Brand i HVB-boende (Vidablick, Oskarström )

Transkript

1 Brand i HVB-boende (Vidablick, Oskarström ) Handläggare: Mattias Sjöström OU-nr: Brand i HVB-boende, Vidablick i Oskarström. Uppdragsgivare: Räddningstjänsten Halmstad Uppdrag: Brandutredning Utredningen utförd: tom Bilagor: Inga Upplysningar om olyckan Larmtid: Söndag , kl Adress: Odengatan 34 Fastighet: Åsen 15 Olyckstyp: Automatlarm, brand i byggnad Objektstyp: HVB-boende (ensamkommande) Händelserapport: SOS nr:

2 2

3 Innehållsförteckning 1. Bakgrund och syfte Uppdrag och begränsningar Utredningsmetod Sammanfattning Platsbeskrivning Händelse- olycksförlopp- insats Skadeomfattning Brandbild Primärbrandområde Tidigare liknande brand Fordonsbrand något senare Brandorsak Troligt händelseförlopp Reflektioner, erfarenheter Undersökning Återkoppling

4 1. Bakgrund och syfte LSO (Lag om skydd mot olyckor, SFS 2003:778), Efterföljande åtgärder 3 kap, 10 anger att när en räddningsinsats är avslutad skall kommunen se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen genomförts. Syftet med utredningen är att lära för framtiden. Detta kan ske genom förbättringsförslag rörande såväl byggnadskonstruktion, materialval, tekniskt skydd, organisatoriskt skydd såsom erfarenheter kring räddningstjänstens egen insats osv. Fokus för räddningstjänsten är därför inte att säkra spår i syfte att koppla någon speciell person till olika platser, händelser etc. Detta är totalt oviktigt för räddningstjänstens utredningsarbete. Räddningstjänsten är dock intresserad av en trolig orsak vilket kan vara att branden- olyckan skett uppsåtligen, genom slarv eller okunskap. Vem som gjort det är av ingen betydelse. Räddningstjänst, polis, försäkringsbolag, arbetsmiljöverk, haverikommission m.fl. har alla sina olika utgångslägen och syften för sina utredningar och arbetet på och efter en brand eller olycka. Beviskraven för räddningstjänsten i detta sammanhang är inte att jämställa med en utredning som ligger till grund för en rättsprövning i t.ex. brottsmål eller liknande. Räddningstjänsten vill här påpeka att en straffande kultur mycket sällan leder till bra lärande. Det är därför viktigt att ta del av räddningstjänstens utredningar med fokus på lärande och inte straffande. 2. Uppdrag och begränsningar Uppdragsgivare är Räddningstjänsten i Halmstad, funktion lärande från olyckor utefter gällande riktlinjer för olycksundersökning. Inriktning på utredningen är brandorsak och brandförlopp kopplat till byggnadens brandskydd. Det finns också ett stort värde i att samla ihop dokumentation efter en allvarlig brand, vilket också tillgodoses genom en utredningsrapport. 3. Utredningsmetod Utredningen har skett utefter brandmanualen (checklistmetod- strukturerad frågelista). Redovisning sker genom denna fördjupade utredning (brand- och olycksutredning) och dess bilagor. Nedan syns det större utredningsstegen som genomgåtts under utredningen. 1. Datainsamling i övrigt 2. Platsbesök 3. Analys 4. Olycksutredningsrapport 5. Erfarenhetsåterkoppling 4

