SPRIT ÄR BÄST PÅ HÄNDERNA EN OBSERVATIONSSTUDIE OM VÅRDPERSONALS FÖLJSAMHET TILL BASAL VÅRDHYGIEN

Transkript

1 Hälsa och samhälle SPRIT ÄR BÄST PÅ HÄNDERNA EN OBSERVATIONSSTUDIE OM VÅRDPERSONALS FÖLJSAMHET TILL BASAL VÅRDHYGIEN ALEXANDRA EK JENNY LINDGREN Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SPRIT ÄR BÄST PÅ HÄNDERNA EN OBSERVATIONSSTUDIE OM VÅRDPERSONALS FÖLJSAMHET TILL BASAL VÅRDHYGIEN ALEXANDRA EK JENNY LINDGREN Ek, A & Lindgren, J. Sprit är bäst på händerna. En observationsstudie om följsamheten bland vårdpersonal i basal vårdhygien. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Bakgrund: Ett av de effektivaste sätten att förhindra vidare utveckling av vårdrelaterade infektioner anses vara utbildning av vårdpersonal i basal vårdhygien samt att undersöka hur följsamheten till denna kunskap efterlevs. Syfte: Var med denna studie att undersöka skillnaderna i tillämpningen av följsamheten till basal vårdhygien mellan legitimerade sjuksköterskor och utbildade undersköterskor som ingår i det dagliga omvårdnadsarbetet. Metod: En strukturerad observationsstudie utförd på ett universitetssjukhus där utbildade undersköterskor och legitimerade sjuksköterskor valdes att observeras. En enkätundersökning genomfördes för att undersöka om och hur personalen äger kunskaper för de riktlinjer observationerna grundar sig på. Resultat: Handdesinfektion utfördes sämre före patientkontakt än efter för båda yrkeskategorierna. Följsamheten till användning av handskar var hög då bägge yrkesgrupperna använde dessa i nästintill alla arbetsmoment där indikation förelåg. Sjuksköterskor var bristfälliga i jämförelse med undersköterskor i följsamheten till användning av skyddsrock i den dagliga omvårdnaden av patienten. Nyckelord: basal vårdhygien, följsamhet, observationer, riktlinjer, skillnader, vårdpersonal 1

3 ALCOHOL IS BEST USED ON HANDS AN OBSERVATIONAL STUDY ABOUT HEALTHCARE WORKERS COMPLIANCE TO BASAL HYGIENE ROUTINES ALEXANDRA EK JENNY LINDGREN Ek, A & Lindgren, J. Alcohol is best used on hands. An observational study about healthcare workers compliance to basal hygiene routines. Degree project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Background: One of the most effective ways to prevent further development of nosocomial infections is to provide education to healthcare workers in basal hygiene routines and to follow up compliance in this knowledge. Aim: Was to investigate the differences in compliance to basal hygiene routines between educated assistant nurses and registered nurses whom are included in the daily care. Method: A structured observational study performed at a university hospital where educated assistant nurses and registered nurses were observed. A questionnaire was used to investigate if and how healthcare workers have knowledge about the recommended guidelines on which the observations are based. Result: Both professional groups performed hand hygiene routines more diligently before than after contact with patients. High compliance concerning glove use was observed in both professional groups when it was indicated. Registered nurses were not as likely as the assistant nurses to use protective gowns in the daily care of the patient. Keywords: basal hygiene routines, compliance, difference, guidelines, healthcare workers, observations 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historia 4 Smittvägar 5 Nationella och lokala riktlinjer för vårdhygien 5 Kostnader 6 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 6 Frågeställningar 6 Definitioner 6 METOD 7 Urval 7 Datainsamling 7 Dataanalys 9 Etiska överväganden 10 RESULTAT 10 Bakgrundsinformation 11 Följsamhet gentemot riktlinjer 11 Patientnära arbete 11 Orent arbete men ej patientnära 12 Läkemedelshantering och matdistribution 12 Kontroller 12 Intravasal hantering, injektioner och såromläggning 13 Skillnader i yrkeskategorier 14 Handhygien 14 Skyddsutrustning 15 Övrigt 16 Övriga iakttagelser 16 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 Slutsatser 22 FRAMTIDA VÄRDE 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25 3

5 INLEDNING De effektivaste sätten att förhindra vidare utveckling av vårdrelaterade infektioner, som presenteras av Socialstyrelsen (2006), anses vara utbildning av vårdpersonal i basal vårdhygien samt att undersöka hur följsamheten till denna kunskap efterlevs. Som sjuksköterskestuderande är vårt intresse stort om hur verkligheten ser ut. Grunden för att kunna utföra en kvalitetsmässig god omvårdnad är bland annat att arbeta aseptiskt. Från patientperspektiv måste individen ha en känsla av trygghet och tilltro till att vårdpersonal har kunskap att utöva sitt yrke på ett professionellt och evidensbaserat sätt, så att patienten själv kan fokusera på sitt tillfrisknande, istället för att lägga krafter på att oroa sig. Vi anser att en studie om följsamheten till basal vårdhygien är ett ständigt aktuellt och intressant ämne. För att omvårdnaden av patienterna ska utvecklas ytterligare och vårdpersonal stärkas i sin profession, behövs vidare forskning och ökning av kunskaperna kring basal vårdhygien, detta med fokus på patient och samhälle. BAKGRUND Det är ingen nyhet att vårdrelaterade infektioner förekommer i vården, de har funnits så länge vård har bedrivits (Ericson & Ericson, 2002). Av de patienter som vårdas på sjukhus både i Sverige och internationellt drabbas mellan 5 och 10 % av en eller flera vårdrelaterade infektioner (Dalheim et al, 2006; Ericson & Ericson, 2002; Socialstyrelsen, 2006; Stordalen, 1999; Sveriges kommuner och landsting, 2005 a). Det viktigaste målet i UMAS plan fram till 2010 är att minska de vårdrelaterade infektionerna. För att nå målet är det viktigt att hög hygienisk standard upprätthålls och att den personal som arbetar patientnära har ett ansvar för en god följsamhet till sjukhusets riktlinjer (UMAS, 2006). Historia Så tidigt som på 400-talet f. Kr belyste Hippokrates att det bästa skyddet mot sjukdom är att upprätthålla goda hygieniska förhållningsregler inom sjukvården. Då, tvåtusen år före vår tid, uppfattades renlighet som en förutsättning för ett gott tillfrisknande. I början av 1800-talet bytte vårdpersonalen sällan sängkläder och desinfekterade inte operationsinstrumenten, detta resulterade i att både infektioner och dödstal bland patienterna ökade. Orsaken till detta kan bero på den okunskap angående hur mikroorganismer spred sig och att det inte var känt hur infektioner smittade. Kemisten Louis Pasteur ( ) demonstrerade i sina arbeten att det är bakterierna som är orsaken till sjukdom hos både människor och djur. I sina studier kunde han påvisa att bakterierna förökade sig och kunde spridas från individ till individ. I mitten på 1800-talet införde den skotske kirurgen Joseph Lister desinfektion av operationsmaterial och de postoperativa såren med fenol, vilket gav reducering av infektioner i de postoperativa såren (Stordalen, 1999). Lång kunskap om sjukvårdshygien börjar tyna bort i det dagliga arbetet med patienten och i flera studier påvisas det fortfarande brister i följsamheten för att upprätthålla en god handhygien hos vårdpersonalen (Kuzu et al, 2005; Aragon et al, 2005; Shimokura et al, 2006) 4

