Cervixcancerscreening Rapport Kaj Bjelkenkrantz, 4 oktober 2012

Transkript

1 Cervixcancerscreening Rapport Kaj Bjelkenkrantz, 4 oktober 2012

2 INNEHÅLL BAKGRUND 3 CERVIXCANCERSCREENING 3 ÖVERGRIPANDE AKTÖRER I SVERIGE INOM CERVIXCANCERPREVENTION 5 FOKUSPUNKTER 6 DELTAGANDE 6 TÄCKNINGSGRAD 8 CIN2+ UPPFÖLJNING 12 SVARSPROFIL 12 HUR STÄMMER DEN CYTOLOGISKA DIAGNOSTIKEN MED HISTOPATOLOGIN? 13 HPV-TESTER 16 HUR FUNGERAR BEHANDLINGEN? 17 VILKA ÅLDERSGRUPPER HAR CELLFÖRÄNDRINGAR? 17 ÖVERPROVTAGNING OCH DATAKVALITET 19 GRATIS FÖRSTAGÅNGSTESTNING AV 23-ÅRINGAR 19 INFÖRANDET AV VÄTSKEBASERAD CYTOLOGI. 19 DET PROGNOSTISKA VÄRDET AV ETT FÖRSTA BENIGNT CERVIXCYTOLOGIPROV 22 Tabellbilaga 25 2

3 BAKGRUND Det Regionala Cervixscreeningregistret för Södra Sjukvårdsregionen (Blekinge, Halland, Kronoberg och Skåne), inrättades av södra regionvårdsnämnden och drevs av Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) i Region Skåne 2006 och har uppdraget att svara för uppföljning och utvärdering av screeningverksamheten. Joakim Dillner ansvarade för registret men avsade sig uppdraget 2009 efter flytt till Stockholm. Sent våren 2012 överförs registret och dess finansiering till Onkologiskt centrum/tumörregistret, SUS Lund. Vid Tumörregistret arbetar Anja Palmqvist en dag per vecka med registret och för datamanagementkompetens, som harmonisering med övriga register och dokumentation, ansvarar Maria Rejmyr Davis och Klaus Bjerregaard. Kaj Bjelkenkrantz från Patologi, Labmedicin Skåne arbetar 4 timmar per vecka för att driva, samordna och utveckla cervixregistret. Data från Labmedicin Skånes Patologidatabas kan numera tankas ut genom en SQL-fråga som byggts in i nuvarande patologidatabas Sympathy. Uttag kommer att göras varje månad. För personregisteruttag som behövs för beräkningar av täckningsgrad har ett befintligt SQLskript modifierats. Registret finns i 4D miljö i programmet PW Cervix på Onkologiskt centrum/tumörregistret. Prover från 1996 och senare har laddas in från start. Sammanställningar av data kommer att publiceras på Cervixregistrets hemsida vilken upprättas inom RCC Syds domän. De årliga rapporterna varav detta är ett exempel kommer att i görligaste mån kommentera relevanta fynd och händelser men inte omfatta långa tabellverk som kanske endast innehåller någon rad som är av intresse för den enskilde läsaren. Fokus är på cervixcancerprevention och hur den genomförs och fungerar inom Södra Sjukvårdsregionen. Eftersom data inte kunnat tas emot under mer än två år från Kronoberg, Blekinge och Halland återstår en del arbete med att införa de nya säkra metoder för filöverföring som numera används i Onkologiskt centrum/tumörregistret. Arbetet med data på cervixregistret syftar till att genom datasammanställningar hjälpa verksamheten att överblicka samband, gammal hederlig orsak och verkan genom standardisering och nyckeltal. Vi skall harmoniera med de andra regionerna för att underlätta lärande och utveckling. Vi skall putsa glasögonen åt betraktarna och möjligen efter diskussioner inom styrgruppen kan det bli aktuellt att ändra styrkan på glasögonen. CERVIXCANCERSCREENING Nästan inget område inom hälso- och sjukvård är så svårt att få ett grepp om som cervixcancerprevention. Detta kommer sig av att den involverar många olika yrkeskategorier, använder många olika metoder för genomförande och utvärdering, bedrivs under vitt skilda ekonomiska förutsättningar över världen och även inom Sverige. Deltagandet influeras av kultur, attityder, socioekonomi, och hur benägen man är att följa samhällets rekommendationer. Det har ofta funnits mer eller mindre synliga men starka ekonomiska drivkrafter bakom aktörers agerande i fältet. Otaliga skandaler med laboratorier som svarat utan att titta på proverna, feed-back-system med provtagarna, total brist på formell och reell kompetens m.m. Det förändringsarbete som pågår just nu inom cervixcytologin är införandet av vätskebaserad cytologi och med detta som bas användandet av HPV-testning på optimalt sätt. I alla steg av förändringsarbetet är ekonomin en tung basparameter som måste diskuteras och lösningarna får 3

