meddelad i Solna

Transkript

1 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM Mål nr B meddelad i Solna 1 PARTER (Antal tilltalade: 1) Åklagare Chefsåklagare Peter Claeson Västerorts åklagarkammare i Stockholm 1. Målsägande Vanja Litbo Wiqvist Marieholmsvägen Tollarp Målsägandebiträde: Advokat Peter Althin Advokatfirman Althin Skeppsbron 28, 3 tr Stockholm 2. Tommy Wiqvist Marieholmsvägen Tollarp Målsägandebiträde: Advokat Peter Althin Advokatfirman Althin Skeppsbron 28, 3 tr Stockholm Tilltalad Barbro VIVEKA Lindén, Wittstocksgatan 28, 2 tr Stockholm Offentlig försvarare: Advokat Björn Hurtig Försvarsadvokaterna Väst AB Allégatan Borås DOMSLUT Åtalet ogillas. Postadress Besöksadress Telefon Telefax Expeditionstid Box 1356 Sundbybergsvägen måndag - fredag Solna E-post: solna.tingsratt@dom.se 08:30-16:00

2 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Skadestånd Vanja Litbo Wiqvists och Tommy Wiqvists skadeståndsyrkanden ogillas. Ersättning 1. Björn Hurtig tillerkänns ersättning av allmänna medel med kr, varav kr tidigare har utbetalats i förskott. Av beloppet avser kr mervärdesskatt. 2. Peter Althin tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde med kr, varav kr avser mervärdesskatt. 3. Kostnaden för försvaret och målsägandebiträdet ska stanna på staten.

3 3 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B YRKANDEN OCH INSTÄLLNING Yrkanden Åklagaren har yrkat att Viveka Lindén döms för dråp enligt 3 kap. 2 brottsbalken. Han har påstått följande: Viveka Lindén har den 20 september 2008 på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna uppsåtligen berövat Linnéa Litbo Wiqvist, född den 3 juni 2008, livet genom förgiftning. Viveka Lindén har därvid injicerat narkosmedlet tiopental i Linnéa Litbo Wiqvist. I andra hand har åklagaren yrkat att Viveka Lindén döms för försök till dråp enligt 3 kap. 2 och 11 samt 23 kap. 1 brottsbalken enligt följande påstående: Viveka Lindén har den 20 september 2008 på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna uppsåtligen försökt beröva Linnéa Litbo Wiqvist livet på sätt som anges i stycket ovan. Fara för brottets fullbordan har förelegat eller har varit utesluten endast på grund av tillfälliga omständigheter. Linnéas föräldrar Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist har biträtt åtalet. Var och en av dem har yrkat att tingsrätten förpliktar Viveka Lindén att betala kr jämte ränta enligt 6 räntelagen från den 20 september 2008 till dess betalning sker. Som grund för skadeståndsyrkandet har Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist angett den brottsliga gärningen. Inställning Viveka Lindén har förnekat gärningen och utvecklat sin inställning enligt följande. Hon har inte uppsåtligen berövat eller försökt beröva Linnéa Litbo Wiqvist livet genom förgiftning. Hon har inte över huvud taget injicerat tiopental i Linnéa Litbo Wiqvist angivet datum. För det fall tingsrätten skulle komma fram till att tiopental injicerats i Linnéa Litbo Wiqvist efter det att hon avlidit är det att bedöma som ett otjänligt försök.

4 4 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Viveka Lindén har med hänvisning till sin inställning i skuldfrågan motsatt sig att betala skadestånd till Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist. Hon har däremot förklarat att hon anser de begärda beloppen vara rimliga och hon har inte heller någon invändning mot den ränta som begärs. Frihetsberövande Viveka Lindén har för brott som prövats genom denna dom varit berövad friheten som anhållen och häktad från den 2 till den 9 mars BEVISNING I målet har det lagts fram omfattande utredning i fråga om vad som hände under Linnéas sista tid i livet och om Viveka Lindéns agerande i samband med att Linnéa avled. Viveka Lindén har själv hörts över åtalet. På åklagarens begäran har målsägandeförhör ägt rum med Linnéas föräldrar Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist samt har vittnesförhör hållits med följande släktingar till Linnéa: Marie Wiqvist (mamma till Tommy Wiqvist), Carl Berneklint och Magnus Berneklint (bröder till Tommy Wiqvist), Håkan Wiqvist (pappa till Tommy Wiqvist) samt Daniel Litbo (bror till Vanja Litbo Wiqvist). Samtliga nu nämnda personer närvarade på sjukhuset när Linnéa dog. På begäran av både åklagaren och Viveka Lindén har vidare förhör skett med undersköterskorna vid Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB), Jeanette Nyberger och Jessica Bexar, vilka bägge två tjänstgjorde under den aktuella kvällen. På begäran av Viveka Lindén har därutöver vittnesförhör hållits med intensivvårdssjuksköterskan vid ALB, Shirley Szpilman, till styrkande bl.a. av att tiopental används på BIVA vid intensivvård av barn. Både åklagaren och Viveka Lindén har vidare åberopat omfattande bevisning, både muntlig och skriftlig, i frågor av mer medicinsk och teknisk natur. Åklagaren har i det avseendet åberopat vittnesförhör med följande personer:

5 5 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Petra Råsten-Almqvist, överläkare vid Rättsmedicinalverket, Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm, angående den rättsmedicinska obduktionen av Linnéa som gjordes den 14 oktober 2008 och de blod- och urinanalyser som gjorts till styrkande av att Linnéa avlidit till följd av kraftig överdosering av tiopental. 2. Stefan Josefsson, rättsmedicinsk assistent vid Rättsmedicinalverket, Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm, angående förfarandet då han tillvaratog lårvensblod och urin i samband med obduktionen av Linnéa den 14 oktober 2008 och hur dessa prover hanterades därefter, till styrkande av att blodprovs- och urinprovstagningar har skett på föreskrivet sätt. 3. Gunilla Thelander, kemist vid Rättsmedicinalverket, avdelningen för rättskemi och rättsgenetik i Linköping, angående de analyser som hon utfört av blod och urin taget från Linnéa vid obduktionen den 14 oktober 2008 samt i fråga om rutiner vid blod- och urinprovsanalyser av aktuellt slag, till styrkande av att analysresultaten är tillförlitliga, att aktuellt blod innehållit en dödlig koncentration av tiopental samt att Linnéa varit vid liv då hon fick tiopental. 4. Johan Ahlner, överläkare vid Rättsmedicinalverket, avdelningen för rättskemi och rättsgenetik i Linköping, angående aktuella blod- och urinanalyser och allmänt om analyser vid laboratoriet vad gäller läkemedel i rättsliga sammanhang, till styrkande av att analysresultaten är tillförlitliga, att aktuellt blod innehållit en dödlig koncentration av tiopental samt att Linnéa varit vid liv då hon fick tiopental. 5. Lena Hellström-Westas, docent och överläkare vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Akademiska barnsjukhuset, Universitetet i Uppsala samt vetenskapligt råd i neonatologi, angående den granskning som hon gjort av journalhandlingar och annan dokumentation från ALB, upprättade under Linnéas vårdtid, allmänt angående journalföring inom hälso- och sjukvården, praxis vid vård av svårt sjuka spädbarn i livets slutskede samt om användningsområdet för och hantering av tiopental, till styrkande av att

