Substitutionsbehandling med testosteron mot manlig hypogonadism när testosteronbrist har bekräftats genom kliniska symtom och laboratorieanalyser.

Transkript

1 Testim Ferring Transdermal gel 50 mg (Tillhandahålls för närvarande ej) (Klar till halvgenomskinlig gel) Särskild receptblankett krävs Androgener Aktiv substans: Testosteron ATC-kod: G03BA03 Företaget omfattas av Läkemedelsförsäkringen FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal. Texten är baserad på produktresumé: Indikationer Substitutionsbehandling med testosteron mot manlig hypogonadism när testosteronbrist har bekräftats genom kliniska symtom och laboratorieanalyser. Kontraindikationer Androgener är kontraindicerade till män med bröstcancer eller känd eller misstänkt prostatacancer. Överkänslighet mot den aktiva substansen, som är kemiskt utvunnen ur soja, eller mot något annat hjälpämne som anges under "Innehåll". Dosering Dosering Vuxna och äldre: Den rekommenderade startdosen för Testim är 50 mg testosteron (1 tub) dagligen. 1

2 Dostitreringen ska baseras på serumtestosteronnivåerna eller på beständigheten hos kliniska tecken och symtom relaterade till testosteronbristen. Ungefär 7-14 dagar efter det att behandlingen inletts ska man mäta serumtestosteron i ett morgonprov innan man administrerar nästa dos, för att säkerställa att man uppnår korrekta serumtestosteronnivåer. För närvarande föreligger ingen konsensus angående åldersspecifika testosteronnivåer. Normalområdet för serumtestosteron för unga män med normal androgen funktion anses allmänt vara cirka 10,4 34,6 nmol/liter. Man bör dock ha i åtanke att de fysiologiska testosteronnivåerna sjunker med stigande ålder. Om serumtestosteronkoncentrationerna ligger under normalområdet kan den dagliga testosterondosen ökas från 50 mg (en tub) till 100 mg (två tuber) en gång dagligen. Behandlingens varaktighet och frekvensen för senare testosteronmätningar fastställs av behandlande läkare. Patienter med outvecklade sekundära könskaraktärer kan kräva behandling med en tub under en längre period, innan dosen vid behov ökas. Efter den initiala titreringen kan dosen när som helst under behandlingsperioden behöva sänkas om serumtestosteronnivåerna stiger över normalområdets övre gräns. Om morgonvärdena för serumtestosteron ligger över normalområdet under behandling med 50 mg (en tub) Testim, ska behandlingen avbrytas. Om serumtestosteronnivåerna ligger under normalområdet kan dosen höjas, dock ej över 100 mg dagligen. Kvinnor Testim är inte indicerat till kvinnor. Pediatrisk population Testim är ej indicerat till barn och har ej utvärderats kliniskt till män under 18 år. På grund av att analysvärdena varierar mellan olika diagnoslaboratorier ska alla testosteronmätningar utföras av samma laboratorium. Administreringssätt Gelen ska appliceras en gång dagligen, vid ungefär samma tid varje dag, på ren, torr, intakt hud, på axlar och/eller överarmar. Lämpligen appliceras gelen på morgonen. Patienter som tvättar sig på morgonen ska applicera Testim efter tvätt, bad eller dusch. För att applicera gelen ska patienten öppna en tub och klämma ut hela innehållet i handflatan. Han ska sedan applicera gelen omedelbart på axlar och/eller överarmar. Gelen ska strykas ut på huden i ett tunt lager. Den ska sedan gnidas in i huden tills ingen gel finns kvar. Patienter som har ordinerats en daglig testosterondos på 100 mg ska sedan upprepa proceduren med en andra tub Testim. Det rekommenderas att patienter som behöver två tuber gel dagligen utnyttjar båda axlarna (en tub per axel) och/eller överarmarna som applikationsställen. Patienten ska tvätta händerna noga med tvål och vatten omedelbart efter det att Testim applicerats. När gelen applicerats ska patienten låta applikationsstället torka i några minuter och sedan ta på sig kläder som täcker applikationsställena. Patienten ska avrådas från att applicera Testim på genitalierna. Varningar och försiktighet Innan testosteronbehandling inleds måste alla patienter genomgå en grundlig undersökning för att utesluta risken för en befintlig prostatacancer. Noggrann och regelbunden kontroll av bröst- och prostatakörtlar måste utföras i enlighet med rekommenderade metoder (rektal undersökning med fingret och mätning av serum-psa) på patienter som står på testosteronbehandling. Kontrollen ska ske minst en gång årligen, och två gånger årligen på äldre patienter och högriskpatienter (med kliniska eller hereditära riskfaktorer). Androgener kan accelerera utvecklingen av subklinisk prostatacancer och godartad prostatahyperplasi. 2