4 ofta värka fram eftersom man aldrig kan förutse vad förändringar kommer att dra med sig för olika okända extrakostnader kanske samma misstänksamhet som infinner sig vid kalkyler inför nybyggnation av fastigheter. En svårighet i cervixcancerprevention är att de flesta kvinnor någon gång har en cellförändring (även om den inte detekteras) men att mycket få kvinnor skulle ha fått cancer. Det överväldigande flertalet av alla cellatypier vi detekterar utreds och behandlas i onödan och detta är troligen orsaken till den stora variation som finns i utredningsgångar, behandlingsmetoder, och uppfattningar om vad som är bra eller dåligt. Det uppstår dessutom symbioser så att kulturer av konstig diagnostik kan pareras genom att ovanliga uppföljningsprogram införs. En viss cytologisk diagnos kan uppfattas som farlig på ett ställe medan den är ofarlig i en annan kultur. Sådana missförhållanden har Svensk förening för cytologi försökt att motverka genom att föreslå en standardiserad cytologisk diagnostik vilken sakta genomförs men är ännu efter 15 år inte är färdig. USA s regering beställde en professionell oberoende utredning av cervixcancerpreventionen som presenterades i maj 2011 och som redovisades vid de Europeiska mötena för både Patologi och Cytologi under (US Department of Health & Human Services, All relevant litteratur gicks igenom i sökandet efter svar på frågorna och ett intressant fynd var att endast 11% av publicerade artiklar innehöll vetenskapligt användbara fakta. Detta understryker känslan av att detta fält är extremt bemängt med kultur, dåligt grundade uppfattningar och hörsägen. Inte konstigt om beslutsfattare har svårt att ta tag i en sådan fråga. Se frågorna och de svar man kom fram till nedan: När skall screening börja? Det är rimligt att starta vid 21 år vilket ju stämmer bra med den svenska rekommendationen att starta vid 23 år. Skall vätskebaserade eller konventionella cytologiprover användas? Endast 5 av 147 studier var vetenskapligt acceptabla för denna fråga. Svaret är att båda metoderna är lika bra men att vätskebaserad cytologi kan ge färre misslyckade prover. Skall HPV-testning göras och i så fall som primär screening eller som hjälpmetod dvs ingå i triage tillsammans med cytologi och finns det skadliga effekter av HPV-testning? 22 studier från litteraturen kunde användas. Dessa studier kommer från Italien, England, Sverige, Holland, Kanada, Finland, Indien. Från Europa har endast kvinnor ingått i studierna. Det konstateras att cytologi hittar färre cellavvikelser men att det man hittar finns dvs specificiteten är god. HPV tester hittar det mesta som finns men även rikliga mängder av det som inte finns dvs. man har låg specificitet och en irriterande hög sensitivitet. Man fäster även uppmärksamhet på att det finns en stor studie från Australien som visar att verifierade CIN3- lesioner i histologi haft negativa i HPV-test i 13% av fallen inom 2,5 år innan. Denna studie ansågs ha stort värde eftersom den är den enda studien hittills som avser rutinsjukvård till skillnad från alla andra studier som gjorts under artificiella förhållanden med möjlighet till utvidgade testningar. Det talas ofta om negative predictive value NPV d v s att personen är frisk om testet är negativt. För HPV-test är värdet 99,8%, för cytologi är värdet 98,9%, men mera överraskande är värdet 98,0% om ingen test görs alls. Detta är ju bara att sätta siffror på problematiken att vi utreder stora mängder kvinnor som inte skulle blivit sjuka. Det positive predictive value - PPV som ett fåtal studier har lyckats räkna fram säger att mellan 5,6% - 11,3% av kvinnor med HPV-positivitet har en signifikant dysplasi. Slutsatsen blev att primär HPV screening pga lågt PPV skulle leda till osäkerhet med stora mängder kvinnor med HPV+/Cyto-. Ett problem riskerar att skapas om hur eller om man följer eller utreder kvinnor med bara HPV-positivitet. Risk finns för ökade mängder kvinnor i kontrollprogram vilket kan ge negativa psykosexuella effekter. 4

5 Man konstaterar slutligen att cervixcancer är sällsynt i Västeuropa. Flertalet fall ses hos oscreenade kvinnor. Slutsatser: Primär HPV-screening verkar lovande i vissa åldersgrupper. Nettoeffekten av HPVtestning dvs. fördelar i dysplasiscreening vägt mot ökat antal kvinnor som inte längre är normala är oklar. Hur stor ökningen av onödiga kolposkopier och överbehandling av fr.a. CIN2 blir är okänt. Man rekommenderar inte primärscreening med HPV-testning. I vår egen Södra Regionvärld måste vi använda våra förutsättningar och kunskaper för att skapa en cervixcancerprevention som är begriplig för alla som utför den och för alla kvinnor som skall screenas. Vi måste kunna utvärdera hur det går och ge ett korrekt underlag för beslut till våra uppdragsgivare. Mycket av detta finns redan. Vi har en fungerande Styrgrupp för cervixcancerscreening i Skåne och i de andra deltagande landstingen. Samordningen inom regionen kommer att kunna bli bättre med det nya RCC konceptet med en processansvarig för gynekologisk cancer, Christer Borgfeldt, KK Lund. Verktyget för att förstå vad som händer och hur det går är databasen. Det finns ingen chans att utan datahjälp skaffa sig en bild av vad som händer med dessa tusentals provtagningar, utredningar och behandlingar. Vi vet alla att när en datasammanställning presenteras litar den som var bäst på att datainsamling och utvärdering varit korrekta medan de som kommer längre ned har frågor om hur detta gått till. Det är endast efter diskussioner och förklaringar som vi kan veta hur det hänger ihop och därefter återstår att förbättra databearbetningen eller att förändra själva verksamheten. Det är i den andan som Onkologiskt centrum/tumörregistrets uppdrag att sammanställa utfall av vad som görs. Vi skall även skapa underlag för studier som kommer att behövas för att hitta bättre lösningar på dagens problem. ÖVERGRIPANDE AKTÖRER I SVERIGE INOM CERVIXCANCERPREVENTION Sveriges Kommuner och Landsting driver ett projekt för utveckling efter överenskommelse med Socialdepartementet. Maria Prigorowsky, SKL leder detta. Omfattar en RCC samverkansgrupp med Gunilla Gunnarsson är ordförande + en arbetsgrupp med representanter från de sex regionerna med Björn Strander som ordförande. Projektledningen för detta nät leds av Maria Prigorowsky. Det finns även en RCC samverkansgrupp som består av de sex RCC cheferna och med Gunilla Gunnarsson, SKL som sammankallande. Denna grupp skall samordna riktlinjer, vårdprogram, kvalitetsregister, utbildning, utveckling och forskning. Den Nationella arbetsgruppen Cervix som leds av Björn Strander skall; Säkra en tydlig regional organisation/struktur för screening, med definierade uppdrag och mandat. Ta fram definitioner och kvalitetsindikatorer med målvärden. Utveckla ett nationellt kvalitetsregister med utgångspunkt från Cytburken. De skall även bevaka preventionsutvecklingen t ex vaccination. Gruppen skall i frågor om cytologi dvs provtagning till diagnostik överlägga med Equalis expertgrupp. Enligt vad som överenskoms vid ett möte i en av dessa grupper i september 2012 finns det 2 funktioner i det delar av Nationellt Kvalitetsregister för Cervixcancerprevention dels analysregistret i Stockholm dit vi skickar våra data varje år, dels ett processregister med vårdinriktning vid OC VGR. Registerhuvudman/centralt personuppgiftsansvarig myndighet är 5

