Prislista från Beställarenheten för tandvård

Transkript

1 Prislista från Beställarenheten för tandvård Baserad på folktandvården Gävleborg AB's prislista. S-tandvård - Tandvård som led i en sjukdomsbehandling. Läkarremiss/förhandsbedömning krävs, se anvisningar för respektive kategori F-tandvård - För långvarigt sjuka och funktionsnedsatta. F-kort krävs. Fastsittande protetiska ersättningar ersätts inte. (+20% inkluderat) N-tandvård - Nödvändig tandvård. Intyg/kort krävs. (+20% inkluderat) 100 Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder Kod Åtgärd S-tandvård F-tandvård N-tandvård S-tandvård F-tandvård N-tandvård 101 Basundersökning och diagnostik, utfört av tandl. 830 kr 996 kr 996 kr 830 kr 996 kr 996 kr 103 Akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare 365 kr 438 kr 438 kr 523 kr 628 kr 628 kr 107 Omfattande akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare kr kr kr kr kr kr 107b Omfattande akut eller kompletterande undersökning enkel, utförd av tandläkare 603 kr 724 kr 724 kr 819 kr 983 kr 983 kr 108 Utredning utförd av tandläkare kr kr kr kr kr kr Dagant. Tdl. ATV 111 Basundersökning, utförd av tandhygienist 610 kr 732 kr 732 kr - kr - kr - kr 112 Basundersökning med fullständig parodontal undersökning, utförd av tandhygienist 805 kr 966 kr 966 kr - kr - kr - kr 113 Akut eller annan undersökning, utförd av tandhygienist 255 kr 306 kr 306 kr - kr - kr - kr 114 Kompletterande parodontal undersökning eller kariesutredning, utförd av tandhygienist 480 kr 576 kr 576 kr - kr - kr - kr 115 Konsultation specialisttandvård - kr - kr - kr kr kr kr 116 Konsultation specialisttandvård, omfattande - kr - kr - kr kr kr kr 121 Röntgenundersökning av enskild tand 55 kr 66 kr 66 kr 75 kr 90 kr 90 kr 122 Rtg-undersökning, delstatus 235 kr 282 kr 282 kr 431 kr 518 kr 518 kr 123 Rtg-undersökn., intraoral, komplett för munhålan 795 kr 954 kr 954 kr kr kr kr 124 Panoramaröntgenundersökning 520 kr 624 kr 624 kr 920 kr kr kr 1

2 Kod Åtgärd S-tandvård F-tandvård N-tandvård S-tandvård F-tandvård N-tandvård 125 Röntgenundersökning, extraoral 510 kr 612 kr 612 kr 897 kr kr kr 126 Röntgenundersökning, omfattande 965 kr kr kr kr kr kr 131 Tomografiundersökning, en kvadrant 965 kr kr kr kr kr kr 132 Tomografiundersökning, två kvadranter kr kr kr kr kr kr 133 Tomografiundersökning, tre kvadranter, sinus, käkled eller traumautredning kr kr kr kr kr kr 134 Tomografiundersökning, fyra kvadranter kr kr kr kr kr kr 141 Studiemodeller för behandlingsplanering 620 kr 744 kr 744 kr 620 kr 744 kr 744 kr 161 Salivsekretionsmätning 570 kr 684 kr 684 kr 570 kr 684 kr 684 kr 162 Lab.kostnader vid mikrobiologisk undersökning 320 kr 320 kr 320 kr 320 kr 320 kr 320 kr kopia faktura 163 Biopsi 960 kr kr kr kr kr kr 164 Lab.kostnader vid patologanatomisk diagnostik 525 kr 630 kr 630 kr 525 kr 630 kr 630 kr kopia faktura 200 Hälsofrämjande åtgärder Kod Åtgärd S-tandvård F-tandvård N-tandvård S-tandvård F-tandvård N-tandvård 201 Information eller instruktion vid risk för munhälsorelaterade sjukdomar eller problem 435 kr 522 kr 522 kr 435 kr 522 kr 522 kr 204 Profylaxskena, per skena 765 kr 918 kr 918 kr 765 kr 918 kr 918 kr 205 Fluorbehandling, inklusive professionell tandrengöring, kortare behandlingstid 160 kr 192 kr 192 kr 160 kr 192 kr 192 kr 206 Fluorbehandling, inklusive professionell tandrengöring 320 kr 384 kr 384 kr 320 kr 384 kr 384 kr NY 207 Mekaniskt avlägsnande av supragingival tandsten 255 kr 306 kr 306 kr 255 kr 306 kr 306 kr NY 208 Mekaniskt avlägsnande av supragingival tandsten, omfattande 475 kr 570 kr 570 kr 475 kr 570 kr 570 kr NY 209 Mekaniskt avlägsnande av supragingival tandsten, särskilt tidskrävande 755 kr 906 kr 906 kr 755 kr 906 kr 906 kr 2