6 6 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B det inte var medicinskt motiverat att ge Linnéa tiopental den 20 september 2008 eller tiden närmast dessförinnan. 6. Rune Dahlqvist, professor vid Norrlands Universitetssjukhus samt vetenskapligt råd i farmakologi och 7. Krister Nilsson, docent och överläkare vid Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus i Göteborg samt vetenskapligt råd i barnanestesi och barnintensivvård, - båda två har hörts angående deras granskning av handlingar hänförliga till aktuell händelse för Socialstyrelsens räkning i dess tillsynsärende, till styrkande av att en förklaring till den mycket höga koncentrationen i Linnéas lårblod är att en massiv överdos getts till Linnéa då hon var i livet. 8. Jörg Mörland, professor och av Socialstyrelsens rättsliga råd utsedd som sakkunnig, angående de slutsatser som han lämnat i sitt yttrande till rådet. Viveka Lindén har åberopat vittnesförhör med följande personer: 1. Olof Beck, professor i analytisk klinisk farmakologi vid Karolinska Institutet samt överläkare och chef för Klinisk farmakologi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna (KS), angående sina synpunkter på den i målet aktuella analysen av pentotalkoncentrationen, till styrkande av att Rättsmedicinalverkets analysresultat saknar tillförlitlighet; allt till motbevisning av att Linnéa avlidit till följd av en kraftig överdosering av tiopental. 2. Göran Wahlström, professor emeritus, Medicinska fakulteten, Institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap i Umeå, angående barbiturater och deras påverkan på människor i allmänhet samt i synnerhet tiopentals påverkan på människan, till motbevisande av att Linnéa avlidit till följd av en kraftig överdosering av tiopental. 3. Per-Arne Lönnqvist, överläkare vid barnanestesienheten vid ALB samt professor i anestesi- och intensivvård med speciell inriktning på barn vid Karolinska Institutet, angående tiopentals farmakologi, farmakodynamisk och

7 7 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B farmakokinetik såväl i livet som efter dödens inträde, för att motbevisa att Linnéa avlidit till följd av kraftig överdosering av tiopental. BAKGRUND Linnéa föddes den 3 juni 2008, 15 veckor för tidigt. Hon vägde endast 850 gram och vårdades under den första tiden på neonatalavdelningen vid ALB. När Linnéa var två dagar gammal drabbades hon av en intraventrikulär hjärnblödning. Det uppmärksammades samtidigt att Linnéa hade mycket höga natriumhalter. En internutredning visade att en sköterska hade förväxlat två preparat vilket hade lett till att hon hade gett Linnéa en alltför hög dos natrium. Detta förfarande har blivit föremål för en s.k. Lex Maria- anmälan från sjukhusets sida. Det är emellertid inte klarlagt om den hjärnblödning som Linnéa drabbades av var en följd av överdoseringen av natrium eller om den skedde spontant, vilket inte är ovanligt i fråga om så prematura barn. Linnéas tillstånd var vid denna tidpunkt mycket kritiskt och den 5 juni ordnade hennes föräldrar ett nöddop. Linnéa vårdades därefter ytterligare en tid på neonatalavdelningen och det kunde konstateras att hon på grund av hjärnblödningen hade drabbats av s.k. vattenskalle, hydrocefalus. Den 14 augusti 2008 opererades en ventrikelshunt in i Linnéa skalle för att leda bort överflödig vätska. Linnéas tillstånd var fortsatt allvarligt. Hennes lungor var dåligt utvecklade och hon hade svårt att syresätta sig. Som redan framgått hade hon även hjärnskador efter den tidigare hjärnblödningen. Det fördes löpande diskussioner om det var etiskt försvarbart med fortsatta insatser men föräldrarna intog den ståndpunkten att Linnéa skulle erhålla full livsuppehållande vård. Den 3 september hade Linnéas tillstånd stabiliserats i sådan mån att hon kunde lämna sjukhuset för fortsatt vård i hemmet. Den 9 september försämrades dock Linnéas tillstånd och Vanja Litbo Wiqvist åkte in med henne till ALB med ambulans. Linnéas huvudomfång hade ökat, hon syresatte sig dåligt och krampade. Linnéa lades senare in på Barnintensivavdelningen, BIVA, där hon sedan kom att vårdas fram till sin död.

8 8 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Vid denna tidpunkt hade man från sjukhusets sida redan planerat en operation för att byta ut Linnes ventrikelshunt. Den shunt som Linnéa hade var avsedd för prematura barn och Linnéa hade vuxit till sig så mycket att hon behövde en shunt som var avpassad för spädbarn. Operationen genomfördes den 11 september. Med anledning av att man misstänkte någon form av infektion vågade man emellertid inte sätta in någon ny shunt utan valde istället att sätta in ett ventrikeldränage. Operationen fördröjdes också en viss tid på grund av att man uppmärksammade att Linnéa hade en koagulationsstörning, dvs. att hennes blod inte levrade sig i tillräcklig omfattning. Operationen kom därför att genomföras först på kvällen den 11 september, efter det att Linnéa hade medicinerats för att få bukt med koagulationsstörningen. Linnéa var respiratorbunden under operationen men denna togs bort i och med att Linnéa fördes till BIVA. Dagen därpå, den 12 september, genomgick Linnéa en s.k. CT, dvs. en skiktröntgen av skallen. Hon lades samma dag åter i respirator på grund av att hon hade upprepade korta andningsstillestånd, s.k. apnéer. Linnéa låg därefter kvar i respirator fram till dess att denna stängdes av på eftermiddagen samma dag hon dog, dvs. den 20 september Den 19 september 2008 gjordes en magnetröntgen på Linnéas hjärna. Resultatet av magnetkameraundersökningen visade på omfattande hjärnskador. Viveka Lindén, som var ansvarig läkare för Linnéa på BIVA under hennes sista vecka i livet gjorde tillsammans med bl.a. neurokirurgen Bengt Gustavsson bedömningen att det inte var meningsfullt att fortsätta den livsuppehållande vården. De kallade därför in Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist till ett möte på eftermiddagen lördagen den 20 september. Förutom föräldrarna och Viveka Lindén deltog även neurokirurgen Bengt Gustafsson samt Tommy Wiqvists mor, Marie Wiqvist, på mötet. Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist samtyckte till att den livsuppehållande vården avslutades och Linnéas respirator kopplades bort kl samma dag. Dessförinnan hade en hel del släktingar till Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist kommit till sjukhuset för att närvara under Linnéas sista tid. Linnéa avled den 20 september 2008 kl