5 4. Sammanfattning En brand bryter ut på ett HVB-boende för ensamkommande. Det automatiska brandlarmet detekterar rök och startar utrymningslarm samt larmar räddningstjänsten automatiskt. De boende utrymmer och räknas in utav personalen på anläggningen. En vakt gör släckförsök in i den lägenhet där det brinner, utan att lyckas släcka branden. När räddningstjänsten ankommer genomförs en invändig släckinsats via altandörr och branden släcks tämligen omgående. Ingen person fick några fysiska skador som följd av branden. Vid brandplatsundersökning genomgicks brandhärjad lägenhet samt intilliggande lägenheter och korridor. Primärbrandområde fastställs till området i eller invid den säng som funnits i aktuell lägenhet. Bedömningen är att branden startat i sängens nedre madrass och sedan spridit sig vidare. Flera olika brandstiftare har uteslutits och kvar finns i princip två. Att krossat glas återfanns inne i rummet tyder på att fönstret krossats innan brandstart och inte som följd av branden. Att branden har uppstått genom misstag eller uppsåt bedöms som mer troligt än att det skulle varit en glömd cigarettfimp. Även om det sistnämna inte går att utesluta. Brandstiftare/orsak Bedömning Kommentar 1. Elektrisk sänglampa Utesluts Brandbild, sekundärskada 2. Mobiltelefon/laddare Utesluts Inte inkopplad 3. Cigarettfimp Mindre trolig Automatlarm skulle larmat tidigare 4. El-fel Utesluts Brandbild, sekundärskador 5. Vattenpipa Utesluts Brandbild, sekundärskador (ej i primärbrandområdet) 6. Vattenkokare Utesluts Brandbild, sekundärskador (ej i primärbrandområdet) 7. Misstag/uppsåt Möjlig, trolig Krossat glas inne, snabbt förlopp, mest troliga Positiva/gynnsamma reflektioner 1. Branden detekterades av det automatiska brandlarmet 2. Utrymning av boende samt uppsamling och inräkning gjordes av personal 3. Väktare genomförde släckförsök med brandsläckare 4. Brandsläckare fanns och var funktionell 5. Brandspridningen begränsades till aktuellt rum inklusive hall. 6. Brandcellsgränserna bedöms ha fungerat Områden med förbättringspotential 1. Att förhindra anlagd brand är svårt, men att begränsa effekten är fullt möjlig. 2. Att rensa upp och belysa byggnadens fasad och närområde är en bra åtgärd. 3. Att undvika bilparkeringsplatser invid byggnad och dess fasad är en bra åtgärd. 4. Att skruva upp känsligheten i det automatiska brandlarmet är en bra åtgärd (om möjligt). 5. Att montera brandlarm för husfasad är en bra åtgärd 6. Brandsäkra madrasser minskar risken för snabb och häftig brandspridning 7. Flamsäkra ytskikt bidrar till att minska risken för snabb antändning 5

6 5. Platsbeskrivning Vidablick är en före detta äldrevårdsanläggning som numera används såsom HVB-boende för ensamkommande flyktingbarn. Anläggningen ägs av Riks hem och Halmstad kommun hyr anläggningen. Socialförvaltningen bedriver verksamhet, d.v.s. HVB-boende för ensamkommande flyktingbarn. Byggnaden utgörs av tre våningsplan där bottenvåning och plan två används för verksamhet medan plan tre inte används. Byggnaden är uppfört i betong och således relativt stabil byggnad med tanke på brand. Anläggningen är utrustad med automatiskt brandlarm som är direktkopplat till räddningstjänsten i Halmstad. Närmaste brandstation är deltidsstationen i Oskarström, vilken har en körväg på knappt 400 meter. Stationen har en bemanning av ett befäl samt 4 brandmän. Befälet kör så kallad FIP enhet (första insatsperson) och har därför en mindre brandbil med sig hem och utgår därför inte från brandstationen. Övrig brandpersonal beger sig vid larm till brandstationen och utgår sedan därifrån med en större brandbil. Anspänningstiden, d.v.s. den tid det tar från larm tills att styrkan skall rulla mot platsen med en brandbil är 5 minuter. I byggnadens bottenvåning finns 7 boende och på plan 2 finns 4 boende. Aktuell lägenhet ligger på byggnadens östra långsida (röd pil). Bemanningen dagtid utgörs av 4 personal och nattetid 2 personal varav en vaken. Till detta har ett vaktbolag inhyrts för kontinuerlig bevakning och rondering med anledning av tidigare brandtillbud och uttalade hot såväl mot personal om att bränna ner anläggningen. Ovan syns centrala delarna av Oskarström och med HVB-boendet på Odengatan och dess brandhärjade lägenhet (röd pil) samt närmaste brandstation, vilket är stationen i Oskarström (blå pil). 6