3 Försiktighet måste iakttas med patienter med skelettmetastaser på grund av risken för att hyperkalcemi/hyperkalcuri utvecklas till följd av androgenbehandlingen. På dessa patienter ska serumkalciumnivåerna mätas regelbundet. Testosteron kan orsaka blodtryckstegring och Testim ska användas med försiktighet hos män med hypertoni. Behandling med testosteron kan hos patienter med svår hjärt-, lever- eller njurinsufficiens eller ischemisk hjärtsjukdom ge upphov till svåra komplikationer kännetecknade av ödem, med eller utan hjärtinsufficiens. Behandlingen måste upphöra omedelbart om sådana komplikationer inträffar. Koagulationsrubbningar Testosteron ska användas med försiktighet hos patienter med trombofili eftersom det har förekommit fall med trombotiska händelser hos dessa patienter under testosteronbehandling i studier och rapporter efter marknadsgodkännande. Testosteron ska användas med försiktighet till patienter med epilepsi och migrän, eftersom dessa tillstånd kan förvärras. Det finns publicerade rapporter om en förhöjd risk för sömnapné hos hypogonadala patienter som behandlas med testosteronestrar, speciellt hos dem med riskfaktorer som fetma eller kronisk luftvägssjukdom. Förstärkt insulinkänslighet kan förekomma hos patienter som behandlas med androgener och som uppnår normala plasmakoncentrationer av testosteron efter substitutionsbehandling. Vissa kliniska tecken: irritabilitet, nervositet, viktökning och långvariga eller frekventa erektioner kan tyda på en alltför kraftig exponering för androgener, vilket kräver dosjustering. Om patienten utvecklar en allvarlig reaktion på applikationsstället, ska behandlingen omprövas och vid behov avbrytas. Hos patienter som står på långsiktig androgenbehandling ska även följande laboratorievärden kontrolleras regelbundet: hemoglobin och hematokrit, leverfunktionstester och lipidprofil. Testosteronnivåerna ska kontrolleras vid behandlingsstart och med regelbundna intervall under behandlingen. Läkaren ska justera dosen individuellt för att säkerställa att eugonadala testosteronnivåer upprätthålls. Testim får ej användas för att behandla ospecifika symtom som kan tyda på hypogonadism, om testosteronbrist ej har påvisats och om man ej uteslutit annan etiologi till symtomen. Det måste finnas tydliga kliniska indikationer på testosteronbrist och denna måste bekräftas genom 2 separata blodtestosteronmätningar, innan man påbörjar substitutionsbehandling med testosteron, inbegripet Testim-behandling. Testim utgör ej en behandling av manlig infertilitet eller sexuell dysfunktion/impotens till patienter utan påvisad testosteronbrist. För att återställa fertiliteten hos patienter med hypogonadotrofisk hypogonadism krävs ytterligare behandlingsåtgärder utöver behandling med Testim. 3