9 9 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Den 6 oktober 2008 gjorde Vanja Litbo Wiqvist och Tommy Wiqvist en polisanmälan mot personal vid ALB för att ha vållat Linnéas död. Anmälan pekade inte ut någon särskild vårdpersonal och syftet med anmälan var att få klarhet i vad som hade hänt Linnéa under hela vårdtiden vid ALB. Polisanmälningen medförde att Linnéas kropp blev föremål för en rättsmedicinsk obduktion. Denna ägde rum den 14 oktober 2008 och utfördes av överläkaren Petra Råsten-Almqvist. Vid obduktionen tillvaratogs lårblod och urin som senare analyserades av kemisten Gunilla Thelander. Vid analysen påvisades mycket höga koncentrationer av tiopental och morfin i Linnéas lårblod samt en mindre koncentration av tiopental i hennes urin. När det gäller läkemedlet tiopental kan följande sägas. Tiopental, eller pentotal, är ett kortverkande barbiturat som framförallt används inom anestesin för att inleda narkos och för att underhålla narkos vid undersökningar som inte är smärtsamma för patienten. Tiopental har även alternativa användningsområden i intensivvårdssammanhang. Tiopental är kramphämmande och används av den anledningen vid svåra kramptillstånd. Tiopental används även vid behandling av svåra skallskador med anledning av att det motverkar intrakraniellt tryck. Tiopental är lipidvänligt, vilket innebär att dras till fett. Det är också vävnadsretande, vilket medför att det redan vid normaldosering, s.k. terapeutisk dos, kan medföra rodnad och skador på vävnad för det fall det t.ex. kommer utanför kärlväggen. Tiopental har hjärnan som målområde. Den högsta koncentration av tiopental som hittills har påvisats hos en människa är 392µg/g blod. DOMSKÄL Vad målet handlar om samt ramarna för domstolens prövning Det mål som tingsrätten har att pröva har varit föremål för mycket uppmärksamhet i media och det har väckt ett stort intresse hos allmänheten. Det finns därför all anledning att redan inledningsvis klargöra både vad målet faktiskt handlar om och gränserna för domstolens prövning.

10 10 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B När det först gäller gränserna för domstolens prövning bör det klargöras att prövningen är begränsad till vad som hände den 20 september 2008 och till åklagarens påstående att Viveka Lindén, avsiktligen, förgiftade Linnéa med en överdos tiopental. Den kritik och de synpunkter som Linnéas föräldrar i övrigt har framfört mot vården av Linnéa ligger alltså utanför prövningen. Detsamma är förhållandet när det gäller påvisade brister i fråga om dokumentation och journalföring av framförallt administrerade läkemedel. Den betydelse som det senast nämnda förhållandet kan ha för domstolens prövning är endast att bristerna måste beaktas när det gäller att bedöma tillförlitligheten av den bevisning som läggs fram. I den debatt som har förevarit har stundtals påståtts att målet rör gränsdragningen mellan vad en läkare får och inte får göra när det gäller att lindra smärta och ångest i livets slutskede. Detta är inte korrekt. Vad åklagaren påstår i målet är istället att Linnéa har förgiftats, att hon har fått motta en oerhört hög dödlig dos tiopental och att denna dos getts henne i avsikt att hon skulle dö, inte i avsikt att lindra hennes smärta eller ångest. Det är tveklöst så att ett sådant agerande, om det har ägt rum, är straffbart som dråp enligt svensk rätt, oavsett om det föranletts av barmhärtighetsmotiv och oavsett om Linnéa ändå skulle ha dött inom en mycket kort tidsrymd. Det brottspåstående som åklagaren har riktat mot Viveka Lindén är således att hon den 20 september 2008 har injicerat en så stor dos tiopental i Linnéa att Linnéa har avlidit till följd av denna injektion. För det fall det inte kan anses utrett att Linnéa avlidit som en följd av det injicerade tiopentalet, dvs. om en konkurrerande dödsorsak inte kan uteslutas, har åklagaren påstått att Viveka Lindén, genom att injicera den höga dosen tiopental i Linnéa, har gjort sig skyldig till försök till dråp. Enligt åklagaren har försökspunkten uppnåtts och då syftet med injektionen har varit att beröva Linnéa livet är enligt åklagaren den omständigheten att Linnéa avlidit av någon annan orsak att anse som en tillfällighet som inte medför att försöket inte är straffbart.

11 11 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Domstolens uppgift är att pröva om åklagaren kan styrka sina påståenden om Viveka Lindéns agerande. Det beviskrav som ställs upp i svensk rätt innebär att domstolen måste finna det vara ställt utom rimligt tvivel att Viveka Lindén har förgiftat eller försökt förgifta Linnéa på sätt som har beskrivits av åklagaren. Detta beviskrav kan något förenklat sägas innebära att domstolen måste kunna utesluta både alternativa händelseförlopp och alternativa gärningsmän. Det handlar alltså inte om att tingsrätten ska välja det händelseförlopp som framstår som mest sannolikt, troligt eller rimligt. Domstolens uppgift är, som nyss angetts, begränsad till att pröva om åklagarens påståenden håller mot gällande beviskrav. Åklagarens påstående om att Linnéa fått en dödlig dos tiopental strax före, efter eller möjligen både före och efter sin död, bygger närmast i sin helhet på det analysresultat som tagits fram av RMV, avdelningen för rättkemi och genetik, i Linköping. Det är också så att de expertvittnen, som har uttalat sig om vad som är det mest sannolika händelseförloppet, har haft detta analysresultat som utgångspunkt för sina slutsatser. Det är nämligen mot den bakgrunden, alltså att Linnéa skulle ha haft en koncentration om 2000µg tiopental per gram blod i det från henne tagna lårvensblodet, som Krister Nilsson och Rune Dahlqvist har uttalat att det mest sannolika händelseförloppet är att tiopental har tillförts i en mycket stor dos nära före döden. Rune Dahlqvist har senare, efter att ha tagit del av Jörg Mörland utlåtande, i likhet med denne, uttalat att det mest sannolika är att en mycket hög dos tiopental injicerats strax före, strax efter eller både före och efter dödens inträde. Det kan alltså konstateras att analysresultatet är av synnerligen stor, för att inte säga avgörande betydelse i målet. Det nu anförda innebär att den första fråga som tingsrätten bör ta ställning till är om analysresultatet är tillräckligt tillförlitligt för att kunna läggas till grund för den fortsatta prövningen.

