UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR STROKESJUKV ÅRDEN

I II Landstinget DALARNA 2011-03-03 UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR STROKESJUKV ÅRDEN Sammanfattning av uppdragen Generellt aktivt deltagande i kampanjen "rädda hjärnan" från hälso- och sjukvården o ökad beredskap att kunna ta emot människor som tror sig ha fått stroke o så långt som möjligt deltagande med sakkunskap i föreningars ( aktiviteter kring kampanjen "rädda hjärnan" likvärdig, god strokesjukvård ska kunna erbjudas alla patienter i Landstinget Dalarna, underlag (vårdprogram/motsvarande) behöver utvecklas, dokumenteras och finnas tillgängligt på landstingets hemsida (internet) uppdatering av riktlinjer för rådgivning vid misstänkt stroke och TIA Sammanhållen vård kedja - utredning och behandling minska tidsfördröjning mellan ankomst till sjukhus och påbörjad trombolys öka andelen patienter som direkt skrivs in på strokeenhet utveckla organisationen så att en sammanhållen vårdkedja kan erbjudas alla patienter som har behov av detta vid strokeenheten, Falu lasarett utveckla organisationen så att patienter med behov av mer omfattande rehabilitering (mer än strokeenhetens rehabilitering) tidigt får en bedömning och kan få komma till en rehabiliteringsenhet med strokekompetens öka andelen utredningar samma dag på strokeenhet för TIA-patienter Läkemedel öka följsamheten till rekommendationerna när det gäller förskrivning av läkemedel Prevention utveckla arbetssätt så att patienter som röker och som haft stroke eller TIA erbjuds rökslutarstöd inom primärvården Rehabilitering/uppföljning Utred möjligheterna för hemrehabilitering med multidisciplinärt rehabiliteringsteam för strokepatienter i anslutning ti ll geriatrisk klinik och rehabilitering i hemmet i övriga primärvårdsområden med stöd av strokekompetent personal från geriatriken 1

I II Landstinget DAlARNA Uppföljning Verksamheten följer upp sina resultat i bl a det nationella kvalitetsregistret för strokesjukvård (Riks-Stroke) som underlag för egna utvecklingsarbeten Verksamheten tillgängliggör sina resultat i det nationella kvalitets registret för strokesjukvård så alt en sammanställning för Dalarna kan göras uppdragets genomförande återrapporterar i samband med bokslutarbetet 2012 2

, 11 Landstinget DAlARNA INLEDNING Uppdragsbeskrivning är ett uttryck för den politiska viljeinriktningen för strokesjukvården inom Landstinget Dalarna inför implementeringen av de nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009. På sikt kan uppdragsbeskrivningen även vara ett underlag för horisontella prioriteringar. Basen för uppdragsbeskrivningen är Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 och Socialstyrelsens uppföljning av strokesjukvården, en rapport om landstingens strokesjukvård, som kommer att publiceras under våren 2011. Uppdragsbeskrivningen baseras också på en läges-/behovsanalys för Dalarna. Avsikten med uppdragsbeskrivningen är att o ge ett behovs- och befolkningsfokus som grund för uppdrag till verksamheten o skapa en långsiktig och realistisk ambition för vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma inom ramen för tillgängliga resurser o på ett öppet sätt redovisa prioriteringar samt o ge underlag för uppföljning dels av fortsatt implementering, dels verksamhetens kva litet. Uppdragsbeskrivningen avser inte att ge en heltäckande beskrivning av hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag, utan har ambitionen att fokusera strategiskt viktiga områden. ÖVERGRIPANDE INRIKTNING FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET DALARNA Hälso- och Sjukvården i Dalarna ska kännetecknas av närhet och god vård på lika villkor. God vård innebär att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patienttokuserad, säker samt effektiv och att den kan erbjudas i rim lig tid. En hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ansats ska genomsyra hela hälso- och sjukvården. Patienter och närstående ska bemötas professionellt med förståelse, empati och integritet. Prioriterade grupper är bl a personer med livslånga sjukdomar. 3