6 Smittvägar Indirekt kontaktsmitta är den vanligaste smittvägen för vårdrelaterade infektioner, det vill säga smitta som överförs genom föremål, vårdpersonalens händer och kläder. Genom ökad följsamhet till basala hygienrutiner skulle denna helt onödiga smittväg kunna minimeras. Även direkt kontaktsmitta som smitta från ett infekterat sår förebyggs genom basala hygienrutiner, som handdesinfektion med handsprit, handskar vid kontakt med kroppsvätskor och skyddskläder vid kroppskontakt med patient och patientsäng (Ericson & Ericson, 2002). En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är att förhindra smittspridning av vårdrelaterade infektioner (Sveriges kommuner och landsting, 2005 b). För att förhindra smittspridning används inom hälso- och sjukvården fyra tekniker för att rengöra föremål från smittsamma ämnen; sterilisering, desinfektion, antiseptik och aseptik (Dalheim et al, 2006). Nationella och lokala riktlinjer för vårdhygien Regeringen har i en proposition (2005/60:50) antagit följande definition: Vårdrelaterade sjukdomar är sjukdomar, som uppkommer i samband med vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om patienterna eller den vårdande personalen drabbas. (s 14, Socialstyrelsen, 2006) Det direkta ansvaret för att vidta åtgärder som ska förhindra vårdrelaterade infektioner har sjukvårdshuvudmannen och verksamhetscheferna (Socialstyrelsen 2006). Vårdhygienisk verksamhet stärks och förtydligas genom tillägg i Smittskyddslagen (2004:168), där smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor ges så att smitta ska kunna förebyggas med riktade insatser. Socialstyrelsen har i sin föreskrift SOSFS 2007:19 preciserat hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar med avseende på basal hygien. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) finns också krav på att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Lokala riktlinjer får inte ringar, armband eller armbandsur användas, naglar ska vara kortklippta och utan nagellack. Händer ska desinfekteras med desinfektionsmedel före patientkontakt och rent arbete, dessutom desinfekteras händerna efter patientkontakt, smutsigt arbete och när handskar använts. Vid synlig smuts och caliciutbrott ska händerna tvättas med tvål och vatten före desinfektion. Desinfektionsmedel ska alltid användas efter tvåltvätt. Rätt handdesinfektion innebär att rikligt med desinfektionsmedel (3-4 ml eller två tryck på pumpflaska) används, att medlet arbetas in noggrant, mellan fingrar, på fingertoppar och naglar, tumgrepp, handleder och underarmar vid behov, tills desinfektionsmedlet avdunstat och huden är torr. Rätt klädsel avses när kort ärm används i det patientnära arbetet, dessutom ska arbetskläderna (även huvudduk), tillhandahållas av arbetsgivaren, endast användas på arbetsplatsen och bytas dagligen eller om de blivit våta eller synligt smutsiga. Långt hår ska vara uppsatt och om huvudduk används ska den vara instoppad under arbetskläderna. Med skyddskläder avses i denna studie engångsplastförkläde och skyddsrock, som är patientbundet och ska användas vid; risk för stänk, våta arbetsmoment, kontakt med kroppsvätskor och kroppskontakt med patienten eller dennes säng. Direkt efter användandet ska plastförklädet slängas. Skyddsrocken ska bytas dagligen eller då den blivit fuktig eller smutsig. Handskar är patientbundna och ska enligt riktlinjer andvändas vid kontakt med blod, sekret, urin eller avföring och bytas mellan olika arbetsmoment hos samma patient (UMAS 2006). 5

7 Kostnader I Sverige och internationellt har frekvensen under senare år legat stabilt, runt 10 %, vad gäller vårdrelaterade infektioner (Dalheim et al, 2006; Ericson & Ericson, 2002; Socialstyrelsen, 2006; Stordalen, 1999; Sveriges kommuner och landsting, 2005 a). Förutom onödigt lidande för patienten som drabbas av dessa infektioner, så förlängs vårdtiden i genomsnitt med fyra dagar. Då en vårdplats kostar cirka 7000 per dygn, beräknas förlängda vårdtider kosta svensk sjukvård 3,9 miljarder per år (Sveriges kommuner och landsting, 2005 a). UMAS beräknar att kostnaden för vårdrelaterade infektioner blir 100 miljoner kronor varje år (UMAS, 2006). Utöver förlängd vårdtid måste också dödlighet, läkarbesök och behandling i öppenvård, sjukersättning och inkomstbortfall räknas in för att erhålla en mer nyanserad bild av samhällets totala kostnader. Vid en genomgång av vårdrelaterade infektioner och dödlighet, beräknas de vårdrelaterade infektionerna vara orsaken till eller bidragande orsak till att 1500 patienter/år avlider i Sverige (Socialstyrelsen, 2006). En minskning av antalet vårdrelaterade infektioner med 30 % resulterar i vårddagar mindre eller en besparing med 1.2 miljarder kronor per år (Sveriges kommuner och landsting, 2005 a). I en observationsstudie gjord i Argentina kunde frekvensen av de vårdrelaterade infektionerna sänkas med 42 %, genom ett utbildningsprogram som pågick under 21 månader och ökade personalens följsamhet gentemot handhygien (Rosenthal et al, 2005). Det effektivaste sättet att minska antalet vårdrelaterade infektioner, är en kombination av att infektionsregistrera, utbilda personal i ämnet, översyn av den följsamhet personal har i rutiner vid omvårdnad och sedan utvärdera dessa. Infektionsregistrering i sig, ger ingen minskning i incidens eller prevalens av vårdrelaterade infektioner, men är en förutsättning för att kunna verifiera att de kvalitetsförbättringar som görs kan sänka antalet vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006). Genom att utbilda personal i ett handhygien program ökades följsamheten till riktlinjerna från 51 % före till 83 % efter utbildningen. I denna studie observerades vårdpersonal, läkare och sjukgymnaster före och efter utbildning i handhygien (Creedon, 2005). Det verkar som om studier som observerar vårdpersonals följsamhet till basal vårdhygien över hela dygnet saknas. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna studie var att undersöka skillnaderna i tillämpningen av följsamheten till basal vårdhygien mellan legitimerade sjuksköterskor och utbildade undersköterskor som ingår i det dagliga omvårdnadsarbetet. Frågeställningar 1) På vilket sätt har vårdpersonalen erhållit de gällande lokala riktlinjerna, Ren vård på UMAS, för basal vårdhygien? 2) Hur är följsamheten till riktlinjerna för basal vårdhygien? 3) Vilka skillnader finns det mellan utbildade undersköterskors och legitimerade sjuksköterskors basala vårdhygien? Definitioner I denna studie betecknas följande med: Basal vårdhygien innefattar handhygien och skyddsutrustning. 6

