2015-12-10 25131 1 (8) Sammanfattning Patient som ska genomgå överviktskirurgi ska vara noggrant förberedd samt utredd innan sin operation för att minska ev. komplikationsrisker. Här beskrivs de aktuella åtgärder för patienten pre- samt postoperativt, från mottagning till vårdavdelning. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Operation... 2 Indikation... 2 Genomförande... 2 Vårdtid... 2 Förberedelser, planeringsmottagningen... 2 Preoperativa förberedelser på mottagningen... 3 Provtagning/undersökning... 3 Andning/cirkulation... 3 Elimination... 3 Hud/vävnad... 3 Smärta/sinnesintryck... 3 Kunskap/utveckling... 4 Nutrition... 4 Aktivitet... 4 Preoperativa förberedelser... 4 Inläggningsdagen... 4 Provtagning/undersökning... 4 Andning/cirkulation... 4 Nutrition... 4 Hud/vävnad... 4 Smärta/sinnesintryck... 4 Postoperativ vård... 5 Andning/cirkulation... 5 Aktivitet... 5 Nutrition... 5 Frukost... 6 Mellanmål... 6 Lunch... 6 Mellanmål... 6 Middag... 6 Kvällsmål... 6
2015-12-10 25131 2 (8) Elimination... 6 Hud/vävnad... 7 Smärta/sinnesintryck... 7 Kunskap/utveckling... 7 Utskrivning... 7 Utskrivningsplanering... 7 Åtgärder utskrivningsdagen... 7 Uppföljning/återbesök... 8 Sjukskrivning... 8 Dokumentinformation... 8 Förutsättningar Operation Vid Gastric bypass kopplar man bort magsäcken, så att maten inte passerar den. Istället kopplas tunntarmen direkt till en liten ficka strax efter matstrupen och tolvfingertarmen kopplas in längre ned på tunntarmen. Gastric bypass anses vara den mest effektiva och över tid den mest hållbara metoden för viktreduktion. Själva operationen kan genomföras antingen som vanlig öppen kirurgi eller titthålskirurgi. Operationen tar ca 1,5-3 timmar att genomföra. Indikation Ett riktvärde för en Gastric bypass operation är att man skall ha ett BMI på 40 eller högre, men vid överviktsrelaterade sjukdomar kan man rekommendera operationen redan vid ett BMI på 35. I Borås opereras inte personer med BMI över 50. Genomförande Vårdtid Patienten skrivs oftast ut den 1-3 postoperativa dagen vid okomplicerat förlopp. Förberedelser, planeringsmottagningen Gruppinformation på obesitasmottagningen i samband med läkarmottagning. Information från teamet (operatör, sjuksköterska och dietist). Skriftlig och muntlig information om behandlingsalternativ, kirurgiska principer samt Soreg (Skandinaviska Obesitasregistret).
2015-12-10 25131 3 (8) Samtal med ansvarig kirurg och kontaktsjuksköterska kring operationsmetod, vårdtid och sjukskrivning. Patienten förbereds i god tid före operationen genom ett besök hos dietist för kostrådgivning pre-och post operativt. Patienten får med sig informationsdokument kring behandling med LCD (Low Calorie Diets). Om patienten skall opereras med titthålsteknik måste patienten endast dricka LCD veckorna innan operationen. Detta för att storleken på levern skall minskas och operationen gå lättare. Vid öppet snitt finns oftast inte de restriktionerna. Artär gas, spirometri vid misstanke om komprometterad andning. Sömnapné utredning vid klinisk misstanke. Optimal medicinering av t.ex. diabetes och hypertoni. Gastroskopi vid misstanke på allvarlig reflux, ulcus eller svårare dyspepsi preoperativt eller i samband med operation. Kvinnor kan behöva sluta med östrogenläkemedel (p-piller eller hormonersättning) en månad före operationen för att minska operationsrisken. NSAID preparat sätts ut 2 veckor innan operationen. Trombyl 1 vecka innan. Preoperativa förberedelser på mottagningen Provtagning/undersökning Längd, vikt och buk mått. HB, LPK, TPK, P4, Lipidstatus, p-glukos, HBA1C, PK, Aptt, blodgruppering. Andning/cirkulation EKG tas på samtliga överviktspatienter eller om tidigare taget EKG är äldre än 6 månader. Lungröntgen görs efter läkarordination. Antibiotikaprofylax ordineras av inskrivande läkare. Elimination Patienten informeras om att missfärgning av urinen (grönaktig) är helt vanlig efter operationen p.g.a. methylenblåtest. Hud/vävnad Patienten får information om preoperativ dusch med vanlig tvål och vatten, två gånger i hemmet. Smärta/sinnesintryck Premedicinering ordineras enligt anestesiklinikens riktlinjer.