I 11 Landstinget DALARNA FRAMTAGANDET AV UPPDRAGSBESKRIVNINGEN Under Socialstyrelsens arbete med framtagande av nationella riktlinjer för strokesjukvård har landstingets ledamöter i Samverkansutskottet på olika sätt blivit involverade i processen. Ledamöterna har inför presentationen (hearing) av de reviderade nationella riktlinjerna för strokesjukvård fått information om de preliminära riktlinjerna och om hur verksamheten fungerar i Dalarna via verksamhetsföreträdare. Vidare har ledamöter från Landstingsstyrelsen (beredningsgruppen) deltagit vid ett kunskapsseminarium för beslutsfattare den 27 januari 2011, som anordnades i samverkan med Socialstyrelsen. Vid seminariet presenterade Socialstyrelsen material från en kommande uppföljningsrapport om strokesjukvården. Vidare presenterade Lena Olai patienters och närståendes erfarenheter av livet efter en stroke, detta utifrån sitt avhandlingsarbete. Inför kunskapsseminariet och uppdragsbeskrivningen har även på tjänstemannasidan förts en dialog med representanter för aktuell verksamhet och hälso- och sjukvårdens ledning. Träffar har genomförts med Joakim Hambraeus, strokeenheten Falu lasarett, Lotta Jansson, Ger-Rehab och primärvårdsrehabilitering Falu lasarett, Carin Hedlund Strutteamet, Ger-Rehab Falu lasarett, Helen Eriksson, strokeenheten Falu lasarett, Jörg Teichert strokeenheten Mora lasarett och Karin Torberger, primärvårdssamordnare. Detta för att få information om situationen i Dalarna och diskutera konsekvenserna av rekommendationerna i riktlinjerna ur ett lednings- och styrningsperspektiv. MOTTAGARE Vården och omhändertagandet av patienter med stroke berör både landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård. Att utgå från patientens perspektiv ställer krav på samsyn, samordning och samarbete mellan olika vårdenheter och i detta fall mer påtagligt även i vissa fall mellan olika huvudmän för vård och omsorg. Detta för att patient och närstående ska uppleva kontinuitet och trygghet i kontakterna med vårdens företrädare. För att möta detta behov bör hälso- och Sjukvården bli mer processorienterad. En utveckling av detta förhållningssätt kan vara att länsansvarig utses fö r större patientgrupper/vårdprocesser. Processansvariga bör bl a ha mandat att kunna initiera förändringar i vårdorganisationen som effektiviserar vårdprocesserna och skapar utrymme för satsningar på angelägna områden. Utifrån nuvarande verksamhetsstruktur blir landstingsdirektören tillika förvaltningschefen mottagare av uppdraget med ansvar för utveckling, samordning och uppföljning av hälso- och sjukvården inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 4

I Landstinget II DALARNA TIDSPERIOD Huvudinriktningen är att uppdragsbeskrivningen gäller under mandatperioden (2011-2014). Kommer Socialstyrelsen med en revidering av riktlinjen får uppdragsbeskrivningen kompletteras alternativt arbetas om. Uppföljning sker årligen utifrån aktuella kvalitetsindikatorer. SITUATIONEN I DALARNA I FÖRHÅLLANDE TILL DE NATIONELLA RIKTLI NJERNA OCH UPPDRAG Stroke Strake är en av våra stora folksjukdomar som kräver flest vårddagar vid våra sjukhus. Stroke är samlingsnamn för infarkt i hjäman (ca 85%), intercerebrala blödningar (ca10%) samt subarakniodal blödningar (ca 5%). Antalet nya strakeinsjuknanden (incidensen) uppskattas i Sverige till 300 personer per 100 000 invånare och antalet personer med strake (prevalens) är över 100 000. Omkring 80 % av de som insjuknat i stroke är över 65 år. Diagnoser I stul en vårcl. M l al pauenter/ l00 000 Inv, ~Ide r 0-85+, Såda kanen ".--------=--------'---------'------ ----, " o~--------------------------~ -. 320~------ - ~~------------------ i.. --- -...,~ 2~~--------------------~--..-~--'-~ ~----------- -. " -. -- 240~-------====!==='=--.~--*-~==_------_1 --_.--...- ---. 2001------------------- ----------j 1601------------------------ - - - --j 1201------ ------- - - --------------j 801--------------------- --- - - - --1 >:.,.~ --~--... X - _-x.. - x-- "-,.. M-'- >:... _)rl. _. --\t... '- - ' H- --.-->! 401"==~--.'"''.. <'' '...;.. :... --------.-;;...-~;...-~==ii==~==1 ~~99~.-~'~99~9-~2~OO~0-~,~0!0~,-~,~OOO'-~20~03~-,,20~~~'OO~05-~20OO~-~100~7--'~OO~.-~7~ 09' 111 1 Hl i, ~b I 6 d ni.. g Rillt l ): 111 1 IIj.l onb lu"lftg l:i ab,.. u 15ft l!l3 1111",1,,1"<1. RIt.t 1&3 IIj i rn",td<t Dal,r"., li _ Källa: Socialstyrelsen, statistikdatabasen diagnoser i sluten vård 5