8 Handhygien avser handdesinfektion. Skyddsutrustning avser arbetskläder, handskar och skyddsrock eller plastförkläde. Skyddsrock avser patientbunden skyddsrock eller engångsplastförkläde. Vårdpersonal avser här utbildade undersköterskor och legitimerade sjuksköterskor. God desinfektion avser här handdesinfektion med tillräcklig mängd handsprit och noggrann inarbetning av medlet enligt riktlinjer (UMAS, 2006). Otillräcklig desinfektion avser här handdesinfektion med otillräcklig mängd handsprit eller otillräcklig inarbetning av medlet enligt riktlinjerna (UMAS, 2006). METOD Studien bygger på ett kvalitativt underlag som utgörs av strukturerade observationer med fältanteckningar och en kvantitativ del som består av en enkel enkätundersökning och kvantifierbar data från checklistan (bilaga 1). Urval Observationerna skedde på en icke opererande avdelning på ett universitetssjukhus. Avdelningen har fem olika expeditioner där varje expedition innefattar ett arbetslag med relevant personal för studien. Endast legitimerade sjuksköterskor och utbildade undersköterskor ingick i studien och med olika arbetslivserfarenhet. Vilken personal som ingick i studien bestämdes av händelser, som beskrivs av Polit och Beck (2006) som event sampling. Det betyder att all vårdpersonal som utför omvårdnadsarbete, både under dag-, kvälls- och nattarbete, fick en förfrågan om de kunde tänkas delta i studien, då observationerna äger rum. Detta för att kunna få en bättre helhetsbild av hur vårdpersonalen utför basal vårdhygien under dygnets alla timmar. Totalt arbetade 75 vårdpersonal under observationsveckan, 40 av dessa gav sitt samtycke till deltagande i studien. Fyra ur den tillfrågade vårdpersonalgruppen avböjde att delta i studien. För att lättare få tillgång till den avdelning och personal där observationerna ägde rum användes två gatekeepers. Den första förmedlade kontakten med avdelningen och den andra möjliggjorde presentationen av studien på en arbetsplatsträff och hjälpte till med att dela ut informationsbrev till samtlig personal. Gatekeepers beskrivs av litteraturen som en länk mellan författarna till studien och den verksamhet som ska komma att studeras (Polit & Beck, 2006). Datainsamling Metoden som användes för att få en uppfattning om personalens följsamhet kring basal vårdhygien var strukturerade observationer. Observationer är en bra metod att använda, när följsamhet gentemot riktlinjer ska studeras, eftersom det då framkommer om folk gör som de säger att de gör eller borde göra (Bell, 1995). Innan observationerna kunde börja var det viktigt med grundlig planering och ordentliga förberedelser, eftersom det ger en bättre förutsättning att få den information, som studien har för avsikt att undersöka. Observationerna i denna studie är öppna och passiva eftersom observatören har informerat deltagarna om studien men inte är delaktig själv i de aktiviteter som undersöks (Hartman, 2006). 7

9 De som observerades hade fått information om studien muntligt och skriftligt (bilaga 2) och informerades även om att det var frivilligt att delta och de hade lämnat sitt samtycke (bilaga 3) till observatörerna (Kvale, 1997). Observatörerna var klädda i arbetskläder för att bättre smälta in i miljön och synas så lite som möjligt under datainsamlingen. Bell (1995) menar att observatören ska smälta in i den miljön observationerna utförs i för att minimalt påverka det beteende studien vill observera. Fenomenet observerades strukturerat och för att underlätta vad som skulle ingå i observationerna användes en checklista, för att korrekt kategorisera, dokumentera och överföra till data det fenomen studien är intresserad av, som är det vanligaste sättet att klassificera observerade fenomen på (Polit & Beck, 2006). Checklistan grundar sig på UMAS riktlinjer för basal vårdhygien (UMAS, 2006) och är utformad så att hela aktiviteten från början till slut dokumenterades. Fältanteckningar skrevs i anslutning till varje observationstillfälle och användes som hjälp till checklistan för att fånga hela kontexten av tillfället som observerades. I fältanteckningarna skrevs objektiva beskrivningar över händelser och konversationer, enligt Polit och Beck (2006) är det ett bra tillvägagångssätt för observatören att dokumentera sina egna upplevelser och reflektioner. Inget skrevs under själva observationen som kunde få observatören att missa något som är väsentligt för studiens resultat. Observatörerna stod inom sådant avstånd från den observerade att inget moment skulle missas och observatörerna följde också efter de observerade om de lämnade rummet. För att öka säkerheten vid observationerna är det bra om möjlighet finns att ha en kollega med, då anteckningarna senare kan jämföras (Bell, 1995). Den första dagen då observationerna ägde rum dokumenterade observatörerna gemensamt för att få en enhetlig uppfattning om vad som skulle observeras och dokumenteras. Observatörerna gick resterande fyra dagar åtskilt på olika arbetspass under dygnet med sammanlagt 73 timmars observationstid fördelat på fem arbetsdagar. Sammanlagt observerades 216 tillfällen fördelat på de 40 deltagare som samtyckt till studien. Enkäter delades ut till alla 40 vid samma tidpunkt då vårdpersonalen samtyckte till deltagande (bilaga 4). Enkäter är en undersökningsmetod där informanterna själva får berätta med hjälp av ett frågeformulär (Hartman, 2006). Deltagarna informerades om att det var frivilligt att besvara enkäten och att ifyllda enkäter skulle behandlas konfidentiellt. Alla deltagare fick exakt likadana oanvända kuvert där enkäterna skulle returneras förseglade i ett specifikt postfack som var utplacerat på avdelningen. Deltagarna behövde ej svara med detsamma, utan uppmuntrades att i lugn och ro svara på enkäten. Innehållet i enkäten avsåg att belysa personalens kunskap kring UMAS riktlinjer för basal vårdhygien och att jämföra kunskapen med följsamhet och utförlighet till observerbar basal vårdhygien. Enkäten konstruerades med tre frågor varav den första är en sluten fråga om kunskapen för UMAS riktlinjer finns hos berörd personal. De två efterföljande frågorna är så kallade filtrerade frågor, följdfrågor till svaret som givits i fråga ett. Filtrerade frågor är, när en automatisk anvisning ges, beroende på föregående frågas svar, om vilken som är den nästkommande fråga som ska besvaras (Cormack, 2000). Dessa två öppna frågor gällde hur deltagarna inhämtat information kring UMAS riktlinjer för basal vårdhygien eller 8

