HANDLÄGGNING AV PATIENTER MED IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS).

IBS HUR IRRITERANDE BEHÖVER DET VARA? HANDLÄGGNING AV PATIENTER MED IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS). Professor Magnus Simrén Avdelningen för invärtesmedicin & klinisk nutrition Institutionen för Medicin Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN AVDELNINGEN FÖR INVÄRTESMEDICIN & KLINISK NUTRITION INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN Typ 1 Funktionella tarmsjukdomar: Rom IV Typ 2 Typ 3 FC Uppblåsthet C Typ 4 M IBS Typ 5 Typ 6 FDr Buksvullnad D Typ 7 Smärta FC: Funktionell förstoppning ( constipation ) FDr: Funktionell diarré IBS-C: IBS med förstoppning IBS-D: IBS med diarré IBS-M: IBS med växlande ( mixed ) tarmvanor (D och C) Lacy et al Gastroenterology 2016 1

Prevalens IBS Enck,. Simrén et al 2016 IBS: Etiologi Patogenes 2

Funktionell tarmsjukdom (FBD) - Patofysiologi IBS Helheten är viktig Väl valda tester & trygg Psykosocial anamnes diagnos Värdera QoL, funktionspåverkan Förklara, lugna Sjukhistoria (medicinsk; personlighet; familj m.m.) Etablera patientläkarrelation Påbörja behandling 3

Patient-läkarrelationen Vad oroar patienten? Förklara orsak/-er bakom en Lugna Kostnadseffektiv utvärdering Involvera patienten Erbjud kontinuitet Sätt realistiska gränser / mål Bedöm psykosociala faktorer Varför söker patienten nu? IBS betydelsen av patient-läkarrelationen Drossmann et al Ann Intern Med 1992 & Owens et al Ann Intern Med 1995 Irritable Bowel Syndrome: Rom IV kriterier* Återkommande buksmärta, i genomsnitt minst 1 dag/vecka under de senaste 3 månaderna, associerat med två eller fler av följande kriterier: Kopplad till tarmtömning Associerad med ändrad avföringsfrekvens Associerad med ändrad avföringskonsistens *Kriterierna uppfylls de senaste 3 månaderna med debut minst 6 månader innan diagnos Lacy et al Gastroenterology 2016 4

IBS Symtom som stödjer diagnosen Avvikande avföringsfrekvens >3/dag <3/vecka Avvikande avföringsform/konsistens lös/vattnig hård ("harlortar") Tarmtömningssvårigheter: krystning, urgency ("bråttom") ofullständig tarmtömning Slem vid tarmtömning Buksvullnad, uppkördhet, känsla av uppblåsthet Smärta Symtom vid IBS. Avföringsrubbning (Känsla av) Buksvullnad 5

IBS subgrupper Rom IV Lacy et al Gastroenterology 2016 Överlappande GI Locke et al Neurogastroenterol Motil 2005 6

Extraintestinala /syndrom - IBS Kronisk huvudvärk Migrän Kroniskt trötthetssyndrom Fibromyalgi Kronisk underlivssmärta; Dyspareuni; Premenstruellt syndrom; Dysmennoré Kronisk ryggsmärta Käkledsproblem (Temporomandibular joint disorder) Interstitiell cystit Psykologiska Diagnostisk algoritm för patienter med misstänkt IBS Gunnarsson & Simrén 2008 Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol Enck,, Simrén et al 2016 Nat Rev Dis Primers 7

Oförklarad viktförlust (> 10% under 3 månader) Blod i avföringen som inte orsakas av (kan bekräftas bero på) hemorrojder eller analfissur Symtom som väcker patienten på natten Feber Hereditet för colorectal cancer (polypos), IBD eller coeliaci Coloscopi: Alarm Persisterande vattning diarré Debut av >(40 )50 år Om alarmtecken finns ska dessa undersökas och behandlas adekvat. Terapirefraktära : Diarré SeHCAT Laktos/fruktosintolerans? Pancreasinsufficiens? Förstoppning Anorektal funktionsdiagnostik Behandling IBS Simrén et al Lancet Gastroenterol Hepatol 2010 8