2015-12-10 25131 4 (8) Kunskap/utveckling Patienten får med sig patientinformation, Till dig som skall genomgå Gastric by-pass. Nutrition Preoperativt 3-6 veckor beroende på BMI erhåller patienten behandling med lågkaloripulver. Patienten får information vid preoperativt dietistbesök. Aktivitet Patienten får informationsblad angående postoperativ träning. Preoperativa förberedelser Inläggningsdagen Provtagning/undersökning Bas-test (beställ ej blod). Vikt. Andning/cirkulation Fragmin preoperativt ges EJ preoperativt. Antibiotika profylax ordineras av inskrivande läkare och ges enligt aktuellt antibiotika PM. Nutrition Patienten håller sig till sin ordinerade pulverdiet fram till operationsdagen. Patienten skall vara fastande från klockan 24.00. För diabetespatienter följ anestesiklinikens PM. Hud/vävnad Patienten duschar preoperativt med vanlig tvål och vatten, två gånger i hemmet. Patienten ges operationskläder och ren bäddad säng. Se till att patienten har en bra säng, ev. el-säng. Utred behov antidecubitusmadrass. Kroppssmyckningar, smycken, smink och nagellack avlägsnas. Riskbedömning enligt RBT-mall. Smärta/sinnesintryck Premedicinering enligt läkarordination.
2015-12-10 25131 5 (8) Postoperativ vård Se medicinskriktlinje för komplikationer samt biverkningar efter en gastric by-pass. Andning/cirkulation HB, LPK, CRP, Na, K, Krea första postoperativa dygnet. Vid avvikande lab-prover kontakta operatören. CRP och LPK kontrolleras sedan dagligen tills operatören ordinerar något annat. Patienten skall helst sitta i hjärtläge första dygnet. Kontrollera dagligen andning, saturation (skall vara över 92%), puls, blodtryck (använd stor blodtrycksmanschett för korrekt värde), temperatur och VAS (skall vara mindre än 4). EKG tas vb. Första postoperativa dygnet görs kontrollerna var 4:e timme och sedan en gång per arbetspass. Kontroller utökas vid försämring. Använd den specifik utformade listan för vitalparametrar (obesitas). Observera särskild postoperativ tachycardi och feber. Vid tachycardi eller feber kontakta operatören. BA-tub och andningsövningar någon gång per timma (ej nattetid). Trombosprofylax enligt läkarordination om stabilt HB (skall ej ha sjunkit mer än 15 enheter) under minst en vecka totalt. Om patienten tidigare haft blodpropp i benen eller lungorna skall patienten ha förlängd behandling under fyra veckor efter operationen. Aktivitet Tidig fri mobilisering (patienten bör kunna stå vid sängkanten på operationsdagen). Patienten ska upp minst 1 gång/timme. För att underlätta andningsgymnastik/upphostning erbjuds patienten en liten kudde som stöd för operationssåret. Erbjud patienten gå-bord eller andra hjälpmedel. Som komplement till den medicinska trombosprofylaxen uppmanas patienten till egen träning vid sängliggande genom att utföra arm-och benrörelser. FaR ordination skrivs till patienten av dietist. Nutrition V-sond dras efter operation. V-sond får ej sättas postoperativt på grund av perforationsrisk. Vätskelista och vätskeregistrering under vårdtillfället. Smärtor vid födointag- kontakta operatören. Patienten kan som oftast ta sina ordinarie tabletter per os, gäller från dag 1. Observans på eventuell justering av mediciner hos diabetiker.