10 varför de tror att de inte kunnat nå denna information. Deltagarna fick även i enkäten kryssa för vilken arbetsgrupp de tillhörde, sjuksköterska eller undersköterska, för att kunna presentera antalet svarsrepresentanter i varje yrkesgrupp. Ingen påminnelse för att höja svarsfrekvensen på enkäten gjordes till deltagarna. Dataanalys Svaren från enkäten sammanställdes till en tabell för att få en överblick över vårdpersonalens kunskap i förhållande till riktlinjerna. Checklista och fältanteckningarna från observationerna analyserades, med inspiration av innehållsanalys och valdes för strukturerad datahantering. (Burnard, 1991). Steg 1: Checklista ifylldes vid varje observationstillfälle och för att fånga kontexten vid varje aktivitet kompletterades checklistan med fältanteckningar. Allt antecknades i anslutning till varje observationstillfälle. Steg 2: Författarna transkriberade respektive checklista och fältanteckningar till löpande text. Naiv läsning utfördes på var sitt håll av författarna för att bekanta sig med data. Steg 3: Vad som var de meningsbärande styckena i texten markerades och kategorier skapades fritt av författarna enskilt. Hänsyn togs till kontexten i materialet så att delar av observationen ej togs ur sitt sammanhang. Steg 4: Underkategorier skapades när gemensamma nämnare i materialet urskiljdes under varje kategori. Det skedde av författarna på varsitt håll för att öka objektiviteten. Steg 5: Bearbetning av materialet skedde gemensamt och författarna diskuterade fram en överensstämmelse för vilka ämnen som är kategorier; följsamhet gentemot riktlinjer, skillnader i yrkeskategorier samt övriga iakttagelser. Justeringar gjordes så att rätt aktivitet hamnade under rätt kategori, för att inte utesluta något observationstillfälle och upprepningar. Steg 6: Materialet lästes om ytterligare en gång av författarna var för sig liksom den slutliga listan med kategorier, för att bekräfta att alla perspektiv av observationerna fanns med. De grupperade styckena sammanfogades med lämplig kategori till text. Steg 7: Sammanfogad text förenades med tabeller som skapats ur checklistan och med citat från observationerna, detta för att säkerställa studiens trovärdighet. Steg 8: Innehållsanalysen av checklistan och fältanteckningarna resulterade i tre kategorier med dess underkategorier, som specificerar resultatet i varje kategori ytterligare genom att redovisa hur aktiviteterna utfördes och följsamheten till riktlinjerna i broschyren Ren vård på UMAS (2006). Underkategorierna till följsamhet gentemot riktlinjer växte fram under bearbetning till patientnära arbete, orent arbete men ej patientnära, läkemedelshantering och matdistribution, kontroller och intravasal hantering, injektioner och såromläggning. Följande underkategorier handhygien, skyddsutrustning och övrigt skapades för att presentera kategori skillnader i yrkeskategorier. 9

11 Etiska överväganden Studien är gjord med strikt konfidentialitet gentemot deltagarna och de aktiviteter som observeras. Ingen deltagare ska individuellt presenteras och avdelningen ska ej kunna härledas. Vid en arbetsplatsträff presenterades studiens frågeställning, syfte och hur den kommer att genomföras. Efter skriftlig och muntlig information gavs samtyckesblanketter till berörd vårdpersonal på avdelningen och endast de som godkände deltagande kom att observeras och ingå i studien. De observerade kunde avbryta sitt deltagande när de själva önskade, dock kan inte enkätsvaren exkluderas ur resultatet i studien då denna blivit ifylld anonymt och ej går att härleda. Information om studien och dess syfte sattes upp på avdelningen (bilaga 5) så att inneliggande patienter och deras anhöriga kunde motsätta sig eventuella observationer i samband med omvårdnad enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763), där patientens självbestämmande och integritet ska respekteras. Innan studien påbörjades, inhämtades från berörd verksamhetschef medgivande att genomföra studien. Tillstånd att utföra studien har erhållits från den lokala etikprövningsnämden vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola, diarienummer; HS60-07/770:32. RESULTAT Deltagarantalet för undersköterskor var 21 stycken och för sjuksköterskor 19 stycken. De observerades i 73 timmar under fem dagar. Fältanteckningarnas resultat redovisas i löpande text med citat som relateras till checklistans sammanställning. Mindre omskrivningar av citaten har förekommit för att underlätta läsningen för läsaren. Likaså har citaten kortats ner, då text har tagits bort och presenteras som /.../ vilket betyder att en del av meningen som fungerar som utfyllnad är borttagen (Hellström, 2005). Bakgrundsinformation För att få kunskap om och hur vårdpersonalen hade fått information angående riktlinjerna för basal vårdhygien och då kunskap är en förutsättning för att följsamhet till riktlinjerna ska kunna infrias sammanställdes svaren från enkäten. Totalt svarade 59 % av de 40 som samtyckte till att delta i studien på enkäten. Nästan alla, 91 % av dem som svarade på enkäten uppgav att de fått information angående UMAS riktlinjer för basal vårdhygien. Det framkom även att majoriteten, 52 % av de 40, har mer än en informationskälla. Bland sjuksköterskor var det vanligast att avdelningen bistått med information om riktlinjerna för basal vårdhygien. Undersköterskor uppgav att en informationsbroschyr och information från avdelningen var det vanligaste sättet att erhålla riktlinjerna för basal vårdhygien. En undersköterska uppgav att hon inte fått någon information angående riktlinjerna och en sjuksköterska svarade att hon inte visste om hon hade fått någon information om riktlinjerna (tabell 1). 10