, 11 Landstinget DALARNA 2011-03-03 STROKESJUKVÅRD VID SJUKHUS I DALARNA Nedanstående uppgifter är hämtade från Riks-stroke (2009) Sjuk- Upptagnings- Antai Beräkn Saknad Medel- Alder Fullt hus område registr Täck- upp- ålder >=85 vakna population Vård- nings- följning % % tillfällen grad *) Falun 141 536 437 82 4 75 28 83 Mora 79000 276 91 O 78 35 79 Avesta 37440 166 90 26 77 27 84 Ludvika 36539 116 93 O 77 32 92 Riket 24987 85 10 76 27 82.. ".... )Andel patienter som Inte ar uppfoljda 3 månader efter Insjuknandet, andel saknad uppfoljnlng >20 % är markerat med rött Jämförelse mellan sjukhus av tiden från insjuknandet i strake till ankomst t'ii I sju. kh us sam t an d e I som an l" an d er th I SJU. kh us inom 3 timmar Sjukhus Delay (tim) <=3 tim andel i % Falun 4,54 73,8 Mora 7,39 60,6 Avesta 5,12 72,9 Ludvika 8,28 61,3 Riket 6,23 67,3 Under hösten 2011 kommer en landsomfattande kampanj "rädda hjärnan" att genomföras. I denna kommer befolkningen att få information om vikten av att kontakta hälso- och sjukvården så snart man har något symtom som skulle kunna tyda på stroke. Vårdprogram för strokesjukvård finns i vårdprogramdatabasen för Falu respektive Mora lasarett. Det kan konstateras att det finns behov aven kompetens- och processorientering när det gäller förhållningssätt samt behandlingsriktlinjer för att befolkning/patienter ska kunna erbjudas vård på lika villkor. Även den kommunala hälso- och sjukvårdens insatser och samverkan bör integreras i vårdprogrammet. I anslutning till detta behöver även riktlinjer för t ex sjukvårdsupplysning/primärvård uppdateras speciellt när det gäller råd vid tidiga tecken som ibland kan vara diffusa. 6

,J o Uti.,. -':...: H ~ I II landstinget DALARNA UPPDRAG aktivt deltagande i kampanjen "rädda hjärnan" från hälso- och sjukvården o ökad beredskap att kunna ta emot människor som tror sig ha fått stroke o så långt som möjligt deltagande med sakkunskap i föreningars aktiviteter kring kampanjen "rädda hjärnan" likvärdig (vård på lika villkor), god strokesjukvård ska kunna erbjudas alla patienter i Landstinget Dalarna, underlag (vårdprogram/motsvarande) behöver utvecklas, dokumenteras och finnas tillgängligt på landstingets hemsida (internet) uppdatering av riktlinjer tör rådgivning vid misstänkt stroke och TIA Stroketrombolys, tillgång till datortomografi och strokeenhet Stroketrombolysbehandling ges vid Falu respektive Mora lasarett inom Landstinget Dalarna. Patienter från Södra Dalarna och Västerbergslagen får sin trombolysbehandling vid Falu lasarett. Under ambulanstransporten görs en bedömning om patienten kan tillgodogöra sig trombolysbehandling i så fall "larmas för trombolys". Amfe'f strokefall där anib~'ansen startat tromlioj~t~~,:'~~9 DIagram 13. : To~ u/(j.rerj. Kallo: RI/cs-~ro~.. '00: o l... Up,~b. '. saderman!ål:ld :~.. ',".~. :. >.~':._'.' :.:., '.. '. '......,..... J I Ii.-1 l J.,.. ~ I I :. o Yi~nlånd 'i l I "o. i I I G~~ RIKEi' I J I 5".. 1"" I.. - 2S~.o::.. ' I,' r. 7

I II landstinget DALARNA Jämförelse mellan sjukhus av andelen patienter som behandlats med trombolys i åldergruppen 18-80 år och som är ADL-oberoende före insjuknandet Sjukhus Larmat för Fått trombolys trombolys Antal Andel i % Antal Andel i % Falun 34 18,2 22 11,8 Mora 20 20,4 4 4,1 Avesta 5 6,7 2 2,7 Ludvika 5 8,9 4 7,1 Riket 2134 18,7 945 8,3 Dalarna 64 15,4 32 7,7 Västernorrland 75 20,0 48 12,8 Rlks-Stroke 2009 Till Mora lasarett kommer en något högre andel patienter som är 85 år och äldre än till Falu lasarett. Detta kan vara en förklaring till den lägre andelen patienter som fått trombolys i Mora, men även andra kriterier finns med i bedömningen om patienten har glädje av trombolysbehandling. En rimlig målnivå är för närvarande svår att avgöra. En utveckling pågår även att behandla patienter med trombolys oavsett ålder, alltså även patienter över 80 år. Datortomografi och i vissa fall även magnetresonanstomografi är undersökningar med hög prioritet vid stroke och TIA(transitorisk ischemisk attack). Falu och Mora lasarett har tillgång till dessa undersökningar dygnet runt. I den akuta utredningen av TIA ingår även ultraljudsundersökning av halsens blodkärl och i vissa fall av hjärtat. TIA-utredning ska helst ske samma dag och innefatta bedömning av strokekompetent läkare. Allt som kan göras för att minska tiden från symtomdebut ti ll att behandlingen startar är av värde för patientens sjukdomsutveckling. Tiden mellan ankomst till sjukhus och påbörjade trombolysbehandling kan påverkas genom bl a rutiner för omhändertagandet av patienter med misstänkt stroke. Här finns möjlighet att minska tidsintervallet, kanske ner till ca 30 min. 8