6 Karolinska Universitetssjukhuset (analysregistret, ansvarig Joakim Dillner; Västra Götalandsregionen (processregistret, ansvarig Björn Strander) FOKUSPUNKTER (För att öka tillgängligheten sätts vårt läge på varje punkt inom parentes). Grundproblemen som studeras är deltagandet som alltid är för lågt men som vi principiellt måste bestämma oss för hur lågt värde som kan accepteras. (Gratis testande lovande) Provtagningen som oftare förr i tiden var en källa till osäkerhet. (Inget problem) Diagnostiken av de cytologiska proverna hur ligger nivån och hur tänker man om betydelsen av olika nivåer. (Inte färdigt) Positiva prediktiva värdet av cytologi vad hittar man när den positiva cytologiska diagnosen utreds, och utreds den på rätt sätt. (Inte färdigt) Hur fungerar utredningen av positiv cytologi? Är materialet tillräckligt? Hur är reproducerbarheten på diagnostiken? (Inte påbörjat men kanske inte ett stort problem) Hur fungerar behandlingen? Får man bort de förändrade cellerna? Kommer de tillbaka? (Verkar fungera bra) Vilka åldersgrupper är det som har cellförändringar? (Det vet vi) Går det att bevisa att programmet fungerar? Vem vet hur många cancerfall det hade funnits om ingen screening hade erbjudits? (Diagram stöder att vi inte har full effekt självklart pga det låga deltagandet) Vad gör man med de konstiga koder som dyker upp i databaserna? (Vi har bra kvalitet på data i Skåne) Är det samma svar på våra frågor för yngre som för äldre kvinnor? (Uppföljning hos äldre visar färre dysplasier) Försök att öka deltagande genom att ta bort avgiften. (Lovande för 23-åringarna) Kan resultatet av det fösta cellprovet användas till något. (Grupp med negativt första prov har färre dysplasier senare frågan är om denna vetskap kan användas) Triage med HPV-testning för kvinnor år. (Pågår för fullt, skall utvärderas) DELTAGANDE I deltagande ligger svaret på frågan Hur stor andel av de kvinnor som skall undersökas blir undersökta? Det finns olika sätt att beräkna deltagandet men det exaktaste som används i RCC Syds regi är att utgå från befolkningsregistret och kontrollera om ett cytologiprov är taget för var och en av kvinnorna som skulle ha lämnat prov. En matchning mellan befolkningsregister och cytologidatabas. Provet skall vara taget inom det screeningintervall som huvudmannen bestämt skall erbjudas. För Skånska kvinnor mellan år är detta intervall 3 år. För kvinnor år är intervallet 5 år. Andelen kvinnor som deltar kan inte bestämmas förrän den åldersgruppen haft 3 år på sig för yngre och 5 år för äldre kvinnor. För att vara på den säkra sidan och inte bli beroende på exakt vilken födelsedag kvinnan har väljs åldersintervallet 27 år 49 år för yngre kvinnor och 57 år 65 åt för äldre kvinnor. När datorn tittar 3 år bakåt för kvinnor 27 år till 49 6

7 år har dessa kvinnor varit i rätt åldersfönster hela intervallet och siffran blir korrekt. På samma sätt resoneras för de äldre kvinnorna. Att fönstret skurits in något i nederkant är p.g.a att det kan vara intressant att se på samma täckningsgrader men med ½- eller 1 års tillägg och då riskerar man ändå inte att komma utanför fönstret. Fördelen med hela år är att det går att mäta när som helst på året utan att påverkas av de säsongsvariationer som ses inom kallade hälsokontrollprovtagningar. Det tas knappast prover under sommaren och intervall med en extra eller förlorad sommar kan därför spela in i deltagandeanalysen. Exemplet nedan är täckningsgrad per kommun i Region Skåne per Tabell se bilaga Det som framkommer är att det skiljer sig rätt kraftigt från kommun till kommun och att det är högre deltagande bland äldre kvinnor. Det som även skall betänkas är att det flyttar kvinnor, både in och ut varje år men att det i flertalet kommuner sakta blir flera kvinnor att testa. Man kan inte begära att kvinnor som nyss flyttat in skall ha hunnit testas inom programmet. När vi tidigare körde ett personregister som endast innehåll kvinnor som hade bott i Skåne under hela åldersfönstret steg täckningsgraden 7

8 drygt 2%. Det finns säkert en del hysterektomerade kvinnor som inte deltar och det är därför inte orealistiskt att vår faktiska täckningsgrad är 70%. Detta är inte alls tillräckligt för att ha bra effekt. Täckningsgraden har i stort sett legat på samma nivå under de senaste 5 åren frånsett en förbättring för Lund för några år sedan. Det äldre sättet att beräkna täckningsgrad som lanserades av EU 1993 är att se hur många kvinnor inom en åldersgrupp t ex 5-årsklasser som undersökts och sedan dividera med det antal kvinnor som SCB i Örebro anger bor i detta område. Man förlorar kopplingen mellan person och prov och detta sätt kan göra att samma kvinna kan lämna prov på flera ställen och alltså bli dubbelräknad. Det Nationella Cervixregistret som saknar befolkningsregisterkoppling utför beräkningarna på detta sätt och använder även längre intervall än 3 år resp 5 år. Detta är orsaken till att deras täckningsgrader tenderar att bli högre än våra. Kvarstår att vi endast mäter ett oacceptabelt lågt deltagande på olika sätt och att vi misslyckats med att öka deltagandet. Det är även viktigt att räkna de kvinnor som bor inom det geografiska området. För åren 2009 till 2011 finns det prover från kvinnor i vår databas i Skåne. Av dessa prover kommer från kvinnor som inte är länsregistrerade i Skåne. Detta motsvarar c:a 2,5% i täckningsgrad om de skulle medräknats. I deltagandedebatten används ofta begreppet hörsamhet följt av en procentsats. Denna variabel anger hur stor del av dem som inbjudits till provtagning som verkligen tagit ett prov dvs. hörsammat kallelsen. Alla som kallas har i de flesta system numera kontrollerats att de inte har ett nyligen taget normalt prov. Man vet alltså att man inte kallar i onödan. Varje prov inkluderas i täckningsgrad oavsett om det föregåtts av en inbjudan eller är följden av annan kontakt med gynekologisk sjukvård. För 10 år sedan var överprovtagning var ett stort problem fr. a. i storstäder med tillgång till privatgynekologer. Skillnaderna var kanske inte dramatisk för vår enda storstad i Skåne registrerades året ,19 prover/kvinna i åldern år. Åren var samma siffra 1,30. Det ses alltså tydlig effekt på överprovtagning men det återstår att öka provtagningen för dem som inte deltar nog ofta. I tidigare rapporter har konstaterats att under en 10-årsperid blir c:a 90% undersökta vilket talar för att det inte är fråga om vägran att delta utan om andra faktorer som gör att taket verkar ligga på 70% i Skåne för närvarande. TÄCKNINGSGRAD Täckningsgrad, definieras som den andel av kvinnorna som enligt programmet skall testas som i verkligheten blir testade. Värden har tagits fram sedan 2005 för intervallen 3,5 år för kvinnor 23 år 49 år och 5,5 år för kvinnor över 50 år till 65 år. För att mättekniskt inte komma utanför intervallen mäts andelen kvinnor i grupperna 27 år 49 år + 57 år 65 år. På detta sätt blir måttet på deltagande korrekt men varje enskild kvinna blir inte räknad varje år. För hela Skånes del ses att deltagandet, antagligen till följd av allmän fokusering på cervixscreening, ökade från 68,5% 2005 till 75,6% En omorganisering av kallelser och provtagning under sommaren 2011 gjorde att kallelser inte kunde göras och att deltagandet sjönk till hälften under några månader, motsvarande en 4%-ig minskning sett i 3,5 resp. 5,5 års-fönstren i tabellerna. Minskningen fortsätter inte i mätpunkten varför verksamheten under senhösten bevisligen har kommit igång. Diagrammet nedan visar täckningsgrad med 3,5 resp 5,5 års intervall vid olika tidpunkter i Skåne. 8