7 6. Händelse- brandförlopp- insats Larm: Det automatiska brandlarmet detekterade brand/rök och med detta startade det automatiska utrymningslarmet i byggnaden utöver att brandlarmet gick direkt vidare till räddningstjänsten. Personal på plats påbörjade utrymning och räknade in att alla var ute ur byggnaden. En väktare på anläggningen påbörjade släckinsats med handbrandsläckare, men det brann för kraftigt för att kunna få bukt med branden. Larmet till räddningstjänsten inkom som automatiskt brandlarm söndag kl Styrkan i Oskarström larmas ut samtidigt som räddningstjänstens inre befäl i Halmstad följer ärendet och får uppgifter om att det är en bekräftad brand i byggnaden. Detta leder till att förstärkningsresurser även larmas ut från brandstationen i Halmstad. Framkomst och första åtgärd: Första enhet vilket är en FIP (första insatsperson) ankommer platsen kl d.v.s. drygt 5 minuter efter larm. Släckbil från Oskarström ankommer platsen kl , d.v.s. ca 8,5 minuter efter larm. Släckinsats påbörjades utifrån med rökdykare, vilka avancerade fram i takt med att branden släcktes ner. Invändig korridor sattes under övertryck i syfte att inte få rökspridning dit. Fortsatt insats: Insatsen övergick snabbt i akut restvärdesräddning genom att med fläkt ventilera angränsande lägenheter på rök samt göra brandlägenheten torr och rökfri. Aktuell brandlägenhet var i det närmaste helt utbränd och spärrades därför av utav polisen inför kommande teknisk undersökning. Brandhärjad lägenhet ligger på bottenvåning utmed byggnadens östra sida (röd pil). Avslut av räddningstjänst: Samtal fördes med personalen rörande de lägenheter som ansågs obeboeliga för natten. Anläggningsskötaren för brandlarmet ankom platsen och genomförde återställning och driftsättning av det automatiska brandlarmet igen. Som representant för fastighetsägaren fick denne också information om fortsatt behov av bevakning, skydd, sanering och återställning. Räddningstjänst avslutades formellt kl

8 7. Skadeomfattning Brandskadad lägenhet består av en hall med ytterdörr från en invändig korridor. Det finns en mindre toalett samt ett sovrum vilket har en altandörr ut i det fria. Själva sovrummet är helt utbränt och brandskadorna minskar en aning ute i hallen. Lägenhetsdörr mot korridor (blå pil), hall (grön pil) och altandörr (röd pil) Det mesta som funnits i sovrummet har brunnit upp eller ligger på golvet. Stommen av en våningssäng finns utmed vägg mot toalett rakt in från altandörren. Utmed den vänstra väggen syns stommen av ett bord. I övrigt är väggarna rejält brandskadade och ytskiktet av gips har rasat ner eller rivits ner i samband med räddningstjänstens insats. 2 8

9 Dörr till toalett har varit stängd och det syns nästan inga brandskador alls i toaletten utan enbart sot och rökskador. Exempel på sot avlagringar (röd pil). Lägenhetsdörr till korridor har också varit stängd, men släppt ut lite sot och rök uppe i högra kanten samt nere utmed högra sidan (gröna pilar). 3 4 Nedan till vänster syns de brandskador som finns på altandörr (blå pil) samt terrasstak direkt utanför sovrum. Nedan till höger syns hallen från lägenhetsdörr i korridor mot sovrum och med dörr mot toalett på höger sida (vit pil)

10 8. Brandbild I tak och på stora ytor syns sotet vara i det närmaste bortbränt, vilket tyder på en väldigt hög temperatur. Detta syns i så gått som hela sovrummet, men avtar något ut i hallen. Skador på träsäng är djupa medan skadorna på bordsskivan har störst brandskador i den ände som vetter mot sängen. Observera att på nedre bilden syns bordet, vilket har flyttats runt och står tvärsemot utgångsläget. Brandskadorna utmed golvlister är mer omfattande i den hörnan där sängen stått än på någon annan plats i utrymmet. Det bedömt snabba brandförloppet från då automatlarm reagerar på rök till att hela utrymmet brinner ger sken av att det brunnit i något energirikt inledningsvis. Det som har funnits i rummet och som varit energirikt är skummadrasserna i sängarna. Detta leder oss till hörnan där våningssängen stått och som innehållit två skummadrasser (energirika). Observera att sängen är förflyttad på bild nedan Då sängen och bordet flyttats undan och golvet frilagts noterades att golvet var mer påverkat av brand i anslutning till den plats där sängen varit. Sannolikt har brinnande madrass rasat ner på golvet och fortsatt att brinna där, vilket gett dessa skador. Vid kontroll av sängen syns brandskadorna mer omfattande ovan nedre madrass. D.v.s. mindre brandskador under nedre sängplats, vilket leder till att branden sannolikt startat i madrassen i den nedre sängen och spridit sig upp till den övre inledningsvis. Brandskadorna på golvlisten avtar i takt med att man förflyttar sig utmed den vänstra väggen i riktning mot fönsterna. Närmre fönstret återfinns en större vattenpipa samt en vattenkokare i plast. Av brandskadorna att döma, syns brand inte kunnat börja i eller invid dessa utrustningar. 10

