invånare. Kommentar: Vi instämmer i kommitténs bedömning att det finns behov av ett visst befolkningsunderlag för att kunna upprätthålla en hälso- och sjukvård av god kvalitet samt att ett regionalt utvecklingsarbete skall kunna bedrivas. Kommitténs slutsats är rimlig att dagens landsting är befolkningsmässigt för små för att kunna svara mot framtida utmaningar när det gäller en hållbar samhällsorganisation framöver. Befolkningskriteriet är en viktig faktor när det gäller utformningen av en ny läns- och regionkommunindelning. Däremot har vi svårt att bedöma rimligheten i de riktvärden för invånarantal för regionerna som kommittén för fram och avstår därför från att ta ställning i denna fråga. 34 C Att varje regionkommun har ett eget regionsjukhus eller om så inte är möjligt etablerar ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har ett regionsjukhus. Viktigt 34 D Att varje regionkommun har minst ett universitet med betydande fasta forskningsresurser. Viktigt 8

9 34 E Att arbetsmarknadsregionerna utgör byggstenar i läns- och regionkommunindelningen och inte bör delas annat än om mycket starka skäl föreligger. Viktigt 34 F. Att län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas så att medborgarna kan känna anknytning dit. Mindre viktigt Kommentar: Kommittén bedömer att den regionala identiteten är jämförelsevis svag i Sverige, även om det växlar mellan olika landsändar. I vårt län finns ingen samlad identitet utan identiteten spretar iväg i olika riktningar beroende på kommunens geografiska läge samt vilken fråga det gäller. I vårt län finns dragningar både mot Mälardalen och Östergötland. Det kommer att bli svårt för alla sörmlänningar att känna en identitet mot den nya tillhörigheten, oavsett vilken regionkommun det blir. Det kan också bli svårt att få invånarna i en enskild kommun, som hamnar i periferin, att känna en samhörighet till en regionkommun. Detta med tillhörighet är ofta traditionsbundet och bygger inte alltid på rationella ställningstaganden. Ovan beskrivna situation finns säkert i många andra landsändar. Det är tveksamt och därmed mindre viktigt att använda anknytningsskäl som kriterier, då dessa skäl ofta bygger på känslooch traditionsmässiga grunder. Avslutande kommentar kring den regionala geografin Vilken region vår kommun än kommer att tillhöra så får vi räkna med att tillhöra periferin. För det fortsatta arbetet med regiontillhörighet är det viktigt att kommunen utifrån varje enskild kriterium analyserar följdverkningarna för invånarna och sedan väger ihop det i en samlad bedömning om regiontillhörighet. De regiontillhörigheter som torde kunna bli aktuella är Stockholm/Mälardalen och Östergötland. Sett ur ett sjukvårdsperspektiv torde vår kommun bli mindre perifert vid en knytning till Östergötland än att knytas ihop med kolossalsjukvården i Stockholm. Andra fördelar med en sådan knytning är att det torde vara enklare att etablera samarbete med Linköpings universitet. Det finns idag bra erfarenheter av detta. Men sett ut ett arbetsmarknadsperspektiv och behovet av en fungerande kommunikationsstruktur så är antagligen en knytning till Stockholm mer viktig. 9