12 12 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B En fråga som därefter kan komma att aktualiseras, beroende på utfallet av den förra frågan, är om det finns någon alternativ förklaring till förekomsten av tiopental, både förekomsten i sig och till påstådd koncentration. Den fråga som därefter kan aktualiseras, för det fall tingsrätten anser att åklagaren har bevisat att en brottslig handling har begåtts, är förstås om det är ställt utom rimligt tvivel att det är Viveka Lindén som i så fall är gärningsman. Vid den prövningen aktualiseras även frågan om dödsorsak, vilken i sin tur har bäring på frågan om gärningen i så fall ska bedömas som dråp eller som försök till dråp, varvid tingsrätten i det senare fallet även måste ta ställning till Viveka Lindéns invändning om att försöket varit otjänligt. Är analysresultaten tillförlitliga? Den första frågan som tingsrätten således har att pröva är om analysresultatet är tillförlitligt eller annorlunda uttryckt: kan domstolen vid sin prövning utgå ifrån att koncentrationen av tiopental i blod taget från Linnéas lårven uppgick till 2000µg/g blod. Det finns i sammanhanget anledning att kort beröra det faktum att tiopental i en låg koncentration även påträffades i det urinprov som togs från Linnéa vid obduktionen. Det mest sannolika synes dock, bl.a. enligt Jörg Mörland, vara att denna koncentration av tiopental utsöndrats från blodet efter dödens inträde, dvs. som en följd av postmortala förändringar. Tingsrätten finner därför inte anledning att uppehålla sig ytterligare vid den påvisade förekomsten av tiopental i urinen. Av samma skäl anser sig tingsrätten inte heller behöva uppehålla sig vid förekomsten av pentobarbital i Linnéas blod. Inledningsvis togs förekomsten av pentobarbital till intäkt för att tiopental hade tillförts medan Linnéa var i livet eftersom pentobarbital är en metabolit till tiopental, pentobarbital bildas alltså när tiopental bryts ner i kroppen. Jörg Mörland har emellertid ansett att det finns en betydande möjlighet att pentobarbitalet har bildats av tiopental efter det att döden har inträtt. Tingsrätten lämnar med dessa på-

13 13 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B talanden både den påvisade förekomsten av tiopental i urinen och förekomsten av pentobarbital. Vid den rättsmedicinska obduktionen av Linnéa, som ägde rum 24 dagar efter dödsfallet, tillvaratogs cirka 3 ml blod och 3 ml urin. Blodprovet togs från Linnéas lårven och provtagningen utfördes av den rättsmedicinske assistenten Stefan Josefsson på uppdrag av överläkaren Petra Råsten-Almqvist. Både Stefan Josefsson och Petra Råsten-Almqvist har inför rätten bekräftat att blodprovet togs enligt gällande rutiner, vilket innebär bl.a. att man i första hand tar prov från just lårvenen. Önskad minsta mängd för analys är normalt 10 ml och i förevarande fall tillvaratogs alltså endast 3 ml. Den större mängden gäller emellertid främst för vuxna kroppar och en mängd om endast 3 ml är inte anmärkningsvärt liten vid provtagning från barnkroppar. Det togs inte några vävnadsprover för att användas för analys och inte heller tillvaratogs det blod som påträffades i hjärtsäcken. Förfarandet synes ha skett helt enligt gällande rutiner. Det finns i sammanhanget anledning att påtala att det vid tiden för obduktionen inte förelåg några misstankar om att Linnéa hade förgiftats. Enligt Petra Råsten Almqvist hade hon om det varit fråga om ett misstänkt förgiftningsfall möjligen försökt att samla mer blod från resten av kroppen samt begärt en del kompletterande undersökningar. De tillvaratagna proverna skickades därefter till Rättsmedicinalverket, avdelningen för rättskemi och rättsgenetik i Linköping, där de analyserades av kemisten Gunilla Thelander. Det kan till en början konstateras att det råder enighet mellan de experter som har hörts i målet om att tiopental i och för sig har påträffats i det prov som togs från Linnéas lårven vid den rättsmedicinska obduktionen. Det råder inte heller någon direkt oenighet om att det har varit fråga om en mycket hög koncentration. Däremot är oenigheten betydligt större när det gäller hur hög koncentrationen har varit. En

14 14 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B annan omständighet som samtliga experter i stort sett har varit eniga om är att en så hög koncentration som 2000µg/g blod är så exceptionell och extrem att den i sig ger skäl till ett ifrågasättande av analysresultatet. Flera av dem har också uttalat att de, om möjligheten hade funnits, hade begärt ett nytt prov. Det bör redan här anmärkas att det senare inte har funnits någon möjlighet att få fram ett nytt prov eftersom Linnéas kropp, efter obduktionen, lämnades vidare för kremering. Såvitt framkommit i målet undersöktes emellertid inte möjligheten att få fram ett nytt prov från Linnéas kropp närmare i samband med de första analysresultaten. Det bör också redan här anmärkas att den mängd blod, dvs. 3 ml, som tillvaratogs vid obduktionen i princip förbrukades närmast i sin helhet vid de analyser som genomfördes under tiden från den 22 till den 24 oktober Gunilla Thelander har uppgett att analysen av de prover som togs från Linnéa har skett enligt vedertagna metoder och rutiner och att resultatet i huvudsak är tillförlitligt. Hon har dock bekräftat att det, som alltid, finns en viss mätosäkerhet men att koncentrationen av tiopental i Linnéas blod som lägst uppgått till i vart fall 1500 µg/g blod och som högst till 2500 µg/g blod. Hennes uppgift om att analysen genomförts på ett tillförlitligt sätt och att resultatet följaktligen är tillförlitligt stöds av Johan Ahlner som är chef på avdelningen i fråga. Det förtjänas dock att påpekas att Johan Ahlner inte för egen del har deltagit i eller på annat sätt medverkat vid de analyser som har gjorts och som har bäring på detta mål. Viveka Lindén har för sin del starkt ifrågasatt tillförlitligheten av de av Gunilla Thelander gjorda analyserna. Hon har i det avseende framförallt hänvisat till den granskning av laboratoriet och av de aktuella analyserna som har gjorts av Olof Beck. Det finns skäl att först kort redovisa hur analyserna i fråga har gått till.