4 Idrottsmän som behandlas med testosteron vid primär eller sekundär manlig hypogonadism ska informeras om att produkten innehåller en aktiv substans som kan ge en positiv reaktion i dopingtester. Androgener är ej lämpliga för att förstärka muskelutvecklingen hos friska personer eller för att öka den fysiska förmågan. Testim ska ej användas till kvinnor på grund av möjliga viriliserande effekter. Eftersom tvättning efter administrering av Testim reducerar testosteronnivåerna, ska patienterna uppmanas att inte tvätta sig eller duscha under minst 6 timmar efter det att Testim applicerats. Om patienten tvättar sig inom sex timmar efter gelappliceringen, kan absorptionen av testosteron reduceras. Testim innehåller propylenglykol, som kan orsaka hudirritation. Innehållet i varje tub är lättantändligt. Risk för överföring Om inga försiktighetsåtgärder vidtas kan testosterongel överföras till andra personer genom nära kontakt hud mot hud, vilket leder till förhöjda serumnivåer av testosteron och eventuellt biverkningar (t ex ökad ansikts- och eller kroppsbehåring, acne, fördjupad röst, störningar i menstruationscykeln) i händelse av upprepad kontakt (oavsiktlig androgenisering). Behandlande läkare ska noggrant informera patienten om risken för testosteronöverföring och om säkerhetsanvisningarna (se nedan). Testim får ej förskrivas till patienter som bedöms löpa stor risk att ej följa säkerhetsanvisningarna (t ex patienter med svår alkoholism, drogmissbruk, svåra psykiska störningar). Överföring av testosteron undviks om man bär kläder som täcker applikationsområdet eller duschar före kontakt. Följaktligen rekommenderas följande försiktighetsåtgärder: För patienten: tvätta händerna noga med tvål och vatten när du har applicerat gelen ta på dig kläder som täcker applikationsområdet så snart gelen har torkat in duscha före varje tillfälle då denna typ av kontakt kan förväntas För personer som ej behandlas med Testim i händelse av kontakt med ett applikationsområde som inte har tvättats eller täckts med kläder, ska du så snart som möjligt tvätta det hudområde, dit testosteron kan ha överförts, med tvål och vatten. Rapportera om du utvecklar några tecken på för kraftig exponering för androgener, som akne eller förändrad behåring. För att garantera partnerns säkerhet bör man råda patienten att exempelvis låta lång tid förflyta mellan Testim-applicering och sexuellt umgänge, att bära en T-shirt som täcker applikationsstället under kontaktperioden, eller att duscha före sexuellt umgänge. Vidare rekommenderas att patienten bär en T-shirt som täcker applikationsstället när han har nära kontakt med barn för att undvika risken för kontaminering av barnens hud. 4

5 Gravida kvinnor måste undvika kontakt med applikationsställen för Testim. Om partnern blir gravid, måste patienten vara extra uppmärksam på försiktighetsanvisningarna, se "Graviditet". Det finns begränsad erfarenhet av säkerhet och effekt vid användning av Testim hos patienter äldre än 65 år. Det råder för närvarande inte konsensus om åldersspecifika referensvärden för testosteron. Hänsyn bör emellertid tas till att de fysiologiska testosteronhalterna i serum sjunker med stigande ålder. Interaktioner När androgener används samtidigt med antikoagulantia kan den koagulationshämmande effekten bli förstärkt. Patienter som står på perorala antikoagulantia kräver noggrann övervakning, speciellt när androgenbehandlingen påbörjas eller avslutas. Samtidig administrering av testosteron och ACTH eller kortikosteroider kan förstärka ödembildning; följaktligen måste dessa läkemedel administreras med försiktighet, speciellt till patienter med hjärt- eller leversjukdom. Interaktioner med laboratorietester: Androgener kan sänka nivåerna av tyroxinbindande globulin, vilket leder till sänkta totala T4-nivåer och förhöjt resinupptag av T3 och T4. Nivåerna av fritt tyreoideahormon förblir dock oförändrade, och det föreligger inga kliniska tecken på tyreoideadysfunktion. Graviditet Testim är ej indicerat till kvinnor och får ej användas av gravida kvinnor. Testosteron kan inducera viriliserande effekter på flickfoster. Gravida kvinnor ska undvika hudkontakt med applikationsställen för Testim. Om huden på en gravid kvinna ändå skulle komma i kontakt med hud, där Testim applicerats men som inte tvättats eller täcks med kläder, ska det hudområde på kvinnan där kontakt kan ha förelegat omedelbart tvättas med tvål och vatten. Amning Testim är ej indicerat till kvinnor och får ej användas av ammande kvinnor. Trafik Inga studier har utförts på förmågan att köra bil och använda maskiner. Biverkningar De vanligaste biverkningar som iakttagits var rodnad på applikationsstället och förhöjt PSA (prostataspecifikt antigen), som båda uppträdde hos cirka 4% av patienterna. Oorgansystem Vanliga (>1/100, <1/10) Mindre vanliga (>1/1000, 1/100) Magtarmkanalen Allmänna symtom Reaktion på Perifer svullnad och/eller symtom vid applikations-stället administrerings-ställ (inkl rodnad, et hudutslag och klåda) Lever och gallvägar Undersökningar Mycket sällsynta (<1/10 000) Ingen känd frekvens Illamående Gulsot och onormala leverfunktions-prove r 5