2015-12-10 25131 6 (8) Dag 1-7 (inkl. operationsdygnet) Flytande kost (enligt nedan) påbörjas omgående. Använd medicinmugg/tesked till hjälp. Se till att patienten smuttar ofta och små mängder. Frukost 100 ml lättmjölk/lättfil/välling. 100 ml juice eller fruktsoppa/nyponsoppa/proviva. Mellanmål 200 ml juice eller fruktsoppa/nyponsoppa/proviva. Lunch 100 ml lättmjölk. 100-150 ml varm redd soppa. Mellanmål 0,5 påse Modifast blandad i 100 ml vatten. 100 ml lättmjölk/lättfil/lättyoghurt. Middag 100 ml lättmjölk. 100-150 ml varm redd soppa. Kvällsmål 0,5 påse Modifast blandad i 100 ml vatten. 100 ml lättmjölk/lättfil7lättyoghurt. Tänk på att inte servera efterrättssoppa till lunch och middag. Därutöver fri mängd vatten, osötad saft, buljong, kaffe och te utan socker. Inga kolsyrade drycker. Total mängd minst 1,5 liter. Små klunkar och ofta. 2:a-4:e veckan Mjuk-kost. Efter 1 månad Fast föda. Patienten uppmanas redan från första dagen att äta långsamt, lite åt gången. En måltid bör ta mellan 20-30 minuter för att minska riskerna för ex. dumping. Dumping undviks genom att inte dricka till maten, inte äta söta eller feta livsmedel samt genom att äta mindre portioner. Elimination Observera miktion.
2015-12-10 25131 7 (8) Hud/vävnad Observera operationsförband minst en gång per arbetspass, förband byts vid behov och inför hemgång. Använd Op-Site förband. Starta RBT journal vid behov. Smärta/sinnesintryck Observera särskilt postoperativ buksmärta. Vid avvikande buksmärtor, kontakta operatör. Smärtstillning enligt läkarordination. Operationsdygnet: Paracetamol samt Morfin. Därefter Paracetamol, Celebra samt Oxynorm v b. Det är vanligt att man kan känna av en smärta lokaliserad upp mot ryggen och axlarna efter en titthålsoperation. Detta orsakas av den gas som används för att spänna ut bukhålan under en operation. Denna smärta brukar spontant försvinna efter ett par dagar. Kunskap/utveckling Ev. undervisning i administrering av Klexane sprutor efter hemgång. Utskrivning Utskrivningsplanering Skriv remiss för blodprovstagning inför återbesök (HB, p-glukos, lipidstatus, S-Fe, S-Ferritin, S-Alb, B12, Folsyra, Krea, Na, S-K, Ca, HBA1C). Informera patienten att proverna skall vara faste prover och tagna minst 1 vecka innan återbesök till ssk. Informera dietist i god tid för ett möte med patienten innan hemgång. Skriv remiss till distriktssköterska för agraffborttagning ca 8-10 dagar efter operation. På remissen skall det förtydligas att Steri Stripes skall användas. Åtgärder utskrivningsdagen Kapillärt HB innan hemgång. Patientens skall kunna försörja sig väl med flytande kost vid utskrivning (minst 1,5 liter vätska per dygn). Utskrivning av recept på läkemedel. Vitamin B12 (1 mg x 1) Vitamin D (10 x 2) ex Kalcipos D/ Calcichew D3. Järn (100 mg x1) ex Duroferon, Niferex (till kvinnor i fertil ålder). Multivitamin- och mineraltabletter (1 x 1) ex Vitamineral Familj (köps på apotek, receptfritt). Patienten skall vid utskrivning få information av dietist.
2015-12-10 25131 8 (8) Patienten skall vid utskrivning få information av dietist samt erhålla FaRrecept. Uppföljning/återbesök Patienten kommer att kallas för återbesök och kontroll till sjuksköterska på obesitas mottagning. Det första besöket sker efter 5-6 veckor och följs sedan upp efter 1 år, 2 år och till slut 5 år. Besök till dietist sker i samband med ssk besök 5-6 veckor postoperativt samt 6 månader och 1 år. Sjukskrivning Sjukskrivning i som regel 2-3 veckor. Dokumentinformation För innehållet svarar Sari Karhu, ssk, Kirurgkliniken, SÄS Utgivningsdatum, utgåva 1 2011-07-07 Fastställt av Hans Boman, verksamhetschef, Kirurgklinken, SÄS Nyckelord gastric bypass, laparaskopisk, preoperativa, postoperativa, utskrivning