9 Tabell, se bilaga Värdet för de enskilda kommunerna i senaste körningen visas nedan. Denna tabell visar dock den täckningsgrad som avser 3 år och 5 år vilket är uppdraget. Att som tidigare titta på värden med 3,5 år respektive 5,5 års tillbakablick ger en felaktig uppfattning om hur verksamheten fungerar. Diskussionerna om hur deltagandet skall avläsas omfattar även allmänna diskussioner om hur inbjudningar till cellprov egentligen skickas ut. Det är en vanlig vanföreställning, speciellt bland, externa iakttagare, att kallelserna skickas varje 3:de eller 5:te år och att det sedan tar några månader för kvinnor att ordna tid och få testet utfört. Det känns därför rimligt att se hur många kvinnor som provtagits under 3,5 år och 5,5 år. Den stora majoriteten av aktörer i cervixcytologi har numera övergett denna cykliska kallelsemodell eftersom det innebär att om man missar ett prov blir intervallet fördubblat till 6 år och 10 år. Istället kallas alla som inte har ett prov taget på 3 år varje år. Även i detta system tar det tid för kvinnorna att få provet taget (även om systemen numera kan skicka med färdig tid för att kvinnan skall slippa beställa själv). Rent faktiskt kallar systemen dock så att det som i folkmun kallas på 3 år blir 3 år minus 4 6 månader. Så sker i Skåne. Det är därför korrekt att avläsa deltagandet med gränserna 3 år och 5 år. Täckningsgraden inkluderar alla cervixcytologiprover och inte bara de som kommer till stånd genom invitationssystemet. Under perioden , 5 år testades i Skåne kvinnor år, i kallelsesystemet (markeras genom att provets insändare har förkortningen MC för mödravårdscentral i sitt kundnamn). Under samma period testades totalt kvinnor i den åldersgruppen. Den organiserade hälsokontrollen står alltså i Skåne för mindre än hälften av täckningen. Exakta siffror för täckningsgrad med medtagande endast hälsokontrollprover presenteras i tabellen nedan. Att MC i kundnamnet verkligen anger hälsokontrollprov stöds i någon mån av att det knappast ses några prover utanför åldersintervallet år hos denna grupp av kunder. Det gäller generellt att vara mycket vaksam på namngivningsförändringar eftersom de oftast föranleds av ekonomiska eller organisatoriska förändringar som inte blir kända förrän senare hos oss i cervixcancerpreventionen. Observera att på vissa orter den närmast totala avsaknaden av prov tagna av kunder utan MC i namnet mycket väl kan tyda på att regelrätta hälsokontroller på sådana ställen även tas av andra aktörer. Nedan redovisas den täckningsgrad som genereras av kallelsesystemet ensamt respektive de indicerade proverna ensamma. Observera att det inte går att addera procenten eftersom en del kvinnor ingår i båda grupperna. Det tycks dock inte vara någon tvekan om att hälsokontrollen 9

10 svarar för en väsentligen mindre del än den indicerade provtagningen. Detta anses av hävd vara en både ekonomsikt och preventionsmässigt ofördelaktig situation. Tabell, se bilaga Målet för täckningsgrad är minst 85% och vi har för de flesta kommuner en god bit kvar till denna nivå. Vi har i själva verket inte närmat oss målet nämnvärt sedan 2004 och vi tittar därför på alternativa metoder att öka deltagande. Här kan nämnas ett provtagningsbuss-projekt med Anna Palmstierna-Bengtsson (Rädda livmodern) under 2011 samt påbörjade försök med hemskickade HPV-testnings-kit till kvinnor som inte deltagit på många år (Christer Borgfeldt). 10

11 Tabell, se bilaga. Täckningsgrad per postnummer kan användas för intresserade provtagningsstationer för att se hur deras område ser ut. Listan är mycket lång och ingår i rådata för nedladdning. Vad som minns med glädje är den frenesi med vilken Lund ökade sin täckningsgrad med 5% för några år sedan. Problem har i första hand naturligtvis varit att de kvinnor som kallas inte kommer till undersökning men för vissa orter, t.ex. Malmö har det från tid till annan inte funnits någon provtagningsstation att kalla kvinnorna till vilket lett till att man inte klarat sitt uppdrag för året och kvinnor spillt över på nästa år osv. 11

12 CIN2+ UPPFÖLJNING Att kontrollera att kvinnor med CIN2 eller starkare dysplasi inkluderande oklar atypi kommer till undersökning var en funktion som knöts till cervixregistret. Funktionen väcktes till liv under våren 2011 drivet av hopp om registrets återuppståndelse. Under hösten 2012 har CIN2- kontrollen genomförts. Vi skickar ut listor med vanlig papperspost eftersom vi ännu inte bemästrar den säkra e-post-teknik som används för information som innehåller personnummer. SVARSPROFIL Denna faktor anger andelen positiv cytologi och fördelningen mellan de olika diagnoserna. Avsikten är att försöka hitta avvikande diagnostiska beteenden och på så sätt säkra diagnostiken. Att köra fram värdena är lätt men att göra något vettigt med resultatet kräver ingående kunskaper om den diagnostiska och vårdprogrammässiga miljön. Man antar att i vanlig blandad diagnostik ca 5% av proverna är benigna att säga normala är att sticka ut hakan i onödan. Om cytologin görs i ett område där klinikerna/provtagarna alltid tar ett nytt cytologiprov vid uppföljning kommer andelen atypier att bli dubbelt så hög som om klinikern inte har denna rutin. Det kan hända att valet av utredning styra av kolposkopiska fynd i så fall kan det bli antingen en ny cytologi om inget suspekt syns tas inget vävnadsprov, men om det syns något så blir det ingen cytologi. Det är därför svårt eller omöjligt att jämföra olika cytologavdelningar med varandra. Det som kan framkomma är om alla de nationella överenskomna diagnoserna används. Vad som cytologiskt ligger till grund för en viss diagnos kan dock inte studeras i tabellerna. På den egna hemmaavdelningen kan om inte klinikerna ändrar sina rutiner diagnostiken över tid monitoreras. Man kan även studera effekter av införande av ny metodik, som t.ex. införandet av vätskebaserad cytologi. Nedan presenteras en svarsprofil för Skåne under de senaste 5 åren. Svarsprofil cervixcytologi Skåne Alla åldrar och provtyper inkluderade prover. 4 3,5 % 3 2,5 2 1,5 1 Obedöm. Lätt skiv CIN1 CIN2 CIN3 Adeno atypi Oklar 0, Årtal 12