12 Tabell 1: Var man fått information om UMAS riktlinjer, ren vård på UMAS, av de som svarat på enkäten. Totalt (23 st) Sjuksköterskor (11 st) Undersköterskor (12 st) Info på avdelningen Broschyr Intranät Vårdhygien gruppen Introduktions program Seminarium 2-2 Kollegor 1-1 Följsamhet gentemot riktlinjer Följsamheten bland vårdpersonalen enligt riktlinjerna i broschyren Ren vård på UMAS (2006), redovisas som gemensamt resultat för både sjuksköterskor och undersköterskor. Detta har gjorts för att undersöka hur följsamheten till riktlinjerna efterlevs vid olika arbetsmoment. Uppdelning i olika underkategorier har vuxit fram i bearbetning av sammanställd text utifrån checklista och fältanteckningar. Underkategorierna presenteras här efter arbetsuppgifterna; patientnära arbete, orent arbete men ej patientnära, läkemedelshantering och matdistribution, kontroller och intravasal hantering, injektioner och såromläggning. Patientnära arbete Under denna rubrik ingår det arbete vårdpersonalen utför som basal omvårdnad och har kroppskontakt med patienten; personlig hygien, toalett besök, på- och avklädning, vändning av patient i säng, hjälp med förflyttningar. Det totala observationsantalet under denna underkategori var 64 stycken, där undersköterskor utförde 78 % av dessa arbetsmoment och sjuksköterskor genomförde 22 % av momenten. I alla dessa moment ska handdesinfektion ske både före och efter patientkontakt och i arbetet ska även handskar och skyddsrock användas enligt riktlinjerna. Handdesinfektion utfördes före patientkontakt i 23 % av tillfällena och i 60 % av dessa var den tillräckligt bra utförd för att räknas som god handdesinfektion. Efter patientkontakt desinfekterade vårdpersonalen sina händer i 70 % av tillfällena och god handdesinfektion utgjorde 56 % av dessa. / / tar tempen på patient och utför patientnära arbete, desinfekterar inte före, använder handskar och förkläde enligt riktlinjer, tvättar med tvål och vatten efter, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt efter patientkontakt (observation 110) / / bäddar patientsäng och tvättar patient tillsammans med / / desinfekterar inte före, använder handskar och förkläde enligt riktlinjer, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt efter (observation 198) Detta resulterar i en frekvens på att vårdpersonalen inte desinfekterar sina händer före patientkontakt med 77 % och efter patientkontakt med 30 %. / / hjälper patient med morgonhygien både övre och nedre. Tvättar nedre innan hon tvättar patientens händer och kammar dennes hår med samma handskar. Desinfekterar varken för eller efter. Använder skyddsrock och handskar enligt riktlinjer (observation 52) 11

13 Av de fall som observerades användes handskar i 88 % och skyddsrock användes i 70 % av observationstillfällena. KAD avlägsning / /, desinfekterar ej före, desinfekterar efter med tillräcklig mängd och noggrannhet. Använder handskar men ej skyddsrock enligt riktlinjer (observation 11) Orent arbete men ej patientnära I denna underkategori presenteras de observationer som omfattar orent arbete utan patientkontakt; renbäddning av säng, tvätthantering och städning av rum och inventarier. Enligt riktlinjerna ska handdesinfektion utföras direkt efter utfört arbete, handskar och skyddsrock ska användas. De totala observationstillfällena som faller under denna underkategori är sammanlagt 24 stycken varav undersköterskor utförde 88 % och sjuksköterskor 12 % av tillfällena. Handdesinfektion utfördes efter arbete i 63 % av observationerna och av dessa var 73 % gjorda med god handdesinfektion. / / bäddar rent, använder handskar och förkläde, desinfekterar inte efter (observation 209) Sängtvätt av / /, använder handskar och skyddsrock enligt riktlinjer, desinfekterar händerna efter med tillräcklig mängd och noggrannhet (observation 16) Under de arbetsmoment som observerades användes handskar vid 96 % och skyddsrock vid 75 % av observationstillfällena. / / bäddar rent, använder handskar och förkläde, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt efter (observation 208) Läkemedelshantering och matdistribution Läkemedelshantering och matdistribution presenteras här i samma underkategori, för att sammanlagt få ett högre observationsantal. Dessa två aktiviteter är samstämmiga i beskrivningen för hur basal vårdhygien ska utföras enligt riktlinjerna. Handdesinfektion ska utföras före och efter arbetsmomentet, ingen skyddsutrustning behöver användas om inte vårdpersonalen har närkontakt med patienten. Sammanlagt observerades 40 stycken tillfällen i denna underkategori. Undersköterskor utförde 10 % och sjuksköterskor 90 % av dessa tillfällen. Handdesinfektion utfördes i 42 % av tillfällena före arbetsmomentet och god handdesinfektion utfördes vid 65 % av dessa tillfällen. Efter utfört arbete desinfekterade 53 % av vårdpersonalen sina händer, varav 57 % av observationstillfällena med god handdesinfektion enligt riktlinjerna. / / bereder och ger inhalation, desinfekterar ej händerna före men efter med tillräcklig mängd och noggrannhet. Använder ej handskar (observation 33) / / delar läkemedel; desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel men arbetar inte in det ordentligt före patientkontakt, desinfekterar ej efter (observation 106) Kontroller I underkategori kontroller, presenteras de arbetsmoment där vårdpersonalen har utfört blodtrycks-, puls-, temperatur- och viktkontroller. Även samtal med patient och där vårdpersonal haft ringa kroppskontakt med patient, som exempelvis ett handslag, är registrerade under denna underkategori. Enligt riktlinjerna ska handdesinfektion utföras både före och efter dessa arbetsmoment, ingen skyddsutrustning behöver användas eftersom vårdpersonalen inte har närkontakt 12