I II Landstinget DALARNA DIngram 14-1 Totolt U/Ö-reg Tldsfördrtljnlng mellan ankomst till sjukhus och päbörjad trombolys, 2009. Mediantid i minuter. K61'a: Riks-Stron uppsala Sörmland ; V~rmt ; nd ; Örebro ; Vlstma n l ~nd ; Dalarna GiIIlebo rg RIKET O 20 'O 60 ao 100 120 Minuter Strokeenhet, definition och dess innehåll Diagrom 16 Andel patienter som Inskrivits dire kt pä strokeenhet l samband med Totalt U/6-reg sjukhusvård för stroke, 2009. Källa: Riks-Strake UPP"""la SCrrnbn d vtrmknd O'~~ro i t 1 Vhlnunb nd Oal,ma G1vIeborc I I I... RIKET.. ''''' '''' "'".'" "'" "",..... "!" '''''' Strokeenheters innehåll har i riktlinjerna definierats (evidensstyrka 1) [315] på följande sätt Strokeenheten: är en identifierbar enhet på ett sjukhus, det vill säga den har en hel eller definierad del aven vårdavdelning som fungerar som strokeenhetens bas, där man enbart (eller nästan enbart) tar hand om patienter med stroke. har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Exempel på detta är återkommande utbildningsprogram med strokekompetensbevis [316] som erhålls efter godkänd genomgången kurs. består av ett multidisciplinärt team som har möten minst en gång per vecka. Teamet innefattar läkare, sjuksköterska, undersköterska, 9

I II Landstinget DAlARNA 2011-03-03 sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped samt har tillgång till dietist och psykolog helst med neuropsykologisk inriktning. ger detaljerad information och utbildar patienten och närstående under vårdtiden på strokeenheten. har ett fastställt program för registrering och åtgärder av vanliga problem för att undvika och i förekommande fall snabbt åtgärda medicinska och andra komplikationer. startar omedelbart med mobilisering och tidig rehabilitering av patienten. Vid sjukhusen Falun, Mora, Ludvika och Avesta definierar man sig som att man har strokeenhet. Strokeenheten vid Mora lasarett är den enhet som i princip uppfyller samtliga kriterier. Strokeenheten i Falun har för närvarande inte möjlighet att stata omedelbar mobilisering och tidig rehabilitering inom enheten. På enheten vårdas också patienter från andra kommuner än Falun och dessa patienter får sin rehabilitering och fortsatta vård i Borlänge, Avesta, Ludvika eller Mora. Patienterna vid strokeenheten i Falun får således inte en obruten vård kedja. UPPDRAG minska tidsfördröjningen mellan ankomst till sjukhus och påbörjad trombolys öka andelen patienter som direkt skrivs in på strokeenhet utveckla organisationen så att en sammanhållen vårdkedja kan erbjudas alla patienter som har behov av detta vid strokeenheten, Falu lasarett utveckla organisationen så att patienter med behov av mer omfattande rehabilitering (mer än strokeenhetens rehabilitering) tidigt får en bedömning och kan få komma till en rehabiliteringsenhet med strokekompetens öka andelen utredningar samma dag på strokeenhet för TIA-patienter 10

I Landstinget.. DAlARNA 2011-03-03 Läkemedelsbehandling Andel av patienter med hjärninrarkt som utskrivits trän sjukh us med antikoagulantia GotLmd CS\('rl.OII.. nd Sock'!llJtll.l nd J, m.. nd V.i!t"fIloofr Ll'lf V,htm,Jn a,d J':nlOpi l~ V;i! lr J G';; IJIJnu ~ loc l.ho ln l 1~ll.lnd I;,;:;n:: nl'lk Vj"'l l.mlt ;:.I ~I " b XJ:; UPP,iI'" Q. I J'l,) Ö,\'brc ek I.I1;t(' 'er. 100.,. Figur 18. Jöm/örelser mellan landsting av andelen patienter <80 ar med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivningfr6n sjukhus behandlas med perorala antikaogulantia (worjorin). Jämförelse mellan sjukhus av andel patienter under 80 år med hjärninfarkt med förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlas med perorala antikoaaulantia ( wa rt. arin ) Sjukhus Erhållit waran Ej erhållit waran andel i % andel i % Falun 51,7 48,3 Mora 64,3 35,7 Avesta 28,6 71,4 Ludvika 33,3 66,7 Riket 56,4 43,6 UPPDRAG öka följsamheten till rekommendationerna när det gäller förskrivning av läkemedel 11