13 Det som noteras är att de lättare avvikelserna, lätt skivepitelatypi och CIN1 ökat. Ökningen sammanfaller i tiden med att vätskebaserad cytologi införs. Just i detta fall är det viktigt att utesluta att vetskapen om att HPV-testning utförs (införs ungefär samtidigt) gör att andelen lätta atypier ökar och att det totala antalet HPV-positiva lätta atypier (CIN1 + lätt skivepitelatypi) ökar istället för att minska, vilket var meningen med triagning med HPV. Eftersom triagningen endast sker för kvinnor 35 år och äldre är dessa kvinnors profil särskilt intressant och visas nedan Svarsprofil cervixcytologi Skåne Kvinnor år prover. 4 3,5 % 3 2,5 2 1,5 1 Obedöm. Lätt skiv CIN1 CIN2 CIN3 Adeno atypi Oklar 0, År Vi ser att andelen lätt skivepitelatypi och CIN1 ökar Både vätskebaserad cytologi och triagening med HPV-testning införs i detta skede. Diagrammen ovan illustrerar en användning av cytologins svarsprofiler. Beskrivning av införandefasen av HPV-testning är under arbete. Avsikten med triage är att få färre kvinnor att följa upp. Om införda tekniker gör att totalantalet blir större och att man sedan kan ta bort en viss procent, men att det ändå kvarstår lika många som innan den nya tekniken infördes blir nyttan svårare att förstå. HUR STÄMMER DEN CYTOLOGISKA DIAGNOSTIKEN MED HISTOPATOLOGIN? Denna parameter korrelerar den cytologiska diagnosen med vad som sedan framkommer i utredning där vävnadsprov tagits. Det förväntas att vävnadsprovet är taget inom ungefär 3 månader och vanligen låter vi databasen letat efter alla vävnadsprov tagna inom 4 månader efter en cytologisk diagnos som föranleder utredning eller kontroll. Numera görs undersökning med kolposkopi som tillåter riktad provtagning och om ingen förändring finns att se tas oftast heller inget vävnadsprov, men istället en ny cytologi. I screeningens barndom på 60 och 70-talet följdes kvinnor oftast med flera cytologier med några månaders mellanrum. Erfarenheten säger oss att ju starkare cellförändring ju bättre korrelerar fynden mellan cytologi och vävnadsprov. Det är i själva verket alltid samma cellförändring som provtagits men i båda 13

14 fallen är det ett stickprov. Förändringen kan även förvärras eller läka i tidsintervallet mellan cytologi alltid först och vävnadsprov. Om förändringen är oförändrad finns ändå stickprovsmässiga variationer till vad de olika metoderna påvisar. Cellprovet är från ytan av förändringen medan vävnadsprovet principiellt omfattar hela tjockleken. Vävnadsprovet kan vara en s.k. provexcision, man tar en bit men inte hela av det som ses, eller en större operationsbit som avser men kanske inte lyckas få med hela förändringen. Starkare förändringar är oftast större och lättare att se och korrelationen är därför bäst för dessa. Exempel på uppföljning av starka cellförändringar i Skåne 2011 visas nedan. Ackumulerad uppföljning 6 x 30 dagar efter CIN3. Skåne % % FU Benign CIN1 CIN2 CIN3 0 1x30 2x30 3x30 4x30 5x30 6x30 30-dagars-period Det noteras att nästan alla kvinnor har ett vävnadsprov taget (%FU - Follow Up) och att de flesta har samma diagnos som i cytologin dvs. CIN3 i båda. Nedan visas samma uppföljningskurva för den lägsta nivån av cellförändring egentligen inte en diagnostisk grupp utan endast misstänkta dysplasiförändringar. 14

15 Ackumulerad uppföljning 6 x 30 dagar efter lätt skiveptelatypi. Skåne % FU Benign CIN1 CIN2 CIN x30 2x30 3x30 4x30 5x30 6x30 30-dagars-period Här ser vi att endast 40% har ett vävnadsprov och att de flesta kvinnor inte har någon cellförändring i vävnadsprovet. Vi kan studera lokala skillnader i korrelationen mellan cytologiskt fynd och resultatet av histopatologin. De 2 diagrammen ovan visar uppföljningsresultat efter lätt skivepitelatypi, på en del håll kallad ASCUS eller ASCUS-B, B för benign. Det ses att andelen av kvinnor som får vävnadsprov taget under resans gång från 2005 till 2011, minskar i Kristianstad till ungefär samma nivå som i Malmö. Andelen av histologierna som visar benignt fynd ökar. Ett fynd som detta gör att man kan titta på orsaker och om fynden är reella eller beroende på skillnader i kodning av fynd. Skillnader i kodning av fynd är en mycket stor barriär för samsyn och standardisering nationellt. I Skåne har vi som helhet en enastående kodningskultur för cervixcytologin. Våra specialistföreningars rekommendationer för kodning den s.k. Sverigeremissen innehåller drygt 10 rekommenderade koder. Till 99,91% är våra prover kodade enligt detta system. Det saknas Sverige-remiss rekommendationer för vävnadsproverna varför dessa koder kan vara missvisande för externa betraktare. 15