14 med patienten. Sammanlagt har 34 stycken observationer gjorts i denna underkategori, där undersköterskor utfört 79 % och sjuksköterskor 21 % av dessa observationstillfällen. Handdesinfektion före arbetsmomentet utfördes i 47 % där en god desinfektion utgjorde 19 % av desinfektionstillfällena. Efter arbetsmomentet upptäcktes en följsamhet hos personalen till riktlinjerna för handdesinfektion på 53 % varav hälften av dessa var med god desinfektion. Blodtrycksmätning av / /, desinfekterar ej händerna före men gör det efter med tillräcklig mängd men arbetar ej in medlet noggrant (observation 6) / / väger patient; desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel men arbetar inte in det ordentligt före använder handskar, desinfekterar inte efter patient kontakt (observation 105) Intravasal hantering, injektioner och såromläggning Här presenteras de utförda arbetsmoment, då vårdpersonalen har gett patienten intramuskulära-, intravenösa-, eller subcutana injektioner. Venös blodprovstagning samt kapillära provtagningar, hantering av perifera- eller centrala veninfarter, infusioner och såromläggningar redovisas i denna underkategori. Riktlinjerna betonar att handdesinfektion ska ske direkt före och efter utfört arbetsmoment och skyddsutrustning ska användas. Vid kapillär provtagning behöver skyddsrock ej alltid användas, då utförd aktivitet inte alltid är patientnära. Sammanlagt har 53 stycken observationer gjorts i denna underkategori varav undersköterskorna utgjorde 17 % och sjuksköterskorna 83 % av observationstillfällena. Handdesinfektion före arbetsmoment utfördes i 42 % av observationstillfällena, där god handdesinfektion utgjorde 68 % av dessa. Efter arbetsmoment desinfekterade 74 % av vårdpersonalen sina händer och 69 % av dessa var med god desinfektion. / / tar kapillärprovtagning, desinfekterar inte före, använder handskar, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt efter (observation 207) Såromläggning av / /, desinfekterar ej före men tvättar händerna med tvål och vatten och bra utförd handdesinfektion efter. Använder handskar och skyddsrock enligt riktlinjer (observation 13) / / tar venöst blodprov, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt före patientkontakt, använder handskar, men ej skyddsrock, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel men arbetar inte in det ordentligt efter patientkontakt (observation 108) Handskar användes i 94 % av observationstillfällena. Skyddsrock användes i 19 % av tillfällena som observerades och i 64 % användes den ej i arbetsmomentet. I de resterande 17 % då kapillär provtagning utfördes, fanns ingen indikation för användning av skyddsrock. / / tar blodprov, desinfekterar händerna före med tillräcklig mängd och noggrannhet och likaså efter. Tvättar även m tvål o vatten. Använder handskar men ej skyddsrock. Använder ej skyddsrock enligt riktlinjer (observation 28) / / kopplar blodtransfusion, desinfekterar ej före men efter med tillräcklig mängd och tillräcklig noggrannhet. Använder handskar men ej skyddsrock enligt riktlinjer. Lämnar även rummet innan hon kopplat transfusion och byter däremellan ej handskar (observation 58) 13

15 Skillnader i yrkeskategorier Under denna kategori specificeras resultatet utifrån studiens frågeställning, Vilka skillnader finns det mellan utbildade undersköterskor och legitimerade sjuksköterskors följsamhet till basal vårdhygien i enlighet med broschyren Ren vård på UMAS (2006). Redovisningen följer de tre underkategorierna; handhygien, skyddsutrustning och övrigt. Tabeller är skapade för att tydliggöra resultatet. Handhygien Totalt identifierades 90 tillfällen för undersköterskor och 100 tillfällen för sjuksköterskor där handdesinfektion var indikerat före patientkontakt och rent arbete. Undersköterskor desinfekterade vid 34 % av tillfällena gentemot sjuksköterskor vid 39 % av tillfällena före utfört arbete (tabell 2). Undersköterska vänder patient, desinfekterar ej före eller efter. Använder handskar och skyddsrock enligt riktlinjer (observation 63) Sjuksköterska tar blodprov, desinfekterar ej händerna före men efter med tillräcklig mängd och noggrannhet, använder skyddsrock och handskar enligt riktlinjer (observation 23) Undersköterskor utförde god desinfektion i 42 % av tillfällena där de desinfekterade sina händer. Motsvarande siffra för sjuksköterskors handdesinfektion var att de desinfekterade sina händer med god utförd desinfektion i 64 % av tillfällen (tabell 2). Tabell 2: Följsamhet relaterat till yrkesgrupp i enlighet med riktlinjer i handdesinfektion. Yrkeskategori Undersköterska=112 Antal ( %) Sjuksköterska=104 Antal (%) Aktivitet Före patient kontakt: Desinfekterar God desinfektion. Otillräcklig desinfektion 31 (34) 13 (14) 18 (58) 39 (39) 25 (64) 14 (36) Undersköterska hjälper patient på toaletten; desinfekterar inte händerna före patientkontakt, använder handskar men inte förkläde enligt riktlinjer, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel men arbetar inte in det ordentligt (observation 104) Desinfekterar inte händerna. Efter patient kontakt: 59 (66) 61 (61) Sjuksköterska tar kap prov, desinfekterar ej före eller efter. Använder handskar (observation 21) Desinfekterar God desinfektion Otillräcklig desinfektion Desinfekterar inte händerna. 72 (64) 40 (56) 32 (44) 40 (36) 67 (64) 45 (67) 22 (33) 37 (36) Blodtryckstagning av undersköterska, desinfekterar ej händerna före men gör det efter med tillräcklig mängd men arbetar ej in medlet noggrant (observation 5) Vid samtliga observationer var det indikerat att desinfektera händerna efter orent arbete eller patientkontakt enligt riktlinjerna. I 64 % av tillfällena desinfekterade 14