I 11 landstinget DAlARNA Prevention Andel där uppgift om rökning sak nas (%) Figur 13. Andel av patienterna där uppgift. om rökning före insjuknandet saknas. Observera otl (i motsats till de flesta andra kartor i rapporten) ljusare områden betyder mer gynnsam situation. ( D.,..... m...... U 'O.,.'0.6.,1..1.,1.(1. ",) Andel med rökstopp (%) Figur 14. Jöm/örelse mellan landstingen av som 3 månader efter insjuknandet slutat röka av de som rökte regelbundet före 5lrokeinsjuknandet. /f -.,... ~~' äi :~::: _ 4.lCI'... Strokeenheterna har inte egna resurser tör rökavvänjning och bör inte heller utveckla detta utan i stället söka samarbete med primärvården. UPPDRAG utveckla arbetssätt så att patienter som röker och som haft stroke eller TIA erbjuds rökslutarstöd inom primärvården 12

I landstinget DAlARNA Rehabilitering/Uppföljning I Socialstyrelsens uppföljning av strokesjukvård har verksamheterna fyllt i en enkät. En av frågorna handlade om strokeinriktad hem rehabilitering. Nedanstående svar erhölls från Dalarna. Falun 26-50% Mora Avesta 0-10% Ludvika 0-10% *) Mora har inte ansett sig kunna besvara frågan. ( Redovisningen i Riks-Stroke sker utifrån sjukhus med strokeenheter. Av den anledningen finns hemrehabiliteringen som bedrivs vid Borlänge sjukhus inte med i sammanställningen. Diagram 34 Andel strokepatlenter som fär hem rehabilitering i landstingets Totort U/Ö-reg regi, 2009. Käffa: Riks Stroke Uppsal3 Sörmland,, Vä rm land Öre:bro Vbtml nland Dalarna I ". ''''' 15% 2!'" 25% Vid kontakt med Falu lasarett upplever man sig inte ha hem rehabilitering för strokepatienter såsom nationella riktlinjerna talar om hem rehabilitering. Vid Mora lasarett finns en dagrehabenhet med strokekompetent personal. Övrig rehabilitering sker i primärvården utan direkt stöd av personal med strokekompetens. 13

I II Landstinget DAlARNA Andel ADL-beroende 3 månader efter strake (%) Figur 33. Jämförelse mellan landsting i andelen ADLberoende patienter 3 månader efter insjuknandet. Endast patienter som töre insjuknandet var ADLoberoende. O 'l.i-'''5 BI,4.6.IIU.'8,3-21,6 _... r-2u _2-1.5_'0.7 Andel nöjda med rehabilitering (%) Figur 26. Jämfärelse mellan landstingen av den andel patienter som i 3- mönadersenkäten svarat att de är nöjda med den rehabilitering de fött pö sjukhuset. ( L 85,.'90.0 tio." g. s _9,.6-93.1 _ 91.2, 93.6 _ 93.7 96,5 14

I II Landstinget DAlARNA Jämförelse av förändringen av andelen ADL-oberoende på sjukhusnivå 3 m åd na ere ft er s tk- ro emsju " k nan dt e un dd er e senas t5 e aren Sjukhus Uppgift Oberoende Beroende Beroende Beroende saknas vid av- & Vid av- & vid vid av- & Andel påklädn & påklädn toalbesök, påklädn i% toalbesök ej vid ej av- & & Andel i % toalbesök påklädn toalbesök Andel i % Andel i % andel i % Falun 2005 1 80 3 1 15 2006 2 78 4 1 16 2007 1 80 7 2 11 2008 1 81 2 O 15 2009 10 70 5 1 14 Mora 2005 O 74 5 1 21 2006 O 79 3 1 16 2007 O 81 3 2 14 2008 O 78 3 19 2009 O 82 5 1 13 Avesta 2005 2 81 7 1 9 2006 2 74 7 O 17 2007 O 80 6 1 12 2008 O 79 2 O 19 2009 1 81 5 1 13 Ludvika 2005 O 78 3 O 20 2006 O 77 3 O 20 2007 1 77 5 O 17 2008 O 80 5 O 15 2009 1 68 7 O 24 Jämförelse mellan sjukhus av andel i olika boendeformer 3 månader efter stro k" emsju "k nan d et Sjukhus Eget boende Eget boende Särskilt Ovrigt utan med boende kommunal kommunal hemtjänst hemtjänst Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Falun 56,5 24,3 15,1 4,1 Mora 54,5 20,8 20,8 4,0 Avesta 57,3 26,4 16,4 0,0 Ludvika 48,9 27,7 20,2 3,2 Riket 58,2 21,9 17,4 2,4 15