Patientutbildning IBS skola Kvarvarande Informationsbehov Lugnande besked Förklaring Livsstilsförändring Utlösande faktorer? Kostfaktorer Svåra Välinformerad patient Önskan om behandling Identifiera dominerande Diarré Förstoppning Smärta Gaser/ uppblåsthet Svåra +/ extraintestinala och psykologisk Skräddarsydd behandling Kliniska fynd Gastrointestinala En trygg doktor som ställer en tydlig diagnos.. förbättrar behandlingsresultatet! Antal läkarbesök Lacy et al Gastroenterology 2016 Positiv diagnos Inga alarm Begränsat utredningsbehov Styrkan på patient-läkarrelationen Owens et al Ann Intern Med 1998 9

IBS förklaring och lugnande besked Uppmuntra en positiv attityd, men realistiska förväntningar Diskutera och lugna: IBS vanligt Benignt kliniskt förlopp Intermittenta troligt Varierande påverkan på livskvalitet & nedsatt daglig funktion Bot osannolikt De flesta patienter förbättras via handläggningen IBS skola Läkarbesök Skriftlig information Kliniska fynd Möjliga förberedelser för en skräddarsydd behandlingskonsultation Gastrointestinala Extraintestinala Psykologiska Sjukdomsbeteende Statusundersökning Sx mönster/svårighetsgrad? Somatisering? Ångest/Depression? Multipla konsultationer? Inkluderande palp PR 10

Behandling - svårighetsgrad Kliniska fynd Svåra GI Flera extraintestinala Psykologisk samsjuklighet Många konsultationer Svår Måttlig Behandlingsstrategi? Milda GI Få konsultationer Fokuserad fråga Lätt Kliniska fynd Behandling baserad på dominerande Identifiera dominerande IBS Diarré Förstoppning Buksmärta Gaseruppblåst Den röriga tarmen Den känsliga tarmen 11

Den röriga tarmen Identifiera dominerande IBS Diarré Loperamid minskar besvär av diarré, trängningar och avföringsläckage hos patienter med IBS D Men inte buksmärta Cann et al, Dig Dis Sci 1984 Lavö et al, Scand J Gastroenterol Suppl 1987 Hovdenak et al, Scand J Gastroenterol 1987 Efskind et al, Scand J Gastroenterol 1996 Loperamid Gallsaltsbindare Upp till 28% av IBS patienter med diarré kan ha ökat läckage av gallsalter till colon Slattery et al Aliment Pharmacol Ther 2015 Behandling med gallsaltsbindare lindrar intensitet vid IBS Bajor et al, Gut 2015 Den röriga tarmen Ondansetron lindrar diarré vid IBS D Identifiera dominerande IBS Diarré 5HT 3 antagonister Eluxadolin Garsed et al Gut 2014 Eluxadolin minskar diarré och buksmärta hos IBS D Lembo et al NEJM 2016 12

Den röriga tarmen Identifiera dominerande IBS Förstoppning Bulkmedel Fiber Laxativa 5 HT 4 agonister* Linaklotid Opiatbruk? Fiber och osmotiska laxativ är effektiva vid behandling av förstoppning Men inte buksmärta Tramonte et al, J Gen Intern Med. 1997 Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Utebliven effekt av fibertillskott kan indikera underliggande faktor av betydelse för förstoppningsbesvären Voderholzer et al, Am J Gastroenterol 1997 Slow transit? Bäckenbottendysfunktion? Mag tarmfysiologisk undersökning * Begränsad evidens vid IBS C (prukaloprid) Den röriga tarmen Identifiera dominerande IBS Linaklotid är effektiv vid behandling av förstoppning vid IBS Förstoppning Bulkmedel Fiber Laxativa 5 HT 4 agonister* Linaklotid p<0.0001 p<0.0001 Chey et al, Am J Gastroenterol 2012 13