16 undersköterskor händerna och sjuksköterskor desinfekterade händerna i 67 %. Under observationerna utförde undersköterskor god desinfektion i 56 % och sjuksköterskor utförde god desinfektion i 67 % av de tillfällena då desinfektion utfördes (tabell 2). Sjuksköterska gör neurolog kontroller; desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel men arbetar inte in det ordentligt före, desinfekterar inte efter (observation 159) Skyddsutrustning Skillnaden mellan undersköterskor och sjuksköterskors följsamhet vad gäller användningen av skyddsutrustningen i det patientnära arbetet observerades. Indikationerna för användning av specifik skyddsutrustning härleds från gällande riktlinjer. Undersköterskor använde handskar i 74 av totalt 80 observationer, där det var indikerat. Av de 60 observationer av sjuksköterskors arbete användes handskar i 55 av de indikerade tillfällena. Undersköterskors följsamhet för användning av handskar enligt riktlinjerna var 96 % och motsvarande siffra för sjuksköterskors följsamhet var 90 % enligt observationerna som utfördes på avdelningen (tabell 3). Tabell 3: Följsamhet relaterat till yrkesgrupp i användning av skyddsutrustning i enlighet med riktlinjer. Yrkeskategori Aktivitet Skyddsutrustning: Undersköterska=112 Antal (%) Sjuksköterska=104 Antal (%) Använder handskar enligt föreskrift.. Använder inte handskar enligt föreskrift. Använder skyddsrock enligt föreskrift. Använder inte skyddsrock enligt föreskrift. 74 (96) 6 (4) 54 (71) 22 (29) 55 (90) 5 (10) 19 (33) 38 (67) Undersköterska hjälper med läggning av patient och byte av inkontinensskydd. Desinfekterar både före och efter med noggrannhet och tillräcklig mängd. Tvättar även efter m tvåltvätt. Använder handskar och skyddsrock enligt föreskrift (observation 31) Sjuksköterska hjälper patient med sängkläder, desinfekterar händerna före med tillräcklig mängd men ej noggrant. Desinfekterar händerna efter med tillräcklig mängd och noggrannhet. Använder handskar men ej skyddsrock enligt föreskrift (observation 35) Undersköterskors följsamhet i användning av skyddsrock enligt riktlinjerna var 71 % av de totalt 76 tillfällena, då det var indikerat en användning av sådan. Sjuksköterskors följsamhet för användning av skyddsrock var 33 % av deras totalt 57 observerade tillfällen där sådan indikation förelåg (tabell 3). 15

17 Undersköterska byter uribag / / använder handskar och förkläde enligt riktlinjer, tvättar med tvål och vatten upp över armbåge efter, desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt efter (observation 152) Sjuksköterska tar blodprov; desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt före, använder handskar,men inte skyddsrock desinfekterar händerna med tillräcklig mängd desinfektionsmedel och arbetar in det ordentligt efter (observation 132) Antibiotika intravenöst av sjuksköterska, / /, använder lila handskar som hon lämnar rummet med och byter ej dessa / / Hjälper även patient först med nedre toalett och sen koppling av syrgas, byter ej handskar däremellan. Använder ej skyddsrock enligt riktlinjer (observation 19) Övrigt Enligt riktlinjer får smyckesbeklädnader på underarmar och händer ej användas. Likaså ges anvisningar att långt hår ska vara uppsatt, naglar ska vara omålade, kortklippta och långärmade kläder får ej användas i omvårdnadsarbetet. Bland undersköterskorna förekom armband eller ringar i 1,8 % av de totalt 112 observationerna. Lång ärm observerades vid 4 % av tillfällena och långt hår var ej uppsatt vid 1,8 % av observationerna bland undersköterskorna. Bland sjuksköterskorna observerades varken lång ärm, ringar, armband eller ej uppsatt långt hår. Det förekom inte bland sjuksköterskor eller undersköterskor långa eller målade naglar vid något av observationstillfällena på avdelningen (tabell 4). Tabell 4: Följsamhet relaterat till yrkesgrupp i avsaknad av smyckesbeklädnader, målade och långa naglar, ej uppsatt långt hår och långärmade kläder. Yrkeskategori Aktivitet Övrigt: Undersköterska=112 Antal ( %) Sjuksköterska=104 Antal (%) Ringar, armband, klocka. 2 (1,8) - Naglar; långa, färgat lack, påbyggda. - - Lång ärm. 4 (3,6) - Långt hår ej uppsatt. 2 (1,8) - Undersköterska hjälper patient i säng och byte av inkontinensskydd, desinfekterar händerna före med tillräcklig och noggrannhet. Tvättar med tvåltvätt efter och desinfekterar efter med tillräcklig mängd o noggrannhet. Använder handskar och skyddsrock enligt riktlinjer. Använder långärmad tröja (observation 40) Övriga iakttagelser I samband med observationstillfällena gjordes en del iakttagelser som ej ingick i det strukturerade protokollet, dessa presenteras här. På avdelningen finns affischer och skyltar där både personal och patienter påminns om vikten av att ha god handhygien. På personaltoaletten och personalmatsalen finns posters med smittskyddsinstitutets riktlinjer. 16

18 Källa: Smittskyddsinstitutet Under observationsveckan misstänktes calicivirus på avdelningen och innan provsvaren kommit, begränsades patienternas rörelse område i korridorerna och en av personaltoaletterna märkets genast som smutsig. Provsvaren visade sedan att det inte var calici och skylten togs bort. På insidan av dörren till patienttoaletterna sitter ett informationsblad, där patienter informeras om hur viktigt det är med god handhygien efter toalettbesök och uppmuntras att använda desinfektionsmedel för att förhindra smittspridning. Undersköterska påminner patient om att tvätta händerna efter toalett besöket (iakttagelse 15) Undersköterska hjälper patient att desinfektera händerna efter toalettbesök (iakttagelse 9) Samtidigt saknades hela veckan engångsplastförkläden på toaletten i korridoren och desinfektionsmedlet var slut och fylldes först på i mitten av veckan. Annars fanns det rikligt med desinfektionsmedel utplacerat på avdelningen, på nästan alla sängar, vid handfaten på alla rum och direkt innanför dörren till avdelningen, som både besökare och personal kunde använda. Lättillgängligt i anslutning till patientsalar, satt hållare för både engångsplastförkläde och handskar, i storlek small, medium och large. Vid ett tillfälle fanns bara storlek small i handskar, då de andra var slut. För att minska smittspridning var det en undersköterska, med förkläde, handskar och hårnät/mössa, som arbetar i köket och den undersköterskan var inte delaktig i den vanliga omvårdnaden av patienterna. I matsalens brickställ ställdes brickor med smutsig disk ovanför de som ännu inte var använda. Desinfekterar våg bra efter användning, glömmer dock fotstöden (iakttagelse 2). Desinfekterar våg endast på sitsen och ett handtag efter användning (iakttagelse 4). Desinfekterar vågen mellan patienter på två sal (iakttagelse 14) Under morgonarbetet var det många patienter som vägdes, på en sittvåg och en vanlig våg. Efter varje patientanvändning skulle vågen desinfekteras.