6 Oorgansystem Vanliga (>1/100, Mindre vanliga Mycket sällsynta Ingen känd frekvens <1/10) (>1/1000, 1/100) (<1/10 000) Förhöjt PSA, förhöjt hematokrit-värde, förhöjt hemoglobin, förhöjda värden på röda blodkroppar Förändrade blodlipidvärden inklusive sänkt HDL-kolesterol och viktökning Metabolism och nutrition Elektrolytiska rubbningar (såsom retention av natrium, kalium, kalcium, oorganiskt fosfat och vatten) Muskulo-skeletala Muskelkramper systemet och bindväv Neoplasier; benigna, maligna och ospecificerade (samt cystor och polyper) Prostatacancer Centrala och perifera Huvudvärk Parestesi nervsystemet Psykiska störningar Nedsatt libido, oro, emotionell labilitet Reproduktions-organ och bröstkörtel Gynekomasti (kan utvecklas och kvartså hos patienter som behandlas för hypogona-dism med testosteron) Spermie-defekt Ökad frekvens av erektioner; testosteron-behandli ng för hypogondism kan i sällsynta fall förorsaka ihållande, smärtsamma erektioner (priapism) och förändringar i prostata Hud och subkutan vävnad Akne Pruritus Olika hud reaktioner kan förekomma inklusive ökad behåring, alopeci och seborré Blodkärl Förvärrad hypertoni Vallningar/ rodnad Hypertoni Patienten ska få instruktioner att rapportera till läkaren vid något av följande: frekventa eller ihållande erektioner, förändringar av hudfärg, svullna vrister, oförklarliga illamåenden eller kräkningar, andningsrubbningar, inklusive de som förekommer under sömnen. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, Postadress 6

7 Läkemedelsverket Box Uppsala Överdosering Rapporter som beskriver överdosering omfattar doser upp till Testim 150 mg. Ingen dosbegränsad toxicitet har rapporterats via spontana rapporter. Farmakodynamik De endogena androgenerna testosteron och dihydrotestosteron (DHT) är ansvariga för normal tillväxt och utveckling av de manliga könsorganen och för upprätthållandet av de sekundära könskaraktärerna. De påverkar tillväxt och utmognad av prostata, sädesblåsor, penis och scrotum; utveckling av manlig behåring av ansikte, bröst, axiller och pubis; förstoring av struphuvudet, förtjockning av stämbanden, förändringar i kroppsmuskulatur och fettdistribution. Otillräcklig sekretion av testosteron till följd av underfunktion i testiklar, patologisk process i hypofysen eller brist på gonadotropin eller luteiniserande hormon leder till manlig hypogonadism och låg serumtestosteronkoncentration. De symtom som är förenade med lågt testosteron innefattar sänkt sexuell lust med eller utan impotens, trötthet, förlorad muskelmassa, sänkt stämningsläge och tillbakabildning av de sekundära könskaraktärerna. Om man återställer testosteronnivåerna till normalområdet kan detta med tiden leda till förbättringar av muskelmassa, sinnesstämning, sexuell lust, libido och sexuell funktion, inklusive sexuell förmåga och antalet spontana erektioner. Under exogen administrering av testosteron till normala män kan den endogena frisättningen minska till följd av en feedback-hämning av luteiniserande hormon (LH) från hypofysen. Vid höga doser av exogena androgener kan spermatogenesen också hämmas till följd av en hämning av follikelstimulerande hormon (FSH) från hypofysen. Administrering av androgen framkallar retention av natrium, kväve, kalium, fosfor och sänkt urinutsöndring av kalcium. Androgener har rapporterats öka proteinanabolismen och sänka proteinkatabolismen. Kvävebalansen förbättras endast om det föreligger ett tillräckligt intag av kalorier och protein. Androgener har rapporterats stimulera bildningen av röda blodkroppar genom att öka produktionen av erytropoetin. Farmakokinetik Testim torkar mycket snabbt när det appliceras på huden. Huden fungerar som en reservoar för den förlängda frisättningen av testosteron till systemcirkulationen. Vid en administrering en gång dagligen av Testim 50 mg eller 100 mg till vuxna män med morgonnivåer av serumtestosteron på 10,4 nmol/liter har uppföljningsmätningar vid 30, 60 och 90 dagar efter behandlingsstart bekräftat att serumtestosteronkoncentrationerna i allmänhet upprätthålls inom normalområdet. Absorption Efter 50 mg Testim dagligen till hypogonadala män visade sig C vara 12,7±6,5 nmol/liter), C var medel max 18,7±12,9 nmol/liter och C var 7,7± 4,4 nmol/liter, mätt vid steady-state. Motsvarande koncentrationer min efter 100 mg Testim dagligen var C = 21,3±9,9 nmol/liter, C = 31,1±19,6 nmol/liter och C = medel max min 13,7±6,6 nmol/liter. Steady-state uppnås vid dag 7. Steady-state kan eventuellt uppnås tidigare, den exakta tidpunkten kunde dock inte fastslås i de kliniska studierna. 7