16 Kvaliteten på cellprovet har historiskt bedömts som dels nog mycket celler dels att provet innehåller endocervikala cylinderceller vilket bevisar att provtagningen nått förbi transformationszonen där alla dysplasier startar. Numera kanske framför allt p g a att all provtagning sker med borste inom vätskebaserad cytologi är representativiteten inte ett problem. Någon motsvarande kvalitetskontroll för vävnadsmaterialet finns inte men mitt intryck är att någon form av storleks och representativitetsbedömning skulle kunna ge en värdefull feedback till provtagarna och kanske förändra utfallet i korrelationsstudierna. Små bitar där överblick och fullständighet saknas ger 2 problem: Dels kanske själva förändringen inte finns med, men det är svårare att frikänna en förändring som man inte ser hela av. Studie av denna parameter planeras. HPV-TESTER Införandet av HPV-testning i Skåne sammanfattas för närvarande för publicering men översiktliga resultat redovisas nedan. För enkelhetens skull avser HPV positivitet s.k. högrisk- HPV-förekomst medan både negativa och lågriskvirus-innehållande prover benämns (Högrisk)- HPV-negativa. Av 2307 testade CIN1 är 77% HPV positiva. Av 2872 lätta skivepitelatypier är 54% HPV-positiva. Av 1463 CIN1 med HPV visar 27,2% CIN2+ histologi och 43,9% benign histologi. Av 443 CIN1 utan HPV visar 9,7% CIN2+ histologi och 60,7% benign histologi. Av 1274 lätta skivepitelatypier med HPV visar histologi 19,2% CIN2+ och 55,6% benign histologi. Av 1058 lätta skivepitelatypier utan HPV påvisades 2,9% CIN2+ och 76,8% benigna histologier. All uppföljning avser 6 månader efter cytologisk diagnos. Det är endast fåtal HPV-negativa lätta skivepitelatypier som följts upp. Frånvaron av HPV är alltså en stark indikator för att dysplasi inte skall påvisas men framför allt vid CIN1 ses CIN2+ även vid HPV-negativa fall (9,7%). Det kan mycket väl vara så att den cytologiska diagnostiken vid våra fyra avdelningar kan bli mera homogen genom att den relateras till HPV-testerna. I tabellen nedan ses att andelen HPVnegativa lätta skivepitelatypier varierar 2-falt mellan avdelningarna, vilket kan innebära att t ex överdiagnostik förekommer. Andel av CIN1/lätt skivepitelatypi som saknar hög-riskvirus på de olika avdelningarna CIN1+LS CIN1 LS Malmö 28,3 18,5 32,8 Lund 35,6 21,5 46,3 Helsingborg 49,8 24,8 69,2 Kristianstad 39,9 32,3 57,3 SKÅNE 37,7 24,4 48,0 HPV-testning görs enklast på redan taget cytologiprov om detta är vätskebaserat och införandet av vätskebaserad cytologi genomfördes uteslutande av detta skäl. Nedan redovisas resultat endast för sådana, numera helt dominerande, vätskebaserade HPV-tester. 16

17 Under 2009 gjordes 1863 sådana HPV-tester på 1751 kvinnor (1202 tester/1121 kvinnor 35+ år) gjordes 4935 tester på 4607 kvinnor (3024 tester/2817 kvinnor 35+ år) och 2011 gjorde 6637 tester på 6058 kvinnor (3907 tester/3572 kvinnor är 35+ år). Detta innebär att 60% av testerna används inom den åldersgrupp där triage med HPV och cytologi skall bedrivas. En överprovtagningsdiskussion har ännu inte tagit fart men om varje test kostar 300 kronor så har HPV hittills kostat 3,7 miljoner kronor varav 1,5 miljoner gått till fel åldersgrupp. En ung felaktigt testad kvinna kan, eftersom minst 10% av normalpopulationen är HPV-positiv bland yngre, göra att onödiga utredningar drar resurser och tillgänglighet från dem som borde utredas. Av de 8133 tester som gjorts på 6165 kvinnor i åldern 35+ år kvinnor under är det endast hälften av testerna stycken - som utförts på korrekt diagnosgrupp (oklar atypi tester, lätt skivepitelatypi tester och CIN tester). Av dessa tester är det säkerligen mindre än hälften som utförts i regelrätt screening-triage programmet. Siffrorna är intressanta eftersom det tog flera år av utredningar och föreberedelser för att få resurser till den minimala del av HPV-testandet som behövs för screeningprogrammets del och vi nu av sig själv kommit in i en varje år ökande HPV-testning som till stora delar måste betraktas som okontrollerad och utanför screeningprogrammet. Vi tycks ha avskaffat ett missbruk av cytologi och utvecklat en överförbrukning av HPV-testning. Stora förhoppningar har i preventionsdebatten ställts till att kunna se om virus är persisterande. De flesta virusinfektioner läker ut men om samma högriskvirus ses även efter några år ökar risken att kvinnan skall vara bland dem som utvecklar cervixcancer. Efter att i 3 år använt en metod som anger virusundergrupp t ex HPV 16, 18, eller 35 har vi nu möjligheten att börja identifiera på kvinnor som har persisterande infektioner med samma virus. HUR FUNGERAR BEHANDLINGEN? Denna punkt är inte speciellt väl studerad från Cervixregistrets sida. Våra databaser innehåller relevanta basdata som tillåter sökningar på vad som händer efter att en dysplasidiagnos har satts men vi har inte uppgift om att en viss behandling har givits. Eftersom den behandling som erbjuds är någon form av kirurgiskt avlägsnande av förändrad vävnad kan man utgå från att t ex de fall av vävnadsprov med CIN2 måttliga cellförändringar som diagnostiserats är behandlade, och antagligen färdigbehandlade, inom 6 månader diagnostiserades 599 kvinnor i Skåne med CIN2. Om man släpper 6 månader för att tillåta slutlig behandling och sedan söker efter vävnadsprover från cervix inom 3 år har 150 kvinnor tagit sådana prover. Av dessa är flertalet normala, men 33 kvinnor har CIN2 eller CIN3 i provet (5,5%). Detta kan vara återfall eller nya dysplasier. I utvärderingen och kontroll efter behandling spelar numera HPVtestning en viktig roll. Även i denna användning av HPV-test har det framhållits styrkan med att identitetsbestämma virus så att man vet om det är ett persisterande eller ett nytt virus som ses under uppföljningen. Ett persisterande virus indikerar ofullständigt avlägsnande av HPV infektionen. VILKA ÅLDERSGRUPPER HAR CELLFÖRÄNDRINGAR? Cellförändringar orsakas av HPV-infektioner och de är vanligast under yngre år eftersom HPVsmittan är sexuellt överförd. Spridningsvägarna för denna virusgrupp har kartlagts i decennier och var innan HPV-etiologin definitivt kunde fastslås en vetenskaplig/epidemiologisk fråga. 17