19 DISKUSSION Studies syfte var att undersöka skillnaderna i tillämpningen av följsamheten till basal vårdhygien, i enlighet med riktlinjerna Ren vård på UMAS (2006), mellan legitimerade sjuksköterskor och utbildade undersköterskor som ingår i det dagliga omvårdnadsarbetet. Frågeställningarna utformades då kliniken önskat få en studie utförd där skillnader i följsamhet mellan yrkesgrupper i basal vårdhygien undersöktes. Ytterligare en frågeställning utformades för att undersöka på vilket sätt vårdpersonalen tillhandahållit de lokala riktlinjerna som gäller på UMAS (2006). I studien framkom det att vårdpersonal desinfekterade sina händer oftare efter patientkontakt än vad de gjorde före kontakt med patient. Följsamhet till användning av handskar var mycket god 1 för undersköterskor och god 2 för sjuksköterskor. En klar skillnad i följsamhet observerades i användning av skyddsrock där undersköterskor hade relativt god 3 följsamhet jämfört med sjuksköterskor som hade mycket låg 4 följsamhet. Metoddiskussion Enligt Bell (1995) är observation en bra metod att använda, för att studera följsamhet till en viss aktivitet. För att uppnå studiens syfte, valdes det att utföra observationer framför intervjuer, då studien ville undersöka följsamheten till givna riktlinjer och inte vårdpersonalens egen uppfattning om hur följsamheten till basal vårdhygien efterföljes. Kvale (1997) anser att fenomenet som studeras får ett objektivt perspektiv, gentemot intervjuer, som framhäver den subjektiva upplevelsen av fenomenet. Verksamhetscheferna har del i ansvaret för att förhindra vidare utveckling av vårdrelaterade infektioner, genom att vidta åtgärder för att förebygga vidare spridning av dessa (Socialstyrelsen 2006). Ett intresse skapades då hos författarna, för att undersöka genom enkätundersökning, om vårdpersonalen har kunnat tillgodose sig sådan information via arbetsplatsen. På grund av den knappa tiden, gjordes endast den första dagen i fält gemensamma observationer. Observationerna jämfördes och utvärderades, för att säkerställa att rätt aktiviteter observerades och för att öka samstämmigheten mellan författarna. I efterhand kan diskuteras om detta räckte för att säkerställa ett tillförlitligt resultat, då erfarenheten är ringa hos författarna av att utföra en observationsstudie. Bell (1995) anser att när observation används som datainsamlings metod är det önskvärt med en pilotstudie för öka utbytet i observationerna, speciellt om observatörerna är oerfarna. Trovärdigheten kan stärkas om observationerna utfördes av minst två forskare, som samlar in och analyserar data (Svensson, 1996; Polit & Beck, 2006). Burnards innehållsanalys användes främst som ett hjälpmedel för att systematiskt angripa texten vid analys. Flera steg valdes bort och de som användes modifierades för att passa observationer, då Burnards innehållsanalys främst är 1 Mycket god % följsamhet. Denna definition används i diskussion. 2 God % följsamhet. Denna definition används i diskussion. 3 Relativt god % följsamhet. Denna definition används i diskussion. 4 Mycket låg < 34 % följsamhet. Denna definition används i diskussion. 18

20 avsedd för att bearbeta text från intervjuer (Burnard, 1991). Konsekvenserna av detta kan bli att författarna inte har arbetat systematiskt enligt en godkänd vetenskaplig analysmetod. Detta skulle kunna resultera i minskad trovärdighet för studiens resultat. En nackdel som uppmärksammades med observationer, var att observationer inte kan återanalyseras (Cormack, 2000). Författarna hade svårt att tolka om skyddsrock skulle användas av vårdpersonalen vid kapillära provtagningar utifrån riktlinjerna. Då observationerna redan var gjorda fick sådan information tydliggöras genom ett personligt samtal med sjukhusets hygiensjuksköterska (Svensson, ), för att klargöra riktlinjerna. Samtliga observationer var dokumenterade om skyddsrock använts eller ej. En begränsning av resultatets tillförlitlighet kan ha varit, då arbetsbelastningen har varit ojämnt fördelad mellan yrkeskategorierna under observationsveckan och att observationer genomfördes vid olika tidpunkter. Detta kan ha haft inverkan på resultatet av följsamheten. Strävan var att observationerna skulle vara jämt fördelade över dygnets alla timmar och genomfördes så. Diskussion kan också föras om resultatet hade påverkats, av att dolda observationer utförts istället för öppna. Vid några tillfällen påpekade vårdpersonalen att de är noggrannare med handdesinfektion, när de arbetade med observatörerna bredvid sig. Under några tillfällen iakttog observatörerna sådana tillfällen, då vårdpersonal desinfekterade sina händer, när de upptäckte att de var observerade. Främst uppstod sådana tillfällen när vårdpersonalen just blivit tillfrågad och medgivit samtycke till deltagande i studien. Författarna kunde kanske ha minskat sin eventuella närvaropåverkan genom att dela ut samtyckesblankett vid ett annat tillfälle, än innan observationerna påbörjades. Författarna uppfattade svårighet i detta, då studien genomfördes på en stor avdelning med mycket personal och det hade varit svårt att memorera de som medgivit samtycke. Författarna försökte utesluta bias för detta genom att klä sig i arbetskläder för vårdpersonal och vara diskret med sin närvaro i samband med aktivitet. Vårdpersonalen uttryckte även någon gång sin förvåning, över att observatörerna befann sig i närheten, när de arbetat ett tag med en aktivitet. En fördel med att en checklista använts som hjälpmedel, för att strukturera observationerna, är att utförandet av ett arbetsmoment blir rätt dokumenterat, överensstämmelse mellan författarna ökar då i observationerna. Fältanteckningar skrevs för att fylla ut fakta om vilket arbete som utfördes, hur det utfördes innan och efter patientkontakt och för övriga iakttagelser som observerades på avdelningen. Enligt Cormack (2000) och Hartman (2006) gör checklistan det möjligt att kvantifiera speciella undersökta beteende och att producera data, som är trovärdiga, pålitliga och att kunna återskapa studien vid ett annat tillfälle. Det är en styrka i denna studie att varje observationstillfälle blev antecknat genom hela aktiviteten från början till dess slut. Genom att när observatörerna var tveksamma till om de fått med början av en observation antecknades inte denna utan observatörerna väntade tills nästa arbetsmoment påbörjades. Samma vårdpersonal kunde ibland observeras vid flera olika arbetsmoment i följd, vilket gjorde att vårdpersonalen som studerades vande sig vid observatörernas närvaro. Resonemang kan föras, om det är en svaghet att observera en personal vid flera 19