11 9. Primärbrandområde Ett primärt brandområde är det område där bedömningsvis branden har startat. Bedömningen är att primärbrandområdet är rakt in och i vänstra hörnan där sängen stått (röda markeringar). Om brand skulle ha startat på annan plats i rummet än i anslutning till sängen, skulle vi haft en annorlunda brandbild bl.a. i golv och utmed golvlister. Likaså bedöms ett sådant brandförlopp detekterats av det automatiska brandlarmet i sådan tid att det inte gett denna omfattning. Branden bedöms ha haft ett snabbt och häftigt förlopp, vilket gör att branden måste ha uppstått i något energirikt inledningsvis. Det enda som sammanfaller med brandbild och utgörs av något energirikt som kan ge motsvarande snabba brandförlopp är sängen med de två madrasserna En resväska har legat under sängen och gett visst skydd i vissa riktningar (blå pil). Med anledning av att skummadrasser innehåller petroleumprodukter finns det ingen anledning att prova sök med brandhund (brandfarlig vätska), då hunden sannolikt markerar för brännbar vätska kopplat till uppbrända madrasser

12 10. Tidigare liknande brand Söndag kl larmades räddningstjänsten ut på ett automatlarm som följd av att någon på anläggningen tryckt in en larmknapp, i samband med brand i madrass på Vidablick. Branden upptäcktes av en boende, som också snabbt kunde dra ut madrassen ur lägenheten och släcka den med en brandsläckare innan räddningstjänsten kom på plats. Denna brand inträffade en söndag två veckor innan den större branden. Vid denna brand genomförde räddningstjänsten ingen släckinsats utan endast ventilering av rök med hjälp av fläkt. Ovan syns den lägenhet som en madrass brann i två veckor innan den större branden. Lägenhet med madrassbrand (blå pil), lägenhet med omfattande brand (röd pil). Dessutom skall en lägenhet ha fått fönsterrutan krossad vid något annat tillfälle (grön pil). Till vänster syns sotrester efter brand i madrass och nedan syns brandskador på golv i samband med att madrassen drots ut ur lägenheten. 12

13 11. Fordonsbrand något senare Tisdag kl larmades räddningstjänsten ut med anledning av brand i fordon i närheten av Vidablick. Vid räddningstjänstens ankomst är två personbilar helt övertända och en tredje får omfattande brandskador. Räddningstjänsten har i efterhand nåtts av uppgifter om att personal varit hotade och att det urinerats på en av de bilar som nu satts i brand och som tillhör personal på Vidablick. Polisen är informerade om såväl de båda bränderna inne på Vidablick liksom aktuell bilbrand. Mittfordonet är helt utbrunnet samtidigt som bilen till höger brinner till hälften och bilen till vänster är mer utsatt för brand och värmepåverkan (enligt bild ovan). Branden bedöms utefter bilder därför har börjat i det mittersta fordonet och sedan spridit sig till det högra respektive vänstra fordonet. Nedan syns fordonen från motsatt sida. 13

14 12. Brandorsak Inom primärbrandområden syns några brandstiftare tänkbara. Sänglampa, mobiltelefon/laddare, cigarettfimp alternativt elfel i vägguttag, strömbrytare eller kablar. Sänglampan var inkopplad i vägguttag bredvid säng. Sänglampan bedöms ha ramlat ner som följd av branden och utesluts därför som brandstiftare. Mobiltelefonen och dess laddare har inte varit inkopplad i vägguttag och utesluts därför som brandstiftare. Att en cigarettfimp förorsakat branden syns inte troligt, då rökning på rummen sannolikt skulle ha föranlett ett automatiskt brandlarm. Cigarettfimp syns därför mindre trolig som brandstiftare. Brandbilden ger inte sken av att brand börjat invid något av de vägguttag, brytare eller kablar som finns inom primärbrandområdet. Att elen skulle ha orsakat branden utesluts därför. Utanför primärbrandområdet, invid vänstra väggen men framme vid fönstret finns ett antal mindre tänkbara brandstiftare. Dessa bedöms mindre troliga just för att de bedömts ligga utanför det bedömda primärbrandområdet och skulle sannolikt medfört en annan brandbild om brand uppstått där. Det rör sig om en större vattenpipa samt elektrisk vattenkokare. Brandskador utmed golvlist tillsammans med skadebild på golvmaterial visar tecken som gör att vi kan utesluta brandstart där och därmed brandorsak ifrån dessa. Att någon av misstag eller uppsåt anlagt en brand syns som en tänkbar, möjlig och brandstiftare och orsak till denna brand. Detta pga. att någon annan tydlig orsak inte finns, samt att sannolikheten för två bränder med två veckors mellanrum som båda syns börjat in madrasser och då skulle ha uppstått av naturliga orsaker syns mer eller mindre troligt. Att krossat glas återfanns inne i rummet tyder på att fönstret krossats innan brandstart och inte som följd av branden. Ett krossat fönster skapar också bra syretillförsel till brandutrymmet, vilket kan ha bidragit till det snabba brandförloppet. Brandstiftare/orsak Bedömning Kommentar 8. Elektrisk sänglampa Utesluts Brandbild, sekundärskada 9. Mobiltelefon/laddare Utesluts Inte inkopplad 10 Cigarettfimp Mindre trolig Automatlarm skulle larmat tidigare 11 El-fel Utesluts Brandbild, sekundärskador 12 Vattenpipa Utesluts Brandbild, sekundärskador (ej i primärbrandområdet) 13 Vattenkokare Utesluts Brandbild, sekundärskador (ej i primärbrandområdet) 14 Misstag/uppsåt Möjlig, trolig Krossat fönster, snabbt förlopp, mest troliga Ovan syns den hörna som vattenpipan (blå pil) samt vattenkokaren funnits. Här syns brandskadorna mindre i förhållande till den hörna där sängen finns. Hörnan där vattenpipa och vattenkokare stått (grön pil). En brand som uppstått i denna del av sovrummet skulle sannolikt gett en annan brandbild än den vi nu har. Dessutom skulle en brand här inte kunna få ett så snabbt förlopp att den utvecklats så mycket innan det automatiska brandlarmet lösts ut och påkallat uppmärksamhet. 14