Den röriga tarmen Identifiera dominerande IBS Biofeedback lindrar förstoppning vid dyssynergi Förstoppning Dyssynergi Biofeedback Rao et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Chiarioni et al. Gastroenterology 2006 Den känsliga tarmen Hyperalgesi Allodyni Hans Törnblom 28 14

Den känsliga tarmen Identifiera dominerande IBS Gaser/uppblåsthet Kostråd Probiotika Rifaximin? Ätmönster hur och när? Nyttig mat Mindre måltider oftare Fiber typ and mängd Fettreduktion Starkt kryddad mat Val av dryck (kolsyrad? kaffe? alkohol?) Mat som förvärrar? Laktos/mjölkprodukter Fermenterbara kolhydrater McKenzie et al, J Hum Nutr Diet. 2016 Gibson et al, Am J Gastroenterol 2012 Halmos et al, Gastroenterology 2014 IBS diagnosis First line Clinical assessment dietary & lifestyle assessment Refer back for investigations Check diagnosis & investigations (rule out coeliac disease) Medical & family history allergies, medication, BMI IBS symptoms & subtype identified Check healthy eating & lifestyle Check for food intolerance (lactose) Assess dietary fibre, fluid, fatty food, caffeine, spicy food, alcohol Advise Review Adequate symptom improvement? No Yes Try second line Discharge for long term selfmanagement Continue dietary advice Second line A low FODMAP diet Evaluate diet & ensure nutritionally adequate during 1) restriction, 2) reintroduction, 3) long term McKenzie et al J Hum Nutr Diet 2016 Advise Review Adequate symptom improvement? Yes Reintroduce high FODMAP foods to personal tolerance threshold Return to normal diet & refer back 15

Traditionella kostråd - IBS Ät små, frekventa måltider; ät regelbundet, ta god tid på dig att äta... lämna långa mellanrum mellan måltider. Tugga noggrant. Skala och dela maten i bitar. Koka hellre maten än att steka eller fritera. Minska fet och strakt kryddad mat, baljväxter, lök Undvik kolsyrade drycker and artificiella sötningsmedel som slutar på ol (diarré). Adekvat vätskeintag (vatten ) Begränsa té och kaffe till 3 koppar per dag. Lösliga fibrer bra för förstoppning. Begränsa intaget av icke lösliga fibrer. Fiber intag ska fördelas jämnt över dagen. Begränsa intaget av mjölk / mejeriprodukter Begränsa intag av färsk frukt till 3 portioner per dag. 2008 Prova probiotika i minst 4 veckor utvärdera effekten. McKenzie et al. J Hum Nutr Diet 2016 FODMAPS - IBS Halmos et al Gastroenterology 2014 Simrén Gastroenterology 2014 16

Den känsliga tarmen Identifiera dominerande IBS Gaser/uppblåsthet Probiotika är säkra och kan vara ett behandlingsalternativ ff.a. mot gaser och uppblåsthet vid IBS. NNT=7; skillnader mellan probiotika?; vilken sort till vilken patient? Ford et al Am J Gastroenterol. 2014 Kostråd Probiotika Rifaximin? Pimentel et al, NEJM 2011 Den känsliga tarmen Simrén et al Lancet Gastroenterol Hepatol 2010 17

Den känsliga tarmen Identifiera dominerande IBS Buksmärta Intermittent buksmärta Cimetropium/dicyclomin, pinaverium, hyoscamine, trimebutin, pepparmyntsolja Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Spasmolytika Tricykliskt antidepressiva SNRI Frekvent/kronisk/svår buksmärta Antidepressiva IBS Antidepressiv effekt Visceral analgesi Motorikpåverkan Relaxation av glatt muskulatur 18