15 15 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Vid obduktionen av Linnéa tillvaratogs 3 ml blod från lårvenen. Det har redan beträffande detta tillvägagångssätt framförts kritik mot att provet tagits på ett sätt som medfört en betydande risk för att provet kontaminerats av sönderfallande vävnad innehållande bl.a. fettceller. Tingsrätten återkommer till den frågan nedan. Analysen av det blod som hade tagits från Linnéa påbörjades den 22 oktober Av de drygt 3 milliliter blod som hade tillvaratagits, och som i princip motsvarar samma mängd i gram, användes 2 gram för analys för eftersökande av läkemedel och narkotika. Det ena grammet användes för metoden G2, där tiopental och vissa andra läkemedel eftersöks och det andra grammet för metoden G1, för eftersökande av en del andra läkemedel samt vissa narkotiska preparat. Det blod som användes på detta sätt går sedan inte att använda igen, det är förbrukat. Det är metoden G2 som är relevant för den fortsatta prövningen här. Man använder sig vid den analysen av en s.k. gaskromatograf, som är en kvävespecifik detektor. När en substans innehåller kväve, vilket många läkemedel gör, ger det utslag i detektorn. Ett sådant utslag visar sig som en s.k. topp i kromatogrammet. Analysen av Linnéas blod resulterade i en mycket stor topp. Toppen var så stor att den gick utanför det kalibrerade mätområdet, vilket slutar vid 10µg/g blod. Detta innebär alltså att man inte kunde se hela toppen, den var kapad. På grund av att det inte gick att se hela toppen gjordes en ny analys den 24 oktober Istället för att utvidga mätområdet, vilket i och för sig låter sig göras, valde man att späda blodet så att man skulle få en så pass låg koncentration som man trodde skulle hålla sig inom mätområdet i fråga. Vid spädningen användes slaktblod som laboratoriet hade köpt in från Scan. Spädningen gick till på så sätt att man tog 0,5 gram blod av det kvarvarande provet från Linnéa, vilket blandades med 4,5 gram slaktblod. Efter denna s.k. mellanspädning användes en reducerad provmängd av det utspädda delprovet, nämligen 0,2 gram som blandades med 0,8 gram slaktblod. Efter dessa spädningar hade man alltså uppnått en slutlig 50 ggr spädning.

16 16 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Detta utspädda prov användes därefter för analys enligt metod G2, även denna gång alltså med användande av gaskromatograf, på samma sätt som tidigare skett med det outspädda provet. Resultatet fick man fram genom att den uppmätta koncentrationen multiplicerades med det antal gånger som blodet hade spätts ut. Inte heller vid denna analys gick det att se toppen, den var fortfarande kapad. Det gick dock, enligt Gunilla Thelander, att se att toppen var homogen och att den motsvarade en koncentration om minst 2000µg/g blod. En ytterligare analys med likalydande resultat har sedermera gjorts vid RMV, även denna gång med användande av det utspädda blodet. Man har även begärt hjälp av ett laboratorium i Finland. Även den finska analysen gjordes dock på en del av det utspädda blodet. Analysen i fråga visade en koncentration av tiopental som var väl i överensstämmelse med Gunilla Thelanders resultat. Olof Beck har framfört flera kritiska synpunkter angående de ovan beskrivna analyserna. Sammanfattningsvis har han angett att den metod som RMV använt inte är kvalificerad för att vara en kvantitativ metod och att RMV:s rapporterade kvantifiering av tiopental kan ifrågasättas och även ogiltigförklaras. När det gäller den första analysen, vilket alltså är den enda som gjordes med användande av outspätt blod, finns det inte något uttalad kritik. Däremot menar Olof Beck att det inte går att dra någon mer långtgående slutsats än att koncentrationen uppgått till 10 µg/g blod eller mera, eftersom toppen på utslaget hamnade utanför det kalibrerade mätområdet. När det sedan gäller analysen av det utspädda provet är Olof Beck mera kritisk, framförallt beträffande det förhållandet att det vid RMV:s laboratorium inte finns någon instruktion i metodbeskrivningen för metod G2 om att reducerad provmängd får användas och i så fall inom vilka gränser. Han är också mycket kritisk till den s.k. för- eller mellanspädning som skedde. Proceduren vid mellanspädning finns

17 17 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B inte beskriven på laboratoriet, den är inte dokumenterad och det går inte att vid en granskning i efterhand få klarhet i hur den exakt har utförts. Proceduren i fråga är inte heller validerad med avseende hur den kan bidra till ökad mätosäkerhet. När det inte finns erforderliga instruktioner finns det enligt Olof Beck en risk för att det vid mellanspädningen inte blir en 10 ggr spädning vilket i sin tur innebär att provet inte blir rättvisande. Nu anförda omständigheter har enligt Olof Beck betydelse för kvantifieringen av substansen, dvs. hur hög koncentration som det är fråga om, men inte beträffande substansens förekomst i sig. Olof Beck har framfört ytterligare kritik i fråga om resultatet av analysen med det utspädda provet. Han har i det avseendet pekat på att den topp som påvisades i denna senare analys borde ha undersökts vidare med avseende på kromatografisk renhet. Den undersökning som i det avseendet gjordes av Gunilla Thelander anser han inte ha varit tillräcklig. Han har i det avseendet bl.a. påtalat att det på grund av toppens utseende i det alternativa kromatografisystemet finns en misstanke om att kvantifieringen kan omfatta två komponenter och att det inte går att uppskatta hur stor del som är tiopental. Det kan enligt honom alltså inte uteslutas att det är en eller flera komponenter, eller substanser, som har samverkat. Enligt Olof Beck är det märkligt att analysresultatet har godkänts. Det borde istället rätteligen ha lett till omanalys. Åklagaren har vidhållit att den uppmätta höga koncentrationen av tiopental i det utspädda provet är riktig och tillförlitlig. Åklagaren har i det avseendet pekat på att resultatet för tiopentalet i det utspädda provet är representativt i förhållande till det outspädda provet på grund av att resultatet för en annan substans, nämligen fenobarbital, är representativt i de bägge proverna. Fenobarbital är en substans som ges mot kramper och Linnéa fick läkemedel innehållande den substansen, fram till den 17 september. Fenobarbitalhalten i hennes blod mättes kontinuerligt ända fram till på morgonen den 20 september. Koncentra-