15 13. Tänkbart händelseförlopp Bedömningen är att fönstret krossats och att brand uppstått i sängens nedre madrass. Med anledning av att madrassen är energirik och tillsammans med god syretillförsel skapas tidigt ett snabbt och häftigt brandförlopp. Det automatiska brandlarmet detekterar brand och utrymningslarmet i byggnaden kör igång samtidigt som räddningstjänsten larmas automatiskt. En väktare på anläggningen noterar var det brinner och gör ett släckförsök med en brandsläckare utan att lyckas släcka branden. Branden har då spridit sig från den nedre madrassen till den övre madrassen och genom strålningsvärme, gnistor och lågor antänds allt mer i rummet. Golvmatta, vägg och golvfärg, bord och andra inredningsdetaljer. De heta och till vissa delar obrända brandgaser ansamlas högt upp i lägenheten mot taket. Då temperaturen är tillräckligt hög och gasblandningen tändbar, sker sannolikt en övertändning i hela rummet. Dvs hela rummet brinner från golv till tak och når sannolikt en temperatur på 800 grader. Boende utrymmer anläggningen och personalen räknar i de boende, vilket delges räddningstjänsten när de ankommer platsen. Räddningstjänsten genomför en snabb släckinsats med rökdykare utifrån och in via altandörr. Branden släcks med vatten tämligen omgående och insatsen övergår i akut restvärdesräddning genom att göra lokalen torr och rökfri. 15

16 14. Reflektioner, erfarenheter Med utgångspunkt från LSO 3 kap 10 efterföljande åtgärder och med fokus på olycksorsak, olycksförlopp och räddningsinsats kan följande reflektioner och erfarenheter göras. Positiva/gynnsamma reflektioner 7. Branden detekterades av det automatiska brandlarmet 8. Utrymning av boende samt uppsamling och inräkning gjordes av personal 9. Väktare genomförde släckförsök med brandsläckare 10. Brandsläckare fanns och var funktionell 11. Brandspridningen begränsades till aktuellt rum inklusive hall. 12. Brandcellsgränserna bedöms ha fungerat Områden med förbättringspotential 8. Att förhindra anlagd brand är svårt, men att begränsa effekten är fullt möjlig. 9. Att rensa upp och belysa byggnadens fasad och närområde är en bra åtgärd. 10. Att undvika bilparkeringsplatser invid byggnad och dess fasad är en bra åtgärd. 11. Att skruva upp känsligheten i det automatiska brandlarmet är en bra åtgärd (om möjligt). 12. Att montera brandlarm för husfasad är en bra åtgärd 13. Brandsäkra madrasser minskar risken för snabb och häftig brandspridning 14. Flamsäkra ytskikt bidrar till att minska risken för snabb antändning 16

17 15. Undersökning Utredningen påbörjades i samband med att en gemensam brandplatsundersökning genomfördes mellan polis och räddningstjänst. Utredningen har sedan fortskridet och kompletterande information om såväl byggnad, verksamhet som tidigare respektive senare insatser i och invid anläggningen har beaktats. Utredningen avslutas i och med att utredningsrapporten färdigställdes Återkoppling Återkoppling av denna rapport och dess erfarenheter sker till.. 1. Räddningstjänsten Halmstad 2. Halmstad kommun, Socialförvaltningen 3. MSB (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap). Olycksutredare/brandmästare Kvalitetsgranskare/brandinspektör Mattias Sjöström Robert Persson