8 Hos unga män med normal androgen funktion ligger normalnivåerna för serumtestosteron i området 10,4 34,6 nmol/liter. Mätvärdena för serumtestosteron kan variera beroende på laboratorium och använd assaymetod. Distribution Cirkulerande testosteron förekommer i serum främst bundet till könshormonbindande globulin (SHBG) och albumin. Den albuminbundna fraktionen av testosteron dissocierar lätt från albumin och förmodas vara biologiskt aktiv. Den andel av testosteronet som är bunden till SHBG anses ej vara biologiskt aktiv. Cirka 40 % av testosteron i plasma är bundet till SHBG, 2 % förblir obundet (fritt) och resten är bundet till albumin och andra proteiner. Metabolism Enligt rapporter i litteraturen varierar halveringstiden för testosteron avsevärt; den kan sträcka sig från 10 till 100 minuter. Testosteron metaboliseras till olika 17-ketosteroider via två olika metaboliseringsvägar. De huvudsakliga aktiva metaboliterna av testosteron är östradiol och dihydrotestosteron (DHT). Testosteron metaboliseras till DHT av steroid-5α-reduktas i hud, lever och mannens urogenitalregion. DHT har högre bindningsaffinitet till SHBG än testosteron. I många vävnader är testosteronets aktivitet beroende av att det reduceras till DHT, som binder till receptorproteiner i cytosolen. Steroid-receptorkomplexet transporteras till kärnan där det initierar transkription och cellulära förändringar kopplade till androgena effekter. I reproduktiva vävnader metaboliseras DHT ytterligare till 3-α- och 3-β-androstandiol. Inaktivering av testosteron sker främst i levern. DHT-koncentrationerna stiger under Testim-behandling. Efter 90 dagars behandling låg medel-dht-koncentrationerna kvar inom normalområdet för Testim-behandlade patienter. Eliminering Cirka 90 % av testosteron som givits intramuskulärt utsöndras i urinen som glukuronsyra- och svavelsyrakonjugat av testosteron och dess metaboliter; cirka 6 % av en dos utsöndras i faeces, till största delen i okonjugerad form. Speciella patientgrupper Hos patienter som behandlades med Testim iakttogs inga skillnader i den dagliga medelnivån av serumtestosteron vid steady state baserat på ålder eller orsak till hypogonadismen. Prekliniska uppgifter Toxikologiska studier har ej visat några andra effekter än de som förklaras av Testims hormonella profil. Innehåll En tub om 5 g innehåller 50 mg testosteron, renat vatten, pentadekalakton, karbomer 980, karbomer sampolymer, 0,25 g propylenglykol, glycerol, makrogol 1000, etanol, trometamol Miljöpåverkan Miljöinformationen för testosteron är framtagen av företaget Bayer för Androgel, Nebido, Testogel Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av testosteron kan inte uteslutas då det inte finns tillräckliga ekotoxikologiska data. Nedbrytning: Testosteron bryts ned långsamt i miljön. Bioackumulering: Testosteron har hög potential att bioackumuleras. 8