18 18 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B tionen av fenobarbital uppmättes vid analysen av det utspädda provet till 22µg/g blod, vilket var i god överensstämmelse med koncentrationen i det outspädda provet som uppgick till 19 µg/g blod och även i paritet med det värde som uppmättes i Linnéas blodplasma på morgonen den 20 september. Denna överensstämmelse mellan det outspädda och det utspädda provet talar naturligtvis för att resultatet av analysen av det utspädda provet är riktigt även när det gäller tiopentalet. Det finns dock andra resultat som pekar i en annan riktning, nämligen resultatet av den finska analysen. Vid den analysen uppmättes ett betydligt lägre värde i fråga om fenobarbitalet. I den analysen påvisades endast en koncentration av fenobarbital som understeg deras utskriftsgräns, vilken är 10µg/g blod. Denna skillnad ger enligt tingsrättens mening anledning att ifrågasätta hur representativt den uppmätta koncentrationen av fenobarbital verkligen var i det utspädda provet i förhållande till det outspädda. Detta innebär i sin tur att provresultatet i fråga om fenobarbital inte kan tas till intäkt för att koncentrationen av tiopental varit representativ i det utspädda provet i förhållande till det outspädda. Utöver det nu redovisade har Olof Beck även pekat på vissa andra förhållanden som är ägnade att inge betänkligheter när det gäller tillförlitligheten av analysresultatet. Ett påpekande rör den referensstandard som RMV använder. Referensstandarden, en stamlösning av tiopental, var tillverkad redan år 1998 och metoden för tiopental är inte kalibrerad sedan Enligt Olof Beck är hållbarheten för en sådan substans högst fem år och en konsekvens av att man använder en utgången referensstandard kan vara att den har förändrats kemiskt, vilket i sin tur innebär att man kan få ett felaktigt mätvärde. Om kalibratorn sjunker kommer mätvärdet i okända prover att öka. Av de uppgifter som Gunilla Thelander lämnat i fråga om referensstandarden framgår att tiopentalet i fråga inte heller varit certifierat utan att det istället hade varit föremål för extern kontroll. Senast detta skedde var år 2007 och det visade då en avvikelse på 28 % från korrekt värde.

19 19 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B En annan av Olof Becks synpunkter gäller den efterföljande GC/MS-utredningen, som alltså gjordes för att säkert identifiera substansen som gett utslag i kromatografen. Vid denna undersökning underlät RMV att först köra ett s.k. blankprov, vilket man bör göra för att visa att systemet är rent. Man borde enligt honom även ha utnyttjat referensprov med tiopental. Man hade då kunnat se hur väl tiopentalet i substansen överensstämde med referensprovet. Tingsrättens slutsats Den utredning som har lagts fram i fråga om analysresultaten har varit relativt komplicerad och inte helt lättillgänglig. Tingsrätten anser sig ändå har fått en tillräckligt bra bild för att kunna tillämpa sedvanliga bevisregler på frågan om analysresultaten är tillförlitliga. Det bör först sägas att analysresultat normalt inte blir föremål för en sådan ingående granskning som har skett här. Det finns dock skäl att iaktta särskild försiktighet, inte minst med hänsyn till att den uppmätta koncentrationen av tiopental av samtliga expertvittnen har betecknats som helt exceptionell. Det måste i ett sådant läge särskilt undersökas om analysen i något eller några avseenden är behäftad med brister eller om sådana brister inte kan uteslutas. Det svar som tingsrätten har kommit fram till när det gäller frågan om analysresultatet är tillförlitligt är nekande. Det finns flera felkällor som tingsrätten inte anser sig kunna lämna utan avseende. För det första har man endast haft tillgång till ett enda prov, vilket i sig manar till särskild försiktighet när fråga är om ett så exceptionellt värde. Av det provet är det vidare endast ett enda prov som har analyserats outspätt. Av analysen av det outspädda provet kan någon annan tillräckligt säker slutsats inte dras än att tiopental påträffats i en koncentration som minst uppgår till 10µg/g blod. De ytterligare analyser som har utförts, inklusive den finska och den som senare gjordes vid RMV, har gjorts med användande av ett utspätt prov. Och det är alltså vid dessa analyser som det extremt höga värdet om 2000µg/g blod har uppmätts. Det finns visserligen inte något som direkt talar för att det har begåtts

20 20 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B något misstag vid spädningsproceduren. Å andra sidan finns det, mot bakgrund av de brister som Olof Beck påtalat, inte heller något som visar att misstag kan uteslutas. Det måste också tas i beaktande att minsta fel vid mätningen/vägningen av blodmängden kan resultera i stora utslag vid analysen. Det nu anförda är ägnat att inge än större betänkligheter. Sammantaget med de övriga brister som har påtalats ovan kan tingsrätten inte komma till någon annan slutsats än att analysresultatet om en förekomst av 2000µg tiopental per gram blod inte är så tillförlitligt att det kan läggas till grund för den fortsatta prövningen. Däremot anser sig tingsrätten kunna utgå ifrån att tiopental har funnits i det från Linnéa tillvaratagna lårblodet och att det har varit fråga om en hög koncentration som i vart fall har överstigit 10µg/g blod. Det förtjänas också att påpekas att av de experter som har hörts i målet har, förutom Jörg Mörland, inte någon närmare ifrågasatt analysresultaten utifrån det nu behandlade perspektivet. Såväl Krister Nilsson som Rune Dahlqvist har i sina yttranden utgått från att RMV:s resultat är riktiga och tillförlitliga även om de har ansett värdet i sig vara extremt. Krister Nilsson har uttryckt sig så att han inte har haft någon anledning att ifrågasätta RMV:s metoder, men också förklarat att om han hade varit mer kunnig på området hade han troligen varit mer kritisk. Han utgick när han skrev sitt utlåtande från att RMV hade använt sig av validerade metoder och att RMV var ackrediterade för tiopental. Per-Arne Lönnqvist och Göran Wahlström, vilka också har funnit analysresultatet i fråga om tiopental synnerligen anmärkningsvärt, har framförallt hänfört sig till andra brister i fråga om provet, nämligen att det varit kontaminerat av fett och påverkat av postmortala förändringar, men de har inte närmare uttalat sig om analyserna som sådana. Jörg Mörland har däremot i sitt yttrande påtalat att en extra osäkerhet varit förbunden med de kvantitativa mätningarna på grund av utspädningen och på grund av att man har kommit utanför kalibrerat mätområde. Han har inför rätten angett att denna osäkerhet kan ligga i storleksordningen 25 %, vilket i så fall skulle innebära en lägsta koncentration av tiopental om 1400µg per gram blod.