3 300 Sjukdomsbehandlande/smärtstillande åtgärder 301 Sjukdoms- eller smärtbehandling, mindre omfattande 400 kr 480 kr 480 kr 558 kr 669 kr 669 kr 302 Sjukdoms- eller smärtbehandling 745 kr 894 kr 894 kr kr kr kr 303 Sjukdoms- eller smärtbehandling, omfattande kr kr kr kr kr kr NY 304 Sjukdoms- eller smärtbehandling, särskilt tidskrävande kr kr kr kr kr kr kopia dagant. krävs 311 Information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem 450 kr 540 kr 540 kr 450 kr 540 kr 540 kr 312 Uppföljande information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem 160 kr 192 kr 192 kr 160 kr 192 kr 192 kr 313 Beteendemedicinsk behandling, 60 min. eller mer 980 kr kr kr kr kr kr kopia dagant. krävs 314 Beteendemdicinsk behandling 455 kr 546 kr 546 kr kr kr kr 321 Icke-operativ behandling av kariessjukdom 485 kr 582 kr 582 kr 485 kr 582 kr 582 kr 322 Stegvis excavering kr kr kr kr kr kr 341 Sjukdomsbehandlande åtgärder vid gingivit, parodontal sjukdom eller periimplantit 475 kr 570 kr 570 kr 788 kr 945 kr 945 kr 341b Sjukdomsbehandlande åtgärder vid gingivit, parodontal sjukdom eller periimplantit 281 kr 337 kr 337 kr 291 kr 349 kr 349 kr 342 Sjukdomsbehandlande åtgärder vid parodontal sjukdom eller periimplantit 960 kr kr kr kr kr kr 343 Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom kopia dagant. eller periimplantit, tidskrävande kr kr kr kr kr kr krävs 362 Lustgassedering, per gång 825 kr 990 kr 990 kr 825 kr 990 kr 990 kr 400 Kirurgiska åtgärder 401 Tanduttagning, en tand kr kr kr kr kr kr 402 Tanduttagning, när separation eller friläggning krävs, en tand kr kr kr kr kr kr 403 Tanduttagning tillkommande enkel 189 kr 227 kr 227 kr 259 kr 311 kr 311 kr 3

4 404 Operativt avlägsnande av en/flera tänder i samma kvadrant och/eller annan vävnad per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 405 Omfattande dentoalveolär kirurgi kr kr kr kr kr kr kopia dagant. 406 Tanduttagning, övertalig tand kr kr kr kr kr kr 407 Övrig dentoalveolär kirurgi eller plastik, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 420 Implantat, per styck, vid 1-stegsteknik kr - kr kr kr - kr kr 420 b Implantat, per styck, vid 2-stegsteknik kr - kr kr kr - kr kr 421 Operation avseende käkbensförankrade implantat, ett implantat kr - kr kr kr - kr kr 422 Kirurgisk friläggning av ett implantat vid tvåstegsteknik kr - kr kr kr - kr kr 423 Operations avseende käkbensförankrade implantat, två ellertre implantat kr - kr kr kr - kr kr 424 Kirurgisk friläggning av två eller tre implantat vid tvåstegsteknik kr - kr kr kr - kr kr 425 Operations avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre implantat kr - kr kr kr - kr kr 426 Kirurgisk friläggning av fyra eller fler implantat vid tvåstegsteknik kr - kr kr kr - kr kr 427 Benaugmentation med egen benvävnad, per operationstillfälle kr - kr kr kr - kr kr 428 Benaugmentation med benersättningsmaterial, per operationstillfälle kr - kr kr kr - kr kr 429 Borttagande av implantat, per operationstillfälle kr - kr kr kr - kr kr 430 Peri-operativ kirurgi vid implantatkirurgi, tilläggsåtgärd kr - kr kr kr - kr kr 431 Benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med benaugmentation eller implantatoperation i annan kr - kr kr kr - kr kr 4