18 Risken att smittas med högriskvirus ökar med antalet partners och med antalet partners hos partnern. Fördelningen av cellförändringar i Skåne framgår av diagrammet nedan. Positiv cervixcytologi som antalet kvinnor med viss diagnos. Skåne n Åldersgrupp Lätt skiv Nedan visas åldersfördelning för skivepitelcancer i cervix vilket ju är vad screeningen avser. CIN1 CIN2 CIN3 Åldersfördelnign av skivepitelcancer i Skåne Endast M80703* medtagna varför detta inte är "cervixcancer" utan endast just skivepitelcancer som kodats som sådan. n Åldersgrupp Serie1 Fördelningen ovan används ibland som ett försök att mäta effektiviteten av ett screeningprogram. Utan screening har sjukdomen en incidenstopp i 45-års åldern och om programmet fungerar bra sjunker kurvan för yngre kvinnor mot samma nivå som för de äldre kvinnorna. Det ser alltså ut som om vi inte har full effekt av programmet vilket ju inte heller kan förväntas med vårt låga deltagandet. Svårigheten med utvärderingen är att det alltid är få fall och att slumpen kan ge stora variationer från år till år. Det som framgår av de båda diagrammen ovan är att dysplasitoppen ligger före cancertoppen vilket var en av de viktiga iakttagelserna när cervixcytologi och screening infördes. Den cytologiska metoden förväntas att hitta ungefär 80% av befintliga cellförändringar

19 vid ett undersökningstillfälle. Under de 10 år som det anses ta för en cellavvikelse att utvecklas till cancer hinnes 3 prover med och hittar man 80% per prov hittar man 99% på 3 försök. ÖVERPROVTAGNING OCH DATAKVALITET Under 2011 togs 3252 cytologiprover på 3123 kvinnor över screeningåldern 66 år och äldre prover togs på 1194 kvinnor under 22 år eller yngre. Prover på sådana yngre kvinnor anses onödiga men deras antal 1379 prover av c:a prover i Skåne, har glädjande nog minskat till mindre än hälften de senaste 5 åren. För kvinnor över 65 år finns alltid möjligheten att proverna är legitima som del i sjukvård och uppföljning efter behandling. Av prover 2011 innehåller prover en av de styrande Sverige-remisskoderna. Det är alltså endast 75 av proverna långt mindre än 1 promille som inte stämmer helt. Datakvalitet i registret Av prover i Skåne saknade inget prov adekvat personnummer eller registrering av vilken ort som utfört cytologiundersökningen prover saknade region och kommunkod vilket antagligen beror på att de inte är registrerade inom vårt personregisterområde. Det verkar alltså bara vara 2,0% av proverna som inte tillhör vår region. GRATIS FÖRSTAGÅNGSTESTNING AV 23-ÅRINGAR Region Skåne införde ett första gratis cellprov för 23-åringar den 1 januari Effekten efterfrågades av dels Anna Plamstierna och efter en halvtimme även av Isabelle Beckman från gratistidningen City Malmö. Vi kollade hur många 23-åringar som testats från 1 januari till 31 juli 2009 till 2012 och fann en stark ökning Det testades per år 2040, 2155, 2194 och slutligen 2771 för % ökning således. Trots mycket tydliga påpekanden om att det skulle meddelas att siffrorna kom från OC Syd Cervixregister saknades denna information i artikeln. Man angav 2400 kvinnor istället för 2040 för INFÖRANDET AV VÄTSKEBASERAD CYTOLOGI. Vätskebaserad cytologi infördes stegvis och omfattar från 2010 alla proverna. Det används två olika metoder, Malmö använder SurePath och de andra 3 orterna ThinPrep. SurePath var helt genomfört 2007 och ThinPrep några år senare. Det har gjorts studier om kostnader och cytologisk kvalitet under många år. Den konsensus som finns i världen är att vätskebaserad cytologi och konventionell cytologi är ungefär lika bra men att vätskebaserad cytologi ger färre obedömbara prover med detta avses prover som måste tas om och inte bara prover som går att använda men som mikroskopisten inte tycker är perfekta eller vackra nog. Från England som har laboratorier som använt båda metoderna finns publicerade rapporter som visar att den ena metoden har större andel prover som måste tas om och dessutom lägre andel prover med höggradiga cellavvikelser. 19

20 Nedan presenteras diagram över svarsprofilerna för cervixcytologi de senaste 11 åren för att visualisera om några uppenbara skillnader i diagnostiken sker vid vår övergång till vätskebaserad cytologi. För att skillnader i screening-åldersgrupper eller andra kulturförändringar inte skall påverka tas bara kvinnor i åldern år med i diagrammen. Svarsprofil Skåne, , årsvis. Kvinnor år. % HPV ASCUS CIN1 CIN2 CIN3 High grade? M69700 Cylind. dyspl. Inadequate Period tot n specimens n pat. selected = Pathology Workshop 13.1 Det syns att andelen prover med lätt skivepitelatypi i figuren benämnt ASCUS ökar men att det i övrigt inte sker några större uppenbara förändringar. Metoden ThinPrep som används i Lund, Kristianstad och Helsingborg visas nedan. Svarsprofil Lund, Helsinborg, Kristianstad, , årsvis. Kvinnor år. % HPV ASCUS CIN1 CIN2 CIN3 High grade? M69700 Cylind. dyspl. Inadequate Period tot n specimens n pat. selected = Pathology Workshop

21 Metoden SurePath som används i Malmö visas nedan. Svarsprofil Malmö , årsvis. Kvinnor år. % HPV ASCUS CIN1 CIN2 CIN3 High grade? M69700 Cylind. dyspl. Inadequate Period tot n specimens n pat. selected = Pathology Workshop 13.1 Det förefaller som att andelen lätta atypier dvs lätt skivepitelatypi + CIN1 ligger på en oförändrad nivå i Malmö, men den ökar från c:a 4,5% till 6,5% på de tre andra labben. Andelen obedömbara prover ligger på 0,4% i Kristinastad, Helsingborg, Lund jmf med 0,1% i Malmö. Andelen CIN2+ syns enkelt i diagrammen och några större skillnader eller förändringar har inte skett. 21