21 21 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Närmare tillfrågad om hur han kommit fram till en osäkerhet om just 25 % har han uppgett att det värdet inte är annat än en ren uppskattning från hans sida. Det kan alltså konstateras att han inte har något egentligt underlag för sin bedömning i den delen. Tingsrättens slutsats kan mot bakgrund av det ovan anförda inte bli annan än att tiopental visserligen påvisats i det från Linnéa tillvaratagna blodet men att det föreligger en betydande osäkerhet ifråga om hur hög denna koncentration har varit. Denna osäkerhet måste med de beviskrav som gäller i brottmål falla tillbaka på åklagaren och den fortsatta prövningen får ta sin utgångspunkt i just detta förhållande, nämligen att det råder en betydande osäkerhet i fråga om hur hög koncentrationen har varit. Från Viveka Lindéns sida har analysresultatet, med stöd av Per-Arne Lönnqvist och Göran Wahlström, ifrågasatts även utifrån andra utgångspunkter. Viveka Lindén har framförallt pekat på att det har funnits en beaktansvärd risk för att det blodprov som tagits från Linnéa har varit förorenat, dvs. innehållit annat än blod. Detta med hänsyn till det sätt som provet togs på och till att kroppens förruttnelseprocess hade satt igång när obduktionen ägde rum. Ett prov som är förorenat genom tillblandning av vävnadsvätskor, bl.a. bestående av söndertrasade fettceller blir enligt henne missvisande eftersom tiopental är lipidvänligt, dvs. när det injiceras söker det sig till kroppens fettdepåer. Tiopental kan alltså genom sin lipidvänlighet ha ansamlats i hög koncentration i kroppens fettdepåer, bl.a. i bukens nedre del och efter dödsfallet genom postmortala förändringar ha läckt ut i bl.a. den lårven blodprovet togs ifrån. Med hänsyn till att tingsrätten redan funnit att analysresultatet måste ifrågasättas på sätt som redogjorts för ovan saknas anledning att närmare gå in på frågan om provet varit förorenat och därför missvisande. Tingsrätten lämnar därför den frågan utan vidare prövning.

22 22 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Finns det någon alternativ förklaring till förekomsten av tiopental? Det råder som tidigare angetts inte något tvivel om att tiopental i och för sig påträffades vid analysen av det blod som togs från Linnéa vid obduktionen. Frågan är då hur denna förekomst kan förklaras. Åklagarens händelseförlopp bygger i denna del på att tiopentalet har injicerats i Linnéa i en massiv dos strax innan eller efter att hon avled eller möjligen både före och efter. Det bör inledningsvis också nämnas att Viveka Lindén bestämt har förnekat att hon har gett Linnéa tiopental över huvud taget, vare sig den 20 september 2008 eller tidigare under hennes tid på BIVA. Hon har däremot uppgett att hon den 20 september 2008 förberedde en spruta innehållande tiopental för det fall det skulle bli aktuellt att ge det under Linnéa sista tid i livet, framförallt om Linnéa skulle få kramper. Denna spruta kom dock aldrig att användas enligt Viveka Lindén själv. Det kan konstateras att det inte finns någon notering i journalhandlingarna eller i annan dokumentation om att Linnéa vid något tillfälle skulle ha fått tiopental under den tid som hon vårdades på BIVA. Det finns emellertid en hel del uppgifter som tyder att Linnéa har getts tiopental vid några tillfällen före den 20 september under tiden på BIVA. Vad tingsrätten främst har tagit fasta på i det avseendet är de uppgifter som intensivvårdssjuksköterskan Shirley Szpilman lämnat, nämligen att Linnéa den 12 september 2008 fick tiopental vid två tillfällen. Det första tillfället var på förmiddagen när Linnéa intuberades på grund av att hon syresatte sig dåligt och det andra tillfället var i samband med att hon kort senare fick ett andningsstopp när de var på väg till en CT-undersökning. Shirley Szpilman har förklarat sig vara helt säker på att Linnéa fick tiopental vid bägge dessa tillfällen. Hon har berättat att det var hon själv som gjorde i ordning sprutan med tiopental, att hon var närvarande och hjälpte till med intuberingen när den första dosen gavs, att hon själv tog med sprutan till CTundersökningen och att hon var närvarande även när den andra dosen gavs.

23 23 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Shirley Szpilman har varit mycket säker på sina uppgifter och hon har också kunnat namnge eller i vart fall identifiera de läkare som medverkade vid tillfällena i fråga. Hennes uppgifter framstår även som adekvata i ett medicinskt sammanhang. Förutom Shirley Szpilman och Viveka Lindén har även Lena Hellström-Westas och Per- Arne Lönnqvist uppgett att det är ett normalt förfarande att patienten sövs inför en intubering eftersom det är ett för patienten mycket smärtsamt och obehagligt ingrepp. Lena Hellström-Westas och Per-Arne Lönnqvist har även bägge två uppgett att tiopental är ett av de läkemedel som ofta används i det sammanhanget. Lena Hellström-Westas har vidare uppgett att tiopental används mindre inom neonatalvården än i anestesin men att det även där har fått en ökad användning, inte minst vid intubering. Lena Hellström-Westas har särskilt bekräftat att tiopental kan ha använts när Linnéa intuberades den 12 september. Även det förhållandet att en ytterligare dos tiopental gavs vid det andningsstopp som Linnéa drabbades av framstår som adekvat i det att tiopental också har en kramphämmande verkan. Enligt tingsrättens bedömning bör tilltro sättas till Shirley Szpilmans uppgift att tiopental gavs till Linnéa den 12 september, både vid intuberingen och vid andningsstoppet. Den omständigheten att detta inte är dokumenterat i journalen föranleder inte någon annan bedömning. Tvärtom har Shirley Szpilman kunnat ge fullgoda förklaringar till dessa brister. Hon har förklarat att det har varit en uppgift för de läkare som faktiskt har gett läkemedlen att anteckna dessa i journalen och att denna uppgift inte har åvilat henne. Hon har även berättat att hon faktiskt påminde den ena av dessa läkare flera gånger under den aktuella dagen att denne skulle göra erforderliga journalanteckningar. Tingsrätten anser det därför, och i avsaknad av motbevisning, vara klarlagt att Linnéa gavs tiopental vid två tillfällen den 12 september 2008.

