Fastighet och sökande/anmälare

Transkript

1 ANMÄLNINGSBLANKETT Datum Sid 1 (5) Bygg- och miljöförvaltningen Box Östhammar Fastighet och sökande/anmälare Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (om annan än sökande) Namn Organisationsnummer eller personnummer Utdelningsadress Postnummer Ort Kontaktperson Telefon Mobiltelefon E-post Faktureringsadress (om annan än sökandes) Postnummer Ort Eventuell märkning av faktura (referensnummer, projektnummer etc.) Utförare/entreprenör (om annan än sökande) Namn Kontaktperson Telefon Mobiltelefon E-post Uppgifter om anläggningen Ange vad som ska byggas (väg, bullervall etc.) Ange anledning till att anläggningen behöver byggas (syfte) Beskriv var i anläggningen avfallet ska användas (inne i konstruktionen eller på ytan osv.) Beskriv hur stor markyta som kommer att tas i anspråk för anläggningen (m 2 )

2 Mängd avfall som ska användas ton m 3 Ange fyllnadshöjd i meter (vid fyllning över 0,5m inom detaljplan krävs marklov) Byggperiod för anläggningen (anges i form ÅÅ-MM-DD) Startdatum Slutdatum Arbetstider Beskrivning av avfallet som ska användas Ange plats där avfallet/materialet har sitt ursprung (t.ex. fastighetsbeteckning, vägnummer och sträcka). Kommer massorna från någon annan anläggning, t.ex. väg/vägdiken, banvall, riven byggnad mm? Ange vad. Har någon verksamhet som kan ha förorenat massorna funnits på platsen tidigare? Industri, bensinstation, annan lagring av kemikalier mm. Ange vad. Ange anledning till varför massorna ska tas bort från den plats där de ligger i dagsläget. Beskriv vad avfallet/massorna består av (t.ex. kornstorlek, kvistar, rötter, sten mm.) Ange vad. Har massorna inblandning av annat material? (T.ex. metall, plast, gummi, isolering, trä mm) Ange vad. Ange den EWC-kod avfallets skulle klassificeras som, enligt bilaga 4 till Avfallsförordningen SFS 2011:927. OBS! Varje kod innehåller sex siffror. Har provtagning av materialet utförts i enlighet med Naturvårdsverkets handbok 2010:1, Återvinning av avfall i anläggningsarbeten? Ja, analysprotokoll bifogas Nej, motivering nedan Motivering till varför det inte bedöms vara nödvändigt (observera att det är sökandes ansvar att känna till om materialet innehåller föroreningar och i vilka halter) Finns misstanke om andra föroreningar än de som har riktvärden i Naturvårdsverkets handbok 2010:1? I så fall vilka.

3 Beskriv till hur ni kommit fram till att avfallet innebär ringa föroreningsrisk. Beskriv era mottagningsrutiner, kontroll och dokumentation (för att säkerställa materialkvalitén om någon annan levererar materialet) Kommer avfallet/materialet ligga lagrat innan det används för anläggningsändamål? Ja Nej Kommer avfallet/materialet ligga övertäckt om det ska lagras innan användning? Ja Nej Kontaktuppgifter till ansvarig person för avfallets ursprung och innehåll Beskrivning av plats och omgivning Beskriv nuvarande markanvändning där avfallet ska användas Beskriv typ av underliggande mark Lera Matjord Morän Sand/Grus Annat, ange vad Ligger platsen inom något av följande: Skyddsområde för vattentäkt Ja Nej Skyddat område för natur och /eller kultur Ja Nej Strandskyddsområde (vanligen 100 m från strand men kan vara längre) Ja Nej Gammal täkt eller ravin Ja Nej Våtmark Ja Nej Skyddsåtgärder Beskriv skyddsåtgärder för att motverka damning, grumling, lakning, bullerstörningar etc under byggnadstiden. Beskriv skyddsåtgärder, begränsningar och försiktighetsmått som ska vidtas för att förebygga, hindra eller motverka att anläggningen medför skada eller olägenhet för människors hälsa och miljön efter att anläggningen är färdigställd.

4 Transporter Uppskatta totala antalet lastbilstransporter/ bil eller bil med släp som behövs för att frakta materialet till anläggningsplatsen. Uppskatta maximala antalet lastbilstransporter per dygn som kan komma med material till anläggningen. Detta ska bifogas ansökan Situationsplan över området där anläggningen är utritad med mått över bredd, höjd och längd eller dimensioner vid utfyllnad av t.ex. täkt. Karta där följande ingår o Närmaste bostads-/fritidshus o Närmaste vattentäkt (kommunal eller privat) o Närmaste sjö, vattendrag, dike o Transportvägar Eventuella analysresultat från provtagning av avfallet/massorna Skriftligt samtycke från fastighetsägare (om annan än sökanden) OBSERVERA Enligt 9 kap. 6 miljöbalken får en anmälningspliktig verksamhet påbörjas tidigast sex veckor efter det att anmälan är komplett, om inte tillsynsmyndigheten bestämmer något annat. Underskrift Datum Underskrift Namnförtydligande

5 Fastighetsägares medgivande Fastighetsägare för Jag godkänner härmed att (verksamhetsutövare) anlägger/fyller ut nedanstående på min fastighet: Bullervall Deponi Täkt Annat Namnteckning Namnförtydligande, stad och datum