I Landstinget.. DAlARNA 2011-03-03 För att strokepatienter med milda till måttliga symtom ska kunna skrivas ut tidigare förutsätter det att patienterna får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård enligt de nationella riktlinjerna. För strokepatienter bosatta i Falu kommun finns ett strokeuppföljningsteam, STRUT. Teamet etablerades då man konstaterat att det fanns brister i t ex samordnad uppföljning och att funktionshöjande och upprätthållande verksamhet saknades. Man konstaterade också att samverkan mellan vårdgivare var otillfredsställande samt att det fanns brister i anhörigstöd och information. STRUT är ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med expertkunnande (strokekomepetensbevis). De ger stöd åt patienten (bl a hemträning eller träning på mottagning), de ger stöd till närstående och de stöttar och utbildar inom hemtjänsten. Det finns variationer på temat i anslutning till de övriga geriatriska klinikerna. Primärvården kommer in i arbetet vid lite olika tidpunkter beroende på geriatrikens verksamhet och bostadsort. Det kan konstateras att det saknas en systematisk och likvärdig strokerehabilitering i länet. I kommuner med geriatrisk verksamhet överlappar verksamheten primärvårdens och i övriga komrnuner skulle primärvården behöva få stöd med expertkunnande i strokevård från geriatriken. UPPDRAG Utred möjligheterna för hem rehabilitering med multidisciplinärt rehabiliteringsteam för strokepatienter i anslutning till geriatrisk klinik och rehabilitering i hemmet i övriga primärvårdsområden med stöd av strokekompetent personal från geriatriken 16

I II Landstinget DALARNA Uppföljning I de Nationella riktlinjerna beskrivs 32 kvalitets indikatorer som tagits fram för uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. De ska också kunna användas som underlag för alt initiera förbättringar av vårdens kvalitet. UPPDRAG Verksamheten följer upp sina resultat i bl a det nationella kvalitetsregistret för strokesjukvård (Riks-Stroke) som underlag för egna utvecklingsarbeten Verksamheten tillgängliggör sina resultat i det nationella kvalitetsregistret för strokesjukvård så att en sammanställning för Dalarna kan göras uppdragets genomförande återrapporterar i samband med bokslutarbetet 2012 17

I Landstinget DALARNA 2011-03-03 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Socialstyrelsen har gjort en bedömning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av riktlinjerna som redovisas nedan. Atgärd Pre\'IlntJon - utlalad hypertoni, lakemedel Pre\'Ilntion - hypertonibehandling, frams! genel1ka. Pre\'Ilntlon - kolesterol behandling, frams! generi ka. Arytmi -wajfal1nbehand - IIng vid fom13ksoimmer. Misstänkt stroke eller TIA - omedelbar Mnvisning till narlllaste sjukhus. Trombolys 3-4,5 timmar efter s}mtomdebut fw hja rnlnfa r~1 (lschemisk stroke). Akut utredning och behandling pa sjukhus vid misstänkt TIA. Dekompresslv toml vid malign media Infarkt. MU~ldisclpllnart hemrehabll~eringsleam vid mild lill måttlig grad av slroke. Skyn dsam karotiskirurgi vid symlomglvande karotlsslenos (vid TINllndrlg slroke). Förväntade kostnader eller besparingar for hälso- och sjukvården Besparing. Besparing. Besparing. Besparing 740-1 800 miljoner kronor (engångssumma), besparing 160 miljoner kronor per ~r för halsa- och sjukvården (och 160 miljoner per ~ r for kommunala ~ rde n och omsorgen). Okade kostnader. Okade kostnader p ~ 19 miljoner kronor pa kort sikt. På IlIng slkl besparing. Ingen. Ingen. Ingen. Ingen. Ingen. Ingen. Inlllall Okade kostnader VlsSI ulökal behov av men på sikt be sparing. vårdplatse r. Okade kostnade r på 4-8 miljoner kronm kostnader. Koslnadsnsulralt. 2009- Ja, både på landstlngs- och reglonniva. Ja, krtfi"r organisalor- Isk lörmdrlng. Ja, k r~ r organisator- Isk förändring. I I I I När det gäller läkemedel handlar det dels om ökad följsamhet till aktuella rekommendationer, dels tillläkemedelskommiltens rekommendationer. De aktuella läkemedlen används vid flera tillstånd/diagnoser och inte bara inom strokesjukvården. Inom landstinget finns redan en medvetenhet om alt ökad följsamhet till rekommendationer inom dessa läkemedelsgrupper kan minska landstingets kostnader och delta finns också med i förslagen till besparingar för de närmaste året/-en. 18