5 432 Benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med implantatinstallation, tilläggsåtgärd, per kvadrant kr - kr kr kr - kr kr 435 Avlägsnande av ett implantat kr kr kr kr kr kr 436 Avlägsnande av implantat, enkel 189 kr 227 kr 227 kr 259 kr 311 kr 311 kr 441 Parodontalkirurgisk behandling vid en eller två tänder eller kirurgisk behandling av parodontit vid ett implantat, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 442 Parodontalkirurgisk behandling vid tre till sex tänder, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 443 Kirurgisk behandling av periimplantit vid två till fyra implantat, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 444 Omfattande parodontalkirurgisk behandling vid sju eller fler tänder, eller vid tre tänder eller fler i kombination med annan operation, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 445 Omfattande kirurgisk behandling av periimplantit vid fem implantat eller fler, eller vid tre implantat eller fler i kombination med annan operation, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 446 Rekonstruktiv beh. med membran (GTR)eller emaljmatrixprotein, tilläggsåtg., per op-tillfälle kr kr kr kr kr kr 447 Rekonstruktiv behandling med benersättningsmaterial, tilläggsåtgärd, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 448 Fritt bindvävstransplantat vid lambåoperation, tilläggsåtgärd, per operationstillfälle 772 kr 926 kr 926 kr kr kr kr 480 Kontroll av koagulation, tilläggsåtgärd 331 kr 397 kr 397 kr 362 kr 435 kr 435 kr 5

6 500 Rotfyllningsåtgärder 501 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal kr kr kr kr kr kr 502 Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler kr kr kr kr kr kr 503 Upprensning och rotfyllning, tre rotkanaler kr kr kr kr kr kr 504 Upprensning och rotfyllning, fyra eller fler rotkanaler kr kr kr kr kr kr 520 Akut endodontisk behandling annan behandlare 935 kr kr kr kr kr kr 521 Akut trepanation och kavumextirpation 824 kr 989 kr 989 kr kr kr kr 522 Komplicerad kanallokalisation 824 kr 989 kr 989 kr kr kr kr 523 Stiftborttagning kr kr kr kr kr kr 541 Apikalkirurgisk behandling, per operationstillfälle kr kr kr kr kr kr 542 Apikalkirurgisk behandling, ytterligare tand vid samma operationstillfälle, tilläggsåtgärd kr kr kr kr kr kr 600 Bettfysiologiska åtgärder 601 Bettskena i hård akrylat i överkäken, utförd på bettfysiologisk indikation, per skena kr kr kr kr kr kr 602 Bettskena i hård akrylat i underkäken, utförd på bettfysiologisk indikation, per skena kr kr kr kr kr kr 603 Reponeringsskena, per skena kr kr kr kr kr kr 604 Mjukplastskena, laboratorieframställd utförd på bettfysiologiska indikationer, per skena kr kr kr kr kr kr 606 Motorisk aktivering 504 kr 605 kr 605 kr 690 kr 828 kr 828 kr 607 Bettslipning för ocklusal stabilisering 772 kr 926 kr 926 kr kr kr kr 700 Reparativa åtgärder 701 Fyllning av en yta på framtand eller hörntand 625 kr 750 kr 750 kr 625 kr 750 kr 750 kr 702 Fyllning av två ytor på framtand eller hörntand 992 kr kr kr 992 kr kr kr 6

7 703 Fyllning av tre eller flera ytor på framtand eller hörntand kr kr kr kr kr kr 704 Fyllning av en yta på molar eller premolar 798 kr 958 kr 958 kr 798 kr 958 kr 958 kr 705 Fyllning av två ytor på molar eller premolar kr kr kr kr kr kr 706 Fyllning av tre eller flera ytor på molar eller premolar kr kr kr kr kr kr 707 Krona i plastiskt material, klinikframställd kr kr kr kr kr kr 708 Stiftförankring i rotkanal vid fyllningsterapi 567 kr 680 kr 680 kr 567 kr 680 kr 680 kr 800 Protetiska åtgärder 800 Permanent tandstödd krona, standardmaterial, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 800b Permanent tandstödd krona, glaskeram, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 800c Permanent tandstödd krona, oxidkeram, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 801 Permanent tandstödd krona, standardmaterial, flera i samma käke kr - kr kr kr - kr kr 801b Permanent tandstödd krona, glaskeram, flera i samma käke kr - kr kr kr - kr kr 801c Permanent tandstödd krona, oxidkeram, flera i samma käke kr - kr kr kr - kr kr 802 Laboratorieframställd pelare med intraradikulärt stift kr - kr kr kr - kr kr 803 Klinikframställd pelare med intraradikulärt stift kr - kr kr kr - kr kr 804 Hängande led vid tandstödd protetik, standardmaterialper led kr - kr kr kr - kr kr 804b Hängande led vid tandstödd protetik, glaskeram, per led kr - kr kr kr - kr kr 804c Hängande led vid tandstödd protetik, oxidkeram, per led kr - kr kr kr - kr kr 7