22 DET PROGNOSTISKA VÄRDET AV ETT FÖRSTA BENIGNT CERVIXCYTOLOGIPROV Diagrammet nedan visar årsvis uppföljning för kvinnor 25 år eller yngre De hade alla ett benignt första cellprov i vår databas. Fram till 2011 d v s när kvinnorna är 42 år eller några år yngre hade 2256 kvinnor undersökts med vävnadsprov. Av dessa visade 999 kvinnor CIN2 eller CIN3 och 1333 CIN1 CIN3. Omvänt har 92% av dessa förstagångsbenigna kvinnor inga fynd alls i 92% inom 17 år. 94% har inte CIN2+ inom 17 år. 17 års uppföljning efter benignt, första VS. Skån kvinnor upp till 25 år % Follow up Benign CIN1 CIN2 CIN3 squam. ca. Adeno. dyspl. Inadequate x365,5 3x365,5 5x365,5 7x365,5 9x365,5 11x365,5 13x365,5 15x365,5 17x365,5 Period n pat histo 2256 n pat. selected = n cyt Pathology Workshop 13.1 De 877 kvinnorna med ett första onormalt prov har efter 17 år 301 med CIN2 eller CIN3, och 408 stycken med CIN1 CIN3. Andelen som inte har utvecklat CIN2+ blir 63,5% och andelen som inte utvecklat dysplasi alls blir 53,5%. Om denna information kunde göras användbar kan den säkert stötta screeningprocessen. Om det är så att sjukligheten i CIN2+ är 6% hos förstagångsbenigna och 36,5% hos förstagångspositiva har vi i princip delat upp den kvinnliga befolkningen i 2 grupper där sjukligheten i cervixcancer i den förstagångsnegativa gruppen kan vara 6 ggr lägre - om det följer dysplasifrekvensen. Den gruppen representerar 95% av kvinnorna och kanske är det så att cervixcancerfrekvensen är så låg i denna grupp att det inte passar med konventionell screening. 22

23 17 års uppföljning efter skivepiteldysplasier ej medtaget M69710, första VS. Skån kvinnor upp till 25 år % Follow up Benign CIN1 CIN2 CIN3 squam. ca. Adeno. dyspl. Inadequate x365,5 3x365,5 5x365,5 7x365,5 9x365,5 11x365,5 13x365,5 15x365,5 17x365,5 Period n pat histo 577 n pat. selected = 877 n cyt Pathology Workshop års uppföljning efter benignt första VS. Skån kvinnor upp till 25 år % Follow up Benign CIN1 CIN2 CIN3 squam. ca. Adeno. dyspl. Inadequate x365,5 3x365,5 5x365,5 7x365,5 9x365,5 11x365,5 13x365,5 15x365,5 17x365,5 Period n pat histo 2255 n pat. selected = n cyt Pathology Workshop 13.1 Olikheter i resultat hänförbara till åldersfaktorer. 23

24 Uppföljning inom 4 månader efter lätt skiv eller CIN1, år. Skåne Follow up Benign CIN1 CIN2 CIN3 squam. ca. Adeno. dyspl. Inadequate % Period n pat histo 4251 n pat. selected = 8144 n cyt Pathology Workshop 13.1 Uppföljning inom 4 månader efter lätt skiv eller CIN1, år. Skåne Follow up Benign CIN1 CIN2 CIN3 squam. ca. Adeno. dyspl. Inadequate % Period n pat histo 3349 n pat. selected = 6814 n cyt Pathology Workshop 13.1 I den äldre gruppen visar 20% CIN2+CIN3 medans de yngre har 32,5%. Benigna 55% jämfört med 40%. Kan detta ha att göra med att HPV-triage har större kraft för äldre kvinnor. 24

25 Tabellbilaga Täckningsgrad cervixcytologi/kommun i Skåne Befolkning per Yngre kvinnor prover inom 3 år, äldre inom 5 år. Antal Antal Proc. Antal Antal Proc. Proc. kvinnor deltar deltar kvinnor deltar deltar deltar Kommun år år år år år år vägt alla 1293 Hässleholm ,4 69, Ängelholm , , Simrishamn , ,9 81, Kristianstad , ,1 68, Trelleborg , ,5 70, Ystad ,3 72, Eslöv , ,7 67, Höganäs , , Helsingborg , ,4 64, Landskrona ,6 61, Lund , Malmö , Båstad , ,8 68, Åstorp , ,6 58, Klippan , ,5 63, Perstorp , ,1 63, Osby , ,3 67, Bromölla , ,6 66, Tomelilla , ,6 68, Höör , , Hörby , ,3 70, Sjöbo , ,3 64, Skurup , ,5 69, Svedala ,9 74, Lomma , ,4 73, Kävlinge , Bjuv , , Örkelljunga , ,9 60, Östra Göinge , , Vellinge , , Burlöv , ,3 69, Staffanstorp , , Svalöv , ,7 59,3 Region Skåne , ,2 66,4 25

26 Täckningsgrad cervixcytologi i Skåne Värden för "halvårsskiften" 2005, 2007, 2008, Yngre kvinnor prover inom 3,5 år, äldre inom 5,5 år. Antal Antal Proc. Antal Antal Proc. Proc. kvinnor deltar deltar kvinnor deltar deltar deltar Kommun år 27-49år år år år år vägt alla 1200 Skåne , ,2 68, Skåne , ,3 69, Skåne , ,1 70, Skåne , ,2 71, Skåne , ,2 75, Skåne , ,4 71, Skåne , ,5 71,

27 Täckningsgrad cervixcytologi/kommun i Skåne, hälsokontroller Befolkning per Yngre kvinnor prover inom 3 år, äldre inom 5 år. Antal Antal Proc. Antal Antal Proc. Proc. kvinnor deltar deltar kvinnor deltar deltar deltar Kommun år 27-49år år år år år vägt alla 1293 Hässleholm , ,9 36, Ängelholm , ,9 3, Simrishamn , ,8 47, Kristianstad , , Trelleborg , ,3 31, Ystad , ,5 38, Eslöv , ,9 2, Höganäs ,3 27, Helsingborg , ,5 28, Landskrona , ,2 3, Lund , ,7 18, Malmö , ,5 23, Båstad , ,5 0, Åstorp , ,1 3, Klippan , ,7 4, Perstorp , ,2 42, Osby , ,9 44, Bromölla ,5 4, Tomelilla , ,4 41, Höör , ,5 2, Hörby , ,3 2, Sjöbo , ,3 38, Skurup , , Svedala , Lomma , ,3 37, Kävlinge , ,1 12, Bjuv , , Örkelljunga , ,6 2, Östra Göinge , ,3 43, Vellinge , ,2 24, Burlöv , ,2 35, Staffanstorp , , Svalöv , ,3 Region Skåne , ,8 23,7 27