24 24 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Det finns i det sammanhanget anledning att något uppehålla sig vid tillförlitligheten av den tillgängliga dokumentationen i form av journalanteckningar. Som framgått av förhöret med Shirley Szpilman har sjukvårdspersonal alltså underlåtit att göra behövliga journalanteckningar om vilken medicin som getts. Enligt Shirley Szpilman är detta inte något ovanligt. Enligt hennes uppfattning är det inte sällan så att en del åtgärder och ordinationer inte journalförs av den enkla anledningen att det vid intensivvård ofta är så hektiskt och kaotiskt att det inte finns tid att ägna sig åt dokumentation. Detta påstående får relativt betydande stöd av Lena Hellström- Westas, som visserligen påtalat vikten av korrekt dokumentation av de läkemedel som ges, men som samtidigt förklarat att man särskilt på en intensivvårdsavdelning kan tänka sig att man brister i detta avseende och att det tyvärr inte är ovanligt att journalföringen inte sköts korrekt. Det nu anförda om att det inte är helt ovanligt med brister i dokumentation och journalföring måste självfallet beaktas även när det gäller andra tillfällen då Linnéa påstås ha fått tiopental. Det är främst två andra tillfällen som har påtalats, dels shuntoperationen den 11 september och dels magnetkameraundersökningen den 19 september. När det först gäller shuntoperationen den 11 september råder det inte något tvivel om att Linnéa var intuberad, dvs. var lagd i respirator under operationen. Som Lena Hellström-Westas påtalat framgår det av anestesijournalen att det var fråga om intubationsanestesi. Däremot går det av den inte att utläsa om Linnéa redan var intuberad då hon kom till operationsavdelningen eller om hon intuberades i samband med operationen. Enligt Lena Hellström-Westas har det, för det fall Linnéa redan var intuberad vid ankomsten till operationen, inte varit nödvändigt att ge henne tiopental utan då synes de läkemedel som är angivna i anestesijournalen ha varit tillräckliga.

25 25 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B Enligt Per-Arne Lönnqvist är dock det mest sannolika händelseförloppet att Linnéa intuberades i samband med operationen eftersom det av narkosjournalen framgår att hon kom till operationen från en vanlig vårdavdelning. På en sådan vårdavdelning vårdas enligt honom inte intuberade patienter över huvud taget. Enligt Per-Arne Lönnqvist är det vidare, med på gränsen till visshet gränsande sannolikhet så att tiopental gavs intravenöst vid operationen i fråga. Per-Arne Lönnqvist har pekat på att det av narkosjournalen, under rubriken induktionsteknik framgår att intravenös induktion användes vilket rutinmässigt innebär att patienten ges fyra olika läkemedelstyper inför intuberingen. Dessa fyra läkemedelstyper består av ett läkemedel som ska motverka ogynnsamma reflexer (vanligtvis atropin), ett läkemedel som ska motverka smärta (vanligtvis leptanal), ett läkemedel som är muskelavslappnande (vanligen celocurin eller atracurium) samt framförallt ett läkemedel som gör att patienten somnar in och försätts i narkos (vanligen tiopental eller propofol). När det gäller spädbarn används normalt tiopental före propofol eftersom det sistnämnda läkemedlet har en negativ inverkan på energiomsättningen i cellerna och det bör av den anledningen inte ges till små barn. I narkosjournalen från den 11 september är det emellertid inte angivet att något sömnmedel getts över huvud taget, vilket enligt Per-Arne Lönnqvist inte kan ha någon annan förklaring än att man helt enkelt missat att notera detta. Ett möjligt alternativ till användandet av tiopental skulle enligt Per-Arne Lönnqvist ha varit att man istället har använt sig av sevofluran, vilket ges genom inhalation. Av narkosjournalen framgår emellertid att sevofluran började ges först ungefär 40 minuter efter det att narkosen inleddes, vilket alltså omöjliggör ett sådant alternativt förfaringssätt. Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att Linnéa var intuberad vid shuntoperationen men att det råder ett visst tvivel om när intubationen skedde. Det framstår emellertid som sannolikt att det gått till så som Per-Arne Lönnqvist uppgett, nämli-

26 26 SOLNA TINGSRÄTT Avdelning 2 Rotel 2:1 DOM B gen att hon intuberades vid inledande av narkosen. Det framstår i så fall som helt inadekvat att Linnéa skulle ha intuberats utan användande av något insomningsmedel över huvud taget. Det alternativa förfaringssättet med sevofluran synes också vara uteslutet eftersom det började ges först 40 minuter efter det att narkosen inletts. Slutligen framstår, av de skäl som Per-Arne Lönnqvist lagt fram, valet av tiopental framför propofol som insomningsmedel som helt adekvat. Det nu anförda innebär att det i vart fall, och med avsaknad av motbevisning, inte kan uteslutas att tiopental gavs vid shuntoperationen den 11 september Det bör i detta sammanhang påtalas att det alltså inte krävs att ett alternativt händelseförlopp är bevisat. Det är fullt tillräckligt att ett alternativt händelseförlopp inte kan uteslutas, vilket är ett betydligt lägre beviskrav. Det sista tillfället före den 20 september då Linnéa påstås ha fått tiopental är vid magnetkameraundersökningen den 19 september. Precis som vid de ovan behandlade tillfällena finns inte heller här någon dokumentation om att Linnéa skulle ha getts tiopental vid det tillfället. Det finns inte heller någon anteckning om att hon getts något annat sövande medel inför eller under undersökningen. Per-Arne Lönnqvist har påtalat vikten av att patienten vid undersökning med magnetkamera ligger helt stilla. Barn sövs regelmässigt inför sådana undersökningar eftersom de annars har svårt att ligga tillräckligt stilla. I Linnéas fall var det också känt att hon hade problem med kramper vilket ger ett än större incitament till att söva henne. Eftersom tiopental är kramphämmande skulle det vara ett adekvat val av narkosmedel för Linnéa. Däremot lämpar sig sevofluran sämre eftersom det i sig kan ge upphov till kramper. Vad som enligt Per-Arne Lönnqvist ytterligare talar för att tiopental har getts är att Linnéa inte hade några kramper under eftermiddagen då hon kommit tillbaka till BIVA efter undersökningen och att hon sov längre än brukligt. En annan omständighet som han lagt vikt vid är att Linnéa fick ett kraftigt blodtrycksfall under undersökningen, vilket är ett typiskt symptom när tiopental