8 805 Emaljretinerad konstruktion, laboratorieframställd, per stöd kr - kr kr kr - kr kr 806 Radikulärförankring vid avtagbar protes kr - kr kr kr - kr kr 807 Semipermanent krona/bro, per led kr - kr kr kr - kr kr 808 Innerkrona för teleskop- och konuskonstruktioner kr - kr kr kr - kr kr 809 Långtidstemporär laboratorieframställd krona / hängade led, per led kr - kr kr kr - kr kr 811 Cementering av lossad krona/fasad, per krona/fasad 578 kr 693 kr 693 kr 788 kr 945 kr 945 kr 812 Reparation av krona eller bro, utan tandteknisk insats kr - kr kr kr - kr kr 813 Broreparation med tandteknisk insats kr - kr kr kr - kr kr 814 Broreparation med tandteknisk insats, omfattande kr - kr kr kr - kr kr 815 Sadelkrona kr - kr kr kr - kr kr 822 Partiell protes för temporärt bruk, en till tre tänder kr kr kr kr kr kr 823 Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder kr kr kr kr kr kr 824 Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad kr kr kr kr kr kr 825 Komplicerad partiell protes med stöd av urtagskrona, innerkrona eller attachments kr kr kr kr - kr kr 826 Attachments, per styck, material 95 kr - kr 95 kr 95 kr - kr 95 kr 827 Hel underkäksprotes inklusive prefabricerade tänder kr kr kr kr kr kr 828 Hel överkäksprotes inklusive prefabricerade tänder kr kr kr kr kr kr 829 Immediatprotes, hel käke, inklusive proteständer kr kr kr kr kr kr 831 Justering av avtagbar protes 389 kr 466 kr 466 kr 523 kr 628 kr 628 kr 832 Lagning av protes och/eller tillsättning av protestand kr kr kr kr kr kr 833 Rebasering av protes kr kr kr kr kr kr 834 Lagning av protes där teknikerinsats krävs kr kr kr kr kr kr 835 Rebasering och lagning av protes kr kr kr kr kr kr 836 Komplicerad lagning av protes där svetsning av nya fästen behövs kr kr kr kr kr kr 8

9 837 Komplicerad lagning av protes där uppvaxning och gjutning av ny del utförs, vilken svetsas till befintlig protes kr kr kr kr kr kr 839 Inmontering av förankringselement kr kr kr kr kr kr 845 Ocklusionskorrigerande bettslipning kr kr kr kr kr kr 846 Skena för vertikal platsberedning kr kr kr kr - kr kr 847 Klammerplåt kr - kr kr kr - kr kr 848 Betthöjning med fyllnadsmaterial, per tand 562 kr 674 kr 674 kr 771 kr 925 kr 925 kr 850 Implantatförankrad krona, standardmaterial, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 850b Implantatförankrad krona, glaskeram, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 850c Implantatstödd krona, oxidkeram, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 850d Implantatstödd krona, inklusive integrerad distans, en per käke kr - kr kr kr - kr kr 852 Implantatstödd krona, standardmaterial, flera per käke kr - kr kr kr - kr kr 852b Implantatstödd krona, glaskeram, flera per käke kr - kr kr kr - kr kr 852c Implantatstödd krona, oxidkeram, flera per käke kr - kr kr kr - kr kr 852d Implantatstödd krona, inklusive integrerad distans, flera kr - kr kr kr - kr kr 853 Hängande led vid KBF-bro, standardmaterial kr - kr kr kr - kr kr 853b Hängande led vid KBF-bro, glaskeram kr - kr kr kr - kr kr 853c Hängande led vid KBF-bro, oxidkeram kr - kr kr kr - kr kr 854 Semipermanent krona eller hängande led på implantat, per led kr - kr kr kr - kr kr 855 Fästskruv och cylinder vid semipermanent krona på implantat, per implantat 435 kr - kr 435 kr 435 kr - kr 435 kr 856 Långtidstemporär labaratorieframställd krona eller hängande led på implantat, per led kr - kr kr kr - kr kr 9