I 11 Landstinget DALARNA 201 1-03-03 Det finns behov av att öka kunskapen hos befolkningen om tidiga tecken på TIA och stroke. Detta för att få människor i Dalarna att söka hälso- och sjukvården i ett tidigt skede och kunna ge behandling som kan minska/förhindra bestående funktionsnedsättningar p g a sjukdomen. Detta kan medföra ökade kostnader eftersom fler tar kontakt och nyttjar hälsooch sjukvårdens tjänster. A andra sida om fler söker i ett tidigt skede, är det möjligt att påverka sjukvårdskostnaderna genom mindre behov av insatser under längre tid. Till detta kommer ökad livskvalitet och minskat lidande. Under hösten 2011 och totalt under tre år kommer projektet "Rädda hjärnan" att genomföras. Frågan behandlades ilandstingsstyrelsen xx-xxxx med redovisning av kostnader finns. Ökningen av kostnaderna för trombolysbehandling uppskattas i Dalarna som marginell. I Dalarna bedöms också finnas tillräckligt många vårdplatser på strokeenhet. Vidareutvecklingen är att få ett bättre nyttjande av vårdplatserna så att obruten vårdkedja kan erbjudas, framför allt i Falun. En sammanhållen vårdkedja och utveckling av rehabiliterings- och uppföljningsinsatser är det som framför allt behöver vidareutvecklas. Kostnadsaspekten av detta är i dagsläget svår att uppskatta. Utvecklas en processorientering skulle nu tillgängliga resurser kunna nyttjas mer optimalt. I dagsläget finns överlappande ansvars /arbetsområden (Iänssjukvård/länssjukvård och länssjukvårdiprimärvård). Omfördelning av resurser så att resurser fö ljer patienten och inte är bundna till "stuprör"/upptagningsområden skulle också bidra till bättre vårdflöde för patienten och bättre anpassad vård till patientens behov. Hemrehabilitering med multidisciplinärt rehabiliteringsteam för att ge patienter med lätt till måttlig stroke möjlighet att komma hem tidigare bedöms ge ökade kostnader. För att kunna bedöma kostnadsökning behövs dels en genomgång av befintliga resurser och hur dessa kan samordnas, dels en tydligare beskrivning av hur hemrehabilitering och rehabilitering i hemmet för strokepatienter skulle kunna organiseras i Dalarna och vilka personal- och utbildningsinsatser som skulle behövas. Till detta kommer även diskussionerna om ändrat huvudmannaskap för hemsjukvård inkl rehabiliteringsinsatser. Utredningsaktiviteter och diskussioner inom habilitering och rehabilitering samt hemsjukvård pågår inom landstinget. En problematisering kan behövas utifrån en processorientering av de stora sjukdomsgrupperna. Utredning och behandling av karotisstenos fungerar redan helt enligt rekommendationerna. 19

I 11 Landstinget DALARNA 2011-03-03 BILAGA Centrala rekommendationer PREVENTION Läkemedel vid högt blodtryck Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Inleda läkemedelsbehandling och samtidigt påbörja rådgivning om levnadsvanor vid uttalad hypertoni (men med hänsyn till den risk för strake som beskrivs ovan), som man konstaterat vid upprepade mätningar (prioritet 1) I första hand behandla med ett eller flera gene rika läkemedel ur grupperna tiazider, ACE-hämmare eller kalciumblockerare vid läkemedelsbehandling av okomplicerad hypertoni (prioritet 4). Även betablockerare kan ges till patienter som först provat ovan nämnda läkemedelsklasser. Hälso- och sjukvården bör inte Behandla med ARB som förstahandsläkemedel vid hypertoni (prioritet 10) utan endast vid intolerans för ACE-hämmare förutsatt att det finns indikation för blockad av renin-angiotensin-aldosteransystemet. Läkemedel vid höga blodfetter Rekommendation Hälso- och sjukvården bör När livsstils råden inte gett avsedd effekt behandla med generiskt simvastin (prioritet 8) och endast i undantagsfall ickegeneriska statiner (prioritet 10) 20