9 Detaljerad miljöinformation Testosterone including testosterone enantate Environmental Risk Classification Predicted Environmental Concentration (PEC) PEC is calculated according to the following formula: 9-6 PEC (μg/l) = (A*10 *(100-R))/(365*P*V*D*100) = 1.5*10 *A(100-R) PEC = μg/l Where: A = kg testosterone kg testosterone undecanoate = kg (normalized on testosterone) (total sold amount API in Sweden year 2016, data from QuintilesIMS). R = 0 % removal rate (due to loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation) = 0 if no data is available. 6 P = number of inhabitants in Sweden = 9 *10 V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (ECHA default (1)) D = factor for dilution of wastewater by surface waterflow = 10 (ECHA default (1)) Predicted No Effect Concentration (PNEC) Ecotoxicological studies Algae (Desmodesmus subspicatus): NOEC /72 h (growth inhibition, growth rate) saturated solution [ca. 1 mg/l] (guideline OECD 201) (2) Crustacean ( waterflea Daphnia magna): Acute toxicity EC50 /48 h (immobilization) > saturated solution [ca. 1 mg/l] (guideline OECD 202) (3) Environmental risk classification (PEC/PNEC ratio) Since no data on fish or any chronic aquatic hazard data are available, the risk of environmental impact of testosterone cannot be excluded, since there is not sufficient ecotoxicity data available. Degradation Biotic degradation Ready degradability: not readily biodegradable Testosterone enantate was studied for aerobic biodegradability in water in a manometric respiration test according to guideline OECD 301F (4). It was degraded to 60 % after 28 days. The degradation, however, proceeded slowly and did not fulfill the ready degradability criteria of OECD 301. Abiotic degradation Hydrolysis: Testosterone enantate has a hydrolytical half-life at ph 9 and 25 C of 218 to 374 days, and is stable at ph values 7 (5). Justification of chosen degradation phrase: Since the biodegradation rate was 60% in a ready biodegradation test, but the stringent criteria for ready biodegradability was not met, and the substance is hydrolytically stable, the phrase testosterone is slowly degraded in the environment is justified. Bioaccumulation Partitioning coefficient: Log P 7 at ph 7 and 25 C for testosterone enantate (Shake flask method, OECD 117) (6) OW Justification of chosen bioaccumulation phrase: 9

10 Since Log P (at ph 7) 7, the phrase testosterone has a high potential for bioaccumulation is justified. OW Excretion (metabolism) Testosterone is only to a small extent excreted unchanged (7). Conjugates such as glucuronides and sulphates as well as androsterone and etiochonalonone were identified (8). References ECHA, European Chemicals Agency Guidance on information requirements and chemical safety assessment. Growth inhibition test of testosterone enantate (ZK5137) on the green algae Desmodesmus subspicatus. Experimental Toxicology, Schering AG, study no. TXST , report no. A18033 (2006) Acute immobilization of testosterone enantate (ZK5137) with Daphnia magna. Experimental Toxicology, Schering AG, study no. TXST , report no. A18429 (2005) Study on the biodegradability of testosterone enantate (ZK5137) in the manometric respiration test. Experimental Toxicology, Schering AG, study no. TX , report no. A14328 (2002) Testosterone enantate/ ZK /Report on physicochemical properties/estimation of hydrolytic stability on basis of hydrolytic behavior of structurally similar compounds. Analytical Development Physical Chemistry, Schering AG, study no. 1274, report no. A (1999) Bayer AG Safety data sheet according to Regulation (EC) No. 1907/2006, No Testosterone Enanthate Version 10.0 Revision Date Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. Elsevier Health Sciences. pp. 711 (2015) Cumming DC, Wall SR. Non-sex hormone-binding globulin-bound testosterone as a marker for hyperandrogenism. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 61 (5): (1985) Hållbarhet, förvaring och hantering Förvaras vid högst 25 C. Detta läkemedel är lättantändligt och ska skyddas mot direkt solljus. Ej använt läkemedel ska kasseras enligt gällande anvisningar. Förpackningsinformation Transdermal gel 50 mg Klar till halvgenomskinlig gel 7 x 5 gram tub (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej 30 x 5 gram tub, tillhandahålls för närvarande ej 10