10 857 Fästskruv och cylinder vid långtidstemporär labaratorieframställd krona på implantat, per implantat 380 kr - kr 380 kr 380 kr - kr 380 kr 858 Distans inklusive centrumskruv, per styck kr - kr kr kr - kr kr 861 Implantatförankrad bro, överkäke, 4 implantat kr - kr kr kr - kr kr 862 Implantatförankrad bro, överkäke, 5 implantat kr - kr kr kr - kr kr 863 Implantatförankrad bro, överkäke, 6 implantat kr - kr kr kr - kr kr 865 Implantatförankrad bro, underkäke, 4 implantat eller fler kr - kr kr kr - kr kr 871 Implantatstödd täckprotes överkäke, 2 impl., eller underkäke oavsett antal implantat kr - kr kr kr - kr kr 872 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 3 implantat kr - kr kr kr - kr kr 873 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 4 implantat eller kr - kr kr kr - kr kr 874 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 2 implantat kr - kr kr kr - kr kr 875 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 3 implantat kr - kr kr kr - kr kr 876 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 4 implantat kr - kr kr kr - kr kr 877 Implantatstödd täckprotes, exklusive implantat, implantatkomponenter och förankringselement kr kr kr kr kr kr 878 Förankringselement täckprotes, tillägg, per styck 280 kr - kr 280 kr 280 kr - kr 280 kr 880 Av- och återmontering av implantatförankrade konstruktioner på ett till två implantat kr - kr kr kr - kr kr 881 Reparation av implantatförankrad konstruktion, mindre omfattande kr - kr kr kr - kr kr 882 Av- och återmontering av implantatförankrade brokonstruktioner på tre eller flera implantat kr - kr kr kr - kr kr 883 Reparation/ombyggnad av fast impl. förankrad konstr. med tandteknisk insats kr - kr kr kr - kr kr 884 Reparation/ombyggnad av implantatförankrad bro där omfattande tandteknikerinsats krävs kr - kr kr kr - kr kr 888 Fästskruv, per styck 180 kr - kr 180 kr 180 kr - kr 180 kr 889 Centrumskruv, per styck 625 kr - kr 625 kr 625 kr - kr 625 kr 10

11 900 Tandreglering 900 Tandreglering, aktiv behandling högst 6 månader kr kr kr kr kr kr FHB 901 Tandreglering, en käke, aktiv behandling 6 mån. till 1år kr kr kr kr kr kr FHB 902 Tandreglering, en käke, aktiv behandling 1-1,5år kr kr kr kr kr kr FHB 903 Tandreglering, en käke, aktiv behandling 1,5-2 år kr kr kr kr kr kr FHB 904 Tandreglering, en käke, aktiv behandling mer än 2 år kr kr kr kr kr kr FHB 905 Tandreglering, två käkar, aktiv behandling 6 mån. till 1 år kr kr kr kr kr kr FHB 906 Tandreglering, två käkar, aktiv behandling 1-1,5 år kr kr kr kr kr kr FHB 907 Tandreglering, två käkar, aktiv behandling 1,5-2 år kr kr kr kr kr kr FHB 908 Tandreglering, två käkar, aktiv behandling mer än 2 år kr kr kr kr kr kr FHB 11

12 Lokala åtgärder Ersätts enbart efter godkänd förhandsbedömning eller annan överenskommelse med Beställarenheten för Tandvård Dokumentation L11 Egenavgift besök inom ramen för hälso- och sjukvårdsavgift 200 kr 200 kr 200 kr 200 kr 200 kr 200 kr L12 Egenavgift/del av återstående patientavgift att debitera upp till frikortsgräns 1100 kr L13 Frikort - kr - kr - kr - kr - kr - kr L16 Tidsdebitering 1 kr 1 kr 1 kr 1 kr 1 kr 1 kr FHB L22 Antiapnéskena, remiss * kr - kr - kr kr - kr - kr Remiss o tekn.fakt. * tillägg L29 för SonmoMed Flex kr - kr - kr kr - kr - kr Tekn.fakt. * tillägg L29 för Resmed kr - kr - kr kr - kr - kr Tekn.fakt. * tillägg L31 för moms teknikerfaktura enl. faktura - kr - kr enl. faktura - kr - kr Tekn.fakt. L23 Narkos kr kr kr kr kr kr FHB L27 Enkel sedering 479 kr 479 kr 479 kr 544 kr 544 kr 544 kr L29 Material enl. faktura - kr enl. faktura enl. faktura - kr enl. faktura FHB L30 Material, titankomponenter enl. faktura - kr enl. faktura enl. faktura - kr enl. faktura FHB L31 Tandtekniker arb, mtrl enl. faktura - kr enl. faktura enl. faktura - kr enl. faktura FHB L38 Hembesök tandhygienist - kr - kr kr - kr - kr kr FHB eller dagant. L39 Hembesök tandläkare - kr - kr kr - kr - kr kr FHB eller dagant. Se regelverk för de särskilda tandvårdsstöden ang. vad som ingår och krav för förhandsbedömning ( Finns det frågor kontakta Carin Wetterberg Tel carin.wetterberg@regiongavleborg.se 12