I II landstinget DALARNA Blodproppsförebyggande behandling (antikoagulationsbehandling) vid förmaksflimmer Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Behandla patienter med warfarin som har förmaksflimmer och ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller tåv måttliga riskfaktorer, förutsatt att en noggrann kartläggning gjort av blödningsrisken (prioritet 2). Hälso- och sjukvården bör inte Behandla patient som har förmaksflimmer med acetylsalicylsyra, om det inte finns några kontraindikationer mot warfarin (icke-göra) Behandling vid olika typer av strake INTRAVENÖS TROMBOLYS EFTER SYMTOMDEBUT AV HJÄRNINFARKT Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Erbjuda intravenös stroketrombolys med tpa till patienter med hjärninfarkt (ischemisk stroke) enl av Läkemedelsverket godkända kriterier, dvs inom tre timmar hos patienter upp till och med 80 år (prioritet 1) Erbjuda intravenös stroketrombolys med tpa till patienter med hjärninfrakt (ischemisk stroke) från 3 upp till 4,5 timmar efter symtomdebut (prioritet 2) under förutsättning att en bedömning av risker och nytta av behandlingen för patienten görs och att det dokumenteras i journal (som beskrivits ovan) i awaktan på Läkemedelsverkets beslut om utvidgad indikation (tidsintervall) för trombolys Minimera varje minuts tidsfördröjning i vårdkedjan såväl utanför som inom sjukhuset till behandlingsstart med trombolys vid hjärninfarkt (ischemisk stroke) (prioritet 1) AKUT UTREDNING OCH BEHANDLING PÅ SJUKHUS VID MISSTÄNKT TIA Rekommendation Hälso- och sjukvården bör Verka för att en patient med misstänkt TIA utreds och behandlas akut av strokekompetent läkare på sjukhus (prioritet 1) 21

I l) Landstinget DALARNA 201 1-03-03 VÅRD PÅ STROKEENHET Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör Vårda patienter med akut stroke på strokeenhet som innefattar både akut omhändertagande och initial rehabilitering (prioritet 1), följt aven strokevårdprocess med fortsatt vård och rehabilitering. Hälso- och sjukvården bör inte Vårda patienter med akut stroke på vanlig vårdavdelning (icke-göra) HEMIKRANEKTOMI VID MALIGN MEDIAINFARKT Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör Erbjuda dekompressiv hemikranektomi inom 48 timmar efter insjuknandet till patienter under ca 60 års ålder med malign mediainfarkt (prioritet 2) Endast utföra dekompressiv hemikranektomi på personer över ca 60 år inom ramen för kliniska studier (FoU) BLODTRYCKSSÄNKANDE BEHANDLING I AKUTSKEDE VID HJÄRNINFARKT Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör Vid akut hjärninfarkt endast inom ramen för kontrollerade studier ge akut blodtryckssänkande läkemedel till patienter med kraftig ökning av blodtrycket (FoU). Undantag dels för patienter som är aktuella för trombolys där akut blodtryckssänkning används i klinisk rutin om blodtrycker överstiger ovan angivna gränsvärden, dies för vissa patienter med mycket kraftigt högt blodtryck, över 220(120 mm Hg. 22

I t.landstinget Il DAlARNA NASOGASTRISK SOND TILL PATIENT MED SVÄLJNINGSSVARIGHET UNDER FÖRSTA TIDEN EFTER STROKE Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör Sätta nasogastrisk sond på patienter som har sväljningssvårigheter inom tre dygn efter strokeinsjuknandet (prioritet 1) Hälso- och sjukvården bör inte Sätta PEG innan man prövat nasogastrisk sond (icke-göra) Sekundärpre ven tion SKYNDSAM KAROTISKIRURGI OCH STENTBEHANDLING VID KAROTISSTENOS Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör Genomföra karotisoperation skyndsamt (inom två veckor efter symtomdebut) för patienter med symtomgivande höggradig förträning av karotis (priortet1) i awaktan på resultat från pågående jämförande studier, genomföra endovaskulära behandlingar av symtomgivande karotisstenos enbart inom ramen för vetenskapliga studier (Foll) Fortsatta åtgärder i det långa perspektivet Canstraint Induced Mavement Therapy vid strake Rekommendationer Hälso- och sjukvården kan Använda CIMT men i så fall endast till patienter i subakut eller kronisk fas och som har viss kvarvarande rörlighet i handled och fingrar (prioritet 9). Hälso- och sjukvården bör Endast ge modifierade varianter av CIMT inom ramen för kontrollerade studier, efter som metoderna saknar tillfredsställande vetenskaplig dokumentation (Foll) Strokesjukdomar tas upp i vägledningen om sjukskrivning 23