Antidepressiva läkemedel behandling av buksmärta Positiva effekter Sidoeffekter / biverkningar TCA SSRI SNRI Smärtlindring Depression Sedering Förstoppning Hypotension Muntorrhet Arytmier Viktuppgång Sexuell dysfunktion Depression Panik ångest Ångest (Smärtlindring) Agitation Diarré Insomningsproblem Nattsvettningar Huvudvärk Viktminskning Sexuell dysfunktion TCA, Tricykliska antidepressiva; SSRI, Selektiva serotonin återupptags-hämmare; SNRI, Serotonin-noradrenalin återupptags-hämmare; Smärtminskning Depression Illamående Agitation Yrsel Sömnstörning Trötthet Leverdysfunktion Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015 Drossman et al Gastroenterology 2018 19

Antidepressiva - IBS NNT=4 NNT=4 RR=0.66 (95% CI: 0.56 0.79) RR=0.68 (95% CI: 0.51 0.91) RR=relativ risk; SSRI=selektiva serotonin återupptags-hämmare; TCA=tricykliska antidepressiva Ford et al Am J Gastroenterol 2014 Psykotropa läkemedel - IBS Val av läkemedel: Symtomprofil: GI Psykiatrisk Kostnad Tidigare erfarenhet Gör upp en behandlingsplan Starta med en låg dos Titrera upp dosen långsamt (var till varannan vecka) Uppföljning (bieffekter, följsamhet, effekt) Dåligt behandlingssvar Omvärdera patientens bekymmer / oro Byt till annan grupp av läkemedel? Kombinera läkemedel ( augmentation ) Psykiatrikonsultation? Tillfredsställande behandlingssvar Fortsätt med minsta effektiva dos i 6 12 månader Långtidsbehandling? Sätt ut gradvis för att undvika utsättnings Grover & Drossman Curr Opin Pharmacol 2008 Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015 20

Identifiera dominerande IBS Den komplexa tarmen Förstå så mycket du kan! ANAMNES!!! Den komplexa tarmen funktionellt somatiseringssyndrom IBS SSS Formulär med 5 frågor Francis et al, Aliment Pharmacol Ther 1997 Svåra ± extraintestinala ± psykologiska Mag tarmfysiologisk undersökning? PHQ 12 VSI HAD Oroanal transittid Bäckenbottenfunktion 75 SeHCAT (C4) Annat? Formulär med 12 frågor Formulär med 15 frågor Formulär med 14 frågor Spiller et al, Aliment Pharmacol Ther 2010 Labus et al, Psychosom Med 2004+2007 Zigmond et al, Acta Psychatr Scand 1983 Begränsande faktor: lokal tillgänglighet Den komplexa tarmen Identifiera dominerande IBS Hypnos Avslappnings behandling Psykodynamisk behandling Den komplexa tarmen funktionellt somatiseringssyndrom Psykotropa läkemedel Psykologisk behandling Kognitiv beteendeterapi (KBT) KBT studier uppvisar högst evidensgrad av de psykologiska behandlingsmetoderna vid IBS avseende minskade GI Ford et al, Gut 2009 Lokal tillgänglighet styr valet Internetbaserad KBT? Ljótsson et al, Am J Gastroenterol 2012 21

Behandling styrd av svårighetsgrad Milda GI Få konsultationer Fokuserad fråga Kliniska fynd Svåra GI Flera extraintestinala Psykologisk samsjuklighet Många konsultationer Svår Måttlig Lätt Behandlingsstrategi Multidisciplinär ansats Psykologisk behandling Förbättra funktionsnivå + Uppföljande besök Stresshantering Läkemedelsbehandling dominerande + Positiv diagnos Förklara, lugna Kost, livsstilsråd IBS - handläggning Många komponenter viktiga - helhet Förklaring och lugnande besked! Patient-läkarrelation Kostråd, livsstil Farmakologisk behandling - dominerande Psykologiska behandlingsalternativ Multidisciplinär ansats 22

Tack för att ni lyssnat! Frågor? PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN Avdelningen för Invärtesmedicin & Klinisk Nutrition Institutionen för medicin Sahlgrenska Akademin 23